השתלות שיניים

אובדן השן הטוחנת הראשונה הקבועה בלסת התחתונה אצל ילדים ומתבגרים מוביל לעיוותים משמעותיים של קשת השן, וכתוצאה מכך, לכל מערכת השיניים-לסת העליונה.

אובדן שיניים אצל מבוגרים משפיע לרעה על תפקוד הלעיסה ומכריח מטופלים לפנות לתותבות שיניים, שאינן תמיד מספקות אותם מבחינה תפקודית וקוסמטית. בהקשר זה, רופאי שיניים פיתחו זה מכבר ובעקביות סוגים שונים של ניתוחי שיניים: השתלת שיניים עצמית, השתלת אלו והשתלת שורשי שיניים.

השתלת שיניים עצמית

השתלת שיניים עצמית מסומנת במקרים הבאים:

1. בעת עקירת שן כלואה, אשר תיקונה לנשיכה נכונה באמצעות שיטות אורתודנטיות שמרניות אינו אפשרי;
2. אם יש צורך להחליף פגם בשורת השיניים, אם הטיפול האורתודונטי כרוך בעקירת שן;
3. במקרה של אנומליות מורכבות של בקיעת שיניים, כאשר טיפול אורתודונטי שמרני אינו מניב את התוצאות הרצויות;
4. אם ניתן לעקור את שן הבינה ולהשתמש בה כדי להחליף את הטוחנות הראשונה או השנייה שהוסרו בעבר.

סוגיות ההשתלה האוטונומית של שיניים פותחו לעומק על ידי נ.א. צ'ודנובסקיה (1964), ו.א. קוזלוב (1974) ואחרים.

השתלת שן עצמית אסורה במקרה של מחלות כלליות ומקומיות המשבשות את תהליך התחדשות העצם (תהליכים דלקתיים בלסתות וברירית הפה, שחפת, מחלות זיהומיות כרוניות ואקוטיות אחרות, אנדוקריניות, אונקולוגיות וכו').

יש להשתיל רק שיניים שלא נקרעו ונמצאות בשלב של היווצרות כתר מלאה אך עם שורשים שאינם נוצרו במלואם (או בתחילת היווצרותם) עם התפצלות המסומנת בבירור בצילום הרנטגן. השתל מושתל עם שק שיניים.

השתלת שן בינה מתבצעת במקביל להסרת שורשי השן הטוחנת התחתונה הראשונה (בשני שלבים נפרדים).

שלב א' של הניתוח: הסרת שורשי השן הטוחנת התחתונה הקבועה הראשונה והכנת מצע רצפטי בנאדית שלה. השן הטוחנת התחתונה הראשונה או שורשיה מוסרים בעזרת מלקחיים בצורה אטראומתית ככל האפשר, גרנולציה, גרנולומה או ציסטה מגורדים מהנאדית; אם יש פיסטולה חניכית, היא עוברת גרידה בעזרת כף קטנה. מחיצה בין-רדיקולרית נכרתת חלקית. הפצע נשטף בתמיסת אנטיביוטיקה ומוחדרת לתוכו מקלון גזה ספוג באנטיביוטיקה, אשר נשאר במקומו עד לרגע השתלת נבט שן הבינה.

שלב ב' של הניתוח:

• שן בינה שלא נקרעה עם שק שיניים נעקרת על ידי ניסור הדופן החיצונית של הלסת עד לעומק לוחית העצם בתוך מיקום שן הבינה;
• השן שחולצה ושק השן שלה מונחים מיד במיטה מוכנה מראש, שממנה מוסר טמפון עם אנטיביוטיקה;
• סד עשוי מפלסטיק מתקשה במהירות באזור ההשתלה והשיניים הסמוכות, והוא מאובטח כאשר שיני המטופל סגורות.

ביום ה-25 לאחר הניתוח, מסירים את מכסה הסד. בשל טכניקת ייצור מכסה הסד, השן המושתלת נחשפת לעומס פיזיולוגי כבר מהדקות הראשונות לאחר ההשתלה, דבר המשפיע לטובה על תהליך התחדשות העצם סביב השן המושתלת ועל תהליך הגלגול שלה.

