השתלת קרנית (קרטופלסטיה)

קרטופלסטיה (השתלת קרנית) היא החלק העיקרי בניתוחי קרנית. להשתלת קרנית מטרות שונות. המטרה העיקרית של הניתוח היא אופטית, כלומר שחזור ראייה שאבדה. עם זאת, ישנם מצבים בהם לא ניתן להשיג את המטרה האופטית באופן מיידי, למשל, בכוויות קשות, כיבים עמוקים, דלקת קרנית שאינה מחלימה לטווח ארוך. הפרוגנוזה של השתלת קרנית שקופה אצל חולים כאלה מוטלת בספק. במקרים אלה, ניתן לבצע קרטופלסטיה למטרות טיפוליות, כלומר לכריתת רקמה נמקית ולהצלת העין כאיבר. בשלב השני, קרטופלסטיה אופטית מבוצעת על קרנית רגועה, כאשר אין זיהום, כלי דם בשפע וההשתלה לא תהיה מוקפת ברקמת קרנית מתפוררת. שני סוגי השתלת קרנית אלה, השונים במטרותיהם, נבדלים זה מזה מעט מבחינת הטכניקה הכירורגית בפועל. לכן, בפרקטיקה הקלינית, ישנם מקרים תכופים שבהם, לאחר קרטופלסטיה טיפולית, ההשתלה משתרשת בצורה שקופה והמטופל חווה בו זמנית תוצאה טיפולית ואופטית.

השתלת קרנית משפרת (קרטופלסטיה) היא השתלה המבוצעת לשיפור הקרקע כשלב הכנה לקרטופלסטיה אופטית נוספת. למטרות טקטוניות, הניתוח מבוצע עבור פיסטולות ופגמים אחרים בקרנית. ניתן להסיק כי ניתוחים משפרים וטקטוניים הם סוגים של השתלת קרנית טיפולית.

השתלת קרנית קוסמטית (קרטופלסטיה) מבוצעת בעיניים עיוורות כאשר לא ניתן להחזיר את הראייה, אך המטופל מבולבל עקב נקודה לבנה בהירה על הקרנית. במקרה זה, הקטרקט נכרת באמצעות טרפין בקוטר המתאים והפגם שנוצר מוחלף בקרנית שקופה. אם ישנם אזורים לבנים בפריפריה שאינם נלכדים באזור הטרפין, הם מוסווים בדיו או פיח בשיטת הקעקוע.

השתלת קרנית רפרקטיבית (קרטופלסטיה) מבוצעת בעיניים בריאות כדי לשנות את האופטיקה של העין אם המטופל אינו מעוניין להרכיב משקפיים או עדשות מגע. הניתוחים מכוונים לשנות את צורת הקרנית השקופה כולה או רק את פרופיל פני השטח שלה.

בהתבסס על הבדלים מהותיים בטכניקה הכירורגית, מבחינים בין השתלת קרנית שכבה אחר שכבה לבין השתלת קרנית חודרת.

השתלת קרנית שכבתית (קרטופלסטיה) מבוצעת במקרים בהם עכירות אינה משפיעה על השכבות העמוקות של הקרנית. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית. החלק השטחי של הקרנית העכורה נחתך תוך התחשבות בעומק העכירות ובגבולותיהן השטחיים. הפגם שנוצר מוחלף בקרנית שקופה באותו עובי וצורה. ההשתלה מחוזקת בתפרים קטעים או בתפר רציף אחד. בקרטופלסטיה אופטית שכבתית, משתמשים בהשתלות עגולות הממוקמות במרכז. ניתן לבצע השתלות שכבות טיפוליות מסוגים שונים הן במרכז והן בפריפריה של הקרנית בתוך האזור הפגוע. ההשתלה יכולה להיות עגולה או בעלת צורה אחרת.

קרנית עין של גופה אנושית משמשת בעיקר כחומר תורם. להשתלת קרנית טיפולית שכבה אחר שכבה, מתאים חומר שנשמר בדרכים שונות (הקפאה, ייבוש, אחסון בפורמלין, דבש, משחות שונות, סרום דם, גמא גלובולין וכו'). אם ההשתלה אינה משתרשת היטב, ניתן לבצע ניתוח חוזר.

