דלקת כבד A - תסמינים

תסמיני הפטיטיס A מאופיינים במגוון רחב של סימנים קליניים: מצורות תת-קליניות בלתי נראות, המופיעות ללא תסמינים קליניים, ועד צורות המתבטאות קלינית עם תסמינים בולטים של שכרות והפרעות מטבוליות חמורות למדי.

במהלך המחלה האופייני, ישנה מחזוריות ברורה עם שינוי רציף של ארבע תקופות: דגירה, טרום-איקטרית, איקטרית ופוסט-איקטרית. בהתחשב בכך שצורות אניקטריות נתקלות לעתים קרובות, נכון יותר להבחין בין תקופות המחלה הבאות: דגירה, פרודרומלית או ראשונית (טרום-איקטרית), תקופת השיא (התפתחות מלאה של המחלה) ותקופת ההחלמה. החלוקה לתקופות היא במידה מסוימת סכמטית, מכיוון שהגבול ביניהן אינו תמיד ברור. במקרים מסוימים, התקופה הראשונית (הפרודרומלית) עשויה להיות בלתי מבוטאת, והמחלה מתחילה כאילו מיד עם צהבת. הקצאת תקופת הדגירה חשובה מאוד, מכיוון שהתיחום המדויק שלה מאפשר הבחנה ראשונית של הפטיטיס A מהפטיטיס B; חקר התקופה הראשונית קובע את האפשרות לאבחון מוקדם של המחלה, דווקא בזמן שהמטופל הכי מדבק.

תקופת ההחלמה, בהתאם למהותה, יכולה להיקרא גם משקמת או תיקון. דבר זה מדגיש את חשיבותה הקלינית הרבה, שכן ההחלמה מהפטיטיס A, למרות היותה בלתי נמנעת, עדיין מתרחשת בכמה שלבים ויש לה מספר אפשרויות.

מנקודת מבט פתוגנית, תקופת הדגירה מתאימה לשלב הדיפוזיה הפרנכימטית והשכפול הכבדי של הנגיף; התקופה הראשונית (הפרודרומלית) - שלב ההכללה של הזיהום (וירמיה); תקופת השיא - שלב ההפרעות המטבוליות (נזק לכבד); תקופת ההחלמה - שלב התיקון והסילוק המתמשכים של הנגיף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

הסימנים הראשונים של הפטיטיס A

תקופת הדגירה של הפטיטיס A היא בין 10 ל-45 ימים. ככל הנראה, רק במקרים נדירים ניתן לקצר אותה ל-8 ימים או להאריכה ל-50 ימים. במהלך תקופה זו לא נצפים ביטויים קליניים של המחלה. עם זאת, פעילותם של אנזימי תאי כבד (ALT, ACT, F-1-FA וכו') עולה בדם ונגיף הפטיטיס A מזוהה במחזור חופשי. לנתונים אלה חשיבות מעשית רבה, שכן הם מאששים את כדאיות ביצוע בדיקות סרום לרמת אנזימים אלה במוקדי הפטיטיס A אם קיים חשד למחלה זו.

המחלה מתחילה בדרך כלל באופן חריף עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס, לעיתים רחוקות יותר לערכים גבוהים יותר, והופעת תסמיני שכרות (חולשה, חולשה, אובדן תיאבון, בחילות והקאות). מהימים הראשונים של המחלה, חולים מתלוננים על עייפות, כאב ראש, טעם מר וריח רע מהפה, תחושת כבדות או כאב בהיפוכונדריה הימנית, באפיגסטריום או ללא לוקליזציה ספציפית. הכאב בדרך כלל עמום או סובל מכאבי בטן. הוא יכול להיות חזק וליצור רושם של התקף של דלקת התוספתן, דלקת כיס מרה חריפה ואפילו כיס מרה חריפה. שינוי ניכר במצב הרוח אופייני לתקופה הפרודומלית, המתבטא בעצבנות, עצבנות מוגברת, גחמות, הפרעות שינה. ב-2/3 מהחולים בתקופה הטרום-איקטרית של המחלה, נצפות הקאות חוזרות ונשנות, שאינן קשורות לצריכת מזון, מים ותרופות, לעיתים רחוקות יותר הקאות מרובות. לעיתים קרובות מתרחשות הפרעות בעיכול חולפות: גזים, עצירות, ופחות שכיחות, שלשולים.

במקרים נדירים (10-15%), נצפים בתקופה הראשונית תסמיני נזלת כגון גודש באף, היפרמיה של הריריות של הלוע והפה ושיעול קל. לחולים אלו, ככלל, יש תגובה לטמפרטורה גבוהה. עד לאחרונה, תסמיני נזלת בהפטיטיס A יוחסו למחלה הבסיסית, מה שנתן לחלק מהמחברים עילה להבחין בגרסה דמוית שפעת של התקופה הטרום-איקטרית. על פי תפיסות מודרניות, נגיף הפטיטיס A אינו משפיע על הריריות של הלוע והפה ודרכי הנשימה. הופעת תסמיני נזלת אצל חלק מהחולים בתקופה הראשונית של הפטיטיס A צריכה להיחשב כביטויים של מחלה נגיפית נשימתית חריפה.

לאחר 1-2 ימים, בתדירות נמוכה יותר - 3 ימים מתחילת המחלה, טמפרטורת הגוף מתנרמלת, ותסמיני השכרות נחלשים במקצת, אך חולשה כללית, אנורקסיה, בחילות, הקאות ובדרך כלל כאבי בטן מוגברים עדיין נמשכים.

התסמינים האובייקטיביים החשובים ביותר בתקופה זו של המחלה הם עלייה בגודל הכבד, רגישותו וכאבו בעת המישוש. עלייה בגודל הכבד נצפית ביותר ממחצית החולים, ומהימים הראשונים של המחלה, במקרים בודדים, קצה הטחול מורגש. הכבד בדרך כלל בולט מתחת לקצה קשת הצלע ב-1.5-2 ס"מ, בצפיפות בינונית.

בסוף התקופה הטרום-איקטרית, ככלל, נצפית התכהות של השתן (צבע בירה ב-68% מהחולים), בתדירות נמוכה יותר - שינוי צבע חלקי של הצואה (צבע חימר ב-33%). אצל חלק מהחולים, הביטויים הקליניים של התקופה הראשונית מתבטאים חלשים או נעדרים לחלוטין, והמחלה מתחילה כאילו מיד עם שינוי בצבע השתן והצואה. גרסה זו של הופעת הפטיטיס A מתרחשת ב-10-15% מהחולים, בדרך כלל בצורות קלות או מתונות של המחלה.

קומפלקס התסמינים האופייני המתואר של התקופה הראשונית (הקדם-איקטרית) של הפטיטיס A תואם לחלוטין את מאפייני הפתוגנזה של המחלה. הכללת הזיהום (וירמיה) המתרחשת בתקופה זו באה לידי ביטוי בביטויים של רעילות זיהומית בימים הראשונים של המחלה עם תמונה קלינית שאינה אופיינית מבחינת ספציפיות, ולאחר מכן, כבר ביום השלישי-רביעי של המחלה, יחד עם שקיעת התסמונת הרעילה-זיהומית, מתגלים תסמינים של הפטיטיס A ועולים בהדרגה, דבר המצביע על הפרעה הולכת וגוברת במצב התפקודי של הכבד.

תסמיני הרעלה של התקופה הראשונית תלויים באופן יחסי בריכוז הנגיף בדם. הריכוז הגבוה ביותר של האנטיגן הנגיפי מזוהה בימים הראשונים של התקופה הראשונית, כאשר תסמיני הרעלה בולטים ביותר. בסוף התקופה הפרודרומלית, ריכוז הנגיף בדם מתחיל לרדת, וכבר 3-5 ימים מתחילת הצהבת, האנטיגן הנגיפי בדם, ככלל, אינו מזוהה.

הביטויים של התקופה הראשונית (הקדם-איקטרית) של הפטיטיס A הם פולימורפיים, אך זה לא יכול לשמש בסיס להבחנה בין תסמונות קליניות אינדיבידואליות (אסטנובגטטיביות, דיספפטיות, נזלת וכו'), כפי שעושים מחברים רבים. אצל ילדים, הבחנה כזו בין תסמונות נראית לא מתאימה, מכיוון שתסמונות נצפות בעיקר בשילוב, וקשה להבחין במשמעות העיקרית של כל אחת מהן.

