השתלת לבלב

השתלת הלבלב היא צורה של החלפת תאי p הלבלב, המאפשרת להחזיר את רמת הסוכר בדם הנורמלית - נורמוגליקמיה - בחולי סוכרת. מאז מקבלי השינוי צריכים זריקות אינסולין כדי הצורך לקבל אימונוסופרסיבי, השתלת לבלב מבוצעת בחולים עם בעיקר בסוג 1 של סוכרת עם אי ספיקת כליות, וכי, לפיכך, הם מועמדים להשתלת כליות; כ -90% מהשתלות הלבלב מבוצעות יחד עם השתלת כליה. במרכזים רבים, הקריטריונים לבחירת שיטת טיפול זו הם גם היעדר טיפול סטנדרטי ומקרים של היפוגליקמיה בלתי מוסברת. תוויות יחסית כוללות גיל מעל 55 שנים, מחלה עורקת וכלי דם רצינית, אוטם שריר לב, ניתוח מעקפים, מחלת לב כלילית השתלה, התערבות כלילית מלעורית או מבחן מאמץ חיובי; גורמים אלו מגדילים באופן משמעותי את הסיכון לפירופרטיבים.

השתלת הלבלב כוללת השתלת סימולטני של לבלב והכליות (SPK - לבלב-כליות סימולטני), לבלב לאחר ההשתלה של כליות (סרטן - לבלב-אחרי-כליות), השתלת לבלב. יתרונות SPK הם תופעות סימולטני של immunosuppressants משני הגופים ישירות, גינת הכליה מושתלת הפוטנציאל נגד תופעות לוואי של היפרגליקמיה לשלוט דחיית כליות; הכליות נוטות יותר לדחייה מאשר לבלב, שדחייתו קשה. היתרון של סרטן הוא היכולת לייעל את הבחירה של HLA ואת העיתוי של השתלת כליה בעת שימוש איבר התורם חי. השתלת הלבלב בשימוש בעיקר עבור חולים שאין להם מחלה סופנית כליות, אבל יש סיבוכים רציניים של סוכרת, כולל שליטה מספקת של גלוקוז בדם.

תורמים נפטר לאחרונה חולים בגילאי 10-55 שנים שאין להם היסטוריה של חוסר סובלנות גלוקוז ומי לא התעללו באלכוהול. עבור SPK, הלבלב והכליות נלקחות מאותו תורם, ההגבלות על קצירת איברים זהות לתרומת כליות. הלד כמות קטנה (<1%) המגזרי השתלות מתורמים חיים, אך הליך זה נושא סיכון משמעותי עבור התורם (למשל, מורסה הטחול שריר הלב, דלקת הלבלב, פסאודו-דולף מיץ הלבלב, סוכרת משנית), אשר מגביל השימוש הנרחב שלה.

עד כה, ההישרדות הכוללת של שנתיים של השתלות הלבלב הלבלב מגיע 83%. הקריטריון העיקרי להצלחה הוא המצב התפקודי האופטימלי של השתלת האיברים, וקריטריונים משניים הם קריטריוני הגיל של התורמים מעל גיל 45-50 וחוסר יציבות המודינמית כללית. הניסיון של השתלת חלק מהלבלב מתורם חי קשור גם הוא אופטימי למדי. שיעור ההישרדות השנתי של ההשתלה הוא 68%, שיעור ההישרדות של 10 שנים הוא 38%.

עם זאת, התוצאות הטובות ביותר של השתלת לבלב בחולים עם נפרופתיה סוכרתית הושגו עם השתלה סימולטנית של הכליות והלבלב.

מוזרויות של תמיכה בהרדמה להשתלת הלבלב אופייניות בדרך כלל לקטגוריה זו של חולים אנדוקרינולוגיים. השתלת הלבלב מסומנת בדרך כלל עבור חולי סוכרת עם הקורס החמור ביותר, המתפתח במהירות של המחלה והסיבוכים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

תכונות אנטומיות-פיזיולוגיות של הלבלב ושינויים פתופיזיולוגיים עם תפקוד לא מספיק

המצב הקשה של חולים עם סוכרת, אשר מראה השתלת הלבלב, נובעת מחסר אינסולין חריף או כרוני. מחסור באינסולין חריף גורם להתפתחות מהירה של דה-קומפנסציה של פחמימות וסוגים אחרים של חליפין מלווה סימפטום סוכרתי היפרגליקמיה, glycosuria, פולידיפסיה, ירידה במשקל, יחד עם hyperphagia, בחמצת. קורס ממושך מספיק של סוכרת מוביל נזק כלייתי מערכתי - microangiopathy סוכרתית. הפסד ספציפי של כלי רשתית - ההתפתחות של רטינופתיה סוכרתית מאופיין microaneurysms, דימומים ושגשוגם של תאי האנדותל.

