דלקת כבד אוטואימונית - אבחון

אבחון מעבדתי של דלקת כבד אוטואימונית

1. ספירת דם מלאה: אנמיה נורמוציטית, נורמוכרומית, לויקופניה קלה, טרומבוציטופניה, שקיעת דם מוגברת. עקב המוליזה אוטואימונית חמורה, דרגה גבוהה של אנמיה אפשרית.
2. בדיקת שתן כללית: פרוטאינוריה ומיקרו-המטוריה עשויות להופיע (עם התפתחות גלומרולונפריטיס); עם התפתחות צהבת, מופיע בילירובין בשתן.
3. כימיה של הדם: מגלה סימנים של מחלה פעילה מאוד; היפרבילירובינמיה עם עלייה בשברים מצומדים ולא מצומדים של בילירובין; עלייה ברמות של אנזימי כבד ספציפיים (פרוקטוז-1-פוספט אלדולאז, ארגינאז); ירידה בתכולת אלבומין ועלייה משמעותית ב-y-גלובולינים; עלייה בתימול וירידה בבדיקות סובלימט. בנוסף להיפרבילירובינמיה בסדר גודל של 2-10 מ"ג% (35-170 מילימול/ליטר), נצפית רמה גבוהה מאוד של y-גלובולין בסרום, הגבוהה פי 2 ביותר מגבול הנורמלי העליון. אלקטרופורזה מגלה גמופתיה פוליקלונלית, לעיתים חד-קלונלית. פעילות טרנסאמינאז בסרום גבוהה מאוד ובדרך כלל עולה על הנורמה פי 10 ביותר. רמת האלבומין בסרום נשארת בטווח הנורמלי עד לשלבים המאוחרים של אי ספיקת כבד. פעילות טרנסאמינאז ורמת y-גלובולין יורדות באופן ספונטני במהלך המחלה.
4. בדיקת דם אימונולוגית: ירידה בכמות וביכולת התפקודית של מדכאי לימפוציטים מסוג T; הופעת קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם ולעתים קרובות תאי זאבת, גורם אנטי-גרעיני; עלייה בתכולת אימונוגלובולינים. ייתכנו תגובת קומבס חיובית, המגלה נוגדנים לאדומות הדם. סוגי ה-HLA האופייניים ביותר הם B8, DR3, DR4.
5. סמנים סרולוגיים של דלקת כבד אוטואימונית.

כיום נקבע כי דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה הטרוגנית בביטוייה הסרולוגיים.

בדיקה מורפולוגית של הכבד בדלקת כבד אוטואימונית

דלקת כבד אוטואימונית מאופיינת בחדירה בולטת של אזורי הפורטל והפריפורטל על ידי לימפוציטים, תאי פלזמה, מקרופאגים, כמו גם נמק דמוי מדרגות וגשר באונות הכבד.

קריטריונים לאבחון דלקת כבד אוטואימונית

1. דלקת כבד כרונית פעילה עם חדירת תאי לימפוציטיים ופלזמה בולטת לאזורים הפורטליים והפריפורטליים, נמק מדורג ומגשר של אונות הכבד (בדיקה מורפולוגית של ביופסיות).
2. מהלך מתמשך ומתקדם של המחלה עם פעילות גבוהה של דלקת כבד.
3. היעדר סמנים של נגיפי הפטיטיס B, C, D.
4. גילוי בדם של נוגדנים עצמיים לשרירים חלקים ונוגדנים אנטי-גרעיניים בדלקת כבד אוטואימונית מסוג 1; נוגדנים למיקרוזומים של הכבד והכליות בדלקת כבד אוטואימונית מסוג 2; נוגדנים לאנטיגן מסיס בכבד בדלקת כבד אוטואימונית מסוג 3, וכן תאי זאבת.
5. ביטויים חוץ-כבדיים מערכתיים חמורים של המחלה.
6. יעילות הטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים.
7. בעיקר בנות, נשים צעירות ונשים מתחת לגיל 30 מושפעות, ולעתים רחוקות יותר, נשים מבוגרות יותר לאחר גיל המעבר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

סיווג של דלקת כבד כרונית אוטואימונית בהתבסס על ספקטרום הנוגדנים האוטואימוניים במחזור הדם.

לסוגים מסוימים של דלקת כבד אוטואימונית אין סיבה ברורה, בעוד שאחרים קשורים לגורמים ידועים כגון חומצה תיאנית (משתן) או למחלות כגון דלקת כבד C ו-D. באופן כללי, דלקת כבד אוטואימונית מאטיולוגיה לא ידועה בעלת תמונה קלינית דרמטית יותר, עם פעילות טרנסאמינאז גבוהה יותר בסרום ורמות γ-גלובולין, היסטולוגיה של הכבד מצביעה על פעילות גבוהה יותר מאשר במקרים של אטיולוגיה ידועה, ותגובה טובה יותר לטיפול בקורטיקוסטרואידים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

דלקת כבד כרונית אוטואימונית מסוג I

דלקת כבד כרונית אוטואימונית מסוג I (שנקראה בעבר לופואיד) קשורה לרמות גבוהות של נוגדנים במחזור הדם ל-DNA ולשריר חלק (אקטין).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

דלקת כבד כרונית אוטואימונית מסוג II

דלקת כבד כרונית אוטואימונית מסוג II קשורה לנוגדנים עצמיים מסוג LKM I. היא מחולקת לתת-סוגים IIa ו-IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

דלקת כבד כרונית אוטואימונית מסוג IIa

נוגדנים ל-LKM I נמצאים ברמות גבוהות של נוגדנים. סוג זה קשור להפטיטיס כרונית חמורה. נוגדנים עצמיים אחרים בדרך כלל נעדרים. המחלה משפיעה בעיקר על בנות ועשויה להיות קשורה לסוכרת מסוג 1, ויטיליגו ודלקת בלוטת התריס. אצל ילדים, המחלה עשויה להיות חריפה. תגובה טובה הושגה באמצעות טיפול בקורטיקוסטרואידים.