צילומי רנטגן שצולמו לאחר ניתוח בשיטה זו מראים היווצרות הדרגתית של התפצלות, היווצרות חלל בשורש השן, צמיחת שורש והשתלת השן המושתלת, בעיקר מסוג פריודונטי. משטח המגע של כתר השן המושתלת מגיע בהדרגה לגובה המשטח הסגור של השיניים הסמוכות ונוגע באנטגוניסטים.

חודשיים לאחר הניתוח, מתגלים הסימנים הראשונים לתגובת המוך להשפעת המכשיר לאלקטרודונטודנו-דיאגנוסטיקה. בהדרגה, האינדיקטורים של העירור החשמלי של השן המושתלת מתקרבים לאלה של השן הסימטרית והופכים שווים להם.

על פי חלק מהכותבים, הרגישות של שן מושתלת נגרמת לא משיקום המוך, אלא מצמיחת שורש השן לתוך התעלה, וחדירת רקמת חיבור ועצם המכילות קצות עצבים לתוך תא המוך.

בהתבסס על תצפיות, נקבע כי הסיבה לאי-אינטגרציה של שיניים היא, ככלל, עודף משמעותי בנפח הנאדית החדשה שנוצרה בהשוואה לנפח שורש השן. זה קרה, למשל, כאשר השן הכלואה הייתה ממוקמת ליד הנאדית שנוצרה לאחר עקירת השן הטוחנת השנייה או שורשיה, וכתוצאה מכך שני החללים בעצם (במקום הטוחנת השנייה ושן הבינה המושתלת) התמזגו באופן בלתי נמנע לאחד, שמידותיו עלו על נפח שורש השן. כדי להימנע מכך, מומלץ להניח את השן הכלואה שחולצה בנוזל משמר (100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית ו-10 מ"ל של אלכוהול אתילי 96%) למשך חודשיים ולאחסן אותה במקרר בטמפרטורה של 4-6 מעלות צלזיוס. לאחר חודשיים, נוצר שקע-נאדית ברקמת העצם הצעירה שנוצרה באתר הניתוח הקודם והשן המשומרת מונחת בו. שנה לאחר השתלת עצם עצמית, על רקע מצב קליני תקין לחלוטין, נצפה שיקום מלא או סופית של רקמת העצם סביב השן המושתלת, וקו הפער הפריודונטלי נותר ללא שינוי רק באזורים מסוימים. במקומות אחרים, העצם צמודה היטב לשורש השן.

בניסויים בהשתלה עצמית של ראשי שיניים בלסת התחתונה (על ידי החלפת ראשי שיניים בעלי אותו שם ביניהם), קבע VN Zemchikov (1972) כי ניתוח זה מסתיים בדרך כלל בהשתלתם והתפתחותם, אם כי הטראומה הכירורגית שנגרמה לראשי הלסת במהלך הבידוד וההשתלה למיקום חדש מעוותת את המורפוגנזה שלהם ואת מהלך חילוף החומרים של מינרלים וחלבונים בהתפתחות נוספת. על מנת להפחית את ההשפעה המזיקה של טראומה זו, יש לקרב את ראשי הלסת המושתלים לצרור העצבים כלי הדם בלסת התחתונה, ממש עד למגע עמו.

בעת פיתוח טכניקת השתלת שן כלואה לתוך קשת השן, מספר כירורגים דנטליים הדגישו את החשיבות של הזזת השן למיקום הנכון מבלי לקרוע את צרור כלי הדם-עצב, אך ציינו כי הדבר אפשרי רק אם מיקום השן מאפשר הזזת רק את כותרת השן, בעוד שקודקוד השורש נשאר "במיקומו המקורי". הניתוח המוצע כולל הסרת שכבת רקמת העצם בלבד בין העצם הקומפקטית לשורש השן המוזזת לכל אורכה, ולאחר מכן קיבועה באמצעות סד במיקום שהושג. תפרים מונחים על קצוות הנאדית סביב השן המושתלת. ניתוח עדין זה תוך שמירה על כלי הדם הדק ביותר יכול להתבצע רק על ידי כירורג דנטלי מנוסה מאוד המתמחה בהשתלת שיניים.

