התמכרות לתרופות מרובות

התמכרות רב-תלותית (polydependence) היא מחלה הקשורה לשימוש בשני סמים או יותר בו זמנית או ברצף מסוים, כאשר נוצרת תלות בכולן.

קוד ICD-10

E19 הפרעות נפשיות והתנהגותיות הנגרמות משימוש בו-זמני במספר סמים ושימוש בחומרים פסיכואקטיביים אחרים.

השימוש המשולב בחומרים פסיכואקטיביים שונים משנה את התמונה הקלינית של המחלה, משפיע על קצב היווצרות התסמינים והתסמונות העיקריים, ומוביל להשלכות רפואיות וחברתיות חמורות יותר.

לרוב, החומרים הפסיכואקטיביים הראשונים שמנסים הם תכשירים של אלכוהול וקנאביס. נקבע כי רוב האנשים הסובלים מתלות באופיואידים, לפני שהתחילו להשתמש בהם, נוטלים בדרך כלל את החומרים האמורים באופן אפיזודי או, בתדירות נמוכה בהרבה, באופן שיטתי. לעיתים מכורים לסמים משתמשים במספר חומרים פסיכואקטיביים במשך זמן רב כבר מההתחלה, ובמקרים כאלה לא ניתן לזהות סם "מועדף" (אפילו בזמן היווצרות AS), רק הרצון לשנות את מצבו של האדם ולהשיג כל אופוריה, ולא איזושהי אופוריה ספציפית לחומר מסוים, ניכר. בשימוש אקראי בסמים שונים, אופי האופוריה תלוי בסם העיקרי.

זמן היווצרות AS בהתמכרות לתרופות מרובות תלוי בשילוב החומרים הנלקחים, במינונים הבודדים והיומיים שלהם, ובאופן מתן התסמונת. באופן כללי, החולים המתוארים מפגינים התפתחות מהירה יחסית של תסמונת התלות. בפרט, ההיווצרות המהירה ביותר של כל הסימנים של המחלה נצפית במקרים בהם החומרים העיקריים הם אופיואידים. בזמן הקצר ביותר, היווצרות AS מתרחשת בחולים עם תלות מרובת-הירואין-קוקאין, הרואין-אמפטמין, דבר המצביע על התקדמות מהירה של צורות אלו של המחלה.

בניגוד למכורים לסמים יחידים, המבקשים להקל על תסמיני גמילה רק על ידי נטילת החומר הרגיל שלהם ומשתמשים באחרים רק בהיעדרו, מכורים רב-קבוצתיים משתמשים בכל אמצעי העומד לרשותם כבר מההתחלה כדי להקל על מצבם. אלכוהול משמש לעתים קרובות למטרה זו.

הביטויים הקליניים של תסמונת גמילה בתלות רב-פעמית מגוונים (במיוחד במקרים של צריכת תרופות שונות בתחילה). עם זאת, אם החומר העיקרי הוא אופיואיד, אז התמונה הקלינית של מצב הגמילה נקבעת בעיקר על ידו, ותרופות משכרות אחרות משנות רק מאפיינים אינדיבידואליים.

השילובים הנפוצים ביותר של חומרים נרקוטיים וחומרים משכרים הם:

• אלכוהול עם תרופות הרגעה, לעתים רחוקות יותר עם מריחואנה וקוקאין;
• אופיואידים עם מריחואנה, קוקאין ואמפטמינים, עם אלכוהול.

שימוש משולב באלכוהול ובתרופות הרגעה

לרוב, משתמשים בתרופות הרגעה, בעיקר בנזודיאזפינים, יחד עם אלכוהול. ישנה קבוצה גדולה של אנשים המשלבים שתיית משקאות אלכוהוליים עם נטילת תרופות מורכבות המכילות ברביטורטים או אנטי-היסטמינים, אשר להן השפעה מרגיעה בולטת.

לביטויים קליניים של אלכוהוליזם כרוני עם שימוש משולב באתנול ותרופות הרגעה-היפנוטיות יש מספר מאפיינים. המניעים העיקריים לשימוש הראשוני בתרופות הרגעה הם הסרת הרעלת אלכוהול, הקלה בתסמיני גמילה ונורמליזציה של השינה, ובמתבגרים, הרצון לשנות את המצב הנפשי.

