הפטיטיס A - אבחון

אבחון הפטיטיס A מבוסס על נתונים קליניים, אפידמיולוגיים ומעבדתיים. תוכן המידע של רכיבים אלה אינו זהה. ניתן לסווג סימנים קליניים כתמיכה, סימנים אפידמיולוגיים כמרמזים, בעוד שתוצאות מחקרי המעבדה הן בעלות חשיבות מכרעת בכל שלבי המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון מעבדתי של הפטיטיס A

שיטות אבחון מעבדתיות להפטיטיס A מחולקות לשיטות ספציפיות ולא ספציפיות. שיטות ספציפיות מבוססות על זיהוי הפתוגן, האנטיגנים או הנוגדנים שלו.

כדי לזהות את נגיף הפטיטיס A, משתמשים בדרך כלל בשיטת מיקרוסקופ אלקטרונים חיסוני (IEM) ובשינויים השונים שלה, כמו גם בשיטות אימונופלואורסצנציה (IF), רדיואימונו-אסאי (RIA) ובדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזיים (ELISA) ואחרות. אנטיגן נגיף הפטיטיס A מזוהה בצואה של חולים 7-10 ימים לפני הופעת התסמינים הקליניים ובימים הראשונים של המחלה, וניתן להשתמש בו לאבחון מוקדם. עם זאת, בשל עוצמת העבודה, השיטות לגילוי הנגיף והאנטיגן שלו לא הפכו נפוצות בעבודה מעשית.

נכון לעכשיו, אבחון ספציפי של הפטיטיס A מבוסס אך ורק על קביעת נוגדנים לנגיף מסוג IgM (אנטי-HAV IgM) ו-IgG (אנטי-HAV IgG) באמצעות רדיואימונו-אסאי או ELISA. שתי השיטות רגישות וספציפיות ביותר.

עם תחילת המחלה, נוגדנים מסוג IgM (anti-HAV IgM) מופיעים בדם, הסינתזה שלהם מתחילה עוד לפני הופעת התסמינים הקליניים הראשונים ועולה בשלב האקוטי של המחלה, ולאחר מכן טיטר הנוגדנים יורד בהדרגה, ו-IgM נגד HAV נעלמים מהמחזור הדם 6-8 חודשים לאחר תחילת המחלה. נוגדנים מסוג IgM נגד HAV נמצאים בכל החולים עם הפטיטיס A, ללא קשר לחומרת המחלה, כולל כל הצורות הסמויות, האניקטריות והבלתי נראות. סינתזה של נוגדנים מסוג IgG (anti-HAV IgG) מתחילה בשלב מאוחר יותר של המחלה, בדרך כלל 2-3 שבועות לאחר תחילת המחלה, טיטר שלהם עולה לאט יותר, ומגיע למקסימום בחודשים ה-5-6 של תקופת ההחלמה. זו הסיבה שרק נוגדנים מסוג IgM נגד HAV משמשים לאבחון הפטיטיס A בכל שלבי המחלה. ניתן לקבל את הערך האבחוני של נוגדנים מסוג IgG רק במקרה של עלייה בטיטר בדינמיקה של המחלה.

נוגדנים ל-HAV מסוג IgG מתגלים בדם לאחר הפטיטיס A גלויה או סמויה למשך זמן בלתי מוגבל, מה שמאפשר לנו להעריך את מצב מבנה החיסון של האוכלוסייה ואת ההגנה שלה מפני הפטיטיס A.

לשיטות לא ספציפיות יש חשיבות רבה להערכת פעילות התהליך, חומרתו, מאפייני המהלך והפרוגנוזה. מבין בדיקות המעבדה הרבות המוצעות למטרות אלה, קביעת פעילותם של אנזימים הפטוצלולריים, מדדי מטבוליזם פיגמנטים ותפקוד סינתזת חלבונים של הכבד היא בעלת חשיבות מכרעת.