השתלת קרנית חודרת (קרטופלסטיה) של הקרנית מבוצעת לרוב למטרות אופטיות, אם כי היא יכולה להיות גם טיפולית וגם קוסמטית. מהות הניתוח היא כריתה חודרת של החלק המרכזי של הקרנית העכורה של המטופל והחלפת הפגם בהשתלה שקופה מעין התורם. הקרנית של המקבל והתורם נחתכת בעזרת סכין טרפין עגולה צינורית. ערכת הניתוח כוללת טרפין עם כתר חיתוך בקטרים שונים מ-2 עד 11 מ"מ.

מבחינה היסטורית, תוצאות טובות של קרטופלסטיה חודרת הושגו לראשונה באמצעות השתלות בקוטר קטן (2-4 מ"מ). ניתוח זה נקרא קרטופלסטיה חודרת חלקית ונקשר לשמותיהם של זירם (1905), אלשניג (1908) ופ.פ. פילטוב (1912).

השתלת קרנית בקוטר גדול (מעל 5 מ"מ) נקראת קרטופלסטיה חודרת תת-טוטאלית. השתלת קרנית שקופה של השתלה גדולה הושגה לראשונה על ידי נ.א. פוצ'קובסקיה (1950-1954), תלמידתו של ו.פ. פילטוב. החלפה מוצלחת המונית של דיסקים גדולים בקרנית התאפשרה רק לאחר הופעת טכניקות ניתוח מיקרו-כירורגיות וחומר התפר האטראומטי המשובח ביותר. כיוון חדש בניתוחי עיניים צץ - שחזור המקטעים הקדמיים והאחוריים של העין המבוסס על גישה כירורגית חופשית שנפתחת על ידי טרפנציה רחבה של הקרנית. במקרים אלה, קרטופלסטיה מבוצעת בשילוב עם התערבויות אחרות, כגון דיסקציה של הידבקויות ושיקום הלשכה הקדמית של העין, ניתוח פלסטי של הקשתית ומיקום מחדש של האישון, הסרת קטרקט, החדרת עדשה מלאכותית, ויטרקטומיה, הסרת עדשה מותרת וגופים זרים וכו'.

בעת ביצוע קרטופלסטיה חודרת תת-טוטאלית, נדרשת הכנה טובה של המטופל להרדמה ולמניפולציה זהירה ביותר על ידי המנתח. מתח שרירים קל ואפילו נשימה לא אחידה של המטופל עלולים להוביל לנשירת העדשה לתוך הפצע ולסיבוכים אחרים, לכן, אצל ילדים ומבוגרים חסרי מנוחה, הניתוח מתבצע בהרדמה כללית.

השתלת קרנית חודרת (קרטופלסטיה), שבה קוטר הקרנית המושתלת שווה לקוטר הקרנית של המקבל, נקראת טוטאלית. ניתוח זה כמעט ואינו משמש למטרות אופטיות.

התוצאה הביולוגית של קרטופלסטיה מוערכת לפי מצב השתל המושתל: שקוף, שקוף ועכור. התוצאה התפקודית של הניתוח תלויה לא רק במידת השקיפות של השתל, אלא גם בשימור מנגנון עצב הראייה של העין. לעתים קרובות, עם שתל שקוף, חדות הראייה נמוכה עקב הופעת אסטיגמציה לאחר הניתוח. בהקשר זה, יש חשיבות רבה לעמידה באמצעי מניעה של אסטיגמציה במהלך הניתוח.

ניתן להשיג את התוצאות הטובות ביותר בעת ביצוע ניתוחים על עיניים רגועות שאין בהן מספר רב של כלי דם. האינדיקטורים התפקודיים הנמוכים ביותר לאחר הניתוח נצפים בכל סוגי הכוויות, כיבים ארוכי טווח שאינם מרפאים ולויקומות עם שפע של כלי דם.

