התקף אבני מרה: תסמינים, עזרה וטיפול

חשוב: כאבי בטן חמורים או חריגים, במיוחד מלווים בחום, צהבת, צמרמורות, הקאות חוזרות ונשנות, חולשה, בלבול או ירידה בלחץ הדם, דורשים הערכה רפואית דחופה. לא ניתן להבחין באופן מהימן בין כאבי בטן פשוטים לבין תחילת סיבוך על סמך תחושות חיצוניות.

מה קורה במהלך התקף אבני מרה?

מחלת אבני מרה מתייחסת להיווצרות אבנים בכיס המרה או בצינורות המרה. רוב האבנים אינן גורמות לתסמינים במשך זמן רב. התקף מתרחש לא רק בגלל נוכחות אבן בכיס המרה, אלא בעיקר כאשר היא נודדת לאזור שבו המרה זורמת החוצה דרך צינור הציסטה, וחוסמת זמנית את זרימת המרה. מצב זה מכונה בדרך כלל קוליק בילארי, או התקף כיס מרה. [1]

לאחר האכילה, כיס המרה מתכווץ ודוחף את המרה אל המעיים. אם אבן חוסמת את צינור הציסטוס, המרה לא יכולה לצאת כרגיל. הלחץ בתוך כיס המרה עולה, דופןו נמתחת, התכווצויות השרירים החלקים מתגברות וקצות עצבים מעוררי כאב מופעלים. זו הסיבה שלפעמים התקף מתחיל זמן מה לאחר האכילה, אם כי ייתכן שאין קשר ברור למזון ספציפי. [2]

המילה "קוליק" יכולה להיות מטעה. בקוליק מעיים או כליות, הכאב מופיע לעתים קרובות בגלים ברורים, בעוד שכאב מרה קלאסי, לאחר עלייה, הופך בדרך כלל קבוע למדי. הוא יכול להיות עז מאוד, להימשך עשרות דקות או מספר שעות, ולאחר מכן הוא שוכך בהדרגה כאשר האבן מתנתקת וזרימת המרה חוזרת. [3]

אם האבן נשארת בצינור הציסטיס והחסימה נמשכת, ההתקפה המכנית יכולה להתקדם לדלקת כיס מרה חצבית חריפה. במקרה זה, מתרחשת דלקת של דופן כיס המרה בנוסף להתנפחות כיס המרה. הכאב הופך מתמשך יותר, מתפתחת רגישות מקומית, וחלק מהחולים חווים חום ושינויים בספירות הדם. [4]

אבן יכולה גם לנוע בכיוון ההפוך, ולצאת מכיס המרה אל צינור המרה המשותף. זה יכול להוביל לחסימת זרימת המרה, צהבת מכנית, דלקת כולנגיטיס חריפה או דלקת לבלב חריפה. זו הסיבה שאותו סימפטום ראשוני - כאב חמור בבטן העליונה - יכול להצביע הן על כאבי בטן מרה לא מסובכים יחסית והן על מצב שעלול להיות מסוכן. [5]

טבלה 1. מה יכול לקרות במהלך "התקף כיס מרה"

מַצָב	מה קורה לאבן?	התוצאה העיקרית
אבן אסימפטומטית	ממוקם בחופשיות בכיס המרה	אין תסמינים
כאבי מרה	חוסם זמנית את צינור הציסטה	כאב חמור ללא דלקת משמעותית
דלקת כיס מרה חצבית חריפה	חסימת צינור הציסטה נמשכת	דלקת של כיס המרה
כולדוכוליטיאזיס	האבן נכנסת לצינור המרה המשותף	חסימת זרימת מרה
דלקת כולנגיטיס חריפה	חסימה קשורה לזיהום בצינור המרה.	חום, צהבת, סיכון לאלח דם
דלקת לבלב מרה חריפה	האבן מפריעה ליציאת הפרשות הלבלב.	דלקת בלבלב

מקור הטבלה: המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות, ארה"ב. [6]

איך מתחילה התקף טיפוסי ומרגישה

כאב מרה קלאסי מופיע לרוב בהיפוכונדריה הימני או בחלק העליון של הבטן המרכזית - אזור האפיגסטרי. לכן, המטופל לא תמיד מציין ישירות את מיקום כיס המרה. לעיתים התחושה נתפסת כ"כאב בטן", לחץ מתחת לעצם החזה או כאב עמוק מתחת לקשת הצלע הימנית. [7]

הכאב יכול להקרין לגב, מתחת לשכמות ימין, או לכתף ימין. סוג זה של כאב נקרא כאב מופנה והוא קשור למאפיינים המוזרים של העברת העצבים מכיס המרה. קרינה מסייעת לרופא לחשוד במקור מרה של התסמינים, אך אינה סימן הכרחי ואינה מאשרת כשלעצמה את האבחנה. [8]

העוצמה יכולה להיות גבוהה מאוד. מטופלים מתארים את ההתקף ככאב עמוק, לוחץ, מתפרץ, צורב או לוחץ. הוא בדרך כלל מתגבר תוך פרק זמן קצר, מגיע לרמה יציבה ואז נמשך. תחושות עקצוץ ארוכות טווח או התקפים קצרים הנמשכים דקה עד שתיים אופייניות משמעותית פחות לאבני מרה. [9]

למשך הזמן יש חשיבות אבחנתית רבה. התקף לא מסובך נמשך בדרך כלל בין עשרות דקות למספר שעות ומסתיים כאשר החסימה נעלמת. המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות (NIDDK) מזהיר במפורש כי כאב שנמשך מספר שעות דורש הערכה רפואית, שכן חסימה ממושכת מגבירה את הסבירות לסיבוכים. [10]

בחילות במהלך התקף הן תופעה שכיחה, והקאות עשויות להופיע מדי פעם או שוב ושוב. עם כאבי בטן פשוטים, חום גבוה, צמרמורות קשות או צהבת מתמשכת אינם צפויים. הופעת תסמינים אלה צריכה להוביל לחשוד לא רק ב"התקף חמור", אלא בסיבוך של מחלת אבני מרה. [11]

