פגיעה עצבית (IV) (n. trochlearis)

תסמינים של נזק לעצב הטרוכלאור

הופעה חריפה של דיפלופיה אנכית ללא פטוזיס, בשילוב עם תנוחת ראש אופיינית, אופיינית לפגיעה בעצב הטרוכלאור. הביטויים של פגיעה בעצב הטרוכלאור הגרעיני, הפאסיקולרי והפריפרי זהים קלינית, למעט שפגיעה גרעינית גורמת לחולשה של השריר האלכסוני העליון הנגדי. מודגמת פגיעה בעצב הטרוכלאור השמאלי.

• דיכאון עין מוגבל בצד שמאל במהלך אדוקציה עקב חולשה של שריר האלכסון העליון.
• אקסציקלוטורשן.
• דיפלופיה פיתולית אנכית, גוברת כשמסתכלים למטה.
• היפר-סטייה של עין שמאל ("שמאל על ימין") במיקום הראשוני בעת קיבוע עין ימין שלמה, עקב חולשה של שריר האלכסון העליון השמאלי.
• היפרטרופיה של עין שמאל מוגברת במבט ימינה עקב היפראקטיביות של שריר האלכסון התחתון השמאלי, והיא מינימלית או נעדרת במבט שמאל.

תנוחת ראש מאולצת מאומצת כדי למנוע דיפלופיה.

• כאשר העין מסובבת (ומפחיתה את האקסיקלוטורציה), יש הטיה של הראש הנגדי.
• אם לא ניתן להוריד את העין במהלך האדוקציה, הפנים מופנים ימינה והסנטר מוריד.

אי אפשר להסתכל למטה וימינה או לסובב את העין השמאלית. תנועות ראש מפיצות זאת.

נגעים דו-צדדיים של עצב הטרוכלאור מאופיינים על ידי:

• היפרטרופיה של עין ימין במבט שמאלה, של עין שמאל במבט ימינה.
• ציקלודיאביציה גדולה מ-10 במבחן מדוקס כפול.
• אזוטרופיה בדוגמת V.
• מבחן בילשובסקי חיובי דו-צדדי.

גורמים לנזק מבודד לעצב הטרוכלאור

1. נגעים מולדים שכיחים, אך ייתכן שתסמינים לא יתפתחו עד לבגרות. סקירת תמונות ישנות לאיתור תנוחת ראש לא תקינה עשויה להיות מועילה, וכך גם טווח האיחוי המוגדל על ידי פריזמה אנכית.
2. טראומה גורמת לעיתים קרובות למעורבות דו-צדדית של עצב הגולגולת הרביעי. העצבים הארוכים והדקים פגיעים לפגיעה פיזית בשוליים הטנטוריאליים (tentorial) בוולום המדולרי העליון (superior medullary velum) שם הם מצטלבים.
3. נגעים בכלי הדם שכיחים, אך מפרצות וגידולים הם נדירים.

חולים עם פגיעה בעצב הטרוכלאור מתלוננים על ראייה כפולה אנכית, הבולטת ביותר במבט למטה ובכיוון ההפוך. תמונה זו נגרמת משיתוק חד-צדדי של שריר האלכסון העליון של העין (m. obliquus superior), אשר מפנה את גלגל העין החוצה ולמטה. חולים עם שיתוק כזה בדרך כלל מטים את ראשם לצד הנגדי לשריר הקדמי כדי להפחית את תחושת הראייה הכפולה (לעתים רחוקות הראש מוטה לצד השיתוק, מה שככל הנראה מאפשר למטופל להבחין בצורה ברורה יותר בתמונה החזותית על הרשתית של עין אחת ולהתעלם ממנה בעין השנייה). יש לזכור כי שיתוק של שריר האלכסון העליון יכול להיות מלווה בסימני היפראקטיביות ואף התכווצות של שריר האלכסון התחתון. נזק לעצב הטרוכלאור מזוהה בתדירות נמוכה יותר מאשר נזק לעצבים III או VI.

שיתוק עצב הטרוכלאור יכול להיות חד צדדי או דו צדדי.

אבחון מקומי של נזק לעצב הטרוכלאור אפשרי בארבע הרמות הבאות:

• א. רמת הגרעין או השורש של עצב הטרוכלאור (או שניהם) בגזע המוח.
• פ. רמת העצב בחלל הסאבארכנואידי.
• ג. רמת עצב הטרוכלאור בסינוס הקברני.
• IV. גובה העצב בארובת העין.

א. נזק לעצב הטרוכלאור בגובה הגרעין או השורש שלו (או שניהם) בגזע המוח. במקרה זה, מתפתח שיתוק של השריר האלכסוני העליון בצד הנגדי לנזק.

בהתאם למבנים הסמוכים של גזע המוח המעורבים בתהליך הפתולוגי, ניתן לראות את התמונה הקלינית הבאה:

מעורבות של גרעין אחד או שורש אחד בלבד של עצב IV (נדיר) מלווה רק בתמונה של נזק מבודד לעצב הטרוכלאור.

נגעים באזור הפרה-טקטלי גורמים לשיתוק מבט אנכי (תסמונת המוח האמצעי הגבי). נגעים בגבעול הצרבלרי העליון מלווים בדיסמטריה בצד הפגוע.

מעורבות של הסיבים הסימפתטיים היורדים מתבטאת בתסמונת הורנר בצד הנגע. מעורבות של הפאסקיקולוס האורכי האחורי (המדיאלי) מתבטאת בשיתוק איפסילטרלי של שריר האדוקטור עם ניסטגמוס בגלגל העין הנגדי במהלך החטיפה שלו.