השתלת קרנית (קרטופלסטיה) היא חלק מבעיה ביולוגית כללית גדולה של השתלות איברים ורקמות. יש לציין כי הקרנית היא יוצאת דופן בין שאר הרקמות הנתונות להשתלה. אין לה כלי דם והיא מופרדת מדרכי כלי הדם של העין על ידי נוזל תוך עיני, מה שמסביר את הבידוד החיסוני היחסי של הקרנית, המאפשר ביצוע מוצלח של קרטופלסטיה ללא בחירה קפדנית של תורם ומקבל.

הדרישות לחומר התורם בקרטופלסטיה חודרת גבוהות משמעותית מאשר בקרטופלסטיה שכבתית. זה מוסבר על ידי העובדה שהשתלה חודרת מכילה את כל שכבות הקרנית. ביניהן, יש שכבה הרגישה מאוד לתנאי חיים משתנים. זוהי השכבה הפנימית בת השורה האחת של תאי האפיתל האחורי של הקרנית, בעלת מקור גליה מיוחד. תאים אלה תמיד מתים ראשונים, הם אינם מסוגלים להתחדשות מלאה. לאחר הניתוח, כל המבנים של קרנית התורם מוחלפים בהדרגה ברקמות הקרנית של המקבל, למעט תאי האפיתל האחורי, אשר ממשיכים לחיות, ומבטיחים את חיי ההשתלה כולה, ולכן קרטופלסטיה חודרת מכונה לעיתים אמנות השתלת שכבה בת שורה אחת של תאי האפיתל האחורי. זה מסביר את הדרישות הגבוהות לאיכות חומר התורם לקרטופלסטיה חודרת וזהירות מרבית ביחס לפני השטח האחוריים של הקרנית במהלך כל המניפולציות במהלך הניתוח. עבור קרטופלסטיה חודרת, משתמשים בקרנית גופה, המשומרת לא יותר מיום אחד לאחר מות התורם ללא שימור. מושתלים גם קרניות שנשמרו בסביבות מיוחדות, כולל שימוש בטמפרטורות נמוכות ונמוכות במיוחד.

בערים גדולות, אורגנו שירותי בנק עיניים מיוחדים שאוספים, משמרים ובקרים את אחסון חומר התורם בהתאם לדרישות החקיקה הקיימת. שיטות שימור הקרנית משתפרות כל העת. חומר התורם נבדק בהכרח לנוכחות איידס, דלקת כבד וזיהומים אחרים; ביומיקרוסקופיה של עין התורם מבוצעת כדי לשלול שינויים פתולוגיים בקרנית ולזהות את ההשלכות של התערבויות כירורגיות בחלק הקדמי של העין.

השתלת קרנית (קרטופלסטיה) ותגובת דחייה

ידוע כי התפקיד המכריע בהשגת הצלחה בהשתלת איברים ורקמות אפלוגיות (כולל הקרנית) ממלא תאימותם עם איברי ורקמות המקבל מבחינת גנים מסוג HLA II (במיוחד DR) ואנטיגנים מסוג HLA-B I, כמו גם דיכוי חיסוני חובה. עם תאימות מלאה מבחינת גנים מסוג DR ו-B וטיפול מדכא חיסון הולם לאחר הניתוח (ציקלוספורין A מוכר כתרופה האופטימלית), ההסתברות להשתלה שקופה של קרנית התורם גבוהה. עם זאת, גם עם גישה אופטימלית כזו, אין ערובה להצלחה מלאה; יתר על כן, זה רחוק מלהיות תמיד אפשרי (כולל מסיבות כלכליות). יחד עם זאת, ידועים מקרים קליניים רבים בהם, ללא בחירה מיוחדת של תורם ומקבל וללא טיפול מדכא חיסון מתאים, השתלה חודרת השתלה בצורה שקופה לחלוטין. זה קורה בעיקר במקרים בהם מבוצעת קרטופלסטיה על לוקומות אווסקולריות, הנסוגות מהלימבוס (אחד האזורים "האימונוקומפטנטיים" של העין), אם מתקיימים כל התנאים הטכניים של הניתוח. ישנם גם מצבים אחרים שבהם ההסתברות לקונפליקט אימונולוגי לאחר הניתוח גבוהה מאוד. ראשית, זה חל על לוקומות לאחר כוויה, כיבים עמוקים וארוכי טווח שאינם מרפאים בקרנית, לוקומות עם שפע של כלי דם שנוצרו על רקע סוכרת וזיהומים נלווים. בהקשר זה, שיטות של חיזוי אימונולוגי לפני הניתוח של הסיכון לדחיית השתלה וניטור לאחר הניתוח (ניטור מתמיד) רלוונטיות במיוחד.