Nephropathy סוכרתית מתבטאת proteuria, יתר לחץ דם עם התפתחות מאוחרת של אי ספיקת כליות כרונית.

נוירופתיה סוכרתית - ניזק עצבי ספציפי, אשר יכול להתבטא נגעים סימטריים מרובים של עצבים היקפיים, התבוסה של שורשי עצבים אחד או יותר, את התפתחות תסמונת רגל סוכרתית, ההיווצרות של כיבי trophic של רגליים וכפות רגליים.

בשל ירידה בחסינות בחולי סוכרת, מתרחשות לעיתים קרובות מספר רב של מחלות במקביל: זיהומים בדרכי הנשימה, דלקת ריאות, מחלות זיהומיות של הכליות ודרכי השתן. ישנה ירידה בתפקוד האקסוקריני של הקיבה, המעיים, הלבלב, לחץ הדם וההיפוקינציה של כיס המרה, עצירות. לעתים קרובות יש ירידה בפריון בקרב נשים צעירות ופגיעה בצמיחה בילדים.

[7], [8]

הכנה לפני הניתוח והערכת מצב החולה לפני הניתוח

הבדיקה לפני הניתוח כוללת בדיקה מעמיקה של האיברים והמערכות המושפעות ביותר מסכרת. חשוב לזהות את נוכחות הסימנים של IHD, נוירופתיה פריפריאלית, מידת הנפרופתיה והרטינופתיה. הנוקשות של המפרקים יכולה להקשות על ביצוע laryngoscopy ואינטובציה של קנה הנשימה. נוכחות נוירופתיה של הנרתיק עשויה להצביע על האטה בפינוי מזון מוצק מהבטן.

לפני הניתוח, חולים אלה עוברים בדיקות ביוכימיות, כולל בדיקה לסובלנות גלוקוז; קביעת רמת C-peptide בשתן ופלסמה, קביעת גלוקוז בדם (אינדקס בקרת גליקמיה בחודשים הקודמים) ונוגדנים לאינסולין לתאי איון. כדי לא לכלול cholelithiasis, אולטראסאונד של כיס המרה מבוצעת.

בנוסף שליטה מתמדת preoperative של רמת הגלוקוז פלזמה, הכנה מכנית מיקרוביאלית הכנה מתבצעת בדרך כלל.

כוונות מוקדמות

תכנית ההיערכות אינה שונה מזו בהשתלת איברים אחרים.

שיטות בסיסיות של הרדמה

בעת בחירת שיטת הרדמה, העדפה ניתנת OA, בשילוב עם EA ממושך. RAA מספקת משככי כאבים לאחר הניתוח, הפעלה מוקדמת של מטופלים, סיבוכים לאחר הניתוח. השראה של הרדמה:

Midazolam IV 5-10 מ"ג, פעם אחת

+

Heckobarbital iv ב 3-5 מ"ג / ק"ג, פעם או Thiopental נתרן IV iv 3-5 מ"ג / ק"ג, פעם אחת

+

Fentanyl IV 3.5-4 מיקרוגרם / ק"ג, פעם או Propofol iv ב 2 מ"ג / ק"ג, פעם אחת

+

Fentanyl IV 3.5-4 מיקרוגרם / ק"ג, פעם אחת.

מיורלאקסציה:

Atracurium besylate ב / 25-50 מ"ג (0.4-0.7 מ"ג / ק"ג) פעם או ברומיד pipekuroniyu / 4-6 מ"ג (0.07-0.09 מ"ג / ק"ג) פעם או cisatracurium besilate ב / 10-15mg (0.15-0.3 מ"ג / ק"ג), פעם אחת. תחזוקה של הרדמה: (הרדמה מאוזנת כללית המבוססת על isoflurane)

שאיפת איסופלוראן 0.6-2 MAK I (במצב הזרימה המינימלית)

+

תחמוצת דיניטרוגן עם שאיפת חמצן (0.3: 0.2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 מ"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי הכדאיות הקלינית

+

Medazolam IV בולוס 0.5-1 mg, תדירות הניהול נקבעת על ידי היתכנות קלינית או (TBVA) Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / h, תדירות הניהול נקבעת על ידי היתכנות קלינית

