הסרת גידול סרטני

הסרה כירורגית של גידול סרטני נותרה הנפוצה ביותר. היא משמשת כמעט בכל המחלות האונקולוגיות כשיטה עצמאית, כמו גם בשילוב עם טיפול בקרינה ותרופות. יחד עם זאת, הסרת גידול סרטני בחולים אונקולוגיים צריכה להתבצע על פי כללים מיוחדים, שאי עמידה בהם גוררת תוצאות טיפול לא מספקות לטווח ארוך, כלומר הפחתה בתוחלת החיים של החולים.

הכללים הבסיסיים לביצוע פעולות באונקולוגיה הם הקפדה על אבלסטיקה ואנטיבלסטיקה, שמטרתן למנוע את התפשטותם והשתלתם של תאי סרטן בפצע, שהם הגורם להישנות וגרורות.

אבלסטיה מובנת כהסרת גידול בתוך רקמות בריאות בהתאם לעקרונות האזוריות האנטומית והמקרה. גידול סרטני צריך להיות מוסר כגוש בודד בתוך אזור אנטומי, במקרה שלם המורכב מיריעות פאשיה, צפק, פלאורליות ורקמת שומן. אזור אנטומי הוא אזור שלם מבחינה ביולוגית של רקמה שנוצר על ידי איבר או חלק ממנו ובלוטות הלימפה האזוריות שלו ומבנים אנטומיים אחרים הנמצאים על נתיב התפשטות הגידול. הגבולות החיצוניים של האזור האנטומי נקבעים על ידי נקודות ציון כגון צומת יריעות פאשיה, יריעות צפק ושכבות רחבות של רקמת שומן. שכבות אלו יוצרות מעין דופן של המקרה, שמעבר לה יש לבודד רקמה. כלי דם הנכנסים או יוצאים מאזור המקרה מצטלבים מעבר לגבולותיו.

אנטיבלסטיקה כרוכה בהשמדת תאי הגידול הנותרים בפצע. אנטיבלסטיקה כוללת חשיפה לקרינה תוך ניתוחית למיטת הגידול הממאיר, טיפול כימי בשדה הניתוח, עירוי תוך ורידי של תרופות כימותרפיות במהלך הניתוח, קשירת כלי הדם העיקריים של האיבר לפני גיוסו, שימוש בסכין מנתחים לייזר ועוד.

[ 1 ], [ 2 ]

כיצד מסירים גידול סרטני?

הסרת גידול סרטני היא מה שקובע את האידיאולוגיה של הטיפול הכירורגי בגידולים ממאירים ומעצב את הפילוסופיה של אונקולוג כירורגי. עקרונות מודרניים של אונקוכירורגיה גובשו על ידי האונקולוג הכירורגי המוביל במדינה, מנהל מרכז המחקר האונקולוגי הרוסי (RONC) של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה (RAMS) על שם נ.נ. בלוקין, נשיא RAMS מ.י. דוידוב (2002): "אונקוכירורגיה מודרנית, שמטרתה האסטרטגית היא להגדיל את משך ואיכות חייהם של המטופלים, צריכה להתבסס על הלימות האונקולוגית של הניתוח, בטיחותו והפונקציונליות הגבוהה ביותר האפשרית." האיזון בין עקרונות אלה קובע את משמעות השיטה הכירורגית באונקולוגיה, ואת המשימות העיקריות, שפתרונן יאפשר השגת המטרה העיקרית, ניתן לנסח כדלקמן.

