הערכת חומרת הפגיעה

סולם דירוג טראומה

ציון טראומה (Champion NA et al., 1981)

סולם הערכת הטראומה מעריך פרמטרים פיזיולוגיים מרכזיים, שינויים בהם לאחר טראומה מאפשרים לנו לזהות מטופלים בסיכון. הסולם כולל חמישה סימנים חיוניים עיקריים: קצב נשימה, דפוס נשימה, לחץ דם סיסטולי, זמן מילוי נימים וסולם Glasgow Coma (GCS).

פרמטרים	מאפיינים	נקודות
זמן מילוי נימים	נומל	2
	לְעַכֵּב	1
	נֶעדָר	0
סולם התרדמת של גלאזגו	14-15	5
	11-13	4
	8-10	3
	5-7	2
	3-4	1
קצב הנשימה	>36 לדקה	2
	25-35 לדקה	3
	10-24 לדקה	4
	0-9 לדקה	1
	נֶעדָר	0
דפוס נשימה	נוֹרמָלִי	1
	שִׁטחִי	0
	סֵרוּגִי	0
לחץ דם סיסטולי, mmHg	>90 מ"מ כספית	4
	70-89 מ"מ כספית	3
	50-69 מ"מ כספית	2
	0-49 מ"מ כספית	1
	אין דופק	0

סולם הטראומה ניקוד על ידי סיכום התוצאות עבור חמשת המאפיינים המוצגים לעיל. הציון המקסימלי הוא 16 נקודות, והמינימום הוא נקודה אחת.

להלן מוצגת ההשפעה של ציון סולם הטראומה (TS) על הסתברות ההישרדות (PP).

מחשבים	16	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	4	3	2	1
BB	99	98	95	91	83	71	55	37	22	12	07	04	02	01	0

סולם דירוג טראומה שונה

ציון טראומה מתוקן (RTS) (Champion HR et al., 1986)

סולם הערכת הטראומה המתוקן (MedActive Trauma Assessment Scale) משמש לעתים קרובות במצבי חירום הכוללים מספר רב של נפגעים בזירת האירוע.

פרמטרים	מאפיינים	נקודות
קצב הנשימה	10-29 לדקה	4
	>29 לדקה	3
	6-9 לדקה	2
	1-5 לדקה	1
	0	0
לחץ דם סיסטולי	>89 מ"מ כספית	4
	76-89 מ"מ כספית	3
	50-75 מ"מ כספית	2
	1-49 מ"מ כספית	1
	0	0
סולם התרדמת של גלאזגו	13-15	4
	9-12	3
	6-8	2
	4-5	1
	3	0

סולם הטראומה המתוקן ניקוד על ידי סיכום התוצאות עבור כל מאפיין בנפרד.

הציון המקסימלי (המשקף את מידת הנזק המקסימלי) הוא 12 נקודות, והמינימום (נזק מינימלי) הוא 0.

אם הציון נמוך מ-11 נקודות, הפגיעה עלולה להיות מסוכנת ויש לאשפז חולים כאלה במחלקות ייעודיות. 3.

מדד הטראומה

אינדקס טראומה (קירקפטריק ג'וניור, יומנס RL, 1971)

פרמטרים	מאפיינים	נקודות
	ראש או צוואר	6
אזור הנזק	חזה או בטן	4
	בְּחֲזָרָה	3
	עור או גפיים	1
	טראומה מעורבת	6
סוג הנזק	טראומה קהה	4
	פצע דקירה	3
	קרע או חבורה	1
	אין דופק	6
	לחץ דם <80 דופק > 140	4
מערכת הלב וכלי הדם	לחץ דם < 100 שעות > 100	3
	דימום חיצוני	1
	נוֹרמָה	0
	תִרדֶמֶת	6
מערכת העצבים המרכזית	אובדן תחושה ותנועה	4
	סופור	3
	לְזַעזֵעַ	1
	נוֹרמָה	0
	חוסר נשימה וציאנוזה	6
	נוכחות של שאיפה	4
מערכת הנשימה	הפרעות קצב נשימתיות והמופטיזיס	3
	כאבים בחזה	1
	נוֹרמָה	0

ניתן להשתמש במדד הטראומה כדי להעריך במהירות מטופלים עם פגיעה טראומטית.

דירוג חומרת הנזק:

נזק מינימלי - נקודה אחת.

פציעה בינונית - 3-4 נקודות.

פציעה קשה - 6 נקודות.

ציון מדד הטראומה מבוסס על סיכום תוצאות המחקר של כל מאפייני הסולם. הציון המינימלי הוא 2 נקודות, והמקסימום הוא 30. אם הציון גבוה מ-7 נקודות, יש לאשפז את המטופל.