למרות ההטרוגניות של הביטויים הקליניים והיעדר תסמינים פתוגנומוניים של הפטיטיס A בתקופה הטרום-איקטרית, ניתן לחשוד בהפטיטיס A בתקופה זו על סמך השילוב האופייני של תסמיני שכרות עם סימנים של נזק כבד ראשוני (הגדלה, דחיסה וכאב). האבחון פשוט משמעותית על ידי נוכחות שתן כהה וצואה דהויה, מצב מגפה וניתן לתמוך בו על ידי בדיקות מעבדה. החשוב שבהן בתקופה זו של המחלה הוא היפראנזיממיה. פעילותם של כמעט כל אנזימי תאי הכבד (ALT, AST, F-1-FA, סורביטול דהידרוגנאז, גלוטמט דהידרוגנאז, אורוקנינאז וכו') עולה בחדות בימים הראשונים של המחלה בכל החולים. בדיקת התימול ובטא-לילופרוטאינים גם הם עולים.

לקביעת רמת הבילירובין בסרום הדם בתקופה זו של המחלה יש ערך אבחוני נמוך יותר, בהשוואה לבדיקות אנזימטיות ובדיקות שקיעה. הכמות הכוללת של הבילירובין בתחילת המחלה עדיין לא גדלה, אך עדיין ניתן לעתים קרובות לזהות תכולה מוגברת של החלק הקשור שלו. מהימים הראשונים של המחלה, כמות האורובילין בשתן עולה, ובסוף התקופה הטרום-איקטרית, פיגמנטים של מרה מזוהים בסדירות רבה,

שינויים בדם ההיקפי אינם אופייניים. הדם האדום אינו משתנה, רמת ה-ESR אינה עולה, ולפעמים נצפית לויקוציטוזיס קלה שחולפת במהירות.

משך התקופה הפרדרומלית, על פי מחברים שונים, משתנה בגבולות משמעותיים למדי: ממספר ימים ועד שבועיים או אפילו שלושה שבועות. אצל ילדים, זה בדרך כלל לא עולה על 5-8 ימים, רק ב-13% מהחולים התקופה הטרום-איקטרית היא בין 8 ל-12 ימים.

רוב המחברים סבורים שמשך התקופה הפרודרומלית תלוי בחומרת המחלה. אצל מבוגרים, המחלה קלה יותר ככל שהתקופה הפרודרומלית קצרה יותר. על פי הנתונים שלנו, התואמים את הנתונים של רוב רופאי הילדים, חומרת דלקת הכבד הנגיפית גדולה יותר, ככל שהתקופה הטרום-איקטרית קצרה יותר. בצורות קלות של דלקת כבד A, צהבת מופיעה בדרך כלל ביום ה-4-7, ובצורות בינוניות - ביום ה-3-5. יחד עם זאת, בצורות קלות, המחלה מתחילה מיד עם הופעת צהבת פי 2 יותר מאשר בצורות בינוניות. זה כנראה מוסבר על ידי העובדה שבצורות קלות, תסמיני השכרות בתקופה הטרום-איקטרית מתבטאים כה חלשים עד שהם יכולים להישאר בלתי מורגשים.

תסמינים של הפטיטיס A בתקופה האיקטרית

המעבר לתקופת השיא (תקופת האיקטריה) מתרחש בדרך כלל עם תחילת שיפור ניכר במצב הכללי וירידה בתלונות. עם הופעת צהבת, ניתן להעריך את מצבם הכללי של 42% מהחולים עם הפטיטיס A כמשביע רצון, ובשאר - כבינוני חמור למשך 2-3 ימים נוספים של תקופת האיקטריה. בימים שלאחר מכן, חולים אלה גם כמעט ולא מראים תסמיני שכרות או שהם מתבטאים חלשים, וניתן להעריך את מצבם הכללי כמשביע רצון.

בהתחלה, מופיעה צהבה של לובן העין, החיך הקשה והרך, לאחר מכן - עור הפנים, הגוף, ומאוחר יותר - הגפיים. צהבת מתגברת במהירות, תוך 1-2 ימים, לעתים קרובות החולה מצהיב כאילו "בן לילה".

צהבת בהפטיטיס A יכולה להיות קלה או בינונית בעוצמתה. לאחר שהגיעה לשיאה, צהבת בהפטיטיס A מתחילה לרדת תוך 2-3 ימים ונעלמת תוך 7-10 ימים. במקרים מסוימים, היא יכולה להימשך 2-3 שבועות. צהבת נמשכת הכי הרבה זמן בקפלי העור, על האופרות, על הקרום הרירי של החיך הרך, במיוחד מתחת ללשון ועל לובן העין - בצורת "איקטרוס שוליים עם שוליים". גירוד בעור אינו אופייני להפטיטיס A, אך במקרים מסוימים בשיא הצהבת זה אפשרי, במיוחד אצל ילדים בתקופות שלפני גיל ההתבגרות או ההתבגרות, כמו גם אצל מבוגרים.

פריחות עור אינן אופייניות להפטיטיס A; רק מעט חולים חווים פריחה אורטיקרית, אשר תמיד יכולה להיות קשורה לאלרגיה למזון.

עם הופעת צהבת, גודל הכבד גדל עוד יותר, קצהו הופך צפוף יותר, מעוגל (לעתים רחוקות חד), כואב למישוש. העלייה בגודל הכבד תואמת בעיקר את חומרת דלקת הכבד: בצורה קלה של המחלה, הכבד בדרך כלל בולט מתחת לקצה קשת הצלעות ב-2-3 ס"מ, ובצורה בינונית - ב-3-5 ס"מ.

הגידול בגודל הכבד הוא אחיד לרוב, אך לעיתים קרובות אונה אחת, בדרך כלל השמאלית, מושפעת בעיקר.

טחול מוגדל בצהבת A נצפה לעיתים רחוקות יחסית - לא יותר מ-15-20% מהחולים, אך עדיין ניתן לייחס סימפטום זה של הפטיטיס A לסימנים אופייניים או אפילו פתוגנומוניים של המחלה. בדרך כלל הטחול בולט מתחת לקצה קשת הצלעות לא יותר מ-1-1.5 ס"מ, קצהו מעוגל, דחוס במידה בינונית, ללא כאבים במישוש. טחול מוגדל נצפה בדרך כלל בשיא התקופה האקוטית: עם היעלמות הצהבת, הטחול מוחש רק בחולים בודדים. רוב המחברים אינם מזהים קשר מובהק בין טחול מוגדל לחומרת המחלה, כמו גם לעוצמת הצהבת.

שינויים באיברים אחרים עם הפטיטיס A מתבטאים חלשים. ניתן לציין רק ברדיקרדיה בינונית, ירידה מסוימת בלחץ הדם, היחלשות של צלילי הלב, טומאה של הטון הראשון או אוושה סיסטולית קלה בקודקוד, הדגשה קלה של הטון השני על עורק החדר השמאלי, אקסטרסיסטולים לטווח קצר.

שינויים קרדיווסקולריים בהפטיטיס A לעולם אינם משחקים תפקיד משמעותי במהלך המחלה. שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים, המתבטאים בעיקר בהשטחה והורדה של גל T, האצה קלה של קומפלקס QRS, ולפעמים ירידה מסוימת במרווח ST, צריכים להתפרש כתוצאה מהשפעות חוץ-לבביות, כלומר כ"לב זיהומי", ולא כאינדיקטור לנזק לשריר הלב.

שינויים במערכת העצבים בתמונה הקלינית של הפטיטיס A אינם בעלי חשיבות משמעותית. עם זאת, בתחילת המחלה ניתן לזהות דיכאון כללי מסוים של מערכת העצבים המרכזית, המתבטא בשינויים במצב הרוח, ירידה בפעילות, עייפות ודינמיות, הפרעות שינה וביטויים אחרים.