• גישה כירורגית רציונלית, המספקת פעולות מבוקרות ויזואלית של המנתח ו"זווית התקפה" נוחה בכל שלבי ההתערבות, ובמיוחד במקרה של סיבוכים חמורים במהלך הניתוח.
• סיכון מינימלי להישנות מקומית בעת תכנון התערבות כירורגית רדיקלית, מושגת על ידי כריתה נאותה של האיברים הפגועים והסמוכים במקרה של קשר הדוק עם הגידול, בין אם קשר זה נגרם על ידי תהליך דלקתי או פלישה, גיוס הקומפלקס "בחריפות" בתוך המעטפות הפאשיאליות - מגבולות הבלוק הנכרת ועד לאיבר הפגוע ("en block" - כריתה), טיפול נפרד בכלי הדם, רצף וטכניקות גיוס מתוכננות היטב עם השפעה מכנית מינימלית על הגידול לבידודו כלי הדם והלימפטי ("ללא מגע" - טכניקה כירורגית), וכן הולמת הן מבחינת נפח והן מבחינת טכניקת כירורגיה של דיסקציה מונעת של בלוטות הלימפה, בהתבסס על דפוסי גרורות לימפוגניות.
• דיסקציה מונעת של בלוטות הלימפה, שמשמעותה ניתנת להגדרה ככריתה מתוכננת של אספני לימפה אזוריים לפני תחילת הטיפול הכירורגי, היא תנאי בלתי נפרד מניתוח הטוען כרדיקלי.
• סילוק ומניעה של סיבוכים מסכני חיים של גידולים סרטניים, כמו גם הסרה מקסימלית אפשרית של גידול סרטני כתנאי לטיפול שמרני יעיל יותר ולהבטחת איכות חיים טובה יותר לחולים בעת תכנון ניתוחים פליאטיביים.
• הרחבת האינדיקציות לביצוע ניתוחים בגידולים ממאירים מרובים ראשוניים, בגידולים עם פלישה לאיברים חיוניים וכלי דם עיקריים, בחולים קשישים, חולים עם פתולוגיה קשה של מערכת הלב וכלי הדם.
• שיטת שחזור אופטימלית מבחינת הפרמטרים הפיזיולוגיים שלה באמצעות אנסטומוזות פשוטות, אמינות ובעלות יתרונות תפקודיים, המבטיחות את השיקום החברתי של החולים המנותחים.

הסרת גידול סרטני מומלצת בהחלט בנוכחות גידול בתוך האיבר או עם גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות, סיבוכים של תהליך הגידול המאיימים על חיי המטופל (דימום, חסימה, חנק וכו').

אינדיקציות יחסיות להתערבות כירורגית ניתנות במקרים בהם ניתן להשיג את האפקט הטיפולי בעזרת טיפול בקרינה או בתרופות.

הסרת גידול סרטני אינה מומלצת במקרים אונקולוגיים וסומטיים. התוויות נגד אונקולוגיות הן גרורות מרוחקות או צמיחת הגידול למבנים אנטומיים שאינם ניתנים להסרה. התוויות נגד סומטיות לניתוח מתרחשות בחולים עם פגיעה בתפקוד האיברים החיוניים (פתולוגיה נלווית בולטת, גיל מבוגר וכו').

באונקולוגיה, נבדלים המושגים הבאים: ניתוח, חוסר ניתוח, כריתה. ניתוח הוא מצב של מטופל המאפשר הסרת גידול סרטני. חוסר ניתוח הוא מצב שבו הסרת גידול סרטני אינה אפשרית עקב איום על חייו של המטופל. כריתה מרמזת על האפשרות להסיר את הגידול. בעיה זו נפתרת במהלך ניתוח חוזר. התוצאה תלויה לעתים קרובות בכישוריו של המנתח המבצע. במקרה זה, יש להוכיח מורפולוגית את סיבת חוסר הניתוח (גרורות מרוחקות, חדירה לאיברים ורקמות שכנים).

התערבויות כירורגיות באונקולוגיה מחולקות לאבחון וטיפול. פעולות אבחון מבוצעות כאשר לא ניתן לקבל תיאור מלא של תהליך הגידול לפני הניתוח, כולל מאפיינים מורפולוגיים. לעיתים הדבר אפשרי רק במהלך גיוס חלקי של האיבר (לדוגמה, במקרה של סרטן קיבה הגדל לרקמה הרטרופריטונאלית).

הסרת גידול סרטני: סוגים

ניתוחים טיפוליים מחולקים להסרה רדיקלית, רדיקלית מותנית והסרה פליאטיבית של גידול סרטני. מושג "הרדיקליזם של ניתוח" נחשב מנקודות מבט ביולוגיות וקליניות. מנקודת מבט ביולוגית, ניתן להעריך את מידת הרדיקליזם של ניתוח רק על ידי תוחלת חיים. תפיסה קלינית של רדיקליזם נוצרת על סמך תוצאות מיידיות של ההתערבות, אם המנתח מצליח להסיר גידול סרטני בתוך רקמות בריאות יחד עם בלוטות לימפה אזוריות. זה אפשרי עם גידולים בשלבים I-II. מבחינה קלינית, ניתוחים רדיקליים מותנים הם אלה שבהם, למרות התהליך הנרחב, ניתן להסיר גידול סרטני עם בלוטות לימפה אזוריות. במצב כזה, המנתח אינו יכול להיות בטוח שכל תאי הגידול הוסרו. ככלל, זה קורה עם גידולים נרחבים בשלב III.