המעבר משימוש לרעה באלכוהול לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים מתרחש הן בתקופות של הפוגה של אלכוהוליזם כרוני והן על רקע שימוש ממושך באלכוהול. מאפיין אופייני של הביטויים הקליניים של אלכוהוליזם אצל רוב החולים הללו הוא סוג קבוע של משיכה פתולוגית ראשונית לשינוי מצבם הנפשי, המתממשת בכמה דרכים.

השימוש הראשוני בחומרים פסיכואקטיביים להשגת אופוריה הוא אחת האפשרויות הנפוצות ביותר. השינוי באופי הרעלת האלכוהול, כאשר אלכוהול מאבד את השפעתו האופורית והמפעילה וגורם להפרעות דיספוריות בולטות, תוקפנות, מוביל לכך שחולים עם אלכוהוליזם כרוני מגדילים בהדרגה את מינוני האלכוהול הנצרכים כדי להחיות חוויות חיוביות. עם זאת, צריכת כמויות גדולות של אלכוהול רק מגבירה את התסמינים הרגשיים והפסיכופתיים ואינה מבטלת את התשוקה המתפתחת לשיכרון. כדי להשיג את האפקט הרצוי, חולים מתחילים להשתמש בתרופות הרגעה ובכדורי שינה שונים.

נטילת חומרים פסיכואקטיביים למטרות טיפוליות במהלך תקופת ההפוגה של אלכוהוליזם כרוני היא סיבה נפוצה נוספת להתמכרותם. אלכוהוליסטים נוטלים תרופות הרגעה, ברביטורטים ותרופות הרגעה אחרות כפי שנקבע על ידי רופא כדי לחסל הפרעות סומאטו-וגטטיביות. התקפי חשק מוגבר לאלכוהול יכולים להופיע בצורה של "התפרצויות" של דיספוריה, עצבנות מוגברת, חרדה, חוסר שקט ותחושת פחד חסר מוטיבציה. התרופות שנקבעו מספקות השפעה חיובית למשך זמן מה, אך ההתפתחות ההדרגתית של עמידות להן דורשת עלייה במינונים בודדים פי 2-3. עם זאת, לתרופות בכמויות כאלה יש השפעה משכרת על אלכוהוליסטים, מה שעלול להוביל להיווצרות התמכרות.

נטילת תרופות היפנוטיות בצקתיות למטרת תחליף כדי להקל על ביטויי תסמונת הגמילה מאלכוהול יכולה גם לשמש כסיבה לשימוש לרעה בהן. בשל העמידות המוגברת של חולים לכדורי שינה, כדורי הרגעה ותרופות הרגעה אחרות, מינונים טיפוליים אינם תמיד יעילים, מה שמחייב חריגה מהם. חומרים אלה, בעלי השפעה חרדתית בולטת, מסירים חרדה, לחץ, מתח ואשמה. בשל ההשפעה ההיפנוטית והנוגדת פרכוסים, נדודי השינה חולפים, התפתחות התקפים אפילפטיים נמנעת. מתרחש תיקון של תפקודים סומאטו-וגטטיביים: כאב באזור הלב, רעד נעלמים, הזעת יתר פוחתת, תחושת העייפות והנמנום מקלה. עם זאת, משך הפעולה של התרופות לעיתים רחוקות עולה על 2-3 שעות, ולאחר מכן מופיעות שוב הפרעות גמילה, מה שמאלץ את החולים ליטול אותן שוב. יש לציין שבמצבי גמילה חמורים, שימוש בתרופות במינונים העולים על המינונים הטיפוליים פי 2-3 אינו גורם לחוויות חיוביות. עם זאת, ככל שביטויי תסמונת הגמילה מתונים יותר, כך האופוריה חזקה יותר. מאפיין זה משמש בסיס להמשך שימוש בסמים ולהיווצרות התמכרות.

שימוש אפיזודי חלופי (עקיף) בכדורי שינה, כדורי הרגעה ותרופות הרגעה במינונים העולים על המינונים הטיפוליים כדי להשיג אופוריה אינו גורם לתלות בהם.

זמן היווצרות התלות בתרופות הרגעה-היפנוטיות בחולים עם אלכוהוליזם מצטמצם משמעותית ובממוצע הוא 2-3 שבועות ו-3-4 חודשים. היווצרותה מושפעת באופן משמעותי מתכונות אישיות טרום-מורבידיות, מחומרת הכמיהה הפתולוגית הראשונית לאלכוהול, מתכונות ייצור הסמים, מינון ואופי צריכת החומר הפסיכואקטיבי.