במקרים אופייניים של הפטיטיס A, השתן בצבע כהה מאוד (במיוחד קצף), וכמותו מופחתת. בשיא הביטויים הקליניים, עקבות של חלבון, אריתרוציטים בודדים, גלילים היאליניים וגרגיריים נמצאים לעתים קרובות בשתן.

הפרשת בילירובין בשתן היא אחד התסמינים האופייניים לכל סוגי דלקת הכבד. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בהופעת שתן כהה. בהפטיטיס A, עוצמת הפרשת הבילירובין בשתן מתואמת באופן הדוק עם תכולת הבילירובין המצומד (ישיר) בדם - ככל שרמת הבילירובין הישיר בדם גבוהה יותר, כך צבע השתן כהה יותר. בתקופה זו של המחלה, בדיקות כבד תפקודיות משתנות למקסימום. תכולת הבילירובין בסרום הדם עולה, בעיקר בשל החלק המצומד, פעילות אנזימי תאי הכבד עולה תמיד, ושינויים בסוגים אחרים של מטבוליזם עולים.

שינויים המטולוגיים בהפטיטיס A הם מעורפלים; הם תלויים בשלב המחלה, בגיל החולה ובחומרת התהליך הפתולוגי.

בשיא המחלה, נצפית עיבוי מסוים של הדם עם עלייה בו זמנית בכמות הנוזל התוך תאי. מדד ההמטוקריט עולה. נפח כדוריות הדם האדומות עולה עם תכולת המוגלובין ממוצעת כמעט ללא שינוי. מספר כדוריות הדם האדומות אינו משתנה באופן משמעותי. אחוז הרטיקולוציטים בשיא המחלה עולה לעיתים קרובות. בניקוב עצם החזה, נמצאת עלייה במספר היסודות האריתרובלאסטיים, אריתרופניה של מח העצם, אאוזינופיליה קלה, התבגרות (בתוך גבולות קטנים) של יסודות גרנולובלסטיים. כמו כן, נצפית עלייה מסוימת במספר היסודות התאיים המובחנים ותגובת תאי פלזמה בולטת. את כל השינויים הללו ניתן להסביר על ידי מצב הגירוי של מנגנון האריתרופויזה של מח העצם על ידי הנגיף הסיבתי.

שקיעת דם (ESR) בהפטיטיס A היא נורמלית או מעט איטית. עלייתה נצפית כאשר נוסף זיהום חיידקי. בדם לבן, נורמוציטוזיס או לוקופניה בינונית היא הנפוצה ביותר, עם נויטרופניה יחסית ומוחלטת, מונוציטוזה ולימפוציטוזה. רק במקרים מסוימים - לויקוציטוזה קלה. במקרים מסוימים, נצפית עלייה בתאי פלזמה.

בתקופה הראשונית (לפני האיקטריה), לויקוציטוזיס קלה עם תזוזה שמאלה אופיינית; עם הופעת צהבת, מספר הלויקוציטים תקין או נמוך מהנורמה; במהלך תקופת ההחלמה, מספר הלויקוציטים תקין.

שלב ההתפתחות ההפוכה מתרחש ביום 7-14 מתחילת המחלה ומאופיין בהיעלמות מוחלטת של תסמיני שכרות, תיאבון משופר, הפחתה והיעלמות של צהבת, עלייה משמעותית בדיאורזה (פוליאוריה), פיגמנטים של מרה אינם מזוהים בשתן ומופיעים גופי אורובילין, צואה בצבע.

במהלך הרגיל של המחלה, הירידה בתופעות הקליניות נמשכת 7-10 ימים. מנקודה זו ואילך, החולים חשים בריאים למדי, אך בנוסף לעלייה בגודל הכבד ולעיתים גם בטחול, בדיקות הכבד התפקודיות שלהם נותרות משתנות מבחינה פתולוגית.

תקופת ההחלמה או ההחלמה (קדם-איקטרית) מאופיינת בנורמליזציה של גודל הכבד ושיקום מצבו התפקודי. במקרים מסוימים, חולים עדיין עשויים להתלונן על עייפות מהירה לאחר מאמץ גופני, כאבי בטן, כבד מוגדל, דיספרוטאינמיה, עלייה אפיזודית או מתמדת בפעילות של אנזימי תאים בכבד. תסמינים אלה של הפטיטיס A נצפים בנפרד או בשילובים שונים. משך תקופת ההחלמה הוא כ-2-3 חודשים.

מהלך הפטיטיס A

מהלך הפטיטיס A יכול להיות חריף וממושך, וחלק באופיו, ללא החמרות, עם החמרות, כמו גם עם סיבוכים מדרכי המרה ועם שכבות של מחלות בין-זמניות.

ההבחנה בין מהלך אקוטי למהלך ממושך מבוססת על גורם הזמן. במהלך אקוטי, שחזור מלא של מבנה ותפקוד הכבד מתרחש תוך 2-3 חודשים, ואילו במהלך ממושך - תוך 5-6 חודשים מתחילת המחלה.

מהלך אקוטי

מהלך אקוטי נצפה ב-90-95% מהחולים עם הפטיטיס A מאומת. במהלך האקוטי, ייתכן היעלמות מהירה מאוד של תסמינים קליניים של הפטיטיס A, ובסוף השבוע ה-2-3 של המחלה, מתרחשת החלמה קלינית מלאה עם נורמליזציה של המצב התפקודי של הכבד, אך ייתכן גם דינמיקה הפוכה איטית יותר של הביטויים הקליניים עם התאוששות איטית וחשוכה של תפקודי הכבד. בחולים אלה, משך המחלה הכולל משתלב במסגרת הזמן של הפטיטיס חריפה (2-3 חודשים), אך במשך 6-8 שבועות לאחר היעלמות הצהבת, תלונות מסוימות עשויות להישאר (אובדן תיאבון, אי נוחות בכבד וכו'), כמו גם עלייה, התקשות או כאב של הכבד, לעיתים רחוקות - עלייה בגודל הטחול, נורמליזציה לא שלמה של תפקודי הכבד (בהתאם לתוצאות בדיקות תפקודיות) וכו'.

מבין 1158 הילדים שבדקנו שחלו בהפטיטיס A, עד למועד השחרור מבית החולים (יום 25-30 למחלה), 2/3 לא הראו תסמינים קליניים של הפטיטיס A כלל, ורוב בדיקות תפקודי הכבד חזרו לנורמה. תסמיני הרעלה נעלמו אצל 73% מהילדים עד היום העשירי למחלה. הצהבה של העור נעלמה עד היום ה-15 למחלה אצל 70% מהילדים, בעוד שב-30% הנותרים היא נמשכה כצהבה קלה של לובן העין עד 25 ימים. נורמליזציה מוחלטת של מדדי מטבוליזם הפיגמנט התרחשה עד היום ה-20 למחלה אצל 2/3 מהילדים, וביום ה-25-30 למחלה אצל השאר. פעילות אנזימי תאי הכבד הגיעה לערכים נורמליים עד אז אצל 54% מהחולים; ב-41% מהילדים, גודל הכבד חזר לנורמלי עד תקופה זו, ב-59% הנותרים, קצה הכבד בלט מתחת לקשת הצלעית (לא יותר מ-2-3 ס"מ), אך ברובם עלייה זו יכולה להיות קשורה למאפיינים הקשורים לגיל. לאחר חודשיים מתחילת המחלה, רק 14.2% מהילדים שחלו בהפטיטיס A סבלו מהיפר-אנזיממיה קלה (פעילות ALT עלתה על הערכים הנורמליים לא יותר מפי 2-3) בשילוב עם עלייה קלה בגודל הכבד (קצה הכבד בלט מתחת לקשת הצלעית ב-1-2 ס"מ), עלייה במדד בדיקת התימול ודיספרוטאינמיה. הערכנו את התהליך הפתולוגי במקרים אלה כהתאוששות ממושכת. גם מהלך המחלה הנוסף ברוב החולים הללו היה שפיר.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

קורס ממושך

על פי תפיסות מודרניות, יש להבין הפטיטיס ממושכת כתהליך פתולוגי המאופיין בסימנים קליניים, ביוכימיים ומורפולוגיים מתמשכים של הפטיטיס פעילה, הנמשכים בין 3 ל-6-9 חודשים. בהפטיטיס A, הפטיטיס ממושכת היא נדירה יחסית. ס.נ. סורינסוי צפה במהלך ממושך של הפטיטיס A ב-2.7% מהחולים, IV שאכגילדיאן - ב-5.1, פ.א. דמינוב - ב-10%. ניתן להסביר את טווח התנודות הרחב יחסית בתדירות הפטיטיס A הממושכת לא רק על ידי ההרכב השונה של החולים, אלא בעיקר על ידי הגישות השונות לאבחון. הפטיטיס ממושכת נחשבת בדרך כלל ככוללת את כל מקרי המחלה הנמשכים בין 3 ל-9 חודשים. בהפטיטיס A, יש לאבחן הפטיטיס ממושכת אם משך המחלה עולה על חודשיים.