אינדיקטורים לפעילות אנזימי תאי כבד תופסים מקום מרכזי בכל האבחון הלא ספציפי של דלקת כבד נגיפית. תוצאות קביעת פעילות האנזים יכולות להיחשב כמעין "ניקור אנזימולוגי" של הכבד. מבין בדיקות האנזים הרבות המשמשות בהפטולוגיה, הנפוצות ביותר הן קביעת פעילות ALT, AST, F-1-FA, סורביטול דהידרוגנאז, גלוטמט דהידרוגנאז, אורוקנינאז ואחרות.

פעילות מוגברת של טרנספראזות בתקופה האקוטית של הפטיטיס A טיפוסית נצפית ב-100% מהמקרים, בצורות אניקטריות - ב-94%, ובצורות סמויות - ב-80%. פעילות ה-ALT עולה במידה רבה יותר מאשר AST, לכן יחס AST/ALT בתקופה האקוטית של הפטיטיס A קטן מאחד. פעילות הטרנספראזות פוחתת ככל שההחלמה מתקדמת, כאשר יחס AST/ALT מתקרב לאחד. במהלך החמרה, פעילות הטרנספראזות עולה שוב מספר ימים לפני הביטויים הקליניים של החמרה. בצורות ממושכות, פעילות הטרנספראזות נשארת מוגברת לאורך כל תקופת המחלה.

עם רגישות גבוהה של בדיקת הטרנסאמינאז, יש לציין את חוסר הספציפיות שלה לדלקת כבד נגיפית. פעילות גבוהה של טרנסאמינאז נצפית באוטם שריר הלב, קרצינומה של הכבד ומחלות לבלב. עלייה קלה בפעילות עשויה להופיע בזיהומים נגיפיים נשימתיים חריפים, דלקת ריאות, דלקת גסטרואנטריטיס, מונונוקלאוזיס זיהומית, דלקת כבד כולציסטיטיס וכו'. עם זאת, רק בדלקת כבד נגיפית (ואוטם שריר הלב) נצפית היפרטרנסממיה גבוהה (פי עשרות מהנורמה) ויציבה.

מבין האנזימים הספציפיים לכבד, F-1-FA הוא בעל החשיבות הגדולה ביותר. פעילות מוגברת של אנזים זה נצפית רק בהפטיטיס נגיפית ואינה נמצאת במחלות זיהומיות אחרות; ניתן לומר את אותו הדבר על אנזימים ספציפיים לכבד אחרים - GLDG, אורוקנינאז וכו'. מידת העלייה בפעילותם של אנזימים אלה מתואמת גם עם חומרת המחלה - ככל שצורת המחלה חמורה יותר, כך פעילותם גבוהה יותר.

עם זאת, יש לציין כי נרמול פעילות האנזים הספציפי לכבד אצל חלק מהחולים מתרחש מהר יותר מנורמל פעילות ALT, דבר המפחית את הערך הפרוגנוסטי של קביעת פעילות האנזים הספציפי לכבד. כדי לפתור באופן מלא את כל הבעיות הקליניות, רציונלי להשתמש בקבוצת בדיקות אנזים בעבודה מעשית. קביעת פעילות ALT ו-F-1-FA יכולה להיחשב אופטימלית.

אינדיקטורים של מטבוליזם פיגמנט נחותים בתכולת המידע שלהם מבדיקות אנזים, מכיוון שעלייה ברמת הבילירובין המצומד בסרום הדם בדלקת כבד נגיפית נצפית בשלב מאוחר יחסית של המחלה - בדרך כלל ביום השלישי-חמישי למחלה, ובצורות אניקטריות, עלייה בתכולת הבילירובין בסרום הדם אינה מתרחשת כלל.

בדיקת מעבדה מוקדמת המצביעה על הפרעה בחילוף החומרים של פיגמנטים יכולה להיות קביעת אורובילין ופיגמנטים של מרה בשתן.

בשלבים המוקדמים של המחלה, פיגמנטים של מרה נמצאים בשתן ב-80-85% מהמקרים. עוצמת הבילירובינוריה עולה עם חומרת המחלה, ובאופן כללי עקומת הבילירובינוריה חוזרת על רמת הבילירובין המצומד בדם.

