התנהגות אובדנית

התנהגות אובדנית כוללת 3 סוגים של פעולות אובדניות: התאבדות שהושלמה, ניסיונות אובדניות, מחוות אובדניות (פעולות). מחשבות ותוכניות לגבי אובדנות מתוארות כאידיאונות אובדניות.

התאבדות מוגמרת היא מעשה אובדני שמוביל למוות. ניסיון אובדני הוא מעשה שמטרתו להתאבד אך אינו גורם למוות. לעתים קרובות, ניסיונות אובדניים כרוכים לפחות במידת מה של אמביוולנטיות לגבי הרצון למות ויכולים להיות זעקה לעזרה. מחוות אובדניות (מעשים) הן ניסיונות בעלי פוטנציאל קטלני נמוך מאוד (למשל, חתכים שטחיים בפרקי הידיים, מנת יתר של ויטמינים). מחוות אובדניות ומחשבות אובדניות הן לרוב בקשות לעזרה מאנשים שעדיין רוצים לחיות. הן האמצעי העיקרי לתקשורת של תחושות ייאוש וחוסר תקווה. עם זאת, קשה למדי להשתחרר מהן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אפידמיולוגיה של התנהגות אובדנית

סטטיסטיקות על התנהגות אובדנית מבוססות בעיקר על תעודות פטירה ודוחות חוקרי מקרי מוות וממעיטות בערכן האמיתי של השכיחות. התאבדות היא גורם המוות ה-11 בארצות הברית, עם 30,622 מקרי התאבדות שהושלמו בשנת 2001. זוהי גורם המוות השלישי בשכיחותו בקרב אנשים בגילאי 15 עד 24. גברים בגילאי 75 ומעלה סובלים משיעור המוות הגבוה ביותר כתוצאה מהתאבדות. מכל קבוצות הגיל, גברים מתאבדים בתדירות גבוהה יותר מנשים ביחס של 4:1.

ההערכה היא כי למעלה מ-700,000 איש מנסים להתאבד מדי שנה. על כל מקרה מוות כתוצאה מהתאבדות, ישנם כ-25 ניסיונות התאבדות. עם זאת, כ-10% מהאנשים שמנסים להתאבד מתאבדים בפועל, משום שאנשים רבים מנסים להתאבד יותר מפעם אחת. כ-20-30% מהאנשים שמנסים להתאבד עושים זאת שוב תוך שנה. כשלוש נשים מנסות להתאבד על כל גבר שעושה זאת. שיעור ניסיונות ההתאבדות גבוה באופן לא פרופורציונלי בקרב נערות מתבגרות. התאבדויות עוברות במשפחות.

לאנשים הנמצאים במערכות יחסים חזקות יש סיכון נמוך משמעותית להתאבדות בהשוואה לאנשים רווקים. שיעורי ניסיונות התאבדות והתאבדויות שהושלמו גבוהים יותר בקרב אלו החיים לבד. התאבדות שכיחה פחות בקרב בני רוב הקבוצות הדתיות (במיוחד קתולים).

התאבדויות קבוצתיות, בין אם מדובר באנשים רבים או רק בשניים (כגון אוהבים או בני זוג), מייצגות צורה קיצונית של הזדהות אישית עם אנשים אחרים.

בערך 1 מכל 6 אנשים שמתאבדים משאיר פתק התאבדות. התוכן עשוי לחשוף את ההפרעה הנפשית שהובילה להתאבדות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורמים להתנהגות אובדנית

גורם הסיכון העיקרי הניתן לטיפול הוא דיכאון. גורמים נוספים כוללים גורמים חברתיים (אכזבה ואובדן) והפרעות אישיות (אימפולסיביות ותוקפנות). חוויות טראומטיות בילדות, במיוחד הלחץ של בית שבור, מחסור הורי והתעללות, שכיחות משמעותית בקרב אנשים שמתאבדים. התאבדות היא לעיתים המעשה האחרון בשרשרת של התנהגויות הרסניות עצמיות כמו אלכוהוליזם, נהיגה פזיזה, התנהגות אלימה ואנטי-חברתית. לעתים קרובות, גורם אחד (בדרך כלל פירוק של מערכת יחסים חשובה) הוא הקש ששבר את גב הגמל. מחלות גופניות קשות, במיוחד מחלות כרוניות וכואבות, משחקות תפקיד מרכזי בכ-20% מההתאבדויות בקרב קשישים.