טבלה 2. תמונה אופיינית של כאבי מרה

סִימָן	מה טיפוסי
לוקליזציה	היפוכונדריה או אפיגסטריום ימין
הַתחָלָה	מהיר יחסית
אוֹפִי	כאב חמור ומתמשך לאחר ההצטברות הראשונית
הַקרָנָה	גב, שכמות ימין, כתף ימין
מֶשֶׁך	בדרך כלל עשרות דקות - מספר שעות
בְּחִילָה	לְעִתִים קְרוֹבוֹת
לְהַקִיא	אֶפשָׁרִי
טמפרטורה גבוהה	זה לא אופייני לקוליק פשוט
צַהֶבֶת	זה לא אופייני לקוליק פשוט
בין התקפות	היעדר מוחלט אפשרי של תסמינים

מקור הטבלה: המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות, ארה"ב. [12]

מדוע התקף מתרחש לעיתים קרובות לאחר אכילה ויכול להתחיל בלילה?

כניסת מזון לתריסריון מפעילה מנגנון פיזיולוגי של התכווצות כיס המרה. תגובה זו עשויה להיות בולטת במיוחד לאחר אכילת מזונות המכילים כמויות משמעותיות של שומן. אם אבן ניידת ממוקמת בצינור הציסטיס, התכווצות כיס המרה עלולה להוביל להתכווצותה ולכאב. [13]

עם זאת, הכלל לפיו "התקף מתרחש רק לאחר מאכלים שומניים" אינו נכון. כיס המרה מתפקד גם לאחר ארוחה רגילה, כך שכאבי בטן מרה יכולים להופיע לאחר ארוחה קלה יחסית או אפילו ללא כל גורם תזונתי ברור. חוסר תגובה למאכלים מטוגנים או שומניים אינו שולל אבני מרה. [14]

התקפים מתרחשים בדרך כלל בערב ובלילה. המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות מציין כי התקפים מתפתחים לעיתים קרובות לאחר ארוחה גדולה ולעתים קרובות מתרחשים בערב או בלילה. זוהי אחת הסיבות לכך שחולים עם אבנים אסימפטומטיות בעבר מגיעים לראשונה לחדר מיון בלילה. [15]

לאחר סיום ההתקף, עשויה להופיע תחושה של רווחה כמעט מוחלטת. אדם מתעורר בבוקר ללא כאבים ומניח שהמחלה חלפה. במציאות, הפסקת הכאבים בדרך כלל פירושה רק שהאבן זזה ואינה חוסמת עוד את הצינור; האבנים עצמן נשארות. [16]

לאחר ההתקף האמיתי הראשון, הסבירות לאירועים חוזרים עולה. מטא-אנליזה מודרנית של ניסויים אקראיים משנת 2025 הראתה שסיבוכים בדרכי המרה וקוליק חוזר היו שכיחים יותר עם טיפול שמרני במחלת אבני מרה סימפטומטית מאשר לאחר הסרה מוקדמת של כיס המרה. מטא-אנליזה מעודכנת משנת 2026 אישרה גם את התועלת של כריתת כיס מרה בהפחתת כאבי מרה חוזרים, אם כי מעקב שמרני נותר אופציה עבור חולים נבחרים. [17] [18]

טבלה 3. מה יכול לעורר או ללוות התקף

גוֹרֵם	תפקיד אפשרי
ארוחה גדולה	משפר את התכווצות כיס המרה
מאכלים שומניים	עשוי לעורר באופן פעיל יותר את התרוקנות שלפוחית השתן
תקופת הלילה	התקפים מתרחשים לרוב בערב או בלילה
היעדרות ארוכת טווח של תסמינים	לא שולל התקפה חדשה ופתאומית
נוכחות של אבנים ניידות קטנות	עשוי לקדם נדידה לתוך צינורות
כאבי מרה קודמים	מגביר את הסבירות לאירועים חדשים

מקור הטבלה: המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות. [19]

כיצד להבחין בין כאבי בטן רגילים לבין דלקת כיס מרה חריפה

המשימה החשובה ביותר במהלך התקף היא לא רק לאשר את נוכחות האבנים, אלא לקבוע האם המצב נותר ללא סיבוכים. בקוליק בילארי פשוט, אבן חוסמת באופן זמני את צינור הציסטוס אך לאחר מכן זזה. בדלקת כיס מרה מגוררת חריפה, החסימה נמשכת ומתחיל תהליך דלקתי בדופן כיס המרה. [20]

עם דלקת כיס מרה, הכאב בדרך כלל מתמשך וממוקם יותר בהיפוכונדריה הימני. הבטן רגישה ללחץ, ונשימה עמוקה במהלך מישוש אזור כיס המרה יכולה להגביר את הכאב בצורה חדה. תופעה קלינית זו ידועה כסימן מרפי, אך היעדרה אינה שוללת דלקת. [21]

איתות נוסף הוא עלייה בטמפרטורת הגוף. בקוליק לא מסובך, חום בדרך כלל נעדר, ואילו בדלקת כיס המרה, התגובה הדלקתית עשויה להיות מלווה בחום, ספירת תאי דם לבנים מוגברת וריכוזים מוגברים של סמני דלקת במעבדה. [22]

ההנחיות הבינלאומיות של טוקיו ממליצות לבסס את האבחנה לא על סימפטום בודד, אלא על שילוב של תסמיני דלקת מקומיים, תגובה דלקתית מערכתית וממצאי הדמיה אופייניים. זה חשוב מכיוון שלא עוצמת הכאב, לא הטמפרטורה ולא אף בדיקת מעבדה בודדת מדויקות מספיק. [23]

בדלקת כיס מרה חצנית חריפה מאומתת, האסטרטגיה הנוכחית מתמקדת בעיקר בכריתה מוקדמת של כיס מרה בלפרוסקופיה. האגודה העולמית לכירורגיה דחופה רואה בניתוח מוקדם את הסטנדרט עבור רוב החולים אם התערבות כירורגית אפשרית, וההנחיות הבריטיות ממליצות על כריתת כיס מרה לפרוסקופית מוקדמת תוך שבוע מהאבחון. [24] [25]