חשוב גם היכן ממוקמת השתלת השיניים האוטומטית. כאשר מושתלים אותה לנאדית טבעית, היא גדלה יחד בצורה טובה יותר - לפי סוג הפריודונטל, ולמלאכותית - לפי סוג אוסטאידי, כלומר סוג פחות נוח, שבו חיוניות השיניים המושתלות מצטמצמת ב-1-3 שנים; בנוסף, השימוש בשיניים כאלה (שגדלו יחד לפי סוג אוסטאידי) כתמיכה לתותבות קבועות מוביל לספיגה הדרגתית של השורשים, בעוד שבסוג החיבור הפריודונטלי שינויים כאלה אינם נצפים.

[ 1 ], [ 2 ]

השתלת שיניים אלו

השתלת שיניים אלו היא בעלת עניין מעשי רב ולכן משכה זה מכבר את תשומת ליבם של ניסויים ורופאים.

השתלת יסודות שיניים מסומנת במקרה של הופעה (או נוכחות מלידה) של פגמים בקשתות השיניים אצל ילדים הפוגעים בתפקוד הלעיסה והדיבור, אינם ניתנים לטיפול אורתודונטי ומאיימים לשבש את הגדילה וההתפתחות של התהליכים האלוואולריים, בפרט:

• אם לילד עם נשיכה מעורבת או קבועה יש שתי שיניים סמוכות או יותר או חסרות ראשוניות שלהן, שאבדו כתוצאה מדלקת חניכיים או טראומה שסבל בעבר, כאשר תהליך האלוואולרי נשמר והיעדר שינויים הרסניים בולטים בו;
• בהיעדר טוחנות גדולות של הלסת התחתונה או יסודותיהן אצל ילדים צעירים (6-8 שנים), מה שגורם להתפתחות מהירה של עיוות של תהליך האלוואולרי, עיכוב בהתפתחות המחצית המתאימה של הלסת;
• במקרה של אדנטיה מולדת.

בהתבסס על תוצאות מחקרים ניסויים שבוצעו בתחום זה על ידי מחברים שונים (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky וכו'), ניתן להסיק את המסקנות הבאות:

1. הזמן הנוח ביותר להשתלת יסודות דנטליים הוא התקופה בה הם כבר מכילים את המבנים העיקריים ללא כל בידול או היווצרות בולטת;
2. לקיחת יסודות מהתורם והשתלתם למקבל צריכה להתבצע תוך הקפדה קפדנית על דרישות אספטיות ובניסיון לגרום לטראומה מינימלית למושתל;
3. יש להביא את הגפיים המושתלות במגע עם רקמות המקבל על פני כל שטחן, ובכך להבטיח קיבוע חזק והזנה של השק;
4. יש לבודד את היסודות מזיהום בחלל הפה באמצעות תפרים עיוורים או דבק למשך כל תקופת ההשתלה וההתפתחות שלהם.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

השתלת שורשי שיניים

ישנם 5 סוגים של שתלים: תת-חניכיים, פריאוסטאליים, בין-דנטליים, תוך-גרמיים ומשולבים. GKH Fallashussel (1986) רואה בשתלים תת-חניכיים סוג מיוחד ומוסיף קבוצה של שתלים טרנס-גרמיים, בעוד P. Telsch (1984) סבור שראוי להבחין בין שתלים סגורים לפתוחים: שתל סגור הוא שתל המכוסה לחלוטין ברקמה מזנכימטית (למשל מגנט), בעוד שתל פתוח הוא שתל החודר לאפיתל. בנוסף, JG Schwarz (1983) מחלק שתלים בהתאם לצורתם לצורת בורג, בצורת מחט, גלילית, בצורת שורש שן טבעי, שטוחה ומשולבת תוך-גרמית-תת-פריאוסטאלית.