+

פנטניל 7.4 מ"ג / ק"ג / שעה, נקבע על ידי התדר של הממשל או את התועלת הקלינית (חסם אפידורלי מבוסס הרדמה משולב הכולל) של פתרון לידוקאין 2%, epidurally 2.5-4 מ"ג / ק"ג / שעה

+

ואני bupivacaine 0.5% p-p, epidurally 1-2 מ"ג / ק"ג / שעה פנטניל / בולוס של 0.1 מ"ג, תדירות מתן מוגדרת מהתועלת קליניים מ"ג Midazolam / v בולוס 1, תדירות מתן מוגדרת על ידי התועלת הקלינית. שריר הרפיה:

Atrakuriya besylate ב / 1 עד 1.5 מ"ג / ק"ג / שעה או ברומיד Pipekuroniya ב / ב .03 כדי 0.04 מ"ג / ק"ג / שעה או besylate Tsisatrakuriya ב / ב 0.5-0.75 מ"ג / ק"ג / ח.

[9], [10], [11], [12], [13]

טיפול עזר

אחד התנאים החשובים להישרדות הלבלב והשתלות כליה הוא שמירה על CVP גבוה, שווה ל 15-20 מ"מ כספית. אמנות. לכן חשוב לבצע טיפול עירוי הנכון, שבו מרכיבים בסיסיים הם חלק אלבומין 25% קולואידים, 10% פתרון של הס הפולימרים בעל משקל מולקולרי ממוצע של 30 000-40 000 ו crystalloids (30 מ"ל / ק"ג) היה מנוהל כמו נתרן כלורי / סידן כלוריד / אשלגן כלורי ו 5% גלוקוז עם אינסולין:

אלבומין, 10-20% r.p., ב / 1-2 מ"ל / ק"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי היתכנות קלינית או

עמילן hydroxyethyl, 10% rr, iv 1-2 מ"ל / ק"ג, המחזוריות של הממשל נקבעת על ידי היתכנות קלינית או

Dextran, המשקל המולקולרי הממוצע של 30 000-40 000 תוך ורידי 1-2 מ"ל / ק"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי היתכנות קלינית

דקסטרוז, 5% rr, iv 30 מ"ל / ק"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי היתכנות קלינית או

נתרן כלורי / סידן כלוריד / אשלגן כלורי ב / ב 30 מ"ל / ק"ג, המחזוריות של הממשל נקבע באופן קליני

אינסולין IV / 4-6 יחידות, ולאחר מכן את המינון נבחר בנפרד.

מיד לפני הסרת מלחציים כלי הדם, 125 מ"ג של methylprednisolone ו -100 מ"ג של furosemide מנוהלים:

Methylprednisolone ב / ב 125 מ"ג, פעם אחת

+

Furosemide iv ב 100 מ"ג, פעם אחת.

עם הכנסת אינסולין בתקופה הטרום-ניתוחית, יש להימנע מהתפתחות היפוגליקמיה. אופטימלית היא רמת היפרגליקמיה קלה, אשר, אם יש צורך, תוקן בתקופה שלאחר הניתוח.

זה מאוד חשוב ניטור intraoperative של גלוקוז בפלסמה. בעת תיקון hyperglycemia במהלך הניתוח, אינסולין מנוהל כמו בולוס, וכן עירוי בפתרון של 5% גלוקוז.

כיום, רוב השתלות הלבלב מבוצעות באמצעות טכנולוגיה של ניקוז שלפוחית השתן, אשר מספק את המיקום החיצוני שלה.

[14], [15], [16], [17]

כיצד השתלת הלבלב?

התורם הוא נוגדי חמצון, ופתרון שימורים קר הוא הציג דרך עורק הצליאק. הלבלב מתקרר באתרו עם מלוחים קרים כקרח, מוסר בבלוק עם הכבד (להשתלה לנמענים שונים) והחלק השני של התריסריון המכיל את פטמות הפטמה.

הלבלב התורם ממוקם intraperitoneally ו לרוחב בחלל הבטן התחתונה. במקרה של SPK, הלבלב נמצא ברבע התחתון הימני של חלל הבטן, והכליות נמצאת ברבע השמאלי התחתון. לבלב עצמו נשאר במקום. Anastomoses נוצרים בין הטחול התורם או עורק mesenteric מעולה ואת עורק הבטן של הנמען ובין וריד פורטל התורם וריד איילאלי של הנמען. לפיכך, הפרשת האנדוקרינית נכנס באופן שיטתי למחזור הדם, מה שמוביל להיפרנסולינמיה; לפעמים טופס anastomosis בין מערכת הלבלב 1C הלבלב וריד הפורטל, V בנוסף כדי לשחזר מצב פיזיולוגי נורמלי, אם כי הליך זה הוא טראומטי יותר, היתרונות שלה הם לא לגמרי ברור. התריסריון הוא sutured עד קצה כיס המרה או כדי jejunum לרוקן את הפרשת אקסוקרינית.