טבלה 4. כאבי מרה ודלקת כיס מרה חריפה

סִימָן	כאבי מרה	דלקת כיס מרה חצבית חריפה
חֲסִימָה	זְמַנִי	עמיד יותר
כְּאֵב	בדרך כלל עוצר	זה ממשיך
טֶמפֶּרָטוּרָה	בדרך כלל נורמלי	לעתים קרובות מוגבה
צְמַרמוֹרֶת	לֹא טִיפּוּסִי	אֶפשָׁרִי
כאב מקומי	זה יכול להיות בינוני	בדרך כלל מתבטא
הסימן של מרפי	ייתכן שייעדר	לעתים קרובות נוכח
סמני דם דלקתיים	בדרך כלל ללא שינויים משמעותיים	לעתים קרובות מוגבה
דופן כיס המרה	אין שינויים דלקתיים	ייתכן עיבוי ונפיחות.
טַקטִיקָה	ניהול כאב והערכה שגרתית	טיפול רפואי דחוף

מקור הטבלה: ההנחיות הבינלאומיות של טוקיו. [26]

כאשר ההתקף קשור לאבן בצינור המרה המשותף, דלקת כולנגיטיס או דלקת לבלב

אבן יכולה לעבור מכיס המרה ולהיכנס לצינור המרה המשותף. מצב זה נקרא כולדוכוליטיאזיס. התסמינים הקליניים משתנים: חלק מהאבנים מתגלות במקרה, אחרות גורמות לכאבי מרה, וחסימה מתמשכת יכולה להוביל לצהבת, שתן כהה וצואה בהירה. [27]

אם מתפתח זיהום חיידקי על רקע חסימת צינור המרה, מתרחשת דלקת כולנגיטיס חריפה. באופן קלאסי, היא מתוארת כשילוב של כאב ברביע הימני העליון, חום וצהבת. עם זאת, הנחיות טוקיו מדגישות כי היעדר תמונה קלאסית מלאה אינה שוללת את המחלה: האבחנה מוערכת על סמך סימני דלקת, כולסטזיס ועדויות חזותיות לחסימה. [28]

דלקת כולנגיטיס היא מצב שעלול להיות מסוכן, שכן זיהום בצינורות המרה יכול להתפתח במהירות לזיהום סיסטמי עם תפקוד לקוי של איברים. במקרים בינוניים עד חמורים, ייתכן שיהיה צורך בשיקום אנדוסקופי מוקדם או דחוף של זרימת המרה בנוסף לטיפול אנטי-מיקרוביאלי וניטור אינטנסיבי. [29]

סיכון נוסף הקשור לאבן נודדת קטנה הוא דלקת לבלב חריפה. האבן עלולה לחסום באופן זמני את מוצא צינור המרה המשותף וצינור הלבלב, ולפגוע בזרימת הפרשות הלבלב. מצב זה מאופיין בכאב חמור וממושך בחלק העליון המרכזי של הבטן, שלעתים קרובות מקרין לגב, יחד עם בחילות והקאות קשות. [30]

הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה, בהנחיות שלו משנת 2024, ממליץ לבצע אולטרסאונד בלבלב חריף כדי לחפש סיבה מרה. בלבלב קל מרה, עדיף להסיר את כיס המרה לפני השחרור מבית החולים, בעוד שבמקרים של דלקת כולנגיטיס בו זמנית, מומלץ שחזור מוקדם של זרימת המרה באמצעות אנדוסקופיה. [31]

טבלה 5. במה שונים סיבוכי התקף?

מְדִינָה	כְּאֵב	טֶמפֶּרָטוּרָה	צַהֶבֶת	סימנים נוספים אופייניים
כאבי מרה	חזק, אבל עוצר	בדרך כלל לא	לֹא	בְּחִילָה
דלקת כיס מרה חריפה	רציף מימין	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	בדרך כלל לא	כאב חמור
כולדוכוליטיאזיס	זה יכול להיות התקפי.	לא בהכרח	אֶפשָׁרִי	שתן כהה, צואה בהירה
דלקת כולנגיטיס חריפה	כאב חמור עלול להופיע	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	צמרמורות, סיכון לזיהום סיסטמי
דלקת לבלב של כיס המרה	כאב מתמיד חזק	אֶפשָׁרִי	אֶפשָׁרִי	קרינה לגב, הקאות קשות

מקור הטבלה: המכללה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה.[32]

מה לעשות בזמן התקפה בבית

אם אדם נבדק בעבר, האבחנה של מחלת אבני מרה מאושרת, ומתרחשת התקף קצר ושגרתי ללא תסמינים מדאיגים, הצעד הראשון הוא להפסיק לאכול מזונות כבדים ולנטר את התקדמות המצב. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול בבריטניה ממליץ להימנע ממזונות ומשקאות המעוררים באופן אישי תסמיני מרה עד לקביעת טיפול סופי. [33]

משככי כאבים משמשים להפחתת כאב. תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) נחקרו בצורה המעמיקה ביותר. סקירה שיטתית של קוקרן מצאה שהן יעילות משמעותית יותר מפלצבו בהפחתת כאב בכאבי בטן מרה. בהשוואה לתרופות נוגדות עוויתות, צצו גם ראיות לטובת הקלה יעילה יותר בכאב, אם כי איכותם של חלק מהמחקרים מוגבלת. [34]

עם זאת, אין "תרופה אוניברסלית הטובה ביותר להתקף". תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות עשויות להיות התווית נגד במקרים של דימום במערכת העיכול, מחלת כיב פפטי, פגיעה חמורה בכליות, מחלות לב וכלי דם מסוימות, אלרגיות ושילובי תרופות מסוימים. לכן, כדאי לחולים עם אבני מרה מבוססות לדון מראש בתוכנית טיפול אישית בכאב עם הרופא שלהם. [35]