בקרב חולים שהופנו לקרטופלסטיה, אנשים עם חסינות לקויה נפוצים במיוחד. לדוגמה, רק 15-20% מהחולים עם לוקומות לאחר כוויה הם בעלי מדדים אימונולוגיים תקינים. סימנים של חוסר חיסוני משני נמצאים ביותר מ-80% מהחולים: למחציתם יש סטיות מערכתיות בעיקר, ל-10-15% יש שינויים מקומיים סלקטיביים, ולכ-20% יש הפרעות משולבות של חסינות מקומית ומערכתית. נקבע כי לא רק חומרת הכוויה ואופייה, אלא גם ניתוחים קודמים משפיעים באופן מסוים על התפתחות חוסר חיסוני משני. בקרב חולים שעברו בעבר קרטופלסטיה או כל ניתוח אחר על עיניים כוויות, אנשים לא פעילים נמצאים בתדירות נמוכה פי 2 בערך, והפרעות חיסוניות משולבות בחולים כאלה מזוהות פי 2 יותר מאשר בחולים שלא נותחו בעבר.

השתלת קרנית עלולה להוביל להחמרה של הפרעות חיסוניות שנצפו לפני הניתוח. תופעות אימונופתולוגיות בולטות ביותר לאחר קרטופלסטיה חודרת (בהשוואה לשכבה-אחר-שכבה), התערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות (על אותה עין או עין אחרת), בהיעדר טיפול מדכא חיסון ואימונוקורקטיבי הולם.

כדי לחזות את תוצאות הקרטופלסטיה האופטית והמשקמתית, חשוב מאוד לעקוב אחר שינויים ביחס בין תת-אוכלוסיות תאי T אימונו-רגולטוריים. עלייה הדרגתית בתכולת הלימפוציטים CD4 ⁺ (מסייעים) בדם וירידה ברמת תאי CD8 ⁺ (מדכאים) עם עלייה במדד CD4/CD8 תורמות להתפתחות אוטואימוניזציה מערכתית ספציפית לרקמה. עלייה בחומרתן (לפני או אחרי הניתוח) של תגובות אוטואימוניות המכוונות נגד הקרנית קשורה בדרך כלל לתוצאה שלילית. מבחן פרוגנוסטי מוכר הוא "עיכוב" של נדידת לויקוציטים במגע עם אנטיגנים של הקרנית במבחנה (ב-RTML), דבר המצביע על עלייה בתגובה החיסונית התאית הספציפית (גורם אימונולוגי מפתח בהשתלות). הוא מזוהה בתדירות משתנה (מ-4 עד 50% מהמקרים) בהתאם להפרעות חיסוניות קודמות, סוג הקרטופלסטיה ואופי הטיפול השמרני לפני ואחרי הניתוח. השיא נצפה בדרך כלל בשבוע הראשון עד השלישי לאחר הניתוח. הסיכון לתגובה ביולוגית של ההשתלה במקרים כאלה עולה משמעותית.

בדיקת נוגדנים אנטי-קרנית (בריגה) אינה אינפורמטיבית, ככל הנראה עקב היווצרות קומפלקסים חיסוניים ספציפיים.