ג'. סטראב (1983) מזהה 4 סוגים שונים של חיבורים בין עצם לרקמה ושתל בהתאם לחומרים:

1. חיבור עצם (ביוגלס, קרמיקה מזכוכית);
2. מגע עצם (טיטניום, פחמן, קרמיקה תחמוצת אלומיניום);
3. עוטף ברקמת חיבור (פולימרים, אקרילטים);
4. שילוב (כולם חומרים שאינם ביו-אקטיביים).

בהתאם לקרבתם למבנים אנטומיים, מבחינים בין שתלים תוך-גרמיים לשתלים תת-פריאוסטאליים.

שתלים תוך-גרמיים - מקובעים ישירות בעצם, והתת-פריאוסטאליים מונחים על העצם (נחים עליה), גודל ומבנה העצמות קובעים את צורת השתל וגודלו. שתלים תוך-גרמיים מקבלים לרוב צורה של בורג, גליל, סוגר או יריעה.

שתלים תת-פריאוסטאליים, החוזרים על צורת הזיז האלוואולרי של הלסת שעליה הם מונחים, מיוצרים בהתאם לטביעה המתקבלת במהלך ההתערבות הכירורגית הראשונה, ומוצבים במהלך הניתוח השני. השתל מורכב מחלק פנימי (מקבע) וחלק חיצוני (תומך).

בהתבסס על אופי הפונקציה שהם מבצעים, ניתן לחלק שתלים לשתלים תומכים ושתלים תומכים, שנועדו לקבע מבנים תותבים נשלפים ושאינם ניתנים להסרה.

שתלים המוחדרים לחלק הקדמי של הלסת התחתונה מיועדים אך ורק לייצוב תותבות נשלפות במקרה של היעדר מוחלט של שיניים. למטרות אלה משתמשים לרוב בשתלים בצורת בורג ושתלים בצורת סוגר.

כדי ליצור תמיכה דיסטלית לפגמים סופניים של קשתות השיניים, מבנים בצורת עלה הם המתאימים ביותר, שניתן להשתמש בהם על שתי הלסתות ללא סיכון לפגיעה במבנים אנטומיים חשובים. שילובם פשוט מבחינה טכנית, והשתלים עצמם, כאשר הם מונחים נכון, מפזרים עומסים מכניים באופן שווה על עצם הלסת. ניתן לייצר שתלים כאלה על ידי כרסום מטיטניום, חלקית בציפוי אבקת טיטניום.

בהתבסס על נתונים קליניים וניסויים, VV Los (1985) מזהה אינדיקציות והתוויות נגד כלליות ומקומיות לשימוש בשתלים תוך-גרמיים. ניתן לבצע השתלה אצל אנשים אשר, על פי מסקנתו של רופא פנימי, אינם סובלים ממחלות סיסטמיות הגורמות לריפוי פצעים איטי.

השתלה אינה ניתנת להסרה במקרים של דלקת חניכיים, מחלות דם, מחלות אנדוקריניות, מצבים אלרגיים, סוגים שונים של גידולים או תצורות דמויות גידול.

אינדיקציות מקומיות: נוכחות של רכס אלוואולרי בולט באזור השיניים העקורות, כאשר תעלת הלסת התחתונה ודרכי הנשימה נמצאים במרחק המאפשר הכנסת שתל תוך-גרמי. כל השתלה חייבת להתבצע בהסכמת המטופל. ניתן לבצע אותה על אנשים בכל קבוצות הגיל. חולים עם מערכת עצבים לא יציבה מקבלים תרופות הרגעה 2-3 ימים לפני הניתוח.

הכנה להשתלת שיניים

המודלים האבחוניים המושווים בנשיכה קובעים את האפשרות להניח תותבת עם תמיכה על השתל והשיניים הטבעיות. במידת הצורך, מישור הסגר מיושר. תמונות רנטגן תוך-אורליות במגע מספקות מושג על מצב הרקמה באתר ההשתלה המוצע, מיקום התעלה המנדיבולרית והסינוס המקסימלי.