ניתן להשתמש בתרופות נוגדות עוויתות לטיפול סימפטומטי, אך הן אינן מסירות את האבן או מבטיחות הקלה בחסימה. בניסוי אקראי אחד, דיקלופנק סיפק הקלה מהירה ומשמעותית יותר בכאבי מרה מאשר היוסצין בוטילברומיד. תוצאות אלו אינן מרמזות שיש לרשום תרופה ספציפית לכל מטופל, אך הן מדגימות את המגבלות של הרעיון "קוליק מרה = נוגד עוויתות מספיק". [36]

הטעות העיקרית בטיפול ביתי היא להמשיך ולהדכא כאב במשך שעות רבות, תוך התעלמות משינויים בתסמינים. היעלמות הכאב לאחר מתן תרופות אינה מוכיחה שהחסימה נפתרה. אם הכאב נמשך או חוזר, או אם מופיעים חום, צהבת, הקאות חוזרות ונשנות, צמרמורות או הידרדרות משמעותית במצב הבריאותי, נדרשת הערכה רפואית. [37]

טבלה 6. מה יש לעשות ומה לא לעשות במהלך התקף

פְּעוּלָה	גישה מודרנית
הפסק לאכול מאכלים כבדים בזמן כאב חמור	סָבִיר
השתמשו במשכך כאבים שאושר מראש על ידי הרופא שלכם	סָבִיר
מעקב אחר משך הכאב	בהכרח
למדוד טמפרטורה	בָּרִיא
שימו לב לצבע העור, השתן והצואה שלכם	בָּרִיא
התחל אנטיביוטיקה לבד	אתה לא אמור
הסתמכות אך ורק על תרופות נוגדות עוויתות לכאב שנמשך שעות	אתה לא אמור
ניסיון "לגרש את האבן" בעזרת חומרים כולרטיים	לא טיפול סטנדרטי
לסבול כאב עם חום או צהבת בבית	מְסוּכָּן
דחו את הטיפול אם המצב מחמיר	מְסוּכָּן

מקור הטבלה: המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות, ארה"ב. [38]

מתי לפנות לטיפול רפואי דחוף

משך הכאב הוא אחד המדדים החשובים ביותר. המכון הלאומי לסוכרת, מחלות עיכול וכליות ממליץ לפנות לטיפול רפואי מיידי אם הכאב נמשך יותר מכמה שעות. הסיבה לכך היא שחסימה ממושכת מגבירה את הסיכון לדלקת כיס המרה, כולדוכוליטיאזיס ודלקת לבלב. [39]

חום או צמרמורות מלווים בכאב הם סימנים מדאיגים. הם עשויים להצביע על דלקת בכיס המרה או זיהום בצינור המרה. צמרמורות קשות בשילוב עם צהבת וכאב מסוכנות במיוחד, שכן שילוב זה מחייב שלילת דלקת כולנגיטיס חריפה. [40]

הצהבה של לובן העיניים או העור, התכהות השתן וצואה בהירה יותר באופן ניכר הם סימנים לחסימת מרה. אבן בצינור המרה המשותף עשויה לנוע מעת לעת, כך שעוצמת הכאב אינה בהכרח משקפת את מידת החסימה. גם אם הכאב שוכך, הישנות הצהבת דורשת בדיקה. [41]

כאב אפי-גסטרי חמור ומתמשך המקרין לגב והקאות חוזרות ונשנות מחייבות שלילת דלקת לבלב חריפה. דלקת לבלב חמורה עלולה לגרום לתגובה דלקתית מערכתית, המשפיעה על הריאות, הכליות ומערכת הלב וכלי הדם, ולכן אין לטפל בכאב חמור וממושך אך ורק בבית. [42]

בלבול, חולשה חמורה, עילפון, ירידה בלחץ הדם, נשימה מהירה או הידרדרות משמעותית במצב הכללי הם סימנים לתפקוד לקוי של איברים או זיהום מערכתי. תסמינים אלה דורשים טיפול רפואי מיידי, ללא קשר למידת הידע של האדם על האבנים שלו. [43]

טבלה 7. דגלים אדומים במהלך התקפה

סִימפּטוֹם	סיבה אפשרית	פעולה הכרחית
הכאב נמשך מספר שעות	דלקת כיס מרה או חסימה מתמשכת	הערכה דחופה
טֶמפֶּרָטוּרָה	דלקת או זיהום	הערכה דחופה
צְמַרמוֹרֶת	דלקת כולנגיטיס אפשרית	טיפול דחוף
צַהֶבֶת	אבן בצינור המרה המשותף	בדיקה דחופה
שתן כהה	חסימת זרימת מרה	בדיקה דחופה
צואה בצבע בהיר	כולסטזיס חמור	בדיקה דחופה
הקאות חוזרות ונשנות	דלקת הלבלב או סיבוך אחר	הערכה דחופה
הכאב מקרין לגב ולא חולף.	דלקת לבלב אפשרית	בדיקה דחופה
בִּלבּוּל	זיהום חמור אפשרי	סיוע חירום
ירידה בלחץ הדם	תפקוד לקוי של איברים אפשרי	סיוע חירום

מקור הטבלה: ההנחיות הבינלאומיות של טוקיו לדלקת כולנגיטיס חריפה. [44]

כיצד מאבחנים התקף בבית חולים?