ניתוחים רדיקליים ומותנים מחולקים לפי נפח לניתוחים אופייניים, משולבים ומורחבים. ניתוחים אופייניים כוללים ניתוחים בהם מוסרים בלוטות לימפה אזוריות יחד עם כריתה או עקירה של האיבר בו נמצא הגידול. ניתוחים משולבים הם ניתוחים בהם מוסרים או נכרתים איברים סמוכים שאליהם הגידול גדל יחד עם כריתה או עקירה של האיבר הפגוע. ניתוחים מורחבים הם ניתוחים בהם, בנוסף לאיבר הפגוע ולבלוטות הלימפה האזוריות, מוסרים כל בלוטות הלימפה הנגישות עם הרקמה באזור הניתוח. ניתוחים מורחבים מבוצעים לעיתים קרובות כדי להגביר את הרדיקליות בתהליכי גידול נרחבים.

בנוסף לניתוחים הרדיקליים המפורטים, הסרת גידולים סרטניים באמצעות טיפול פליאטיבי משמשת לעתים קרובות גם באונקולוגיה. ישנם שני סוגים: סילוק סיבוכים הנגרמים על ידי הגידול וכריתה פליאטיבית. לאחר ניתוחים כאלה, נותרת רקמת הגידול.

לאחרונה, ניכרות בבירור שתי מגמות בהתפתחות הכירורגיה האונקולוגית: הרחבה וצמצום היקף ההתערבויות הכירורגיות.

התדירות הגבוהה של ניתוחים משולבים ומורחבים נובעת מהשיעור המשמעותי של גידולים מתקדמים מקומית. דבר זה מתאפשר הודות לניסיון שנצבר במשך שנים רבות, פיתוח מפורט של טכניקות התערבות כירורגית, הכנסת טכנולוגיות חדשות והתקדמות בהרדמה ובטיפול נמרץ. על ידי הרחבת גבולות ההתערבות הכירורגית במספר גדול יותר של חולים עם גידולים מתקדמים, ניתן לשפר את תוצאות הטיפול ארוכות הטווח. מרכיב הכרחי בגישה זו הוא שימוש פעיל בשיטות כירורגיות משחזרות ופלסטיות לשיקום הרקמות שהוסרו.

המגמה השנייה בכירורגיה אונקולוגית מודרנית היא צמצום היקף הניתוחים או נטישתם על מנת לשמר את האיבר הפגוע ולפגוע בגידול שבו באמצעות קרינה או כימותרפיה.

את הסטייה מטקטיקות כירורגיות אגרסיביות בטיפול משמר איברים ניתן להסביר מהסיבות הבאות: עדכון של מושגים קליניים וביולוגיים של מהלך תהליך הגידול; שיפור שיטות להבהרת אבחון אינסטרומנטלי; עלייה במספר החולים בשלבים ראשוניים (I-II) של סרטן; יצירת שילוב יעיל של התערבות כירורגית עם חשיפה לקרינה ותרופות; יצירת תנאים אופטימליים לשיקום ושיפור איכות חייהם של החולים.

בניתוחים לשימור איברים, נעשה שימוש נרחב בגורמים פיזיקליים מודרניים: לייזרים בעוצמה גבוהה, אולטרסאונד בתדר נמוך, זרימת פלזמה של גזים אינרטיים ושילובים שונים שלהם. זה מאפשר הגברת האבלסטיות של ההתערבות הכירורגית, הארכת תוחלת החיים של המטופלים ושיפור התוצאות הקוסמטיות והתפקודיות.

בעשורים האחרונים, הסרה לפרוסקופית של גידולים סרטניים הונהגה יותר ויותר בפרקטיקה האונקולוגית היומיומית. ניתוחים לפרוסקופיים משמשים לטיפול בגידולים בדרכי השתן, באיברי המין, במעי הגס ובמיקומים אחרים. יתרונות הגישה הלפרוסקופית הם טראומה נמוכה, קיצור זמני השיקום למטופלים, קיצור האשפוז ואפקט קוסמטי טוב. לדברי מנתחים הבקיאים בטכניקת הניתוחים הלפרוסקופיים, תוצאות הטיפול ארוכות הטווח אינן נפגעות אם האינדיקציות לכך מוצגות כהלכה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]