בחולים שנצפו עם הפטיטיס A ממושכת, הביטויים הראשוניים של המחלה היו שונים מעט מאלה של הפטיטיס חריפה. המחלה, ככלל, החלה בצורה חריפה, עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס והופעת תסמיני שכרות. משך התקופה הטרום-איקטרית בממוצע היה 5 + 2 ימים. עם הופעת הצהבת, תסמיני השיכרות נחלשו בדרך כלל. הצהבת הגיעה לחומרתה המרבית ביום השני-שלישי של התקופה האיקטרית. ברוב המקרים, תסמיני השיכרות והצהבת נעלמו במסגרת הזמן המתאימה למהלך החריף של המחלה. הפרת המחזוריות זוהתה רק בתקופת ההחלמה המוקדמת. יחד עם זאת, גודל הכבד נותר מוגדל במשך זמן רב, לעיתים רחוקות - הטחול. בסרום הדם, פעילות אנזימי תאי הכבד לא הראתה נטייה לנורמליזציה, וערכי בדיקת התימול נותרו גבוהים. ברבע מהחולים עם דינמיקה חיובית ראשונית ברורה של פרמטרים קליניים וביוכימיים במהלך תקופת ההחלמה, פעילות ה-ALT וה-F-1-FA עלתה שוב ותוצאות בדיקת התימול עלו, בעוד שרק במקרים בודדים הופיעה צהבת קלה (כמות הבילירובין לא הייתה גבוהה מ-35 מיקרומול/ליטר) וקצרת טווח.

חשוב להדגיש כי הפטיטיס A ממושכת תמיד מסתיימת בהחלמה.

נתונים מורפולוגיים שהתקבלו במהלך ביופסיה של ניקור כבד 4-6 חודשים לאחר תחילת המחלה הצביעו על המשך התהליך האקוטי בהיעדר סימנים של דלקת כבד כרונית.

הנתונים העובדתיים שהוצגו מראים שתהליך ההחלמה במקרה של הפטיטיס A ממושכת יכול להתעכב משמעותית ולהימשך יותר מ-6 חודשים. עם זאת, אין בכך כדי להצדיק את האפשרות לשקול צורות כאלה כהפטיטיס כרונית. מקורה של הפטיטיס A ממושכת מבוסס על הייחודיות של התגובה החיסונית. מדדי החסינות התאית בחולים כאלה לאורך התקופה האקוטית מאופיינים בירידה קלה במספר לימפוציטים מסוג T ובהיעדר כמעט מוחלט של שינויים בתת-אוכלוסיות החיסון-רגולטוריות. יחד עם זאת, היחס בין עוזרי T/מדכאי T אינו סוטה מערכים תקינים. היעדר חלוקה מחדש של תת-אוכלוסיות חיסון-רגולטוריות, ככל הנראה, אינו תורם לייצור גלובולינים. בחולים עם הפטיטיס A ממושכת, מספר לימפוציטים מסוג B וריכוז IgG ו-IgM בסרום בשיא התקופה האקוטית נמצאים בדרך כלל בערכים תקינים, ורמת IgM ספציפיים מסוג HAV, למרות שהיא עולה, אינה משמעותית. רק בסוף החודש השני מתחילת המחלה יש ירידה קלה במספר מדכאי ה-T, מה שמוביל בסופו של דבר לעלייה במספר לימפוציטים מסוג B, עלייה בריכוז האימונוגלובולינים בסרום פי 1.5-2 ועלייה ברמת IgM ספציפי מסוג אנטי-HAV. שינויים אימונולוגיים כאלה הובילו לחיסול מאוחר, אך עדיין מוחלט, של הנגיף ולהחלמה.

לפיכך, מבחינת אופי התגובה החיסונית, דלקת כבד A ממושכת דומה לדלקת כבד חריפה, כאשר ההבדל היחיד הוא שהיא מאופיינת באימונוגנזה ספציפית איטית ויצירת מחזור ממושך של התהליך הזיהומי.

נוכחי עם החמרה

החמרה היא עלייה בסימנים הקליניים של דלקת כבד והידרדרות במדדי בדיקות כבד תפקודיות על רקע תהליך פתולוגי מתמשך בכבד. יש להבחין בין החמרות לבין הישנות - הופעה חוזרת ונשנית (לאחר תקופה של היעדר ביטויים גלויים של המחלה) של התסמונת העיקרית של המחלה בצורה של עלייה בגודל הכבד, לעתים קרובות הטחול, הופעת צהבת, עלייה בטמפרטורת הגוף וכו'. הישנות יכולה להתרחש גם בצורה של וריאנט אניקטרי. גם החמרות וגם הישנות מלוות תמיד בעלייה בפעילות של אנזימים הפטוצלולריים. מתגלים שינויים מקבילים בבדיקות חלבון משקע ובבדיקות מעבדה אחרות. במקרים מסוימים, רק סטייה מהנורמה בבדיקות כבד נצפית ללא כל ביטויים קליניים של המחלה. אלה הן מה שנקרא החמרות ביוכימיות.

הגורמים להחמרות ולהישנות אינם ידועים כיום במדויק. בהתחשב בכך שהישנות מתרחשות ברוב המקרים 2-4 חודשים לאחר הופעת הפטיטיס A, ניתן להניח זיהום-על עם וירוסים מסוג אחר של הפטיטיס. על פי הספרות, במחצית מהמקרים במהלך הישנות, מתגלה אנטיגנמיה חולפת של HBs, דבר המצביע על הפטיטיס B מונחית. הוכח כי עם סופרפוזיציה של הפטיטיס B, מהלך הפטיטיס A יכול להיות גלי עקב החמרות אנזימטיות, או להתרחש הישנות, תוך המשך לתמונה קלינית אופיינית של הפטיטיס B. מחקרים שנערכו במרפאתנו מאשרים את התפקיד המוביל של סופרפוזיציה בהופעת הישנות בהפטיטיס A. כמעט בכל החולים עם מה שנקרא הישנות של הפטיטיס A, תיעדנו סופרפוזיציה עם נגיף HB או שלא יכולנו לשלול סופרפוזיציה של הפטיטיס נגיפית "לא A ולא B".

עם זאת, אם רוב החוקרים פתרו באופן חד משמעי את סוגיית מקור ההישנות של הפטיטיס A - סופרפוזיציה של סוג אחר של הפטיטיס, אז לא תמיד קל להבין את הגורם להחמרות. לעתים קרובות, החמרות של הפטיטיס A מתרחשות בחולים עם מה שנקרא החלמה ממושכת, כלומר, על רקע פעילות שמורה של אנזימי תאי כבד וסטיות מהנורמה של בדיקות כבד אחרות. הגידול בפעילות התהליך הפתולוגי בכבד במקרים כאלה מתרחש ללא סיבות ניכרות, וככלל, על רקע זרימת הדם של נוגדנים ספציפיים מסוג IgM מסוג HAV. כמובן, ניתן להניח שבמקרים אלה יש זיהום עם וריאנט אנטיגני אחר של נגיף הפטיטיס A, אך עדיין ישנן סיבות נוספות להאמין שהגורם העיקרי להחמרה הוא הפעלת הנגיף בחולה עם אי ספיקה תפקודית של מערכת החיסון ועיכוב בתגובה חיסונית מלאה, מה שעלול לגרום לרמה נמוכה של נוגדנים ספציפיים של גזע ולפריצה חוזרת של הנגיף למחזור חופשי. במספר מקרים, בתקופה שקדמה להחמרה, נצפתה ירידה בטיטר של נוגדנים מסוג IgA נגד HAV בסרום הדם.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

קורס עם נזק לדרכי המרה

בדלקת כבד מסוג A, נזק לדרכי המרה מלווה בדרך כלל בתופעות דיסקינטיות, אותן ניתן לאבחן בכל שלב של המחלה. הסוג השולט של דיסקינזיה הוא היפרטוני, המאופיין ביתר לחץ דם של שריר הדפרסור, טונוס מוגבר של צינור הציסטה וכיס המרה. שינויים אלה נצפים בכל צורה של דלקת כבד מסוג A, אך בולטים יותר בצורה הבינונית, במיוחד בחולים עם תסמונת כולסטטית.