האבחון מתחיל בתיאור מפורט של התסמינים. הרופא קובע את המיקום המדויק ומשכו של הכאב, את הקשר שלו לתזונה, האם הוא מקרין לגב או לכתף, והאם יש חום, צהבת, צמרמורות, הקאות או התקפים דומים קודמים. זה הכרחי מכיוון שכאב בהיפוכונדריה הימני יכול להיות קשור לא רק לכיס המרה, אלא גם לכבד, ללבלב, לקיבה, לתריסריון, לריאות ולהפרעות במערכת השרירים והשלד. [45]

אולטרסאונד הוא שיטת ההדמיה הראשונית העיקרית לחשד לפתולוגיה של מערכת המרה. היא יכולה לזהות אבני מרה, להעריך את גודל כיס המרה ומבנה הדופן שלו, את נוכחות הנוזלים סביב כיס המרה ואת הרחבת צינורות המרה. הקולג' האמריקאי לרדיולוגיה רואה באולטרסאונד שיטת הדמיה ראשונית מרכזית לחשד למחלת כיס מרה. [46]

בדיקות דם מבוצעות גם כן. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול בבריטניה ממליץ על בדיקות תפקודי כבד ואולטרסאונד אם יש חשד לאבני מרה. במקרים חריפים, נבדקות גם ספירת דם מלאה, סמני דלקת, ואם יש חשד לדלקת לבלב, רמות ליפאז. [47]

אם אולטרסאונד לא מזהה אבן בצינור המרה המשותף, אך הצינור מורחב או שבדיקות תפקודי הכבד אינן תקינות, השלב הבא עשוי להיות דימות תהודה מגנטית של צינורות המרה והלבלב. אם אי הוודאות נמשכת, יש לשקול אולטרסאונד אנדוסקופי [48].

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) אינה בדיקה ראשונית חובה לכל התקף ועשויה להחמיץ חלק מאבני המרה. עם זאת, היא שימושית במיוחד כאשר התסמינים הקליניים אינם טיפוסיים, יש להעריך סיבוכים או לשלול מחלות בטן אחרות. המכללה האמריקאית לרדיולוגיה ממליצה לבחור הדמיה נוספת על סמך תוצאות בדיקת האולטרסאונד הראשונית וההסתברות הקלינית למחלה. [49]

טבלה 8. בדיקה במהלך התקף

לִלמוֹד	מה עוזר לקבוע
בדיקת אולטרסאונד	אבני מרה ומצב כיס מרה
ספירת דם מלאה	תגובה דלקתית אפשרית
אוֹדֶם הַמָרָה	חסימת זרימת מרה
אנזימי כבד	חסימה אפשרית של עץ המרה
ליפאז	דלקת לבלב חריפה
דימות תהודה מגנטית של צינורות המרה	אבנים בצינור המרה המשותף
בדיקת אולטרסאונד אנדוסקופית	אבנים קטנות מאוד ומקרים לא ברורים
טומוגרפיה ממוחשבת	סיבוכים וסיבות חלופיות לכאב
סקינטיגרפיה הפטוביליארית	חסימה אפשרית של צינור ציסטי עם אבחנה לא ברורה

מקור הטבלה: המכללה האמריקאית לרדיולוגיה.[50]

כיצד מטפלים בהתקף ומה קורה לאחר שהוא מסתיים?

בקוליק בילארי לא מסובך, המטרה העיקרית היא הקלה יעילה בכאב ומניעת סיבוכים. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) הן בין התרופות הנחקרות ביותר. ניתוח קוקרן של ניסויים אקראיים אישר את יעילותן כנגד כאב בהשוואה לפלצבו, אם כי מהימנות הנתונים על מניעת סיבוכים נמוכה משמעותית. [51]

אם מאובחנת דלקת כיס מרה חריפה, הטיפול אינו מוגבל עוד להקלה על כאבים. חומרת הדלקת, הצורך בטיפול אנטי-מיקרוביאלי והאפשרות להתערבות כירורגית מוקדמת מוערכים. האגודה העולמית לכירורגיה דחופה סבורה כי כריתת כיס מרה לפרוסקופית מוקדמת עדיפה עבור רוב החולים המתאימים לניתוח. [52]

אם קיימת אבן בצינור המרה המשותף, יש לטפל בחסימה הבסיסית. המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול בבריטניה ממליץ על ניקוי צינור המרה המשותף בניתוח במהלך הניתוח או באמצעות התערבות אנדוסקופית לפני או במהלך הסרת כיס המרה. [53]

עבור אבני מרה סימפטומטיות נפוצות, כריתת כיס מרה לפרוסקופית נותרה האפשרות הרדיקלית הסטנדרטית. ההנחיות הבריטיות ממליצות במפורש על כריתת כיס מרה לפרוסקופית עבור חולים עם אבנים סימפטומטיות. עם זאת, ניתן לדון בהחלטה לגבי התקפים נדירים ולא מסובכים באופן אישי, תוך התחשבות בגיל המטופל, תדירות הכאב, הסיכון הניתוחי והעדפתו. [54]

הנתונים העדכניים ביותר שנאספו יחד משלימים תמונה זו. מטא-אנליזה משנת 2026 של ארבעה ניסויים אקראיים שכללו 677 משתתפים הראתה כי כריתת כיס מרה הפחיתה את הסבירות לכאבי מרה חוזרים וסיבוכים כלליים של אבני מרה, בעוד שאסטרטגיה שמרנית אפשרה לחלק מהחולים להימנע מניתוח וסיבוכים נלווים. לכן, במחלה סימפטומטית לא מסובכת, דיון אישי אפשרי, אך התקפים אופייניים חוזרים מחזקים את הטיעון לניתוח. [55]

טבלה 9. טיפול בהתאם לסיבת ההתקף

אִבחוּן	טקטיקות בסיסיות
כאבי מרה לא מסובכים	הקלה בכאב, מניעת סיבוכים, דיון בטיפול מתוכנן
כאבי מרה חוזרים	ניתוח כריתת כיס מרה לפרוסקופי הוא ניתוח שכיח המדובר
דלקת כיס מרה חצבית חריפה	טיפול כירורגי מוקדם בחולים מתאימים
אבן בצינור המרה המשותף	ניקוי הצינור
דלקת כולנגיטיס חריפה	טיפול אנטי-מיקרוביאלי ושיקום זרימת המרה
דלקת לבלב מרה קלה	טיפול בלבלב וכריתת כיס מרה לפני השחרור
סיכון כירורגי גבוה	בחירה אישית של שיטות ניקוז שמרניות

מקור הטבלה: המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול, בריטניה. [56]

האם ניתן למנוע את ההתקפה הבאה?

