השתלה: מידע כללי

השתלה יכולה להתבצע באמצעות רקמות של המטופל עצמו (השתלה עצמית; לדוגמה, עצם, שתל עור), רקמות תורם זהות גנטית (סינגניות) (איזו-השתלה), רקמות תורם שונות גנטית (אלו-השתלה או הומו-השתלה), ולעיתים באמצעות שתלים שנלקחו ממיני בעלי חיים אחרים (קסנו-השתלה או הטרו-השתלה). השתלים יכולים להיות תאים בודדים [כגון תאי גזע המטופויאטיים (HSC), לימפוציטים, תאי איי לבלב], חלקים או מקטעים של איברים (אונות כבד או ריאה, שתלי עור), או איברים שלמים (לב).

ניתן להשתיל מבנים למיקומם האנטומי הרגיל (השתלה אורתוטופית, כגון השתלת לב) או למיקום יוצא דופן (השתלה הטרוטופית, כגון השתלת כליה iliac). השתלה כמעט תמיד מבוצעת כדי לשפר את ההישרדות. עם זאת, חלק מההליכים (השתלת יד, גרון, לשון, פנים) משפרים את איכות החיים אך מפחיתים את תוחלת החיים ולכן שנויים במחלוקת.

למעט מקרים נדירים, השתלות קליניות משתמשות באלוגרפטים מקרובי משפחה חיים, תורמים שאינם קרובי משפחה ותורמי גופות. האיברים הנפוצים ביותר הנאספים מתורמים חיים הם כליות, תאי דם לבנים, מקטעי כבד, לבלב וריאות. השימוש באיברים מתורמי גופות (עם או בלי לב פועם) מסייע בהפחתת הפער בין הביקוש לאיברים לזמינותם; עם זאת, הביקוש עדיין עולה בהרבה על המשאבים, ומספר החולים הממתינים להשתלה ממשיך לגדול.

חלוקת איברים

הקצאת איברים מבוססת על חומרת הנזק לאיברים מסוימים (כבד, לב) ועל חומרת המחלה, משך הזמן ברשימת ההמתנה, או שניהם (כליות, ריאות, מעיים). בארצות הברית ובפורטו ריקו, איברים מוקצים תחילה ל-12 אזורים גיאוגרפיים, ולאחר מכן לארגונים מקומיים לרכישת איברים. אם אין מקבלי איברים מתאימים באזור אחד, האיברים מחולקים מחדש לקבלי איברים באזורים אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

העקרונות העיקריים של השתלה

כל מקבלי השתלים אלו נמצאים בסיכון לדחייה; מערכת החיסון של המקבל מזהה את השתל כזר ומנסה להשמיד אותו. מקבלי שתלים המכילים תאי חיסון נמצאים בסיכון לפתח מחלת שתל נגד מאכסן. הסיכון לסיבוכים אלה ממוזער על ידי בדיקות טרום השתלה וטיפול מדכא חיסון במהלך ואחרי ההשתלה.

בדיקות טרום השתלה

בדיקות סקר טרום השתלה כוללות בדיקת אנטיגנים HLA (אנטיגן לויקוציטים אנושי) ו-ABO אצל מקבלי השתלה ותורמים, ובקרב מקבלי השתלה נקבעת גם הרגישות לאנטיגנים של התורמים. טיפוס רקמות HLA הוא חשוב ביותר בהשתלות כליה ובמחלות הנפוצות ביותר הדורשות השתלת HSC. השתלות לב, כבד, לבלב וריאה מבוצעות בדרך כלל במהירות, לעתים קרובות לפני השלמת טיפוס רקמות HLA, ולכן הערך של בדיקות סקר טרום השתלה עבור איברים אלה פחות מבוסס.

סידור רקמות HLA של לימפוציטים ובלוטות לימפה בדם היקפי משמש לבחירת איבר על סמך הגורמים הידועים החשובים ביותר להיסטו-תאימות בין תורם למקבל. יותר מ-1250 אללים מגדירים 6 אנטיגני HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), ולכן בחירת איברים היא משימה מורכבת; לפיכך, בארה"ב, בממוצע, רק 2 מתוך 6 אנטיגנים תואמים בין תורם למקבל בהשתלת כליה. בחירת איבר עם המספר הגדול ביותר האפשרי של אנטיגני HLA תואמים משפרת משמעותית את ההישרדות התפקודית של שתל כליה מקרוב משפחה חי ותאי HSC של התורם; התאמה מוצלחת של שתל המבוסס על אנטיגני HLA מתורם לא קשור משפרת גם היא את הישרדותו, אך במידה פחותה עקב הבדלים מרובים בלתי ניתנים לגילוי בהיסטו-תאימות. שיפורים בטיפול מדכא חיסון אפשרו לשפר משמעותית את תוצאות ההשתלה; אי-התאמה באנטיגן HLA כבר אינה מונעת מחולים לקבל השתלות.

התאמה בין אנטיגני HLA ו-ABO חשובה להישרדות השתל. חוסר התאמה בין אנטיגני ABO עלול לגרום לדחייה חריפה של שתלים בעלי זרימת דם טובה (כליות, לבבות) שיש להם אנטיגני ABO על פני התא. רגישות קודמת לאנטיגני HLA ו-ABO נובעת מעירויי דם, השתלות או הריונות קודמים, וניתן לאתר אותה על ידי בדיקות סרולוגיות או, באופן נפוץ יותר, על ידי בדיקות לימפוציטוטוקסיות המשתמשות בסרום הנמען ובלימפוציטים של התורם בנוכחות רכיבי משלים. התאמה צולבת חיובית מצביעה על כך שסרום הנמען מכיל נוגדנים המכוונים נגד אנטיגני ABO או HLA מסוג I של התורם; זוהי התווית נגד מוחלטת להשתלה, למעט אצל תינוקות (מתחת לגיל 14 חודשים) שעדיין לא ייצרו איזוהמגלוטינינים. אימונוגלובולין תוך ורידי במינון גבוה שימש לדיכוי אנטיגנים ולהקל על השתלה, אך תוצאות ארוכות טווח אינן ידועות. התאמה צולבת שלילית אינה מבטיחה בטיחות; כאשר אנטיגני ABO דומים אך אינם זהים (למשל, תורם מסוג O ומקבל מסוג A, B או AB), המוליזה עלולה להתרחש עקב ייצור נוגדנים ללימפוציטים המושתלים של התורם.

טיפוס HLA ו-ABO משפר את הישרדות השתל, אך חולים כהי עור נמצאים בעמדת נחיתות משום שהם נבדלים מתורמים לבנים בפולימורפיזם של HLA, שכיחות גבוהה יותר של רגישות מוקדמת לאנטיגני HLA וקבוצות דם (0 ו-B). כדי להפחית את הסיכון לזיהום, יש לשלול מגע אפשרי עם פתוגנים זיהומיים וזיהום פעיל לפני ההשתלה. זה כולל לקיחת אנמנזה, בדיקות סרולוגיות לציטומגלווירוס, נגיף אפשטיין-בר, נגיף הרפס סימפלקס, נגיף אבעבועות רוח, נגיפי הפטיטיס B ו-C, HIV ובדיקות עור לשחפת. תוצאות חיוביות דורשות טיפול אנטי-ויראלי לאחר ההשתלה (למשל, לזיהום ציטומגלווירוס או הפטיטיס B) או סירוב להשתלה (למשל, אם מתגלה HIV).