טכניקת השתלה לפי VV Los

תחת הרדמה מקומית, מבוצע חתך לאורך מרכז רכס האלוואולרי עד לעצם בעזרת סכין מנתחים אופטלמיים. אורכו 1-1.5 ס"מ, העולה מעט על גודל השתל. באופן בוטה, קצוות הפצע נפרשים זה מזה עד לחשיפת רכס האלוואולרי. לאחר מכן, השתל נמדד בפצע כדי למנוע טעויות בקביעת כיוון ואורך השתל המתוכנן בעצם. העצם נחתכת בהתאם לגודל השתל. לשם כך, משתמשים בקרביד או בקדחים מיוחדים, שקוטרם קטן ב-0.1-0.2 מ"מ מגודל הרוחבי של השתל.

בזוויות המליודיסטליות של הפצע, בניצב לפסגת הזיז האלוואולרי ובמקביל לשיניים הקיימות המגבילות את הפגם, נוצרים חורי ניקוב בעומק של 5-7 מ"מ. על ידי חיבור 3-4 חורים המונחים על קו אחד, מתקבלת מיטת שתל מוכנה. עומקה נשלט על ידי גלאי מיוחד. מניעת התחממות יתר של העצם מושגת על ידי עבודה במהירויות נמוכות והשקיה מתמדת של פצע העצם בתמיסה פיזיולוגית קרה.

כדי למנוע מטלוזה, הפצע נשטף, העצם הפגועה מגרדת ושברי עצם מופקים ממנו בעזרת זרם של תמיסת מלח. לאחר מכן, השתל מותקן בחריץ עד לעצירתו ונתקע בעצם בעזרת מכות קלות של פטיש כירורגי דרך מנדרל. תקינות הניתוח מסומנת על ידי:

1. השתל אינו נייד ומוצב בעצם.
2. החלק התוך-גרמי שלו שקוע מתחת לצלחת הקורטיקלית.
3. הצוואר נמצא בגובה הפריאוסטאום.
4. רכיב התמיכה של השתל ממוקם במקביל לשיניים התומכות.
5. ישנו פער של 2-3 מ"מ בין החלק התומך לשיניים הנגדיות.
6. נשמר מרחק של 5-7 מ"מ בין תעלת הלסת התחתונה לבין השתל או סינוס האוויר לבין השתל.

במקומות בהם הפצע מתוח ביותר של המתלים, הפצע נתפר בחוט פוליאמיד. הניתוח נמשך 30-40 דקות.

למטופלים מומלץ לבצע היגיינת פה: השקיה עם מרתח קמומיל עם כמות קטנה של מי חמצן, תמיסת פורצילין, ציטראל, ליזוזים מלאכותיים (מחלבון ביצת עוף). לאחר הניתוח, נרשמים משכך כאבים דרך הפה.

שבוע לאחר הניתוח, מסירים את התפרים ומתבצע צילום רנטגן מבוקר.

קל יותר לבצע ניתוח בלסת העליונה: יש פחות רקמת עצם צפופה. אחרת, התערבויות כירורגיות בלסתות העליונה והתחתונה אינן בולטות.

בדיקה רנטגן לאחר ניתוח, לאחר 5-7 ימים, מאפשרת לשפוט את נכונות מיקום השתל, את הקשר שלו עם מבנים אנטומיים, ונותנת מושג על ספיגה ואפיזציה של רקמת העצם. נרמול צפיפות תבנית העצם סביב השתל מצביע על השלמת תהליך שילוב המבנה. בדיקת הקרום הרירי באזור ההשתלה מאפשרת לשפוט את נוכחותן או היעדרן של תופעות דלקתיות.

ברוב המכריע של המקרים, פצע הניתוח נרפא בכוונה תחילה, אך תמיד קיים סיכון לזיהום בחלל הפה. כדי למנוע זאת, מוקדשת תשומת לב מיוחדת להיגיינת הפה.

חודשיים לאחר הניתוח, מתחילים לתקן את הפגם הדנטלי, המוגבל בצד אחד על ידי שתל. התנאים ההכרחיים לכך הם חוסר תנועה של השתל והיעדר תופעות דלקתיות בקרום הרירי סביבו.