שימוש לרעה באלכוהול ובחומרים עלול להגביר את חוסר העכבות והאימפולסיביות, וכן להחמיר את מצב הרוח; שילוב שעלול להיות קטלני. כ-30% מהאנשים שמנסים להתאבד שותים אלכוהול לפני הניסיון, וכמחצית מהם... מהם היו במצב של שכרות באותו רגע. אלכוהוליסטים נוטים להתאבד, גם אם הם לא שותים.

חלק מהחולים בסכיזופרניה מתאבדים, לעיתים בגלל דיכאון, אליו חולים אלה נוטים. שיטת ההתאבדות עשויה להיות ביזארית ואלימה. ניסיונות התאבדות אינם שכיחים, אם כי הם עשויים להיות הסימן הראשון להפרעה נפשית המופיעה בשלב מוקדם של סכיזופרניה.

אנשים עם הפרעות אישיות נוטים לניסיונות אובדניים, במיוחד אנשים עם הפרעת אישיות גבולית או אנטי-חברתית, משום שיש להם סבילות נמוכה לתסכול והם מגיבים ללחץ באופן אימפולסיבי, באלימות ותוקפנות.

תוקפנות כלפי אחרים ניכרת לעיתים בהתנהגות אובדנית. במקרים נדירים, זוגות או בני זוג לשעבר מעורבים ברצח-התאבדות, שבו אדם אחד הורג אדם אחר ולאחר מכן מתאבד.

גורמי סיכון וסימני אזהרה להתאבדות

• גורמים אישיים וחברתיים
• מין זכר
• גיל >65 שנים
• ניסיונות התאבדות קודמים
• הכנת תוכנית התאבדות מפורטת, נקיטת צעדים ליישום התוכנית (רכישת נשק, תרופות), אמצעי זהירות מפני גילוי התוכנית
• ימי נישואין בעלי משמעות אישית
• נוכחות של התאבדות או הפרעות רגשיות במשפחה
• אבטלה או קשיים כלכליים, במיוחד אם הם גורמים לירידה ניכרת במצב הכלכלי
• פרידה, גירושין או אלמנות לאחרונה
• בידוד חברתי עם יחס רע, אמיתי או מדומיין, מצד קרובי משפחה או חברים

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים של התנהגות אובדנית

• הפרעות דיכאון, במיוחד בתחילת המחלה או לקראת סופה
• תסיסה מוטורית ניכרת, חוסר שקט וחרדה עם נדודי שינה ניכרים
• רגשות בולטים של אשמה, חוסר תקווה; רעיונות של האשמה עצמית או הזיות ניהיליסטיות
• רעיונות הזויים או כמעט הזויים לגבי מחלות סומטיות (למשל, סרטן, מחלות לב, מחלות המועברות במגע מיני)
• הזיות ציוויות
• אישיות אימפולסיבית ולא ידידותית
• שימוש לרעה באלכוהול או בחומרים, במיוחד התפרצות חדשה
• מצבים רפואיים כרוניים, כואבים או משבשים, במיוחד אצל חולים בריאים בעבר

שימוש בתרופות שעלולות לתרום להתנהגות אובדנית (לדוגמה, הפסקה פתאומית של פארוקסטין ותרופות נוגדות דיכאון אחרות עלול להוביל לעלייה בחרדה ודיכאון, מה שמגביר את הסיכון להתנהגות אובדנית). הפרעות חרדה, במיוחד דיכאון, הן לעיתים קרובות גורם סיכון להתאבדות. זיהוי גורמים אפשריים אלה והתחלת טיפול מתאים הן תרומה חשובה שרופא המשפחה יכול לתרום למניעת אובדנות.

יש לשאול כל מטופל מדוכא על מחשבות אובדניות. חששות ששאלות כאלה יעודדו את המטופל לפגוע בעצמו אינם מבוססים. שאילת שאלות תעזור לרופא לקבל תמונה ברורה יותר של עומק הדיכאון, תתמוך בדיון בונה, ותעביר את מודעות הרופא לעומק הייאוש וחוסר התקווה של המטופל.