הערה!: מדד הטראומה אינו מיועד להעריך את חומרת פגיעות הכוויות בחולים.

סולם דירוג חומרת הפציעות של CRAMS

ציון סולם CRAMS (Clemmer TP et al., 1985)

סולם CRAMS (מחזור הדם, נשימה, בטן, מוטורי, דיבור) מבוסס על 5 פרמטרים, אשר הערכתם המהירה מאפשרת זיהוי קבוצת חולים הזקוקים להסעה למחלקות ייעודיות. גישה זו מאפשרת מיון חולים שאינם זקוקים לטיפול במחלקות טראומה ייעודיות. הסולם כולל חמישה אינדיקטורים עיקריים:

1. לחץ דם סיסטולי או זמן מילוי קפילרי.
2. נְשִׁימָה.
3. אופי הפגיעה בחזה או בבטן.
4. פעילות גופנית.
5. תגובת דיבור.

פרמטרים	מאפיינים	נקודות
לחץ דם סיסטולי או זמן מילוי קפילרי	לחץ דם > 100 מ"מ כספית או זמן מילוי נימים תקין	2
	85 < לחץ דם < 100 מ"מ כספית, או זמן מילוי נימים מושהה	1
	לחץ דם <85 מ"מ כספית או ללא מילוי נימים	0
נְשִׁימָה	נוֹרמָלִי	2
	חריג (כבד, חלש, תכוף) > 35 לדקה	1
	נֶעדָר	0
אופי הפגיעה בחזה או בבטן	דפנות הבטן או החזה אינן כואבות	2
	דפנות הבטן או החזה אינן כואבות	1
	דופן הבטן מתוחה, דופן בית החזה צפה או פצעים עמוקים וחודרים של שני החללים	0
תגובה מוטורית	נוֹרמָלִי	2
	רק לכאב	1
	נֶעדָר	0
תגובת דיבור	נָכוֹן	2
	כמה מילים לא מובנות	1
	דיבור נעדר	0

תלות תמותה בחומרת הפגיעה לפי סולם CRAMS

חומרת הפציעה לפי סולם CRAMS	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
תמותה, אחוז	100	80	83	86	80	32	15	3.3	0.5	0	0

ציון CRAMS = תוצאות לחץ דם סיסטולי או זמן מילוי נימים + תוצאות בדיקת נשימה + הערכת נזק + הערכת תגובה מוטורית + הערכת הפקת דיבור.

הציון המקסימלי (המציין את הנזק הקטן ביותר) הוא 10, והציון המינימלי (המציין את הנזק הגדול ביותר) הוא 0 נקודות.

ציון של פחות מ-8 נקודות מצביע על פגיעה חמורה (מטופלים זקוקים לניתוח חירום), בעוד שציון של 5-9 נקודות מצביע על פגיעה מינימלית בלבד.

סולם נזק מקוצר

סולם פגיעה מקוצר (AIS) (קופס WS, סאקו WJ, צ'מפיון HR, ביין LW, 1969)

סולם הפגיעות המקוצר של AIS הוא מערכת להערכת טראומה המאפשרת הערכה מדויקת למדי של חומרת הפציעות. הוא הוצע לראשונה בשנת 1969, אך מאז עבר שינויים משמעותיים. השינויים האחרונים בוצעו בסולם בשנת 1990.

הנזק מדורג בסולם של 1 עד 6, כאשר 1 הוא נזק מינימלי, 5 הוא חמור, ו-6 הוא נזק מעבר לגבולות החיים.

נקודות AIS	נֵזֶק
1	ריאה
2	דרגה בינונית
3	כָּבֵד
4	כבד מאוד
5	קשה ביותר
6	מָסוֹף

[ 1 ], [ 2 ]

ציון חומרת הפציעה (ISS) (Baker SP et al., 1974)

סולם חומרת הפציעה (ISS) הוא מערכת דירוג חומרת פציעה אנטומית שהוצעה לשימוש בחולים עם פצעים מרובים. ציון ה-ISS מבוסס על דרגות חומרת הפציעה המשמשות ב-AIS ונע בין 1 ל-5:

1. נקודה - פגיעה קלה;
2. נקודות - פגיעה בינונית;
3. נקודות - פגיעה שאינה מסכנת חיים בדרגת חומרה בינונית;
4. נקודות - פגיעה מסכנת חיים עם סבירות גבוהה להישרדות המטופל;
5. נקודות - פגיעה שאינה תואמת את החיים.