ברוב החולים עם שועלים, תופעות קינטיות בדרכי המרה חולפות ללא כל טיפול שכן תסמיני הנזק הנגיפי לכבד מתבטלים, מה שמאפשר לקשר את הופעתן בתקופה האקוטית של המחלה ישירות לזיהום HAV. נזק לדרכי המרה בתקופה האקוטית של הפטיטיס A אינו משפיע באופן משמעותי על אופי מהלך התהליך הפתולוגי בכבד. משך המחלה הכולל ברוב המקרים נופל במסגרת הפטיטיס חריפה. רק במקרים נדירים נזק לדרכי המרה מלווה בתסמונת כולסטטית. נזק לדרכי המרה מזוהה לעיתים קרובות בתקופת ההחלמה. במקרה זה, חולים מתלוננים על כאבי בטן תקופתיים, בחילות ולעיתים הקאות. לעתים קרובות יש להם גיהוקים על קיבה ריקה. בדיקה אובייקטיבית יכולה לזהות כאבי כבד, בעיקר בהקרנה של כיס המרה. במקרים מסוימים, נצפים תסמינים חיוביים של "שלפוחית השתן" של הפטיטיס A והפטומגליה ללא תלונות סובייקטיביות מובהקות.

מהלך עם מחלות ביניים חופפות

מקובל בדרך כלל כי שילוב של שתי מחלות זיהומיות תמיד משפיע על מהלך המחלה הקליני שלהן. רבים רואים גם במחלות בין-זמניות אחת הסיבות האפשריות להחמרות, התקפים חוזרים ומהלך ממושך של הפטיטיס A.

הספרות מביעה דעה על ההשפעה המחמירה על מהלך המחלה של זיהומים ביניים כגון דיזנטריה, דלקת ריאות, קדחת טיפוס, זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים, חצבת, שעלת, כמו גם פלישה הלמינטית, גסטרודואודניטיס, קוליטיס כיבית ועוד רבים אחרים.

עם זאת, יש לציין כי רוב נתוני הספרות בנוגע לבעיית הפטיטיס מעורבת אינם משכנעים, שכן התצפיות בוצעו על הפטיטיס A מאומתת, ולכן לא שללו הפטיטיס B, C ו"לא A ולא B" בקבוצת חולים זו.

מבין 987 החולים עם הפטיטיס A מאומתת שצפינו בהן, ב-33% מהמקרים המחלה התרחשה בשילוב עם זיהומים אחרים, כולל 23% עם זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים ו-4% עם זיהומים בדרכי השתן.

אין השפעה משמעותית של מחלות בין-זמניות על חומרת הביטויים הקליניים, דרגת ההפרעות התפקודיות, כמו גם אופי המהלך, התוצאות המיידיות והרחוקות של הפטיטיס A. רק בחולים בודדים עם מחלה בין-זמניות סופרפוזית נצפו שוב גודל כבד מוגדל, פעילות מוגברת של אנזימי כבד-ריאתי, ערכי בדיקת תימול מוגברים, ואף קצב התאוששות תפקודית איטי יותר של הכבד. עם זאת, גם בחולים אלו לא ניתן היה לקשר את השינויים שצוינו באופן בלעדי לזיהום סופרפוזית. ברור שסוגיית ההשפעה ההדדית של הפטיטיס A ומחלות נלוות אינה יכולה להיחשב כפתורה לחלוטין; לדעתנו, אין עילה מספקת להפריז במשמעותן של מחלות בין-זמניות על חומרת הפטיטיס A, אופי המהלך והתוצאות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

סיווג הפטיטיס A

הפטיטיס A מסווגת לפי סוג, חומרה ומהלך.

מדדי חומרה:

• קליני - עלייה בטמפרטורת הגוף, הקאות, ירידה בתיאבון, ביטויים דימומיים, צהבת עזה, כבד מוגדל;
• מעבדה - תכולת בילירובין, פרותרומבין, טיטר סובלימטי וכו'.

סוּג	טוֹפֶס	זְרִימָה
		לפי משך	מטבעו
טיפוסי	קל בינוני כבד	חריפה ממושכת	ללא החמרות עם החמרות עם סיבוכים מדרכי המרה עם מחלות בין-זמניות
לֹא טִיפּוּסִי	אנקטרי נמחק תת-קליני

צורות אופייניות כוללות את כל המקרים המלווים בהופעת הצהבה של העור וריריות גלויות, צורות לא טיפוסיות כוללות דלקת כבד לא איקרית, דלקת כבד מחומצנת ותת-קלינית. דלקת כבד מסוג A אופיינית יכולה להיות קלה, בינונית או חמורה. מקרים לא טיפוסיים הם בדרך כלל קלים.

כמו במחלות זיהומיות אחרות, ניתן להעריך את חומרת הפטיטיס A רק בשיא המחלה, כאשר כל תסמיני הפטיטיס A הגיעו להתפתחותם המקסימלית, בעוד שיש לקחת בחשבון את חומרת התקופה הטרום-איקטרית.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

צורות קליניות של הפטיטיס A

תסמיני שכרות כללית (עלייה בטמפרטורת הגוף, הקאות, חוסר תחושה, ירידה בתיאבון) בתקופה הראשונית, טרום-איקטרית, בולטים יותר ככל שצורת המחלה חמורה יותר. תקופה קצרה טרום-איקטרית אופיינית לצורות חמורות יותר. הבדלים בשיכרות בהתאם לחומרת המחלה מתגלים בבירור במיוחד בתקופה האיקטרית. בצורות קלות ובינוניות של המחלה, עם הופעת צהבת, תסמיני השיכרות נחלשים משמעותית או אף נעלמים לחלוטין. בצורות חמורות, עם הופעת צהבת, מצבם של החולים, לעומת זאת, מחמיר עקב הופעת רעילות "מטבולית" או משנית. החולים מתלוננים על כאבי ראש, סחרחורת, חולשה כללית ואובדן תיאבון.

קריטריונים אובייקטיביים לחומרת דלקת כבד נגיפית בחולים כוללים את מידת הגדלת הכבד ואת עוצמת הצהבת.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

הפטיטיס A בינונית

מופיע ב-30% מהחולים. מאופיין בתסמיני שכרות בינוניים. בתקופה הטרום-איקטרית, טמפרטורת הגוף עולה ל-38-39 מעלות צלזיוס למשך 2-3 ימים. מאופיין בעייפות, מצבי רוח משתנים, תסמינים של דיספפסיה (בחילה, הקאות), כאבי בטן, לעיתים הפרעות מעיים. משך התקופה הטרום-איקטרית הוא בממוצע 3.3±1.4 ימים, כלומר קצר יותר מאשר בצורות קלות של המחלה. עם הופעת צהבת, תסמיני השיכרות, למרות היחלשות, נמשכים; עייפות ואובדן תיאבון - בסך הכל, בחילות, לעיתים הקאות - בשליש, טמפרטורת גוף תת-חומית - במחצית מהחולים. צהבת בינונית עד משמעותית, במקרים בודדים גירוד בעור אפשרי. הכבד כואב, קצהו צפוף, בולט מתחת לקשת הצלע ב-2-5 ס"מ. הטחול מוגדל ב-6-10% מהחולים, מוחש בקצה קשת הצלע. לעיתים קרובות נצפית ברדיקרדיה, ולעתים קרובות - תת לחץ דם. כמות השתן מצטמצמת.

