השתלת לבלב

השתלת לבלב היא סוג של השתלת תאי בטא בלבלב, אשר משיבה את רמות הסוכר בדם לרמות נורמליות, או נורמוגליקמיה, בחולי סוכרת. מכיוון שמקבלי השתלת הלבלב מחליפים את הצורך בזריקות אינסולין בתרופות מדכאות חיסון, השתלת לבלב מבוצעת בעיקר בחולים עם סוכרת מסוג 1 הסובלים מאי ספיקת כליות ולכן מועמדים להשתלת כליה; כ-90% מהשתלות הלבלב מבוצעות יחד עם השתלת כליה. במרכזים רבים, כישלון טיפול סטנדרטי והיסטוריה של היפוגליקמיה בלתי מוסברת הם גם קריטריונים לבחירת אפשרות טיפול זו. התוויות נגד יחסית כוללות גיל מעל 55 שנים, מחלת עורקים קרדיווסקולרית משמעותית, היסטוריה של אוטם שריר הלב, ניתוח מעקפים של עורקים כליליים, התערבויות כליליות מלעוריות או מבחן מאמץ חיובי; גורמים אלה מגבירים משמעותית את הסיכון הפרי-ניתוחי.

השתלת לבלב כוללת השתלת לבלב-כליה (SPK) בו זמנית, השתלת לבלב לאחר כליה (PAK), והשתלת לבלב בלבד. יתרונות SPK כוללים חשיפה בו זמנית של שני האיברים לתרופות מדכאות חיסון, הגנה פוטנציאלית של הכליה המושתלת מפני ההשפעות השליליות של היפרגליקמיה, ויכולת לנטר דחיית כליה; כליות רגישות יותר לדחייה מאשר הלבלב, שדחייתו קשה לניטור. היתרון של PAK הוא היכולת לייעל את התאמת HLA ואת תזמון השתלת הכליה בעת שימוש באיבר תורם חי. השתלת לבלב משמשת בעיקר עבור חולים שאין להם מחלת כליות בשלב סופני אך סובלים מסיבוכים חמורים של סוכרת, כולל שליטה לקויה ברמות הגלוקוז בדם.

התורמים הם חולים שנפטרו לאחרונה בגילאי 10-55 ללא היסטוריה של אי סבילות לגלוקוז וללא היסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול. עבור תרומת כליה מסוג SPK, הלבלב והכליות נאספים מאותו תורם, וההגבלות על רכישת איברים זהות לאלו של תרומת כליה. מספר קטן (< 1%) של השתלות סגמנטליות מתורמים חיים מבוצעות, אך ההליך טומן בחובו סיכונים משמעותיים לתורם (למשל, אוטם טחול, מורסה, דלקת לבלב, דליפה ופסאודוציסטה בלבלב, סוכרת משנית), דבר המגביל את השימוש הנרחב בו.

כיום, שיעור ההישרדות הכולל של השתלות לבלב לאחר שנתיים מגיע ל-83%. הקריטריון העיקרי להצלחה הוא המצב התפקודי האופטימלי של האיבר המושתל, והקריטריונים המשניים הם גיל התורמים מעל 45-50 שנים וחוסר יציבות המודינמית כללית. הניסיון הקיים בהשתלת חלק מהלבלב מתורם קרוב משפחה חי גם הוא אופטימי למדי. שיעור ההישרדות של השתלה לאחר שנה עומד על 68%, ושיעור ההישרדות לאחר 10 שנים עומד על 38%.

עם זאת, התוצאות הטובות ביותר של השתלת לבלב בחולים עם נפרופתיה סוכרתית מושגות עם השתלת כליה ולבלב בו זמנית.

המאפיינים הספציפיים של תמיכה בהרדמה להשתלת לבלב אופייניים בדרך כלל לקטגוריה זו של חולים אנדוקרינולוגיים. השתלת לבלב מסומנת בדרך כלל לחולים עם סוכרת עם מהלך המחלה החמור ביותר והמתקדם במהירות וסיבוכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של הלבלב ושינויים פתופיזיולוגיים במקרה של תפקוד לקוי שלו

מצבם החמור של חולי סוכרת המיועדים להשתלת לבלב נגרם עקב מחסור חריף או כרוני באינסולין. מחסור חריף באינסולין גורם להתפתחות של פירוק מהיר של פחמימות וסוגים אחרים של מטבוליזם ומלווה במכלול תסמינים סוכרתיים בצורת היפרגליקמיה, גלוקוזוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל יחד עם היפרפאגיה וקטואצידוזיס. מהלך סוכרת ארוך מספיק מוביל לנזק מערכתי בכלי הדם - מיקרואנגיופתיה סוכרתית. נזק ספציפי לכלי הדם ברשתית - רטינופתיה סוכרתית מאופיין בהתפתחות של מיקרואנוריזמות, דימומים וריבוי של תאי אנדותל.