תזונה יכולה להפחית את הסבירות להישנות סימפטומטית אצל חלק מהחולים, אך היא אינה מסירה אבני מרה קיימות. לכן, אדם שהעלים לחלוטין את הכאב לאחר שינויים תזונתיים עדיין נושא אבני מרה אלא אם כן הן הוסרו באופן אובייקטיבי או כיס המרה הוסר. [57]

עד להשגת טיפול סופי, מומלץ להימנע ממזונות שגרמו להתקפים שוב ושוב. המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול בבריטניה אינו ממליץ על תזונה דלת שומן אוניברסלית לכל החיים, אך ממליץ להגביל מזונות ספציפיים שגורמים להתקפים. [58]

ירידה מהירה במיוחד במשקל יכולה לתרום להתפתחות אבני מרה, ולכן ניסיון לרדת במשקל במהירות לאחר התקף אינו אמצעי מניעה. זה נכון במיוחד עבור דיאטות דלות קלוריות ובמצבים מסוימים לאחר ניתוח להשמנת יתר. [59]

פירוק אבנים רפואיות אינו אמצעי חירום למניעת התקף קרוב והוא מתאים רק לקבוצה מוגבלת של חולים עם אבני כולסטרול מסוימות. הטיפול ארוך טווח, אבנים עלולות לחזור, ובמקרה של כאב מרה טיפוסי חוזר, כריתת כיס מרה לפרוסקופית נותרה אפשרות אמינה ורדיקלית יותר לחיסול מקור ההתקפים. [60]

לאחר הסרת כיס המרה, מקור כאבי המרה הטיפוסיים בכיס המרה מסולק, אך הניתוח אינו מבטיח את היעלמותם של כל כאבי הבטן העליונה. לכן, חשוב במיוחד לוודא לפני הניתוח שהתסמינים אכן עולים בקנה אחד עם כאבי מרה ולא עם הפרעות בעיכול תפקודיות, מחלת ריפלוקס, תסמונת המעי הרגיז או פתולוגיה אחרת. [61]

טבלה 10. מניעת התקף חוזר

לִמְדוֹד	מה אפשר לצפות ממנה?
הימנעו מגורמים מעוררי מזון בודדים	עשוי להפחית את מספר ההתקפות
תזונה מאוזנת ומתונה	מסייע בשליטה בתסמינים
אל תרדו במשקל מהר מדי	מפחית את הסיכון הנוסף להיווצרות אבנים
יש לעקוב באופן קבוע לאחר ההתקף הטיפוסי הראשון	עוזר לבחור טיפול בזמן
כריתת כיס מרה אלקטיבית כאשר נדרש	מסלק את מקור התקפי הציסטה
"ניקוי כולרטי" עצמי	לא נחשב טיפול מבוסס ראיות
המסה רפואית	מתאים למטופלים מסוימים בלבד
התעלמות מהתקפות חוזרות ונשנות	מגביר את הסיכון לפספס סיבוך

מקור הטבלה: המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול, בריטניה. [62]

קוד לפי ICD 10 ו-ICD 11

לסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, אין אבחנה אוניברסלית נפרדת ל"התקף כיס מרה". הקוד נקבע לפי מה שגרם ספציפית להתקף. עבור אבן מרה ללא דלקת כיס מרה, נעשה שימוש בקטגוריה K80.2; עבור אבן מרה עם דלקת כיס מרה חריפה, K80.0; עבור אבן בצינור המרה עם דלקת כיס מרה, K80.3; עבור אבן בצינור המרה ללא דלקת כיס מרה או דלקת כיס מרה, K80.5. שינויים קליניים לאומיים של הסיווג עשויים להכיל מספרים נוספים, למשל, המציינים נוכחות של חסימה. [63]

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה אחת עשרה, כיס מרה מסווג כ-DC11. גרסת ארגון הבריאות העולמי משנת 2026 משתמשת, בין היתר, ב-DC11.3 עבור אבן בכיס מרה או צינור ציסטיז ללא דלקת כיס מרה או דלקת כיס מרה; קטגוריה זו כוללת כאבי בטן בילאריים ללא דלקת כיס מרה. DC11.0 מציין אבן בכיס מרה או צינור ציסטיז עם דלקת כיס מרה חריפה, DC11.4 אבן בצינור המרה עם דלקת כיס מרה, ו-DC11.6 אבן בצינור המרה ללא דלקת כיס מרה או דלקת כיס מרה. לכן, הקידוד מבוסס על האבחנה הסופית ולא על המילה "התקף". [64]

טבלה 11. קודי סיווג מחלות בינלאומיים תואמים

מצב קליני	גרסה עשירית	מהדורה אחת עשרה
מחלת אבני מרה כקטגוריה	K80	DC11
אבן בכיס המרה ללא דלקת כיס המרה	K80.2	DC11.3
כאבי מרה כתוצאה מאבן מרה ללא דלקת	בדרך כלל K80.2	DC11.3
אבן בכיס המרה עם דלקת כיס מרה חריפה	K80.0	DC11.0
אבן בצינור המרה עם דלקת כולנגיטיס	K80.3	DC11.4
אבן בצינור המרה עם דלקת כיס מרה	K80.4	DC11.5
אבן בצינור המרה ללא דלקת כולנגיטיס ודלקת כיס מרה	K80.5	DC11.6
כולליתיאסיס, לא מוגדר	בתוך קטגוריית K80 לפי הגרסה הלאומית שבה נעשה שימוש	DC11.Z

מקור הטבלה: ארגון הבריאות העולמי, סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה אחת עשרה, גרסה 2026. [65]

מקור למבנה הגרסה העשירית. [66]

הערה מעשית: אין להקצות קוד K80.2 או DC11.3 באופן אוטומטי רק משום שהמטופל מדווח על "קוליק בילארי". יש לאשר תחילה אבנים ולשלול דלקת כיס מרה, אבנים בצינור המרה המשותף, דלקת כיס מרה ודלקת לבלב.