בסרום הדם, רמת הבילירובין הכוללת היא בין 85 ל-150 מיקרומול/ליטר, לעיתים רחוקות עד 200 מיקרומול/ליטר, כולל חופשי (עקיף) עד 50 מיקרומול/ליטר. ירידה אפשרית במדד הפרותרומבין (עד 70%), טיטר סובלימטי (עד 1.7 יחידות). פעילותם של אנזימים ספציפיים לאיברים עולה על הערכים הנורמליים פי 15-25.

מהלך המחלה הוא בדרך כלל מחזורי ושפיר. תסמיני הרעלה נמשכים בדרך כלל עד היום ה-10-14 למחלה, צהבת - 2-3 שבועות. שחזור מלא של מבנה ותפקוד הכבד מתרחש ביום ה-40-60 למחלה. מהלך ממושך נצפה רק ב-3% מהחולים.

צורה חמורה של הפטיטיס A

זה נדיר ביותר בהפטיטיס A, מופיע אצל לא יותר מ-5% מהחולים. נראה שצורות חמורות של הפטיטיס A שכיחות הרבה יותר בזיהומים הנישאים במים.

הסימנים המובהקים לצורה חמורה הם שכרות ושינויים ביוכימיים בולטים בסרום הדם. המחלה מתחילה תמיד באופן אקוטי עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס. מהימים הראשונים אופייניים חולשה, אנורקסיה, בחילות, הקאות חוזרות ונשנות, כאבי בטן, סחרחורת וקלקול קיבה אפשריים. התקופה הטרום-איקטרית קצרה לעיתים קרובות - 2-3 ימים. עם הופעת צהבת, מצבם של החולים נשאר חמור. החולים מתלוננים על חולשה כללית, כאב ראש, סחרחורת, חוסר תיאבון מוחלט. הצהבת גוברת במהירות, תוך 24 שעות, בדרך כלל בהירה, אך אין גירוד. פריחות דימומיות אפשריות על העור, הן מופיעות בדרך כלל על הצוואר או הכתפיים לאחר הנחת חוסם עורקים עקב מניפולציות תוך ורידיות. קולות הלב עמומים, הדופק מהיר, לחץ הדם נוטה לרדת. הכבד מוגדל בחדות, המישוש שלו כואב, הטחול מוגדל.

תכולת הבילירובין הכוללת בסרום הדם עולה על 170 מיקרומול/ליטר. רמת הבילירובין המצומדת עולה בעיקר, אך 1/3 מהבילירובין הכולל הוא החלק החופשי. מדד הפרותרומבין יורד ל-40%, טיטר הסובלימאט - ל-1.4 BD, פעילותם של אנזימי תאי כבד ספציפיים לאיברים עולה בחדות, במיוחד בתקופה הטרום-איקטרית ובימים הראשונים של צהבת. המחלה מתקדמת בצורה חלקה. מהלך ממושך כמעט ואינו קיים.

צורה אניקטרית של הפטיטיס A

המאפיין הייחודי של צורה זו של המחלה הוא היעדר מוחלט של היסטריה של העור והלובן לאורך כל המחלה. במהלך בדיקה ממוקדת של קבוצות במוקדי מגיפה של הפטיטיס A, צורות אניקטריות מאובחנות פי 3-5 יותר מאשר צורות איקטריות.

הביטויים הקליניים של הצורה האניקטרית כמעט ואינם שונים מאלה של צורות אופייניות קלות.

צורות אניקטריות של הפטיטיס A מאופיינות בשילוב של תסמינים של דיספפטיה ואסטנווגטטיביים עם עלייה בגודל הכבד, כמו גם שינוי בצבע השתן עקב עלייה בריכוז האורובילין ופיגמנטים של מרה. פעילות מוגברת של אנזימי תאי כבד (ALT, AST, F-1-FA וכו') מזוהה תמיד בסרום הדם, ערכי בדיקת התימול מוגברים משמעותית, תכולת הבילירובין המצומד עולה לעתים קרובות, אך רמת הבילירובין הכוללת אינה עולה על 35 מיקרומול/ליטר. מדד הפרותרומבין והטיטר הסובלימטי תמיד נמצאים בטווח הנורמלי. תסמינים קליניים של הפטיטיס A, למעט עלייה בגודל הכבד, כמו גם הפרות של פרמטרים ביוכימיים, בצורות אניקטריות נמשכים זמן קצר. מצבו הכללי של המטופל כמעט ולא מופרע, ולכן, עם מעקב לא מספיק זהיר, המטופל יכול לסבול את המחלה על רגליו, ונשאר בצוות.

[ 28 ]

טופס שנמחק

הצורה הסמויה כוללת מקרים של דלקת כבד נגיפית עם תסמינים עיקריים חלשים של המחלה. מאפיין ייחודי של הצורה הסמויה הוא צהבהב בקושי מורגש של העור, ריריות ולובן הרחם גלויים, שנעלם לאחר 2-3 ימים. בצורה הסמויה, תסמיני הפטיטיס A של התקופה הראשונית (הפרודרומלית) באים לידי ביטוי באופן זניח או נעדרים. עלייה קצרת טווח (1-2 ימים) בטמפרטורת הגוף, עייפות, חולשה, הידרדרות בתיאבון אפשריים: עלייה בגודל הכבד אינה משמעותית. שתן כהה וצואה דהויה נצפים בקביעות רבה, אך לזמן קצר. פעילות מוגברת במידה בינונית של אנזימי תאי כבד מזוהה בדם. תכולת הבילירובין הכוללת עולה מעט עקב השבר המצומד (ישיר). מדדי בדיקת התימול גדלים פי 1.5-2. באופן כללי, ניתן לאפיין את הביטויים הקליניים והביוכימיים של הצורה הסמויה כגרסה קלה ופשוטה של הצורה הטיפוסית הקלה, בעלת מהלך כושל. משמעותה, כמו בצורה האניקטרית, טמונה בקושי הזיהוי, עם ההשלכות האפידמיולוגיות הנובעות מכך.

צורה תת-קלינית (לא נראית לעין)

בצורה זו, בניגוד לאניקטרית ולמחיקה, אין כלל ביטויים קליניים. האבחון נעשה רק על ידי בדיקה מעבדתית של אלו שבאו במגע עם חולים עם דלקת כבד נגיפית. מבין הבדיקות הביוכימיות, החשובות ביותר לאבחון צורות כאלה הן מדדי הפעילות האנזימטית, ומעל הכל, עלייה בפעילות ALT ו-F-1-FA בסרום הדם; בתדירות נמוכה יותר, פעילות AST עולה ובדיקת תימול חיובית מתגלה. בכל החולים עם צורה תת-קלינית של דלקת כבד A, נמצאים נוגדנים ספציפיים בדם - IgM מסוג HAV, שהם בעלי חשיבות מכרעת לאבחון. נהוג לחשוב שבמוקד דלקת כבד A, רוב החולים נדבקים וסובלים בעיקר מהצורה הלא נראית לעין של המחלה. במוקדי דלקת כבד A, עבור מחלה אחת שאובחנה קלינית ובעזרת בדיקות ביוכימיות, מתגלים בממוצע 5-10 חולים עם נוכחות של נגיף דלקת כבד A בצואה. הוכח שאם בודקים מגעים במוקדי הפטיטיס A באמצעות בדיקות ביוכימיות בלבד, המחלה מתגלה בממוצע ב-15%, ואילו כאשר משתמשים בשיטות וירולוגיות, היא מתגלה ב-56 ואף ב-83% מהמגעים.

השכיחות הגבוהה של צורות תת-קליניות של הפטיטיס A מתבטאת בעובדה שבקרב חולים עם IgM מסוג HAV, רק 10-15% סובלים מהצורה האיקטרית של המחלה. המשמעות של צורות תת-קליניות בלתי נראות של הפטיטיס A היא שבהיעדר זיהוי, הן, כמו צורות איקטריות, משמשות כחוליה בלתי נראית, התומכת ללא הרף בשרשרת תהליך המגיפה.