נפרופתיה סוכרתית מתבטאת בחלבון בשתן, יתר לחץ דם עם התפתחות שלאחר מכן של אי ספיקת כליות כרונית.

נוירופתיה סוכרתית היא פגיעה ספציפית במערכת העצבים, שיכולה להתבטא בפגיעות מרובות סימטריות של העצבים ההיקפיים, פגיעות בגזע עצב אחד או יותר, התפתחות תסמונת כף רגל סוכרתית והיווצרות כיבים טרופיים בשוקיים ובכפות הרגליים.

עקב חסינות מופחתת, חולי סוכרת סובלים לעיתים קרובות ממספר רב של מחלות נלוות: זיהומים תכופים בדרכי הנשימה, דלקת ריאות, מחלות זיהומיות של הכליות ודרכי השתן. ישנה ירידה בתפקוד האקסוקריני של הקיבה, המעיים, הלבלב, לחץ דם נמוך והיפוקינזיה של כיס המרה, עצירות. לעיתים קרובות ישנה ירידה בפוריות אצל נשים צעירות והפרעות גדילה אצל ילדים.

[ 7 ], [ 8 ]

הכנה טרום ניתוחית והערכת מצבו של המטופל לפני הניתוח

בדיקה טרום ניתוחית כוללת בדיקה יסודית של האיברים והמערכות הרגישים ביותר לסוכרת. חשוב לזהות סימנים למחלת לב כלילית, נוירופתיה פריפרית, את דרגת הנפרופתיה והרטינופתיה. נוקשות במפרקים עלולה לסבך לרינגוסקופיה ואינטובציה של קנה הנשימה. נוכחות של נוירופתיה וגאלית עשויה להצביע על האטה בפינוי מזון מוצק מהקיבה.

לפני הניתוח, חולים כאלה עוברים בדיקות ביוכימיות, כולל בדיקת סבילות לגלוקוז; קביעת רמת C-פפטיד בשתן ובפלזמה, קביעת רמת גלוקוז בדם (מדד גליקמי במהלך החודשים הקודמים) ונוגדנים לאינסולין לתאי איי הדלקת. כדי לשלול כיס מרה מרה, מבוצעת אולטרסאונד של כיס המרה.

בנוסף לניטור רציף של גלוקוז בפלזמה לפני הניתוח, בדרך כלל מתבצעת הכנה מכנית ואנטי-מיקרוביאלית של המעי.

תרופה מקדימה

משטר מתן התרופות המקדימות אינו שונה מזה המשמש להשתלת איברים אחרים.

שיטות בסיסיות של הרדמה

בבחירת שיטת הרדמה, ניתנת עדיפות לאוסטראוטראומה (OA) בשילוב עם EA ממושך. RAA מספק משכך כאבים מספק לאחר הניתוח, הפעלה מוקדמת של המטופלים ומספר נמוך משמעותית של סיבוכים לאחר הניתוח. אינדוקציה של הרדמה:

מידזולם תוך ורידי 5-10 מ"ג, מינון יחיד

+

הקסוברביטל תוך ורידי 3-5 מ"ג/ק"ג, מנה חד פעמית או תיאופנטל נתרן תוך ורידי 3-5 מ"ג/ק"ג, מנה חד פעמית

+

פנטניל תוך ורידי 3.5-4 מק"ג/ק"ג, מנה חד פעמית או פרופופול תוך ורידי 2 מ"ג/ק"ג, מנה חד פעמית

+

פנטניל דרך הווריד 3.5-4 מק"ג/ק"ג, מינון חד פעמי.