הסיכון להתאבדות עולה בשלב מוקדם של הטיפול בדיכאון, כאשר הפיגור הפסיכומוטורי וחוסר ההחלטיות מופחתים ומצב הרוח המדוכא משתפר רק באופן חלקי. לכן, יש לבחור בקפידה תרופות פסיכואקטיביות ולרשום אותן בכמויות לא קטלניות, כך שצריכת כל תכולת האריזה שנקבעה לא תגרום למוות. ישנן עדויות לכך שחלק מהתרופות נוגדות הדיכאון מגבירות את הסיכון להתנהגות אובדנית, במיוחד בקרב מתבגרים. יש להזהיר את המטופלים כאשר הם מתחילים ליטול תרופות נוגדות דיכאון שמצבם עלול להחמיר בתחילה ולהורות להם לפנות לרופא אם מצבם מחמיר.

אפילו אנשים המאיימים בהתאבדות קרובה (למשל, מטופלים המתקשרים ומצהירים על כוונתם ליטול מנה קטלנית של תרופות או המאיימים לקפוץ מגובה) עשויים לשמור על רצון חיים מסוים. הרופא או כל אדם אחר שאליו פונה המטופל האובדני לעזרה צריכים לתמוך ברצון החיים של המטופל. טיפול פסיכיאטרי חירום מורכב מיצירת קשר ותקשורת פתוחה עם האדם; תזכורת לזהותו (כלומר, חזרה מעת לעת על שמו); סיוע לו בפתרון הבעיות שגרמו למשבר; הצעת עזרה בונה בפתרון בעיות אלו; תמיכה בו בפעולות חיוביות; תזכורת לרצון האכפתי והעזרה של משפחתו וחבריו.

שיטות לבחירת התאבדות

בחירת השיטות נקבעת על ידי גורמים תרבותיים וזמינות, כמו גם על ידי חומרת הכוונה. שיטות מסוימות (למשל קפיצה מגובה) הופכות את ההישרדות לבלתי אפשרית כמעט, בעוד שאחרות (למשל נטילת סמים) שומרות על אפשרות ההישרדות. עם זאת, שימוש בשיטות שאינן קטלניות אינו בהכרח אומר שהכוונה הייתה פחות חמורה. שיטות התאבדות ביזאריות ומוזרות מצביעות על פסיכוזה בסיסית. מנת יתר של סמים היא השיטה הנפוצה ביותר לניסיונות התאבדות. שיטות הכוללות אמצעים אלימים, כגון כלי נשק ותלייה, משמשות לעיתים רחוקות בניסיונות התאבדות. שיטות מסוימות, כגון נהיגה במכונית מצוק, עלולות לסכן את חייהם של אחרים. התאבדות בסיוע משטרתי היא צורה יוצאת דופן של התאבדות שבה אדם מבצע מעשה (למשל נופף בנשק) המכריחה שוטר להרוג אותו.

התאבדות בסיוע

התאבדות בסיוע מתייחסת למצבים בהם רופא או איש מקצוע אחר מספק סיוע כלשהו לאדם המעוניין לשים קץ לחייו. הסיוע עשוי לכלול מרשם תרופות שניתן לאגור עבור מינון קטלני, ייעוץ לגבי שיטת התאבדות ללא כאבים, או מתן מינון קטלני של תרופות. התאבדות בסיוע היא שנויה במחלוקת ואינה חוקית ברוב המדינות בארצות הברית. עם זאת, חולים עם מצבים כואבים, מתישים ובלתי ניתנים לריפוי עשויים לנהל דיונים עם רופאיהם בנושא. התאבדות בסיוע עשויה להעלות שאלות אתיות קשות עבור רופאים.

ניהול התאבדויות

איש מקצוע בתחום הבריאות אשר מודע לכך שמטופל שוקל התאבדות, חייב, ברוב מערכות המשפט, ליידע את הרשויות המתאימות לצורך התערבות. אי ביצוע פעולה זו עלול לגרום להשלכות פליליות ואזרחיות. אין להשאיר מטופלים כאלה לבדם עד שיגיעו לסביבה בטוחה. הסעה למתקני בריאות הנפש צריכה להיות מלווה על ידי אנשי מקצוע מיומנים (למשל, אמבולנס, משטרה), ולא על ידי משפחה או חברים.

