הצטברות ברזל עודפת ונזק לכבד

פיברוזיס ונזק לתאי כבד קשורים ישירות לתכולת הברזל שלהם. אופי הנזק אינו תלוי בסיבת הצטברות הברזל, בין אם מדובר בהמוכרומטוזיס תורשתית או בעירויי דם תכופים. פיברוזיס בולטת ביותר באזורים הפריפרטליים - האתרים של שקיעת ברזל עיקרית. האכלת חולדות בברזל קרבוניל מובילה לנזק כרוני לכבד ולפיברוזיס.

כאשר עתודות הברזל קטנות, הוא נאגר כפריטין. כאשר יש עודף ברזל הנכנס לתא, הוא נאגר כהמוסידרין.

סילוק ברזל על ידי הקזת דם או מתן כלאטורים מוביל לשיפור במצבם של החולים ובמדדים ביוכימיים של תפקוד הכבד, ולהפחתה או מניעה של הפיברוזיס שלו.

ישנם מספר מנגנונים אפשריים להשפעה המזיקה של ברזל על הכבד. תחת השפעת הברזל, חמצון השומנים של קרומי האברון גובר, מה שמוביל לשיבוש תפקוד הליזוזומים, המיטוכונדריה והמיקרוסומים, ולירידה בפעילות ציטוכרום C אוקסידאז המיטוכונדריאלי. יציבות קרומי הליזוזומים מופרעת עם שחרור אנזימים הידרוליטיים לציטוזול. ניסויים בבעלי חיים הראו שעומס ברזל מוביל להפעלת תאי כוכב בכבד (ליפוציטים) ולסינתזה מוגברת של קולגן מסוג I. כיום, נחקרים מנגנוני הפעלת תאי כוכב. מתן נוגדי חמצון לבעלי חיים מונע פיברוזיס בכבד, למרות עומס ברזל.

מחלות אחרות הקשורות להצטברות ברזל מוגברת

חוסר בטרנספרין

מתואר מקרה בו ילד עם הצטברות ברזל מוגזמת חסר חלבון קושר ברזל זה. שינויים המטולוגיים תאמו לחוסר ברזל חמור, בעוד שהרקמות הכילו עודף ברזל. ההורים היו הטרוזיגוטיים, והילד היה הומוזיגוטי.

עומס יתר של ברזל הנגרם מסרטן

ההערכה היא שסרטן הסימפונות הראשוני, המייצר פריטין לא תקין, עלול לגרום לשקיעת ברזל עודפת בכבד ובטחול.

פורפיריה קוטנאה טרדה

הסיבה לעלייה בתכולת הברזל בכבד בפורפיריה עורית מאוחרת נחשבת לשילוב שלה עם הטרוזיגוטיות עבור הגן המוכרומטוזיס.

סידרוזה אריתרופואטית

סידרוזה משולבת עם רמה גבוהה במיוחד של אריתרופויאזה. היפרפלזיה של מח העצם עלולה להוביל איכשהו לספיגת כמויות עודפות של ברזל על ידי רירית המעי, אשר נמשכת גם עם עתודות ברזל משמעותיות. ברזל מופקד בתחילה במקרופאגים של המערכת הרטיקולואנדותלית, ולאחר מכן בתאים הפרנכימטיים של הכבד, הלבלב ואיברים אחרים.

לפיכך, סידרוזה יכולה להתפתח במחלות המלוות בהמוליזה כרונית, במיוחד בבטא-תלסמיה, אנמיה חרמשית, ספרוציטוזה תורשתית ואנמיה דיסריתרופויאטית תורשתית. קבוצת הסיכון כוללת גם חולים עם אנמיה אפלסטית כרונית. התפתחות סידרוזה אפשרית גם בחולים הסובלים מצורה קלה של אנמיה סידרובלסטית ואינם מקבלים עירויי דם.

סידרוזיס מחמירה על ידי עירויי דם, מכיוון שברזל המוכנס עם הדם אינו ניתן לסלק מהגוף. סימנים קליניים של סידרוזיס מופיעים לאחר עירוי של יותר מ-100 יחידות דם. טיפול בברזל שנקבע בטעות מגביר את הסידרוזיס.

סידרוזה מאופיינת קלינית בעלייה בפיגמנטציה של העור ובכבד. אצל ילדים, גדילה והתפתחות של מאפיינים מיניים משניים מואטים. אי ספיקת כבד ויתר לחץ דם פורטלי גלוי הם נדירים. רמות הגלוקוז בצום עולות, אך סימנים קליניים של סוכרת מתפתחים לעיתים רחוקות ביותר.

למרות שברזל מועט יחסית מושקע בלב, נזק לשריר הלב הוא הגורם המכריע בפרוגנוזה, במיוחד אצל ילדים צעירים. אצל ילדים, התסמינים מתחילים כאשר מצטברים 20 גרם של ברזל (100 יחידות של עירוי דם) בגוף; כאשר מצטברים 60 גרם, סביר להניח למוות מאי ספיקת לב.

הטיפול בסידרוזיס קשה. הצורך בעירויי דם פוחת לאחר כריתת טחול. כמעט בלתי אפשרי למצוא תזונה מאוזנת היטב עם תכולת ברזל נמוכה. מתן תת-עורי של 2-4 גרם של דפרוקסאמין לדופן הבטן הקדמית למשך 12 שעות באמצעות משאבת מזרק ניידת יעיל. עם זאת, בשל העלות הגבוהה, טיפול זה זמין רק למספר קטן של ילדים עם המוגלובינופתיה. האפשרות לטיפול באמצעות כלאטורים של ברזל דרך הפה נחקרה בניסוי.