שיניים תומכות טבעיות המגבילות את הפגם (רצוי שתיים סמוכות) מעובדות בשיטה הרגילה. חומרי סיליקון משמשים להשגת טביעות.

VV Los מעדיף תותבות יצוקות במקום, שכן, לדעתו, יש להן תכונות רפואיות וביולוגיות גבוהות יותר. על מנת להפחית את העומס על האלמנטים התומכים בעת מידול החלק הביניים של תותבת הגשר, הוא מקטין את שטח משטח הלעיסה שלה ב-1/3. אורך החלק הביניים לא יעלה על שלוש שיניים. לאחר בדיקת העיצוב, תותבת הגשר מקובעת לאלמנטים התומכים בעזרת מלט.

לאחר תקופת הסתגלות מסוימת (1-2 שבועות ארוכה מהרגיל), תותבת כזו, המקובעת על שתל ושיניים, נותנת אפקט תפקודי משביע רצון לחלוטין.

באוניברסיטה הלאומית לרפואה של אוקראינה, קבוצת מחברים פיתחה שיטה חדשה להחדרה כירורגית של שתלים גליליים תוך-גרמיים ("שיטת שיקום פגמים חזיתיים של שורות שיניים"). ניתוח זה מתבצע בשני שלבים: הראשון הוא היווצרות שקע מלאכותי בתהליך האלוואולרי של הלסת, השני הוא החדרה ותחזוקה של השתל הגלילי התוך-גרמי.

על מנת למנוע טראומה מוגזמת לעצם וסיבוכים אפשריים כתוצאה מהתחממות יתר במהלך הקידוח, וכן להרחיב את האינדיקציות להשתלה במקרים של תהליך אלוואולרי צר (מתרחש ב-49.1% מהמקרים), מתבצעת הכנה כירורגית שלו, המתבצעת באופן הבא: תחת הרדמה מקומית, חור עגול בקוטר 2.5-3.0 מ"מ נוצר בקרום הרירי במרכז התהליך האלוואולרי בעזרת מחורר, הקטן ב-0.5 מ"מ מקוטר צוואר השתל. זה מוביל לכך שלאחר החדרת השתל, הקרום הרירי מכסה בחוזקה את צווארו ויוצר "שרוול" אפיתליאלי סביבו, וכתוצאה מכך אין צורך לנתח רקמות רכות, להניח ולאחר מכן להסיר תפרים. לאחר מכן, באמצעות אגרופי עצם, ברצף, עקב דחיסת העצם הספוגית, נוצרת תעלה שבה תקוע סיכה מתרחבת. לאחר שבועיים, מתבצע השלב השני: פין ההרחבה מוסר, ונוצרת תעלה תוך-גרמית באמצעות אגרופי עצם בגודל המתאים, התואם לגודל השתל, שבהם הוא תקוע.

כדי להחליט על בחירת תכנון השתל, יש לקחת בחשבון את המבנה המורפו-פונקציונלי של הזיז האלוואולרי. לשם כך, יו. ו. וובק, פ.י. גאלקביץ', י.א. קובילניק, י. י. וולושין (1998) קבעו את מאפייני המבנה האנכי של הזיז האלוואולרי לפני הניתוח באמצעות שיטות קליניות-אינסטרומנטליות-רדיולוגיות; עם זאת, ג.ג. קריקליאס, ו.א. לובנץ ו-וי.א. סניקובה (1998) קבעו 7 גרסאות של הקלה אופקית של זיזים אלוואולריים חסרי שיניים שנחשפו על ידי המנתח, ולכן סבורים שהמנתח יכול להחליט על בחירת מבנה השתל רק לאחר שחשף את ציצית הזיז האלוואולרי וחקר את הקלה שלו.

השימוש בשתלים תוך-גרמיים פותח אפשרויות רחבות עבור תותבות שיניים עם מבני גשר קבועים שיכולים לשמש לאורך זמן, ולמנוע התפתחות של עיוותים משניים הן בלסתות והן בקשתות השיניים.