ניבוי אימונולוגי של תוצאות קרטופלסטיה אפשרי על סמך מחקרי ציטוקינים. גילוי (לפני או אחרי ניתוח) של IL-1b (האחראי על התפתחות תגובה תאית ספציפית לאנטיגן) בנוזל הדמעות ו/או בסרום הדם קשור לסיכון למחלת השתלה. ציטוקין זה מזוהה בנוזל הדמעות רק במהלך 7-14 הימים הראשונים לאחר הניתוח ולא בכל החולים (כ-1/3). בסרום, ניתן לזהותו זמן רב יותר (בתוך 1-2 חודשים) ובתדירות גבוהה יותר (עד 50% מהמקרים לאחר קרטופלסטיה למלרית, עד 100% לאחר קרטופלסטיה חודרת), במיוחד כאשר טיפול מדכא חיסון אינו מספק. גילוי ציטוקין נוסף, TNF-α (סינרגיסט IL-1 המסוגל לגרום לתגובות דלקתיות וציטוטוקסיות), בנוזל הדמעות או בסרום הוא גם סימן שלילי מבחינה פרוגנוסטית. יש לקחת בחשבון עובדות אלו בעת ניטור יעילות הטיפול וקביעת משך השימוש בתרופות מדכאות חיסון המדכאות את ייצור הציטוקינים הפרו-דלקתיים.

למרות העובדה שמצב הכשל החיסוני בחולים עם פצעים חודרים וכוויות בעין יכול להיגרם כתוצאה מייצור יתר של פרוסטגלנדינים המדכאים את הפרשת IL-2 (אחד המעוררים העיקריים של התגובה החיסונית) ואת ה-IFN-γ התלוי בו, מתן IL-2 (התרופה רונקולוקין) או ממריצים של ייצורו במהלך השתלת קרנית אינו מומלץ, מכיוון שהם עלולים לגרום להפעלת לימפוציטים ציטוטוקסיים, וכתוצאה מכך עלייה בסיכון לנזק להשתלה.

למצב האינטרפרון של המטופל יש השפעה בולטת על תוצאות הקרטופלסטיה. עלייה בריכוז IFN-a בסרום (עד 150 פיקוגרם/מ"ל ומעלה), שנצפתה בכל מטופל חמישי עם לוקומה לאחר כוויה ופי 1.5-2 יותר לאחר השתלת קרנית כוויות (בתוך חודשיים), קשורה לתוצאות שליליות של קרטופלסטיה. תצפיות אלו עולות בקנה אחד עם נתונים על המשמעות הפתוגנית השלילית של ייצור יתר של אינטרפרון והתוויות נגד לשימוש בטיפול באינטרפרון (בפרט, רקומביננטי α2- _{אינטרפרון} -ריופרון) בהשתלת איברים ורקמות אחרים. ההשפעה האימונופתולוגית נובעת מיכולתם של אינטרפרונים מכל הסוגים לשפר את הביטוי של מולקולות HLA מסוג I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) ומחלקה II (IFN-y), לעורר את ייצור IL-1 וכתוצאה מכך, IL-2, ובכך לקדם את הפעלת הלימפוציטים ציטוטוקסיים, תגובות אוטואימוניות והתפתחות תגובה ביולוגית של השתל עם עכירות שלאחר מכן.

חוסר יכולת לייצר אינטרפרונים במידה בינונית (במיוחד IFN-a, IFN-b), כלומר בריכוזים הנדרשים להגנה מפני זיהומים ויראליים כרוניים סמויים (המחמירים לעתים קרובות על ידי טיפול מדכא חיסון), כמו גם ייצור יתר של אינטרפרונים, משפיעים לרעה על תוצאות הקרטופלסטיה. דוגמה לכך היא תצפיות על חולים נגועים בנגיף הפטיטיס B, שעבורם חסר ב-IFN-a אופייני במיוחד. בקבוצה זו, תגובת דחיית השתלת קרנית הייתה שכיחה פי 4 מאשר בחולים לא נגועים. תצפיות אלו מראות שבחולים עם פגם ביצירת אינטרפרון, גירוי מתון שלו מומלץ (על מנת להפעיל הגנה אנטי-ויראלית ברמת האורגניזם כולו) ללא הגברה לא רצויה של תגובות אימונופתולוגיות. טיפול כזה יכול להתבצע בשילוב עם טיפול מדכא חיסון וסימפטומטי באמצעות אימונוקורקטורים רכים עם שימוש סיסטמי (אך לא מקומי!) שלהם.