יחד עם זאת, יש לציין כי בניגוד לסולם AIS, כל הפגיעות מפוזרות על פני אזורים אנטומיים (ראש וצוואר, חזה, בטן, גפיים ואגן, פגיעות חיצוניות), מה שמאפשר לנו לזהות אזורים עם הפגיעות הקשות ביותר.

בניתוח חומרת הפציעה, נעשה שימוש רק בציון הנזק המקסימלי עבור כל אזור בגוף. עבור ציון ה-ISS הכולל, נלקחים שלושת אזורי הגוף שניזוקו בצורה הקשה ביותר, מזוהה הנזק החמור ביותר באזורים אלה, והציונים שלהם מחוברים בריבוע. ציון ה-ISS הכולל הוא סכום הריבועים של שלושת ציוני הנזק החמורים ביותר. דוגמה לחישוב ISS מוצגת להלן.

אזור אנטומי	תיאור הנזק	צִיוּן	צִיוּן
ראש וצוואר	חבלה מוחית	3	9
פָּנִים	אין פגיעה	0
חָזֶה	חזה מתנפנפת	4	16
בֶּטֶן	חבלה קלה של הכבד	2
	קרע מורכב בטחול	5	25
גפיים ואגן	עצם הירך שבורה	3
עור, רקמות רכות	אין פגיעה	0
ציון כולל של ISS			50

הציון המקסימלי בסולם ISS הוא 75 נקודות, והמינימום הוא אפס. אם לפחות נזק אחד מקבל ציון של חמש, הציון הכולל בסולם ISS מוערך באופן מיידי ב-75 נקודות.

סולם ה-ISS הוא למעשה שיטת הניקוד האנטומית היחידה והוא קשור קשר הדוק לתמותה, תחלואה, אשפוז ומדדים אחרים של חומרת המחלה.

מתאם בין תמותה לציון ISS

צִיוּן	תמותה, % <49	תמותה, % 50-69	תמותה, % >70
5	0	3	13
10	2	4	15
15	3	5	16
20	6	16	31
25	9	26	44
30	21	42	65
35	31	56	82
40	47	62	92
45	61	67	100
50	75	83	100
55	89	100	100

יחד עם זאת, למרות היתרונות הרבים של סולם ה-ISS, יש לציין כי טעות בהערכת חומרת סולם ה-AIS עלולה להוביל לטעויות בהערכת ה-ISS הכוללת. כמו כן, יש לציין כי פגיעות שונות יכולות לקבל את אותה הערכה בסולם ה-ISS, בעוד שהשפעת אזור הפגיעה על ההערכה הסופית בסולם טרם נקבעה.

בנוסף, לא ניתן להשתמש בסולם ISS לצורך מיון נפגעים, שכן ברוב המקרים לא תמיד ניתן לקבוע אבחנה סופית ללא בדיקה מפורטת של המטופל או התערבות כירורגית.

סולם דירוג חומרת פציעות ונזקים

ציון חומרת טראומה ופציעה (TRISS) (Boyd CR, Toison MA, Copes WS, 1987)

סולם הערכת חומרת הטראומה פותח כדי לקבוע את כמות הטיפול הנדרש בטראומה בחולים שנפגעו קשה על ידי ניבוי הישרדות.

הוא מיועד לשימוש בבתי חולים קטנים כדי להעריך את איכות הטיפול הניתן או להשוות תוצאות במסגרות בריאות שונות.

הסולם מורכב משלושה תת-סולמות (סולם טראומה RTS שונה, סולם ISS, סולם הערכת גיל המטופל) ומקדמים לפצעים קהים וחודרים.

ההערכה לפי סולם הטראומה המתוקן של RTS מתבצעת בזמן קבלת המטופל לבית החולים, ולפי סולם ISS - לאחר אבחון הפציעות.

רכיבי סולם הטראומה המתוקן (RTS)

פרמטרים	מאפיינים	נקודות
סולם התרדמת של גלאזגו	13-15	4
	9-12	3
	6-8	2
	4-5	1
	3	0
לחץ דם סיסטולי	>89	4
	76-89	3
	50 75	2
	1-49	1
	0	0
קצב הנשימה	10-29	4
	>29	3
	6-9	2
	1-5	1
	0	0

ציון סולם הטראומה RTS המותאם הכולל = (0.9368 x ציון סולם הטראומה של גלזגו) + (0.7326 x ציון לחץ דם סיסטולי) + (0.2908 x ציון קצב נשימה).

ציון חומרת הפגיעה הכולל של ISS = ציון IIS2 מקסימלי ראשון + ציון IIS2 מקסימלי שני + ציון IIS2 מקסימלי שלישי.

הציון המקסימלי של ISS הוא 75 נקודות.