ניתן לזהות מעט מאוד גופי אורובילינוגן וגופי אורובילין אצל אנשים בריאים באמצעות שיטות כמותיות. כאשר הכבד ניזוק, גופי האורובילין אינם נשמרים על ידי תאי הכבד ועוברים לדם ולאחר מכן לשתן. אורובילינוריה מופיעה בשלבים המוקדמים של המחלה, מגיעה למקסימום בתחילת הצהבת, ולאחר מכן יורדת. בשיא הצהבת החמורה, גופי אורובילין בדרך כלל אינם מזוהים בשתן. זה מוסבר על ידי העובדה שבתקופה זו, רוב הבילירובין המצומד נכנס לדם, אך הוא אינו נכנס למעי, ולכן מספר גופי האורובילין במעי יורד בחדות.

ככל שהצהבת שוככת, כאשר הפרשת הבילירובין על ידי הפטוציטים ופתיחות צינורות המרה מתחדשת, כמות גופי האורובילין במעי עולה, והם חוזרים לכבד בכמויות הולכות וגדלות. במקביל, תפקודם של האחרונים נותר נפגע, ולכן גופי האורובילין חודרים לדם באמצעות רגורגיטציה ומופרשים עם השתן. כמות האורובילין בשתן עולה שוב בחדות. אורובילינוריה ממושכת מצביעה על תהליך פתולוגי הנמשך בכבד.

מבין האינדיקטורים לתפקוד סינתזת החלבונים של הכבד, בדיקת התימול הסדימנטרית היא החשובה ביותר לאבחון הפטיטיס A. בהפטיטיס A, האינדיקטורים שלה עולים פי 3-5, וככלל, מהימים הראשונים של המחלה. ככל שהביטויים הקליניים של המחלה דועכים, אינדיקטורי בדיקת התימול יורדים באיטיות. נורמליזציה מוחלטת שלהם אצל רוב החולים אינה נצפית אפילו בזמן ההחלמה הקלינית. במקרה של מהלך ממושך של המחלה, אינדיקטורי בדיקת התימול נשארים גבוהים במשך זמן רב. במהלך החמרה, האינדיקטורים של בדיקה זו עולים שוב.

לבדיקות סדימנטריות אחרות (קורוזיביט סובלימאט, וולטמן וכו') אין ערך אבחוני להפטיטיס A.

קריטריונים קליניים לאבחון הפטיטיס A

אבחון הפטיטיס A במקרים אופייניים מבוסס על התחלה חריפה של המחלה עם עלייה קצרת טווח בטמפרטורה והופעת תסמיני שכרות בדרגות שונות (עייפות, אובדן תיאבון, בחילות, הקאות וכו'). כבר בתקופה זו, חולים רבים חווים תחושת כבדות בהיפוכונדריה הימני, רגישות מוגברת או אפילו כאב בעת נקישה על הקצה הימני של הצלעות או מישוש אזור הכבד. הלשון בדרך כלל מצופה.

האבחון פשוט משמעותית אם חולים מתלוננים על כאבי בטן באופן עצמאי, ובמיוחד אם מישוש מגלה כבד מוגדל וכאבים בו. סימפטום זה יכול להיחשב כסימן האובייקטיבי המוביל של הפטיטיס A בתקופה שלפני האיקטריה. בסוף התקופה הראשונית של המחלה, לרוב 1-2 ימים לפני הופעת הצהבת, מתגלה סימן אינפורמטיבי נוסף - התכהות השתן, ולאחר מכן שינוי צבע הצואה.

[ 9 ], [ 10 ]

קריטריונים אפידמיולוגיים להפטיטיס A

אנמנזה אפידמיולוגית מפורטת מאפשרת לנו לקבוע אצל רוב החולים נוכחות של מגע עם חולה עם דלקת כבד במשפחה או בקבוצה 2-4 שבועות לפני הסימנים הראשונים של המחלה. לכשליש מהחולים אין מגע ברור, אך במקרים אלה, לא ניתן לשלול מגע עם אנשים הסובלים מצורות סמויות או לא נראות של המחלה, שיכולות להופיע במסווה של מחלות אחרות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

קריטריונים מעבדתיים לחומרה

מספר רב של בדיקות מעבדה הוצעו המאפיינות את המצב התפקודי של הכבד, המומלצות לשימוש בהערכת חומרת המחלה. עם זאת, לצורך עבודה מעשית יש צורך לקבוע סט מינימלי של אינדיקטורים מעבדתיים אשר, ראשית, ישקפו בצורה המלאה ביותר את מידת אי הספיקה התפקודית של הכבד, ושנית, ייבדלו על ידי ספציפיות.