בנטו סידרוסיס

מצב זה מתרחש אצל שחורים בדרום אפריקה שאוכלים דייסה מותססת בסביבה חומצית בסירים מברזל. מזונות חומציים ותת תזונה מגבירים את ספיגת הברזל. באזורים כפריים באפריקה שמדרום לסהרה, סידרוזה עדיין מתרחשת עקב המסורת של שתיית בירה המבושלת בכלי פלדה. מחקרים הראו כי גם גורמים גנטיים (שאינם HLA) וגם גורמים סביבתיים משפיעים על מידת עומס יתר הברזל אצל חולים אלו.

שחמת אלכוהולית

שקיעת ברזל מוגברת בכבד תלויה בגורמים רבים. אחד הגורמים הנפוצים ביותר הוא מחסור בחלבון. ספיגת ברזל מוגברת במעי נמצאה בחולים עם שחמת כבד ללא קשר לאטיולוגיה שלה. בשחמת עם גורמי סיכון פורטו-סיסטמיים בולטים, ספיגת הברזל משופרת במידה מסוימת.

משקאות אלכוהוליים, ובמיוחד יין, מכילים כמויות גדולות של ברזל. דלקת לבלב כרונית, המתפתחת באלכוהוליזם, ככל הנראה מקדמת ספיגה מוגברת של ברזל. עומס יתר של ברזל יכול להיגרם גם מתרופות המכילות ברזל והמוליזה, בעוד שדימום במערכת העיכול מפחית אותו.

הצטברות ברזל מגיעה לעיתים רחוקות לרמה האופיינית להמוכרומטוזיס תורשתית. בשחמת אלכוהולית, חוסר ברזל מתפתח זמן קצר לאחר הקזת דם חוזרת, דבר המצביע על עלייה מתונה בלבד בהצטברותו בגוף. מבחינה היסטולוגית, סימנים של אלכוהוליזם מתגלים בכבד יחד עם שקיעת ברזל. קביעת מדד הברזל בכבד מאפשרת לנו להבחין בין המוכרומטוזיס מוקדם לסיידרוזיס אלכוהולית. הופעת שיטות אבחון המבוססות על ניתוח גנטי תסייע לקבוע שחלק מהחולים עם סייידרוזיס אלכוהולית של הכבד עשויים להיות הטרוזיגוטים להמוכרומטוזיס תורשתית.

סידרוזה עקב שאנטינג פורטו-קבאלי

לאחר הפעלת שאנט פורטוסיסטמי, כמו גם עם התפתחות ספונטנית של אנסטומוזות פורטוסיסטמיות, אפשרית הצטברות מהירה של ברזל בכבד. שאנטינג הוא כנראה הגורם לחומרה המוגברת של סידרוזה, הנצפית לעיתים קרובות בשחמת הכבד.

המודיאליזה

עומס יתר משמעותי של ברזל בכבד ובטחול במהלך טיפול המודיאליזה יכול להיגרם כתוצאה מעירויי דם והמוליזה.

השפעת הלבלב על חילוף החומרים של ברזל

בנזק ניסיוני ללבלב, כמו גם בחולים עם סיסטיק פיברוזיס ופנקראטיטיס מסתיידת כרונית, נמצאה ספיגה והצטברות מוגברות של ברזל; בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, ספיגת ברזל אנאורגני גדלה, אך לא ברזל הקשור להמוגלובין. ממצא זה מצביע על נוכחותו של גורם בהפרשת הלבלב שיכול להפחית את ספיגת הברזל.

המוכרומטוזיס של היילוד

המוכרומטוזיס ביילודים היא מחלה נדירה מאוד וקטלנית המאופיינת בהתפתחות אי ספיקת כבד בתקופה הטרום לידתית, עומס יתר של ברזל בכבד ובאיברים פרנכימטיים אחרים. השאלה האם זה נובע מהפרעה ראשונית של הצטברות ברזל או תוצאה של מחלת כבד אחרת, שכבר רוויה פיזיולוגית בברזל, נותרה לא ברורה. המוכרומטוזיס ביילודים אינו קשור להמוכרומטוזיס תורשתית.

דלקת כבד נגיפית כרונית

כמעט מחצית מהחולים עם דלקת כבד כרונית B ו-C סובלים מרמות גבוהות של רוויון ברזל בטרנספרין ו/או פריטין בסרום. נכון לעכשיו, השיטה האמינה היחידה לאבחון המוכרומטוזיס תורשתית היא ביופסיה של כבד, המאפשרת גילוי שקיעת ברזל וקביעת מדד הברזל בכבד. עם תכולת ברזל גבוהה בכבד, יעילות הטיפול באינטרפרון-a עבור דלקת כבד כרונית C מופחתת. קביעת התאמת הקזת דם לשיפור יעילות הטיפול דורשת מחקרים פרוספקטיביים.

סטאטוהפטיטיס לא אלכוהולית

פרמטרי מטבוליזם של ברזל בפלזמה השתנו ב-53% מהאנשים עם סטאטוהפטיטיס אלכוהולית, אך באף אחד מהם לא הייתה המוכרומטוזיס לפי מדד ברזל הלילה.

הצטברות ברזל מוגזמת הקשורה לאצרולופלזמינמיה

אצרולופלזמינמיה היא תסמונת נדירה מאוד הנגרמת על ידי מוטציה בגן הצרולופלזמין ומלווה בשקיעת ברזל עודפת, בעיקר במוח, בכבד ובלבלב. חולים מפתחים הפרעות אקסטראפירמידליות, אטקסיה צרבלרית וסוכרת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]