דלקת כבד נגיפית A עם תסמונת כולסטטית

בגרסה זו של דלקת כבד נגיפית, תסמיני הצהבת המכנית בולטים בתמונה הקלינית. יש סיבה להאמין שלצורה זו של המחלה אין עצמאות קלינית. תסמונת כולסטזיס יכולה להופיע הן בצורות קלות והן בצורות חמורות יותר של המחלה. התפתחותה מבוססת על אצירת מרה ברמת צינורות המרה התוך-כבדיים. מוצע כי אצירת מרה מתרחשת עקב נזק ישיר לכולנגיולים על ידי הנגיף עצמו. מחברים רבים מצביעים על מעורבות צינורות המרה התוך-כבדיים בתהליך הפתולוגי בדלקת כבד נגיפית. במקרה זה, נצפות נפיחות, גרגיריות של הציטופלזמה של האפיתל, נזק לקרומי הפלזמה של נימי המרה, קריוליזה של גרעיני תאי האפיתל הדוקטולרי. שינויים דלקתיים בצינורות המרה התוך-כבדיים, חדירותם המוגברת, דיאפדסיס של מרה, עלייה בצמיגותה מובילים להיווצרות קרישי דם, גבישי בילירובין גדולים; קשיים מתעוררים בתנועת מרה דרך נימי המרה והכולנגיולים. במידה מסוימת, עצירת מרה תוך-תכליתית קשורה לחדירה פריכולנגיוליטית ופריפורטלית, המתרחשת כתוצאה מהפרעות היפר-ארגיות. כמו כן, אי אפשר לשלול את השתתפותם של הפטוציטים עצמם בתהליך זה, כלומר, עלייה בחדירות קרומי התא עם התפתחות תקשורת ישירה בין נימי המרה לחלל הדיסה, מה שככל הנראה כרוך בהופעת עודף חלבון במרה, עיבויה ויצירת תרומבים.

ביחס לצורה הכולסטטית של דלקת כבד נגיפית, נקודת המבט של מחברי העבר אינה חסרת בסיס. על פיה, הסיבה העיקרית לכולסטזיס היא חסימה מכנית המתרחשת בגובה צינורות המרה, כיס המרה ואפילו בשריר המכווץ של צינור המרה המשותף.

בספרות, צורות אלו של המחלה מתוארות תחת שמות שונים: "צורה איקטרית חריפה עם תסמונת כולסטטית", "הפטיטיס כולסטטית, או כולאנגיוליטית", "דלקת הכבד עם דלקת כיס מרה תוך-כבדית", "הפטיטיס כולאנגיוליטית", "הפטיטיס ויראלית עם עצירת מרה ממושכת" וכו'.

נתוני הספרות על שכיחות הצורה הכולסטטית של דלקת כבד נגיפית סותרים למדי: בין 2.5 ל-10%.

התסמין הקליני המוביל של דלקת כבד A עם תסמונת כולסטטית הוא צהבת מוגדשת פחות או יותר בולטת למשך זמן רב (עד 30-40 יום או יותר) וגירוד בעור. לעתים קרובות לצהבת יש גוון ירקרק או זעפרן, אך לעיתים צהבת העור יכולה להתבטא בצורה חלשה, והתמונה הקלינית נשלטת על ידי גירוד בעור. אין תסמינים של שכרות בצורה הכולסטטית או שהם מתבטאים בצורה חלשה. גודל הכבד גדל מעט. השתן בדרך כלל כהה, והכיפה דהויה. תכולת הבילירובין בסרום הדם בדרך כלל גבוהה, אך ורק בשל השבר המצומד. פעילות אנזימי תאי הכבד עולה במידה מהימים הראשונים, ולאחר מכן, למרות תכולת הבילירובין הגבוהה בסרום הדם, יורדת לערכים כמעט נורמליים. מאפיין של הצורה הכולסטטית יכול להיחשב בתכולה גבוהה של בטא-ליפופרוטאינים, כולסטרול כללי, כמו גם עלייה משמעותית בפעילות של פוספטאז אלקליין ולאוצין אמינופפטידאז בסרום הדם. האינדיקטורים של בדיקות תפקודיות אחרות (בדיקת סובלימט, רמת גורמי קרישה, בדיקת תימול וכו') משתנים באופן לא משמעותי או נשארים במסגרת הערכים הרגילים.

מהלך הפטיטיס A עם תסמונת כולסטטית, למרות שהוא ארוך, הוא תמיד חיובי, ומתרחש שחזור מלא של מצב התפקוד של הכבד. דלקת כבד כרונית אינה מתפתחת.

תוצאות הפטיטיס A

התוצאות של הפטיטיס A הן החלמה עם שחזור מלא של מבנה ותפקוד הכבד, החלמה עם פגם אנטומי (פיברוזיס שיורי) או היווצרות סיבוכים שונים מדרכי המרה ומאזור הקיבה והתריסריון.

החלמה עם שיקום מלא של מבנה ותפקוד הכבד

על פי אחת המרפאות, מתוך 1158 ילדים שחלו בהפטיטיס A, עד למועד השחרור מבית החולים (יום 25-30 למחלה) נצפתה החלמה קלינית ונורמליזציה של בדיקות ביוכימיות ב-50% מהמקרים, לאחר חודשיים - ב-67.6%, לאחר 3 חודשים - ב-76%, לאחר 6 חודשים - ב-88.4%; ב-11.6% הנותרים של הילדים, זוהו השלכות שונות של הפטיטיס A 6 חודשים לאחר תחילת המחלה, כולל 4.4% - הגדלה והתקשות של הכבד עם שמירה מלאה על תפקודיו, 7.2% - כאבי בטן עקב דיסקינזיה בילארית (3%), דלקת כיס מרה או דלקת כיס מרה 0.5%), גסטרודואודניטיס (2.5%), פנקריאטופתיה (0.2%). באף מקרה לא נצפתה היווצרות של הפטיטיס כרונית.

התאוששות עם פגם אנטומי, פוסט-הפטיטיס הפטומגליה (פיברוזיס שיורי).

הגדלה ארוכת טווח או מתמשכת של הכבד לאחר הפטיטיס A בהיעדר מוחלט של תסמינים קליניים ושינויים מעבדתיים אפשרית. הבסיס המורפולוגי להפטומגליה הוא פיברוזיס כבד שיורי. במקרה זה, שינויים דיסטרופיים בהפטוציטים נעדרים לחלוטין, אך התפשטות של תאי קופפר והתעבות של הסטרומה אפשרית. עם זאת, יש לציין שלא כל הגדלה של הכבד לאחר הפטיטיס חריפה יכולה להיחשב כפיברוזיס שיורי. עלייה בגודל ובדחיסה של הכבד חודש לאחר השחרור מבית החולים נצפית ב-32.4% מהילדים, בני 3 חודשים - ב-24, וב-6 חודשים - ב-11.6% מהחולים. בכל החולים הללו, הכבד בלט מתחת לקצה קשת הצלעות ב-1.5-2.5 ס"מ ולא היה כואב, ובדיקות ביוכימיות הצביעו על שחזור מלא של פעילותו התפקודית. על פי סימנים פורמליים, עלייה כזו בגודל הכבד יכולה להתפרש כפיברוזיס כבד שיורי כתוצאה מהפטיטיס A. עם זאת, לאחר לימוד מדוקדק של האנמנזה וכתוצאה מבדיקה ממוקדת (אולטרסאונד, בדיקות אימונולוגיות וכו'), ברוב החולים הללו, הוערכה עלייה בגודל הכבד כמאפיין קונסטיטוציוני או כתוצאה ממחלות אחרות שסבלו מהן קודם לכן. רק ב-4.5% מהחולים תועדה פיברוזיס שיורי כתוצאה מהפטיטיס A.

מחלת צינורות המרה

נכון יותר לפרש את הפגיעה בדרכי המרה לא כתוצאה, אלא כסיבוך של הפטיטיס A, המתרחשת כתוצאה מפגיעה משולבת בדרכי המרה על ידי הנגיף ופלורה מיקרוביאלית משנית. מטבעה, זהו תהליך דיקינטי או דלקתי. לעתים קרובות הוא משולב עם פגיעה בחלקים אחרים של מערכת העיכול, גסטרודואודניטיס, דלקת לבלב, דלקת מעיים.