האנטיגן העיקרי הוא ציטוכרום השייך לתת-קבוצה P450-2D6.

בדלקת כבד כרונית אוטואימונית מסוג IIa, ניתן למצוא נוגדנים לאנטיגן מסיס בכבד, אך אין בכך כדי לספק עילה לזיהוי קבוצה מיוחדת של חולים עם דלקת כבד אוטואימונית.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

דלקת כבד כרונית אוטואימונית מסוג IIb

נוגדנים ל-LKM I נמצאים גם בחלק מהחולים עם זיהום כרוני ב-HCV. ייתכן שזה נובע מאנטיגנים נפוצים (חיקוי מולקולרי). עם זאת, ניתוח מפורט יותר של חלבונים מיקרוזומליים הראה שנוגדנים עצמיים ל-LKM I בחולי הפטיטיס C כוונו נגד אזורים אנטיגניים של חלבוני P450-11D6 השונים מאלה הנמצאים בדלקת כבד אוטואימונית בחולים חיוביים ל-LKM.

חומצה תיאנילית. גרסה נוספת של LKM (II), שזוהתה על ידי אימונופלואורסצנציה, נמצאה בחולים עם דלקת כבד הנגרמת על ידי חומצה תיאנילית משתנת, אשר כיום אסורה לשימוש קליני, וחולפת באופן ספונטני.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

דלקת כבד כרונית D

לחלק מהחולים עם זיהום כרוני ב-HDV יש נוגדנים עצמיים מסוג LKM HI במחזור הדם. המטרה המיקרוסומלית היא אורידין דיפוספט גלוטמיל טרנספראז, אשר ממלא תפקיד חשוב בסילוק חומרים רעילים. תפקידם של נוגדנים עצמיים אלה בהתקדמות המחלה אינו ברור.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

צירוזיס בילארית ראשונית וכולאנגיופתיה חיסונית

לתסמונות כולסטטיות אלו יש סמנים משלהן, אשר במקרה של שחמת מרה ראשונית מיוצגים על ידי נוגדנים מיטוכונדריאליים בסרום, ובמקרה של כולאנגיופתיה חיסונית - נוגדנים ל-DNA ולאקטין.

דלקת כבד אוטואימונית כרונית (סוג I)

בשנת 1950, תיאר וולדנסטרום דלקת כבד כרונית המופיעה בעיקר בקרב צעירים, ובמיוחד נשים. מאז, ניתנו לתסמונת שמות שונים, אשר, עם זאת, הוכחו כלא מוצלחים. על מנת לא להסתמך על אף אחד מהגורמים (אטיולוגיה, מין, גיל, שינויים מורפולוגיים), שגם הם אינם מאופיינים בקביעות, ניתנה עדיפות למונח "דלקת כבד אוטואימונית כרונית". תדירות השימוש במונח זה יורדת, דבר שעשוי להיות בשל גילוי יעיל יותר של גורמים אחרים לדלקת כבד כרונית, כגון תרופות, דלקת כבד B או C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

אבחנה מבדלת של דלקת כבד אוטואימונית

ייתכן שיידרש ביופסיה של הכבד כדי לקבוע אם קיימת שחמת.

ההבחנה בין דלקת כבד כרונית B מתבצעת על ידי קביעת סמני הפטיטיס B.

חולים עם דלקת כבד כרונית ונוגדנים ל-HCV שאינם מטופלים עשויים להיות בעלי נוגדנים עצמיים ברקמות במחזור הדם. חלק מבדיקות הדור הראשון נותנות תוצאות חיוביות שגויות עקב רמות גבוהות של גלובולין בסרום, אך לעיתים אפילו בדיקות הדור השני מראות תוצאה חיובית. חולים עם זיהום כרוני ב-HCV עשויים להיות בעלי נוגדנים LKM II במחזור הדם.

הבחנה בין מחלת וילסון היא חיונית. היסטוריה משפחתית של מחלת כבד היא חיונית. המוליזה ומיימת שכיחים בתחילת מחלת וילסון. בדיקת מנורת סדק של הקרנית לאיתור טבעת קייזר-פליישר רצויה. יש לבצע זאת בכל החולים מתחת לגיל 30 עם דלקת כבד כרונית. רמות נחושת וצרולופלזמין נמוכות בסרום ורמות נחושת גבוהות בשתן תומכות באבחנה. רמות נחושת בכבד גבוהות.

יש צורך לשלול את האופי הרפואי של המחלה (נטילת ניטרופורנטואין, מתילדופה או איזוניאזיד).

דלקת כבד כרונית עשויה להיות משולבת עם קוליטיס כיבית לא ספציפית. יש להבדיל שילוב זה מכולנגיטיס טרשתית, שבדרך כלל סובלת מפעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין והיעדר נוגדנים בסרום לשרירים חלקים. כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית היא בעלת ערך אבחוני.

מחלת כבד אלכוהולית. ההיסטוריה, נוכחות סטיגמטה של אלכוהוליזם כרוני וכבד גדול וכואב חשובים לאבחון. בדיקה היסטולוגית מגלה כבד שומני (קשור לעיתים רחוקות לדלקת כבד כרונית), היאלין אלכוהולי (גופי מלורי), הסננה מוקדית של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים ונזק מקסימלי לאזור 3.

יש לשלול המוכרומטוזיס על ידי מדידת ברזל בסרום.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]