יש להתייחס ברצינות לכל מעשה אובדני, בין אם ניסיון או מעשה ממשי. יש להעריך ולטפל בכל מי שפוגע בעצמו קשה בפגיעה גופנית. אם מאומתת מנת יתר של סם שעלול להיות קטלני, יש לנקוט פעולה מיידית כדי למנוע ספיגה ולהאיץ את הפרשתו, לתת נוגדן אם קיים, ולספק טיפול תומך (ראה פרק 326 בעמוד 3464).

ההערכה הראשונית צריכה להתבצע על ידי אדם שהוכשר במיוחד בהערכה ובטיפול בהתנהגות אובדנית. עם זאת, יש לבצע הערכה פסיכיאטרית בהקדם האפשרי בכל המטופלים. יש לקבל החלטה האם המטופל זקוק לאשפוז, אמצעים כפויים או אמצעים להגבלת מצבו. יש לאשפז ביחידה פסיכיאטרית מטופלים עם הפרעות פסיכוטיות, דליריום, אפילפסיה, חלקם עם דיכאון חמור ואלו הנמצאים במשבר לא פתור.

לאחר ניסיון התאבדות, המטופל עשוי להכחיש כל בעיה, שכן הדיכאון החמור שהוביל לפעולות האובדניות עשוי ללוות תקופה קצרה של מצב רוח מרומם. עם זאת, הסיכון להתאבדות בהמשך נותר גבוה, למרות פתרון בעיות המטופל.

הערכה פסיכיאטרית מזהה חלק מהנושאים החשובים בניסיון ההתאבדות ומסייעת לרופא לתכנן טיפול מתאים. היא כוללת יצירת קשר; הבנת ניסיון ההתאבדות, הרקע שלו, תופעותיו והנסיבות בהן הוא בוצע; הבנת הקשיים והבעיות הכרוכות בכך; בחינה מדוקדקת של הקשרים האישיים והמשפחתיים הרלוונטיים לעתים קרובות לניסיון ההתאבדות; הערכה מלאה של מצבו הנפשי של המטופל, בדגש מיוחד על זיהוי דיכאון, חרדה, תסיסה, התקפי פאניקה, נדודי שינה קשים או הפרעות פסיכיאטריות אחרות ושימוש בסמים הדורשות טיפול ספציפי בנוסף להתערבות במשבר; תקשורת עם בני משפחה וחברים קרובים; ויצירת קשר עם רופא המשפחה.

מניעת התאבדות

מניעה דורשת זיהוי אנשים הנמצאים בסיכון להתאבדות וייזום התערבויות מתאימות.

למרות שחלק מניסיונות ההתאבדות וההתאבדויות שהושלמו הן בלתי צפויות ביותר, אפילו עבור קרובי משפחה ועמיתים, רמזים ברורים על פעולה קרובה עשויים להינתן לבני משפחה, חברים או אנשי מקצוע בתחום הבריאות. מסרים אלה לרוב גלויים, כגון דיון בתוכניות או כתיבה או שינוי פתאומי של צוואה. עם זאת, אזהרות עשויות להיות פחות גלויות, כגון הערות על ריקנות החיים או שעדיף היה לו למות.

בממוצע, רופא ראשוני רואה 6 מטופלים או יותר הסובלים מאובדנות מדי שנה. כ-77% מהאנשים שמתאבדים נבדקו על ידי רופא בשנה שלפני התאבדותם, וכ-32% היו תחת טיפול פסיכיאטרי בשנה הקודמת. מכיוון שמחלות רפואיות קשות וכואבות, שימוש בסמים והפרעות נפשיות

אפקט ההתאבדות

לכל מעשה אובדני יש השפעה רגשית עמוקה על כל המעורבים. הרופא, המשפחה והחברים עשויים לחוש אשמה, בושה, חרטה על שלא הצליחו למנוע את ההתאבדות, וכעס כלפי המתאבד או כלפי אחרים. הרופא יכול להיות משאב יקר ערך שיעזור למשפחתו ולחבריו של הנפטר להתמודד עם רגשות האשמה והחרטה שלהם.