הרפיית שרירים:

אטראקוריום בסילאט תוך ורידי 25-50 מ"ג (0.4-0.7 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד או פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 4-6 מ"ג (0.07-0.09 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד או ציסאטראקוריום בסילאט תוך ורידי 10-15 מ"ג (0.15-0.3 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד. תחזוקת הרדמה: (הרדמה כללית מאוזנת מבוססת איזופלוראן)

שאיפת איזופלוראן 0.6-2 MAC I (במצב זרימה מינימלית)

+

תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן בשאיפה (0.3: 0.2 ליטר/דקה)

+

פנטניל תוך ורידי בולוס 0.1-0.2 מ"ג, תדירות מתן נקבעת על פי התאמה קלינית

+

מידזולם תוך ורידי בולוס 0.5-1 מ"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית או (TVA) פרופופול תוך ורידי 1.2-3 מ"ג/ק"ג/שעה, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית

+

פנטניל 4-7 מק"ג/ק"ג/שעה, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית או (הרדמה כללית משולבת המבוססת על חסימה אפידורלית ממושכת) תמיסת לידוקאין 2%, אפידורלית 2.5-4 מ"ג/ק"ג/שעה

+

תמיסת בופיבקאין 0.5%, אפידורל 1-2 מ"ג/ק"ג/שעה פנטניל תוך ורידי בולוס 0.1 מ"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית. מידזולם תוך ורידי בולוס 1 מ"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית. הרפיית שרירים:

אטראקוריום בסילאט תוך ורידי 1-1.5 מ"ג/ק"ג/שעה או פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 0.03-0.04 מ"ג/ק"ג/שעה או ציסאטראקוריום בסילאט תוך ורידי 0.5-0.75 מ"ג/ק"ג/שעה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול אדג'ובנטי

אחד התנאים החשובים להישרדותם של מושתלי לבלב וכליות הוא שמירה על CVP גבוה של 15-20 מ"מ כספית. לכן, חשוב לבצע טיפול עירוי נכון, שבו המרכיבים העיקריים של הרכיב הקולואידי הם תמיסת אלבומין 25%, תמיסת HES 10% ודקסטרן עם משקל מולקולרי ממוצע של 30,000-40,000, וקריסטלואידים (30 מ"ל/ק"ג) ניתנים בצורה של נתרן כלורי/סידן כלורי/אשלגן כלורי ו-5% גלוקוז עם אינסולין:

אלבומין, תמיסה 10-20%, דרך הווריד 1-2 מ"ל/ק"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית או

עמילן הידרוקסיאתיל, תמיסה 10%, תוך ורידי 1-2 מ"ל/ק"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית או

דקסטרן, משקל מולקולרי ממוצע 30,000-40,000 תוך ורידי 1-2 מ"ל/ק"ג, תדירות מתן נקבעת על פי התאמה קלינית

דקסטרוז, תמיסה 5%, דרך הווריד 30 מ"ל/ק"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית או

נתרן כלורי/סידן כלורי/אשלגן כלורי דרך הווריד 30 מ"ל/ק"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית

אינסולין תוך ורידי 4-6 יחידות, לאחר מכן המינון נבחר בנפרד.

מיד לפני הסרת מלחציים וסקולריים, ניתנים 125 מ"ג של מתילפרדניזולון ו-100 מ"ג של פורוסמיד:

מתילפרדניזולון תוך ורידי 125 מ"ג, מינון יחיד

+

פורוסמיד דרך הווריד 100 מ"ג, פעם אחת.

בעת מתן אינסולין בתקופה שלפני הניתוח, יש להימנע מהיפוגליקמיה. הרמה האופטימלית נחשבת כהיפרגליקמיה קלה, אשר מתוקנת בתקופה שלאחר הניתוח במידת הצורך.

ניטור רמות הגלוקוז בפלזמה תוך ניתוחי חשוב מאוד. בעת תיקון היפרגליקמיה במהלך הניתוח, אינסולין ניתן הן כבולוס והן כעירוי בתמיסת גלוקוז 5%.

כיום, רוב השתלות הלבלב מבוצעות באמצעות טכנולוגיית ניקוז שלפוחית השתן, הכוללת החדרה חוץ-צפקית.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

כיצד מתבצעת השתלת לבלב?

התורם עובר טיפול נוגד קרישה ותמיסה משמרת קרה מוזרקת דרך עורק הצליאק. הלבלב מקורר במקום (in situ) באמצעות תמיסת מלח קרה כקרח ומוציא אותו יחד עם הכבד (להשתלה לנמענים שונים) והחלק השני של התריסריון המכיל את אמפולת הוואטר.