שימוש משולב באתנול ובתרופות הרגעה מחמיר את מהלך האלכוהוליזם הכרוני. ראשית, נצפית עלייה בסבילות לאלכוהול והחמרת אמנזיה. שימוש מתמשך בהתמכרות מוביל להעמקה והארכה של הבלבול, גישה הדרגתית של שכרות לקבועה. נצפית החמרה של AS אלכוהולי - שכיחות של הפרעות פסיכופתולוגיות, המתבטאות בהפרעות רגשיות עם מצב רוח מלנכולי-כועס, תוקפנות, חרדה וחוסר שקט. הפרעות שינה משמעותיות אופייניות: חולים אינם יכולים להירדם במשך זמן רב; השינה מתקצרת ל-2-3 שעות, שטחית, חסרת מנוחה, עם חלומות לא נעימים, לעתים קרובות סיוטיים. תדירות ניסיונות ההתאבדות, התקפים אפילפטיים, הפרעות פסיכוטיות חריפות עולה. משך מצב ההימנעות הוא 2-3 שבועות.

בעת מעבר משימוש לרעה באלכוהול לתרופות הרגעה-היפנוטיות, מתרחשת שינוי הדרגתי של התנזרות מאלכוהול לתסמונת גמילה מכדורי שינה וטשטוש הרגעה. באופן כללי, מהלך ההתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים אחרים על רקע אלכוהוליזם כרוני מאופיין בממאירות, התקדמות מהירה, הופעה מוקדמת של סיבוכים סומטיים, נוירולוגיים ונפשיים.

השלכות רפואיות וחברתיות מתרחשות גם הן במהירות רבה. הפרעות פסיכופתולוגיות מתמשכות אופייניות: הפרעות רגשיות בצורת דיספוריה, עם תנודות מצב רוח יומיומיות, לעתים קרובות עם התנהגות אובדנית. במקביל, ישנה העמקה של הפרעות אינטלקטואליות ומנסטיות: ירידה חדה בזיכרון, באינטליגנציה, בקשב, האטה וקושי בתהליכי חשיבה, דלדול אוצר מילים, תשישות נפשית. מתרחש שינוי רדיקלי באישיות, המטופלים הופכים לאגוצנטריים, רמאים, מרירים, מאבדים סטנדרטים מוסריים ואתיים מקובלים. מתפתחת דמנציה אורגנית וחוסר הסתגלות חברתי ועבודתי מוחלט, מה שמוביל לנכות.

[ 1 ], [ 2 ]

שימוש משולב באופיואידים ואלכוהול

קיום משותף של אלכוהוליזם והתמכרות לסמים נפוץ למדי בפרקטיקה הקלינית. גיל מוקדם של תחילת שימוש לרעה באלכוהול הוא סימן פרוגנוסטי שלילי וגורם סיכון להתפתחות התמכרות לסמים בעתיד. לעתים קרובות, בדיקות האופיואידים הראשונות במקרה של התמכרות לאלכוהול מבוססת מתבצעות כדי להקל על הנגאובר. עם זאת, ההפך אפשרי: התמכרות לאלכוהול היא תוצאה שכיחה של התמכרות לאופיואידים, מכיוון שחולים מתחילים להתעלל באלכוהול על מנת להתגבר על הפרעות גמילה, כמו גם בהפוגה.

צריכת אלכוהול בחולים עם תלות באופיואידים מובילה לעיתים קרובות לצורות שונות של שכרות עם דיספוריה ותוקפנות. צריכת האלכוהול המסיבית ביותר נצפית במהלך התנזרות מאופיואידים ובתקופה שלאחר ההתנזרות. הכמיהה לאלכוהול בשלב זה נגרמת בדרך כלל מרצון החולים להקל על מצבם הפיזי והנפשי. התפתחות האלכוהוליזם על רקע תלות באופיואידים היא מתקדמת במהירות, לעתים קרובות במהירות הבזק. הסימנים הראשונים לתסמונת גמילה מאלכוהול נצפים תוך מספר שבועות, בתדירות נמוכה יותר - חודשים, לאחר תחילת השימוש לרעה. מהלך חריג זה אופייני: שכיחות של כאב והפרעות וגטטיביות האופייניות לתסמונת גמילה באופיואידים אפשרית. יתר על כן, חומרתם הסובייקטיבית משמשת לעתים קרובות כסיבה לחידוש השימוש בסמים. השימוש המשולב באופיואידים ואלכוהול מחמיר משמעותית את המצב הסומטי של החולים ומצביע על פרוגנוזה שלילית למחלה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