נזק לקוליקולוס העליון מוביל לתסמונת הנגדי-צדדית של מה שנקרא פגם אישוני מביא יחסית (אישון מרקוס-גאן או אסימטריה של תגובת האישון לאור; נצפית תגובה ישירה תקינה של שני האישונים לאור; עם חילופי תאורה מהירים של עין אחת והשנייה, נצפית התרחבות של האישון בצד הנגע במוח כאשר מקור האור נע מהצד הבריא לצד הפגוע) ללא הפרעות ראייה.

נזק לוולום המדולרי הקדמי מלווה בנזק דו-צדדי לעצב הטרוכלאור.

II. נזק לעצב הטרוכלאור בחלל הסאבארכנואידי מוביל לשיתוק איפסילטרלי של השריר האלכסוני העליון אלא אם כן המזנצפלון נדחס.

נזק לעצב תוך ורידי אחד בלבד מלווה רק בתמונה של נזק מבודד לעצב הטרוכלאור.

נגעים של פדונקל המוח הקטן העליון מלווים בדיסמטריה איפסילטרלית.

נזק לפדונקל המוחי מלווה בהמיפרזיס הנגדי.

ג. פגיעה בעצב הטרוכלאור בסינוס הקברני ו/או בסדק הארובתי העליון

פגיעה בעצב IV אחד בלבד מלווה רק בתמונה של פגיעה מבודדת של עצב הטרוכלאור (נדיר). מעורבות של עצבי גולגולת III ו-VI וסיבים סימפתטיים מובילה לאפתלמופלגיה; האישון יכול להיות קטן, רחב או שלם; נצפית פטוזיס. מעורבות של עצב גולגולת V (הענף הראשון) מלווה בכאב פנים או כאבי גב תחתון, רגישות לקויה באזור הענף הראשון של עצב הטריגמינל. לחץ ורידי מוגבר יתבטא כפרופטוזה (אקסופתלמוס) וכימותוזיס.

IV. פגיעות עצבים טראומטיות בארובת העין

נזק לעצב הטרוכלאור, לשריר האלכסוני העליון או לגיד שלו מתבטא בשיתוק של השריר האלכסוני העליון.

הגבלה מכנית של הגיד האלכסוני העליון גורמת לתסמונת סטרונגרון: סוג של פזילה שבה יש פיברוזיס וקיצור של שריר האלכסון העליון של העין, וכתוצאה מכך הגבלה אופיינית של תנועת גלגל העין.

מעורבות של עצבים מוטוריים אחרים של גלגל העיןאו שרירי העין החיצוניים מובילה לאפתלמופלגיה, פטוזיס, והגבלת תנועות גלגל העין. מעורבות של עצב הראייה מתבטאת בירידה בראייה, בצקת או ניוון של דיסק הראייה. נוכחות של אפקט מסה תתבטא כאקסופתלמוס (לעיתים אנופתלמוס), כימוזיס ונפיחות של העפעפיים.

הגורמים העיקריים לפגיעות חד-צדדיות או דו-צדדיות בעצב הטרוכלאורי הן: טראומה (כולל הרדמה נוירוכירורגית וספינלית), אפלזיה של גרעין העצב, שבץ איסכמי או דימומי מזנצפלי, גידול, מום עורקי-ורידי, דה-מיאלינציה, המטומה תת-דורלית עם לחץ על גזע המוח, נוירופתיה איסכמית של העצב הרביעי בסוכרת או וסקולופתיות אחרות, תסמונת גילאן-בארה (גם עצבים גולגולתיים אחרים מעורבים), הרפס זוסטר אופטלמי (נדיר), היפוקסיה בילודים, דלקת המוח, סיבוכים של ניתוח לב, תהליכים תופסים מקום וחדירה בארובת העין. גורמים נדירים לשיתוק מבודד של השריר האלכסוני העליון של העין כוללים מיאסטניה גרביס או אורביטופתיה דיסבלוטית של בלוטת התריס.

רוב הפגיעות בגרעין הטרוכלאור כרוכות במבנים סמוכים. סימנים אלכסוניים איפסילטרליים שכיחים. מעורבות של גרעין הטרוכלאור או שורש הטרוכלאור גורמת לשיתוק אלכסוני עליון בצד אחד. פגיעה חד צדדית בגרעין הטרוכלאור או בשורש לפני הדקוסציה שלו בוולום המדולרי הקדמי עם סיבים סימפתטיים עלולה לגרום לתסמונת הורנר איפסילטרלית ולשיתוק אלכסוני עליון בצד השני. פגיעה מזנצפלית חד צדדית בגרעין הטרוכלאור (או בסיביו לפני הדקוסציה) ובפאסיקולוס האורכי המדיאלי עלולה לגרום לאפתלמופלגיה בין-גרעינית איפסילטרלית ולשיתוק אלכסוני עליון בצד השני. פגיעה הכוללת את הקוליקולוס העליון ואת הגרעין או השורש הקדם-טרוכלאוריים עלולה לגרום לפגם אישוני מביא יחסי בצד השני ללא הפרעות ראייה ולשיתוק אלכסוני עליון בצד השני. שיתוק דו צדדי של השריר האלכסוני העליון עם תסמינים של מעורבות של מערכת הספינותלמוס בצד אחד תואר עם דימום ספונטני קטן באזור הטגמנטום המזנצפלי.

למיוקימיה אלכסונית עליונה מבודדת יש בדרך כלל מהלך שפיר (אך תוארה גם כסימן לנזק לטגמנטום המוח האמצעי) ואינה מלווה בתסמינים של שיתוק של שריר זה.

[ 1 ], [ 2 ]