נקודות מפתח ממומחים

מישל פיזאנו, מנתחת במחלקה לכירורגיה כללית וחירום בבית החולים פאפא ג'ובאני ה-23 בברגמו, היא המחברת הראשית של ההנחיות המעודכנות של החברה העולמית לכירורגיה דחופה בנושא דלקת כיס מרה משובשת חריפה. המשמעות המעשית המרכזית של הנחיות הקבוצה הבינלאומית שלו היא שיש לטפל בדלקת כיס מרה משובשת חריפה באופן שונה מכאבי מרה פשוטים: ברוב החולים המתאימים לניתוח, כריתת כיס מרה לפרוסקופית מוקדמת עדיפה על המתנה ממושכת. [67]

קורינצ'י גורוסאמי הוא פרופסור לרפואה מבוססת ראיות וכירורגיה ביוניברסיטי קולג' לונדון ומנהל מחקר במחלקה לכירורגיה באוניברסיטה. הוא מחבר שותף של הנחיות בינלאומיות בנושא דלקת כיס מרה חריפה; עבודתו מדגישה את הצורך להסתמך על ניתוח שיטתי של ראיות ולא על פרקטיקה כירורגית מסורתית בלבד. זה רלוונטי במיוחד כאשר מחליטים בין מעקב לניתוח בחולים עם מחלת אבני מרה סימפטומטית לא מסובכת. [68]

ד"ר סקוט טנר, MD, MPH, JD, הוא עמית במכללה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה והמחבר הראשי של הנחיות המכללה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה לשנת 2024 לדלקת לבלב חריפה. עבור חולים עם אבני מרה, עקרון ההנחיה חשוב במיוחד: אין להתייחס לדלקת לבלב עקב אבני מרה כאל עוד אירוע של כאבי בטן; במקרים קלים, לאחר התייצבות, מומלץ להסיר את כיס המרה לפני השחרור כדי להפחית את הסיכון להישנות המחלה. [69]

סטיבן סטרסברג הוא פרופסור לכירורגיה באוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס, מייסד המחלקה לכירורגיית כבד ומרה ולבלב, ויוצר עקרון "התפיסה הביקורתית של בטיחות" המקובל בעולם לכריתת כיס מרה בטוחה. עבודתו מדגימה שמטרת הטיפול הכירורגי אינה רק להסיר את מקור ההתקפים, אלא גם לזהות את האנטומיה של מרה בצורה אמינה ככל האפשר כדי להפחית את הסיכון לפציעה במהלך הניתוח. [70]

מסאמיצ'י יוקו הוא המחבר הראשי של קריטריוני האבחון הבינלאומיים של טוקיו לדלקת כיס מרה חריפה. המערכת, שפותחה על ידי קבוצה בינלאומית, מבוססת על עיקרון קליני חשוב: לא ניתן לאבחן דלקת כיס מרה חריפה באופן אמין על סמך כאב או סימן מרפי בלבד. שילוב של סימנים מקומיים, תגובה דלקתית מערכתית ונתוני הדמיה הוא הכרחי. [71]

שאלות נפוצות: שאלות נפוצות על התקפי אבנים בכיס המרה

איך אפשר לדעת אם החלה התקף כיס מרה?

בדרך כלל, כאב חמור בהיפוכונדריה הימני או בבטן העליונה המרכזית הופך למתמשך, נמשך עשרות דקות או מספר שעות ויכול להקרין לגב או לשכמות ימין. בחילות והקאות אפשריות. עם זאת, לא ניתן לבצע אבחנה על סמך תחושה בלבד. [72]

האם התקף יכול להתחיל פתאום בלילה?

כן. התקפי כיס מרה מתרחשים לעיתים קרובות בערב או בלילה, כולל זמן מה לאחר ארוחה גדולה. [73]

כמה זמן יכול להימשך כאבי מרה בטוחים?

אין מגבלת בטיחות חד משמעית. התקף טיפוסי יכול להימשך בין עשרות דקות למספר שעות, אך כאב מתמשך דורש הערכה רפואית, מכיוון שאי אפשר לשלול באופן מהימן דלקת כיס מרה וסיבוכים אחרים בבית. [74]

אם הכאב נמשך שש שעות, האם זה עדיין יכול להיות כאבי בטן?

תיאורטית, זה אפשרי, אך משך זמן כזה כבר מגביר משמעותית את החשד לדלקת כיס מרה חריפה או סיבוך אחר. אין פשוט להמתין בבית לכאב חמור מתמשך. [75]

האם הכרחי שכאב יופיע בצד ימין במהלך התקף?

לא. הכאב עשוי להיות ממוקם באזור האפיגסטריום, כלומר, במרכז הבטן העליונה. לכן, המחלה נתפסת לעיתים בטעות כבעיית קיבה. [76]

האם הכאב יכול להקרין לגב?

כן. כאבי בטן מרה עלולים להקרין לגב או לשכמות ימין. כאב אפי-גסטרי חמור ומתמשך עם הקרנה בולטת לגב דורש גם שלילת דלקת לבלב חריפה. [77]

למה הקאות לפעמים גורמות לך להרגיש טוב יותר?

הקאות עשויות להיות מלוות בכאב בטני עז, אך הופעתן אינה מסלקת את האבן. שיפור זמני במצב הרוח לאחר הקאה אינו מאשר כי החסימה בצינור המרה נעלמה. [78]

האם התקפה יכולה להיעלם מעצמה?

כן. כאבי מרה בדרך כלל נפסקים לאחר שהאבן מתנתקת ואינה חוסמת עוד את צינור המרה. עם זאת, אין זה אומר שאבני המרה נעלמו. [79]

אם ההתקף חלף, האם אני עדיין צריכה לפנות לרופא?

לאחר ההתקף האופייני הראשון, מומלץ לעבור בדיקה רפואית שגרתית, גם אם הכאב נעלם לחלוטין. אבנים סימפטומטיות שונות בטיפול בהן מאבנים אסימפטומטיות שהתגלו במקרה. [80]

מה המשמעות של חום במהלך התקף?

הטמפרטורה אינה אופיינית לקוליק בילארי פשוט ומעלה חשד לדלקת או זיהום, בעיקר דלקת כיס מרה חריפה או דלקת כיס מרה חריפה. [81]

מה המשמעות של צהבת?