שימוש משולב באופיואידים ובפסיכוסטימולנטים (אמפטמינים, קוקאין)

השימוש באופיואידים יחד עם תרופות ממריצות, ובפרט עם אמפטמינים, הוא אחד הגורמים הנפוצים ביותר להתמכרות רב-תרופתית. חולים עם התמכרות לאופיואידים משתמשים לרוב באמפטמינים, בין אם בחיפוש אחר תחושות חדשות (רצון להשוות את השפעות התרופות זו עם זו) ובין אם כדי להקל על מהלך הגמילה מאופיואידים.

השימוש המשולב באופיואידים ובתרופות פסיכוסטימולנטיות משנה באופן משמעותי את האופוריה והתמונה הקלינית של שכרות. אמפטמינים וקוקאין מפחיתים את מינון האופיואידים הנדרש להשגת האפקט. ככלל, לשימוש משולב בסמים קודמים שלבים של שימוש באחד החומרים ופיתוח תלות בו. לרוב, חומר כזה הוא סם מקבוצת האופיום.

התמונה הקלינית של שיכרון מעורב עם מתן תוך ורידי של אופיואידים ואמפטמינים מורכבת משני שלבים מתחלפים.

1. השלב הראשון (מה שנקרא "ההתרגשות") מתעצם בצורה חדה, נמשך זמן רב יותר מהשפעת כל תרופה בנפרד, משכו הוא בממוצע 4-10 דקות.
2. השלב השני (הרעלה). מאופיין במצב רוח מרומם עם אופי טוב, רגיעה נעימה ורפיון, תחושה של שלווה מוחלטת ואדישות לכל דבר, אושר, כלומר תחושה אופיינית להרעלת אופיום, אך עם רעלה מעורבת, המטופלים חווים בנוסף גל של כוח, תחושת פעילות, כל יכולת משלהם. הם נרגשים (כולל מינית), שואפים לפעילות, לתקשורת זה עם זה, חשים בהירות וברורות יוצאת דופן של מחשבות, ובמקביל לתחושת קלילות ובריחה, הם חשים כבדות נעימה של גופם.

האופוריה האופיינית משמשת לעתים קרובות תמריץ להמשך השימוש המתמשך בסמים במשך מספר ימים. במהלך תקופה זו, ישנה התפתחות מהירה של תלות פסיכולוגית בחומר החדש, עלייה במינונים בודדים ויומיים, ועלייה בתדירות הנטילה. שימוש מתמשך בפסיכוסטימולנטים יכול להוביל לתשישות של המטופלים, מה שגורם לירידה לטווח קצר בסבילות לאופיואידים. עם זאת, עם השימוש הנוסף בהם, הסבילות עולה שוב במהירות ומגיעה לערכיה המקוריים. אחד המאפיינים האופייניים לפעולת האמפטמינים הוא היכולת להקל על מהלך תסמונת הגמילה מאופיואידים. יתר על כן, ישנה ביטול מוחלט של כאב, חולשה כללית, תחושת תשישות, המטופלים חשים עלייה במצב הרוח, גל של כוח ומרץ. נצפית שימור של חלק מתסמיני הגמילה מאופיואידים, בעיקר מיידריאזיס בולטת, הפרעות שינה, חוסר שקט מוטורי והפרעות וגטטיביות אינדיבידואליות. אמפטמינים מפחיתים גם חשדנות והיפוכונדריה, האופייניות למטופלים עם תלות באופיואידים במהלך הגמילה שלהם. הכמיהה לאופיואידים אינה מדוכאת, אך בשיא השכרות מפסיכוסטימולנטים היא מאבדת את הרלוונטיות שלה.

בהדרגה, חולים מתחילים ליטול תרופות, לסירוגין באופן אקראי או בשילוב, בלתי אפשרי לבודד את החומר השולט. יתר על כן, הכמיהה לאופיואידים נותרת, במיוחד גוברת במקרה של זמינותם או בהיעדרם של פסיכוסטימולנטים.