לבלב התורם ממוקם תוך-צפקית ולרוחב הבטן התחתונה. בניתוח SPK, הלבלב ממוקם ברבע הימני התחתון של הבטן והכליה ברבע השמאלי התחתון. הלבלב המקורי נשאר במקומו. נוצרות אנסטומוזות בין הטחול של התורם או עורק המסנטריאל העליון לבין עורק הכסל של המקבל, ובין וריד הפורטל של התורם לווריד הכסל של המקבל. בדרך זו, הפרשות אנדוקריניות משתחררות באופן שיטתי לזרם הדם, מה שמוביל להיפר-אינסולינמיה; לעיתים נוצרות אנסטומוזות בין מערכת הוורידים של הלבלב לווריד הפורטלי, בנוסף כדי להחזיר את המצב הפיזיולוגי הרגיל, אם כי הליך זה טראומטי יותר ויתרונותיו אינם ברורים לחלוטין. התריסריון נתפר לקודקוד כיס המרה או לג'ג'ונום כדי לנקז הפרשות אקסוקריניות.

קורסי טיפול מדכאים של מערכת החיסון משתנים אך כוללים בדרך כלל Ig מדכאים של מערכת החיסון, מעכבי קלצינורין, מעכבי סינתזת פורינים וגלוקוקורטיקואידים, שהמינון שלהם מופחת בהדרגה עד החודש ה-12. למרות דיכוי חיסוני הולם, דחייה מתפתחת ב-60-80% מהחולים, ותחילה משפיעה על המנגנון האקסוקריני ולא האנדוקריני. בהשוואה להשתלת כליה בלבד, להשתלת כליה מסוג SPK יש סיכון גבוה יותר לדחייה, ומקרי דחייה נוטים להתפתח מאוחר יותר, לחזור בתדירות גבוהה יותר ולהיות עמידים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים. התסמינים והסימנים האובייקטיביים אינם ספציפיים.

ב-SPK וב-RAK, דחייה של הלבלב, המאובחנת על ידי עלייה בקריאטינין בסרום, כמעט תמיד מלווה בדחייה כלייתית. לאחר השתלת לבלב בלבד, ריכוז עמילאז יציב בשתן בחולים עם זרימת שתן תקינה שולל דחייה; הירידה בו מרמזת על צורות מסוימות של תפקוד לקוי של השתל, אך אינה ספציפית לדחייה. לכן, אבחון מוקדם קשה. האבחון מבוסס על ביופסיה ציסטוסקופית טרנסדואודנלית מונחית אולטרסאונד. הטיפול הוא באמצעות גלובולין אנטי-תימוציטים.

סיבוכים מוקדמים מופיעים ב-10-15% מהחולים וכוללים זיהום ופצעים בולטים, המטוריה משמעותית, דליפת שתן תוך בטנית, דלקת לבלב עקב ריפלוקס, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, חסימת מעי דק, מורסה בטנית ותרומבוזיס של שתל. סיבוכים מאוחרים קשורים לאובדן NaHCO3 בשתן של הלבלב, וכתוצאה מכך לירידה בנפח הדם במחזור הדם ולחמצת מטבולית שאינה מסוג פער אניוני. נראה כי היפר-אינסולינמיה אינה משפיעה לרעה על מטבוליזם הגלוקוז והליפידים.

מהי הפרוגנוזה להשתלת לבלב?

בתום שנה, 78% מהשתלים ויותר מ-90% מהחולים שורדים. לא ידוע האם חולים שעוברים הליך כמו השתלת לבלב נהנים משיעור הישרדות טוב יותר מאלה שלא עוברים השתלה; עם זאת, היתרונות העיקריים של הליך זה הם ביטול הצורך באינסולין וייצוב או שיפור של סיבוכים רבים של סוכרת (למשל, נפרופתיה, נוירופתיה). הישרדות השתל היא 95% בהשתלת SPK, 74% בהשתלת CAC ו-76% בהשתלת לבלב בלבד; ההישרדות לאחר השתלת CAC והשתלת לבלב בלבד נחשבת גרועה יותר מאשר לאחר SPK מכיוון שחסרים סמנים אמינים לדחייה.

תיקון הפרעות והערכת מצבו של המטופל לאחר הניתוח

טיפול נמרץ נדרש לעיתים רחוקות בתקופה שלאחר הניתוח, אם כי ניטור קפדני של רמת הגלוקוז בפלזמה ושימוש בעירויי אינסולין נחוצים. לאחר חידוש ההאכלה דרך הפה, מתן אינסולין הופך למיותר אם תפקוד השתל נשמר. יתרון עיקרי של טכניקת ניקוז שלפוחית השתן הוא היכולת לנטר את תפקוד השתל האקסוקריני, אשר מידרדר במהלך אירועי דחייה. רמת החומציות של השתן עשויה לרדת, המשקפת ירידה בהפרשת ביקרבונט בלבלב, ורמות עמילאז בשתן עשויות לרדת. הסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר הניתוח הם טרומבוז של השתל וזיהום תוך בטני.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]