הערכת גיל המטופל

גיל, שנים	נקודות
<54	0
>55	1

מקדמים לחישוב משוואת TRISS

מֶחקָר	סוג הפציעה	מְקַדֵם	מַשְׁמָעוּת
מקדמים שהתקבלו במחקר MT08*	מְטוּמטָם	ב	-1.2470
		B1	0.9544
		B2	-0.0768
		VZ	1.9.052-
	חוֹדֵר	ב	-0.6029
		B1	1.1430
		B2	-0.1516
		VZ	-2.6676
מקדמים שהתקבלו במחקר של סאטריפּ, 1990	מְטוּמטָם	ב	-1.3054
		B1	0.9756
		B2	-0.0807
		VZ	-1.9829
	חוֹדֵר	ב	-1.8973
		B1	1.0069
		B2	-0.0885
		VZ	-1.1422

*- MTOS - מחקר על תוצאות טראומה משמעותית. נעשה שימוש בנתונים שהתקבלו לפני 1986.

משוואת TRISS (הסתברות הישרדות):

B = BO + (BI x RTS) + (B2 x ISS) + (B3 x (ציון גיל)). הסתברות הישרדות = 1/(1 + Exp ((-1) x B)). מגבלות: חלק מהחוקרים סבורים כי מהימנות התוצאות המתקבלות על ידי TRISS אינה תמיד גבוהה. מוצע כי ייתכן שיהיה צורך במחקרים נוספים כדי לקבל מקדמים מדויקים יותר עבור קבוצות שונות של חולים.

סולמות להערכת חומרת הטראומה אצל ילדים

סולם טראומה פדיאטרי

ציון טראומה פדיאטרי (PTS) (טפס ג'יי ואחרים, 1985)

מְאַפיֵן	+2	+ 1	-1
משקל, ק"ג	>20	10-20	<10
דרכי הנשימה	נוֹרמָה	סביר חלקית	בלתי עביר, נדרשים צעדים נוספים
גֵיהִנוֹם	>90 מ"מ כספית, הדופק נקבע על a. radialis	50-90 מ"מ כספית, דופק קרוטיד מוחשי	<50 מ"מ כספית, דופק לא מוחשי
רמת התודעה	בתודעה	הופר	תִרדֶמֶת
פצעים פתוחים	אַף לֹא אֶחָד	קָטָן	גדול או חודר
פגיעות שלד	אַף לֹא אֶחָד	מִינִימוּם	פתוח או מרובים

ציון כולל בסולם:

9-12 נקודות פציעה קלה;

6-8 נקודות - סכנה פוטנציאלית לחיים; 0-5 נקודות - מצב מסכן חיים; פחות מ-0 נקודות - מצב קטלני.

דירוג נקודות (PTS)	סֵפֶר שֵׁמוֹת
8	סיכוי למוות < 1%
<8	נדרש אשפוז במחלקה ייעודית.
4	סיכוי למוות 50%
<1	הסתברות למוות > 98%

סולם חומרת פציעות ילדים (Rogsi EV, 1994)

קטגוריה קלינית	צִיוּן
	+2	+1	-1
משקל גוף	מעל 20 ק"ג	10-20 ק"ג	<10 ק"ג
דרכי הנשימה	נוֹרמָלִי	עָבִיר	לֹא עָבִיר
לחץ דם סיסטולי	>90 מ"מ כספית	50-90 מ"מ כספית	<90 מ"מ כספית
מערכת העצבים המרכזית	התודעה צלולה	בלבול / אובדן הכרה	תרדמת/דה-מוח
פצע פתוח	לֹא	קַטִין	נרחב / חודר
מערכת השלד	לֹא	שבר סגור	שברים פתוחים/מרובה

אם אין שרוול לקביעת לחץ דם, השתמש בנקודות הבאות: +2 - הדופק בשורש כף היד ניתן למישוש; +1 - הדופק במפשעה אינו ניתן למישוש; -1 - הדופק אינו ניתן למישוש.

אם הציון הכולל בסולם הוא <8 נקודות, יש לספק סיוע מיידי ולאשפז את הילד. 7.3.

סולם חומרת פגיעה שונה

ציון טראומה שונה, נקודות	סולם התרדמת של גלאזגו	לחץ דם סיסטולי, mmHg	קצב נשימה, דקות
4	13-15	>89	10-20
3	9-12	76-89	>29
2	6-8	50-75	6-9
1	4-5	1-49	1-5
0	3	0	0

לכל אינדיקטור יש ציון בין 0 ל-4 נקודות, לאחר מכן כל הנקודות מחוברות יחד (הסכום נע בין 1 ל-12). ציון של פחות מ-11 נקודות בסולם מצביע על נוכחות של פגיעה חמורה.

[ 3 ]