במקרה של הפסקת שימוש משולב בחומרים נרקוטיים, 12 שעות לאחר הנטילה האחרונה, נצפית התפתחות של תסמונת התנזרות. ביטוייה מגוונים מאוד, וחומרת תסמינים מסוימים תלויה באיזו משתי התרופות המועדף על ידי המטופל לאחרונה. אם אופיואידים היו השולטים, אזי כאב והפרעות אוטונומיות שולטות במבנה תסמונת ההתנזרות, אך אם נעשה שימוש בעיקר בפסיכוסטימולנטים, הפרעות אסתנודיפרסיביות אופייניות. מטופלים מציינים הידרדרות במצב הרוח, הם הופכים לעייפות, אדישים, רקע רגשי לא יציב עם התפרצויות עצבנות תכופות ודוללות במהירות, דלדול מהיר של תהליכים מנטליים, חשיבה איטית ונמנום. לאחר 1-2 ימים, הנמנום מפנה בהדרגה את מקומו לנדודי שינה: מטופלים אינם יכולים להירדם ללא כדורי שינה; השינה שטחית, עם התעוררויות תכופות; חלומות הם סיוטיים או נרקוטיים באופיים. התעוררות מוקדמת וחוסר תחושת מנוחה לאחר השינה אופייניים, כמו גם עיוות של קצב שינה-ערות (מטופלים ישנוניים במהלך היום ואינם יכולים להירדם בלילה). נצפית עלייה הדרגתית בעצבנות ובדיספוריה, חרדה חסרת מוטיבציה, מתח פנימי ורגישות מוגברת לגירויים חיצוניים עשויים להופיע. התיאבון אינו סובל. השימוש בפסיכוסטימולנטים מגביר משמעותית את הסבירות לפתח הפרעות הזיות (הם כמעט ולא נתקלים בהם עם AS אופיואיד מבודד).

לאחר שחולפות הפרעות גמילה חריפות, מתגלות הפרעות רגשיות למשך זמן רב - מצב רוח מדוכא, חוסר יציבות רגשית, תגובות חלשות רצון, תשישות מהירה של תהליכים מנטליים, ריכוז לקוי, השתוקקות לסמים. באופן כללי, שימוש משולב באופיואידים ובפסיכוסטימולנטים מחמיר את מהלך ההתמכרות לסמים: מספר הסיבוכים הסומטונורולוגיים החמורים עולה. שינויים באישיות מתרחשים במהירות.

[ 7 ], [ 8 ]

שימוש משולב באופיואידים ובתרופות הרגעה

תרופות ותרופות הרגעה משמשים לרוב בשילוב על ידי חולים עם התמכרות שכבר נוצרה לאופיואידים. הסיבה לכך היא התפתחות עמידות לתרופה ואובדן האפקט האופורי שלה. תוספת של תרופות הרגעה מאפשרת לחולים להפחית את מינון האופיואידים הגורמים לאופוריה. לפיכך, במשך זמן מה, נצפית השפעה של עצירת צמיחת העמידות לתרופה. עם שימוש משולב באופיואידים ותרופות הרגעה, תמונת השכרות משתנה:

• השלב הראשון של האופוריה ("התרגשות") הופך "רך" יותר ונמשך זמן רב יותר;
• השלב השני (הרעלה) צופה ירידה באפקט המגרה, האופיינית לתלות שנוצרה באופיואידים.

מאוחר יותר, ככל שמתפתחת התלות בתרופות הרגעה, המטופלים מאבדים את היכולת לחוות את ההנאה מאופיואידים בלבד (אפילו בעת שימוש במינונים גדולים מאוד), ותסמינים אינדיבידואליים של גמילה מתרופות הרגעה מופיעים על רקע הרעלת אופיום. הרוב המכריע של המטופלים במצב AS מאופיינים במצב רוח קודר-דיכאוני עם עצבנות, נטייה לתגובות דיספוריות והיפראקוזיס. מטופלים רבים מתלוננים על חרדה, חוסר שקט פנימי. חלק ניכר מהמטופלים חווים חוסר שקט מוטורי במצב של גמילה. לעתים קרובות, מטופלים, יחד עם עצבנות וחרדה, מציינים אדישות לכל דבר, חוסר רצונות, מוטיבציות ותחומי עניין. הפרעות פסיכופתולוגיות במהלך גמילה מלוות בהפרעות שינה קשות (הן נצפות כמעט בכל המטופלים, אצל חלקם הן מגיעות לרמת נדודי שינה). השימוש המשולב בתרופות הרגעה ואופיואידים מגביר משמעותית את הסיכון למנת יתר של תרופות, שעשוי לדרוש טיפול רפואי דחוף.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]