הקורס של טיפול לדיכוי המערכת החיסונית מגוונות, אך בדרך כלל כוללים LG אימונוסופרסיבי, מעכבי calcineurin, מעכבי סינתזה purine, גלוקוקורטיקואידים, המינון שבו מצטמצם בהדרגה החודש ה -12. למרות דיכוי חיסוני מספיק, דחייה מתפתחת ב 60-80% מהחולים, בהתחלה להכות את האקסוקרינית, ולא המנגנון האנדוקריני. בהשוואה להשתלות, רק כליות ב- SPK נמצאות בסיכון גבוה יותר לדחייה ומקרים של דחייה נוטים להתפתח מאוחר יותר, חוזרות על עצמן לעיתים קרובות יותר ועומדות בפני טיפול בגלוקוקורטיקואידים. תסמינים וסימנים אובייקטיביים אינם ספציפיים.

עם SPK ו CAN, דחייה של הלבלב, מאובחנים על ידי הגדלת רמות קריאטינין בסרום, כמעט תמיד מלווה דחייה בכליות. לאחר השתלת לבלב בלבד, ריכוז יציב של עמילאז בשתן בחולים עם זרימת שתן נורמלית אינו כולל דחייה; צמצום שלה מציע כמה צורות של שתל תפקוד לקוי, אבל לא ספציפי לדחייה. לכן, אבחון מוקדם קשה. האבחנה מבוססת על הנתונים של ביופסיה transoscodal cystoscopic שבוצעה תחת שליטה של אולטרסאונד. הטיפול מתבצע antobimotsitarnym globulin.

סיבוכים מוקדמים דווחו ב 10-15% מחולים ו כוללים דלקת בפצע הבדלי תפרים המטוריה משמעותי, intraabdominal דליפת שתן, דלקת בלבלב ריפלוקס, דלקת בדרכי שתן חוזרת, חסימה של המעי הדק, מורסת בטן ו פקקו שתל. סיבוכים מאוחרים בא לידי ביטוי באובדן הלבלב שתן NaHCO3, וכתוצאה מכך לירידה בנפח הדם חמצת מטבולית ללא כשל anionic. להיפרינסולינמיה, ככל הנראה, אין השפעה שלילית על חילוף החומרים של גלוקוז ושומנים.

מהי התחזית של השתלת לבלב?

עד סוף השנה, 78% מההשתלות ויותר מ -90% מהחולים שרדו. לא ידוע אם שיעור ההישרדות גבוה יותר בקרב חולים לאחר הליך כמו השתלת לבלב בהשוואה לחולים שלא עברו השתלה; אבל היתרונות העיקריים של הליך זה הם חיסול הצורך באינסולין וייצוב או שיפור של סיבוכים רבים של סוכרת (למשל, נפרופתיה, נוירופתיה). השתלות שורדות ב -95% מהמקרים עם SPK, ב -74% - עם RAK וב -76% - עם השתלת רק לבלב; ההנחה היא כי הישרדות לאחר והשתלת רק הלבלב גרוע יותר אחרי SPK, שכן אין סמני דחייה אמין.

תיקון הפרות והערכת מצב החולה לאחר הניתוח

בתקופה שלאחר הניתוח, חולים לעיתים רחוקות דורשים טיפול אינטנסיבי, למרות ניטור זהיר של גלוקוז הפלזמה ואת השימוש עירוי אינסולין הם הכרחיים. ברגע שהתזונה מתחדשת דרך הפה, עם הפונקציה המשמרת של ההשתלה, ניהול האינסולין הופך להיות מיותר. היתרון הגדול של הטכניקה של ניקוז שלפוחית השתן הוא היכולת לשלוט על הפונקציה האקסוקרינית של השתל, אשר מחמיר במהלך פרקים של דחייה. ה- pH של השתן עלול ליפול, המשקף ירידה בהפרשת לבלבנאט הלבלב ורמת עמילאז בשתן. הסיבוכים השכיחים ביותר שלאחר הניתוח הם פקקת השתלות ודלקת תוך-עינית.

[18], [19], [20]