הצהבה של העור או לובן העיניים עשויה להעיד על כך שאבן חדרה לצינור המרה המשותף וחוסמת את זרימת המרה. זה דורש הערכה רפואית דחופה. [82]

למה שתן הופך כהה?

עם חסימה חמורה של זרימת המרה, בילירובין מצטבר בדם ומתחיל להיות מופרש בכמויות גדולות יותר דרך הכליות, כך שהשתן יכול להפוך לחום כהה או בצבע תה. [83]

האם אני צריך לקחת אנטיביוטיקה לכל התקף?

לא. כאבי בטן מרה לא מסובכים הם בעיקר חסימה מכנית, לא זיהום חיידקי. אנטיביוטיקה משמשת כאשר ישנם סימנים מתאימים לסיבוך זיהומי או דלקתי ונקבעים בהתאם להתוויות קליניות. [84]

האם אני יכול להשתמש בתרופה נוגדת עוויתות?

תרופות נוגדות עוויתות עשויות להפחית תסמינים אך אינן מסירות את האבן. נתונים שיטתיים מראים השפעה משככת כאבים משכנעת יותר של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, אם כי בחירת התרופה צריכה להתחשב בהתוויות נגד של כל מטופל באופן אינדיבידואלי. [85]

האם כרית חימום עוזרת?

חום אינו מסיר את האבן או משיב באופן אמין את זרימת המרה. הסכנה העיקרית טמונה לאו דווקא בכרית החימום עצמה, אלא בניסיון לטפל בכאב שנמשך שעות בבית, ובכך לעכב את האבחון של דלקת כיס המרה, דלקת כיס המרה או דלקת הלבלב. [86]

האם מותר לאכול בזמן התקף קשה?

ארוחה גדולה יכולה לעורר התכווצויות של כיס המרה, לכן לא מומלץ להמשיך לאכול ארוחות כבדות במהלך כאבי מרה עזים. אם התסמינים נמשכים ונדרש פנייה לבית החולים, הצוות הרפואי יקבע את משטר התזונה הבא, תוך התחשבות בכל הליך או ניתוח. [87]

האם אבנים גדולות או קטנות מסוכנות יותר?

גודל לבדו אינו קובע את הסיכון לכל הסיבוכים. אבנים קטנות נודדות ביתר קלות מכיס המרה אל צינור המרה המשותף ולכן עלולות לגרום לכולדוכוליטיאזיס או לדלקת הלבלב; אבנים גדולות יותר עלולות לגרום לבעיות אחרות. הסיכון האישי נקבע על פי התמונה הקלינית הכוללת. [88]

האם ניתן להמיס אבן מיד לאחר התקף?

אין דרך מהירה ורפואית להמיס אבן תוך שעות או ימים. המסה מבוססת תרופות מתאימה רק לסוגים מסוימים של אבנים ודורשת טיפול ארוך טווח; זה אינו טיפול חירום לקוליק בילארי. [89]

אחרי כמה התקפים יש צורך להסיר את כיס המרה?

אין הגדרה אוניברסלית ל"שלושה התקפים" או "חמישה התקפים". ההנחיות הנוכחיות ממליצות על כריתת כיס מרה עבור אבנים סימפטומטיות מאומתות, אך במקרה של אירוע קוליק יחיד ולא מסובך, ניתן להתאים את ההחלטה למטופל באופן אינדיבידואלי. התקפים חוזרים ואפיסיוניים מגבירים את התועלת של טיפול רדיקלי. [90]

מה מראים הנתונים העדכניים ביותר משנת 2026 על המבצע?

מטא-אנליזה מעודכנת משנת 2026 מראה כי כריתת כיס מרה יעילה יותר מאשר תצפית שמרנית בהפחתת כאבי בטן מרה חוזרים וסיבוכים כלליים. עם זאת, חלק מהחולים עם מחלה לא מסובכת עשויים להימנע מניתוח עם אסטרטגיה שמרנית, כך שההחלטה בהיעדר סיבוכים צריכה להתחשב בסיכונים ובהעדפות אישיות. [91]

הדבר העיקרי לגבי התקף של מחלת אבני מרה

התקף מתרחש בעיקר כאשר אבן חוסמת באופן זמני או קבוע את זרימת המרה. כאבי בטן טיפוסיים של מרה מתבטאים ככאב עז בהיפוכונדריה או באפיגסטריום הימני, אשר לאחר התגברותם הופך קבוע יחסית ויכול להימשך מספר שעות. [92]

הפסקת הכאב אינה אומרת שהאבנים נעלמו. לעתים קרובות זה פשוט מצביע על כך שהאבן הפסיקה לחסום את צינור הציסטה. לאחר ההתקף הראשוני, ייתכנו אירועים נוספים, ולכן מחלת אבני מרה סימפטומטית דורשת הערכה רפואית. [93]

חום, צמרמורות, צהבת, שתן כהה, צואה בהירה, כאב מתמשך והקאות חוזרות ונשנות הן סיבות לשלול דלקת כיס מרה חריפה, אבנים בצינור המרה המשותף, דלקת כיס מרה ודלקת לבלב. לא ניתן לאבחן מצבים אלה בבטחה על סמך תסמינים בלבד בבית. [94]

בדיקת ההדמיה הראשונית העיקרית נותרת אולטרסאונד, בתוספת בדיקות מעבדה. אם יש חשד לאבן בצינור המרה המשותף, ייתכן שיידרשו בדיקות הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) או אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS).[95]

הסרת כיס מרה לפרוסקופי נותרה עמוד התווך של הטיפול הסופי למחלת אבני מרה סימפטומטית מאומתת. הסקירה השיטתית האחרונה משנת 2026 מאשרת כי ניתוח מפחית כאבי מרה חוזרים ואת הסיכון הכולל לסיבוכים הקשורים לאבנים, אם כי ניתן לשקול מעקב שמרני במקרים לא מסובכים שנבחרו בקפידה. [96]