מבחינה קלינית, נזק לדרכי המרה מתבטא בתלונות מסוגים שונים (כאב בהיפוכונדריה או באפיגסטריום הימני, לרוב מחזורי או התקפי, הקשור לצריכת מזון, לעיתים תחושת כבדות או לחץ בהיפוכונדריה הימני, בחילות, הקאות). ככלל, כאבי בטן מופיעים 2-3 חודשים לאחר הפטיטיס A.

מבין 1158 החולים עם הפטיטיס A שנצפו, כאבי בטן נצפו ב-84 מקרים 6 חודשים לאחר תחילת המחלה, שהם 7.2%. כל החולים הללו, יחד עם הפטומגליה בינונית, התלוננו על כאבי בטן, בחילות, לעיתים הקאות, גיהוקים על קיבה ריקה או הקשורים לצריכת מזון. מישוש גילה כאב באזור האפיגסטרי. לחלק מהחולים היו תסמינים חיוביים של "שלפוחית השתן" והפטומגליה ללא תלונות סובייקטיביות מובהקות. בדיקה קלינית ומעבדתית מקיפה אפשרה לנו לשלול התפתחות של הפטיטיס כרונית בכל החולים הללו. כדי להבהיר את האבחנה, הם נבדקו לעומק במרכז גסטרואנטרולוגי תוך שימוש בשיטות מחקר מודרניות (פיברוגסטרדואודנוסקופיה, קולונוסקופיה, איריגוסקוניה, מחקר חלקי של מיץ קיבה, אינטובציה של התריסריון וכו').

ניתוח נתונים אנמנסטי גילה כי מחצית מהחולים התלוננו על כאבי בטן והפרעות בעיכול לפני שנדבקו בהפטיטיס A. חלק מהחולים טופלו בבתי חולים סומטיים עבור גסטרודואודניטיס כרונית, דיסקינזיה בילארית, קוליטיס כרונית וכו'. משך המחלות הללו לפני הפטיטיס A היה 1-7 שנים. בשלבים המוקדמים של ההחלמה (2-4 שבועות לאחר השחרור מבית החולים להפטיטיס), כל החולים הללו פיתחו שוב כאבי בטן ותסמינים בעיכול של הפטיטיס A. במהלך הבדיקה, רובם אובחנו עם החמרה של גסטרודואודניטיס כרונית. בדיקת FGDS גילתה שינויים ברירית הקיבה והתריסריון ב-82% מהמקרים. במקרים מסוימים, בהיעדר סימנים אנדוסקופיים של נזק, זוהו הפרעות תפקודיות של יצירת חומצה והפרשות של הקיבה. לעיתים קרובות זוהתה פתולוגיה משולבת של מערכת הקיבה, המעיים ודרכי המרה.

ניתוח רטרוספקטיבי של נתוני אנמנזה הראה כי לרוב החולים הללו (62%) הייתה תורשה עמוסה בפתולוגיה גסטרואנטרולוגית, המתבטאת באלרגיות למזון או אלרגיות רב-ערכיות, אסתמה, נוירודרמטיטיס וכו'.

38% מהחולים לא היו תלונות על כאבי בטן או הפרעות בעיכול לפני שנדבקו בצהבת A. הם פיתחו כאבים 2-3 חודשים לאחר הופעת הצהבת והם היו בעלי אופי משתנה, לרוב מוקדם לאחר האכילה, לרוב פחות מאוחר, או קבועים. ככלל, הכאב הופיע בקשר למאמץ פיזי, והיה התקפי או כואב. תסמיני דיספפסיה כללו בדרך כלל בחילות, לרוב פחות הקאות, צואה לא יציבה, גיהוקים, צרבת ועצירות.

בדיקה קלינית גילתה כאב במישוש באזור האפיגסטרי והפילורודואודנל, בהיפוכונדריה ימין ובנקודת כיס המרה. כל החולים הללו סבלו מגידול בגודל הכבד (הקצה התחתון בלט מתחת לקשת הצלע ב-2-3 ס"מ) ותסמינים חיוביים של "שלפוחית השתן" של הפטיטיס A. אנדוסקופיה גילתה סימנים של נזק לקרום הרירי של הקיבה והתריסריון ב-76.7% מהחולים. ב-63%, הפתולוגיה הייתה משולבת (גסטרודואודניטיס), וב-16.9% - מבודדת (גסטריטיס או דודיניטיס). רק 17.8% מהחולים לא גילו שינויים חזותיים בקרום הרירי של הקיבה והתריסריון. עם זאת, בדיקה חלקית של מיץ קיבה גילתה הפרעות בתפקוד יצירת החומצה וההפרשות של הקיבה אצל חלק מהם.

ברוב המכריע של המקרים (85.7%), יחד עם נזק לאזור הקיבה והתריסריון, זוהו הפרעות דיסקינטיות של כיס המרה. אצל חלק מהחולים, הן שולבו עם אנומליה בהתפתחות כיס המרה או עם תופעות של דלקת כיס מרה איטית.

לפיכך, מה שנקרא השפעות שיוריות או השלכות רחוקות שזוהו אצל מחלימים מהפטיטיס A בצורה של תסמינים ארוכי טווח של אסתניה כללית, כאבי בטן מעורפלים, כבד מוגדל, תלונות על עיכול וביטויים אחרים, אשר בעבודה מעשית מתפרשים בדרך כלל כ"תסמונת פוסט-הפטיטיס", עם בדיקה ממוקדת יסודית ברוב המקרים, מפוענחים כפתולוגיה כרונית של מערכת העיכול והתריסריון או הפטוביליארית שזוהתה או התפתחה בקשר עם הפטיטיס A. לכן, אם יש תלונות על כאבי בטן, צרבת; בחילות או הקאות במהלך תקופת ההחלמה של הפטיטיס A, יש צורך לערוך בדיקה מעמיקה של המטופל על מנת לזהות פתולוגיה ממערכות מערכת העיכול והתריסריון והמרה. החלמה כזו צריכה להיות מעקב של גסטרואנטרולוג ולקבל טיפול מתאים.

היפרבילירובינמיה לאחר דלקת כבד

היפרבילירובינמיה לאחר הפטיטיס יכולה להיות קשורה רק באופן מותנה להפטיטיס נגיפית. על פי תפיסות מודרניות, תסמונת זו נגרמת על ידי פגם תורשתי בחילוף החומרים של בילירובין, המוביל להפרה של טרנספורמציה של בילירובין לא מצומד או להפרה של הפרשת בילירובין מצומד, וכתוצאה מכך, להצטברות של חלק עקיף של בילירובין (תסמונת גילברט) או חלק ישיר (תסמונות רוטור, דובין-ג'ונסון וכו') בדם. זוהי מחלה תורשתית, והפטיטיס נגיפית במקרים כאלה היא גורם מעורר החושף פתולוגיה זו, כמו גם, למשל, לחץ פיזי או רגשי, זיהומים נגיפיים נשימתיים חריפים וכו'.

כתוצאה מהפטיטיס A, תסמונת גילברט מתפתחת ב-1-5% מהחולים, בדרך כלל במהלך השנה הראשונה לאחר התקופה האקוטית של המחלה. היא מופיעה לרוב אצל בנים במהלך גיל ההתבגרות. התסמין הקליני המוביל של הפטיטיס A הוא צהבת קלה עקב עלייה מתונה בבילירובין לא מצומד בדם (בדרך כלל לא יותר מ-80 מיקרומול/ליטר) בהיעדר מוחלט של סימנים האופייניים לצהבת המוליטית והפטיטיס נגיפית. ניתן לומר את אותו הדבר על תסמונות רוטור ודובין-ג'ונסון, כאשר ההבדל היחיד הוא שבמקרים אלה הדם מכיל תוכן מוגבר של בילירובין מצומד באופן בלעדי.

דלקת כבד כרונית אינה מתפתחת כתוצאה מהפטיטיס A.

האופי השפיר של התהליך והיעדר הכרוניות בהפטיטיס A מאושרים גם על ידי תוצאות מחקרים קליניים ומורפולוגיים של מחברים אחרים.