בקומפלקס מינימלי זה, אנו מייחסים חשיבות רבה לקביעת רמת הבילירובין הכוללת וחלקיה בסרום הדם, להערכת תפקוד סינתזת החלבונים של הכבד בעיקר על ידי גורמי קרישת דם וטיטר סובלימטי, ולחקר פעילותם של אנזימים בעלי מיקום תת-תאי שונה.

בילירובין ושברים שלו

ככל שצורת המחלה חמורה יותר, כך רמות הבילירובין בסרום הדם גבוהות יותר. בצורות קלות, תכולת הבילירובין הכוללת ברוב המכריע של המקרים (95%) אינה עולה על 85 מיקרומול/ליטר ועומדת בממוצע על 57.7+25.9 מיקרומול/ליטר לפי שיטת ינדרסיק-גלגהורן; בצורות בינוניות, ב-80% מהמקרים, רמת הבילירובין הכוללת היא בין 85 ל-170 מיקרומול/ליטר, בממוצע 111.3±47.4 מיקרומול/ליטר; בצורות קשות, כמעט לכל החולים יש רמת בילירובין כוללת של 140 עד 250 מיקרומול/ליטר. ההבדל בין ערכים אלה מובהק סטטיסטית (T>2 ב-p 0.05).

לפיכך, מידת ההיפרבילירובינמיה תואמת את חומרת הנזק לכבד. עם זאת, לעיתים קרובות קשה להעריך את חומרת המחלה רק לפי רמת הבילירובין הכוללת בסרום הדם, מכיוון שישנם מקרים של דלקת כבד חמורה שבה רמת הבילירובין הכוללת בסרום הדם אינה עולה על 85 מיקרומול/ליטר, ולהיפך, ישנם מקרים עם רמות בילירובין כוללות גבוהות מדי (עד 400 מיקרומול/ליטר) עם נזק בינוני לפרנכימה של הכבד. בחולים כאלה, המרכיב הכולסטטי שולט במנגנון הפרעת מטבוליזם הפיגמנט. זו הסיבה שחשיבות רבה במיוחד בהערכת חומרת דלקת כבד נגיפית ניתנת לבילירובין לא מצומד (עקיף), שתכולתו בצורות חמורות עולה בממוצע פי 5-10 בהשוואה לנורמה, בעוד שבצורות קלות ובינוניות נצפית עלייה של פי 1.5-2 בלבד. חומרת המחלה משתקפת בצורה הטובה ביותר על ידי שבר המונוגלוקורוניד, אשר בצורות קלות עולה על הערכים הרגילים פי 5, ובצורות בינוניות - פי 10 או יותר. עם זאת, עלייה בשבר המונוגלוקורוניד קשה להיחשב רק כאינדיקטור לנזק חמור לכבד, שכן עלייתו נצפית באופן קבוע בצהבת כולסטטית ואפילו מכנית. לכן, כאשר מעריכים את החומרה, עדיף להתמקד בתכולת הבילירובין הלא מצומד בשיטת ינדרסיק-גלגהורן. עלייה בשבר הלא מצומד מצביעה על הפרה של צימוד פיגמנט בתאי הכבד, ולכן משמשת כאינדיקטור לתהליכים נקרוביוטיים נרחבים בפרנכימה של הכבד.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אינדיקטורים לתפקוד סינתזת חלבונים של הכבד

התפקיד המוביל של הכבד בסינתזת חלבונים הוכח במחקרים רבים של מחברים מקומיים וזרים. הוכח כי אלבומינים, פיברינוגן, פרותרומבין, פרוקונברטין והחלק העיקרי של α- ו-y-גלובולינים, כמו גם קומפלקסים חלבוניים מורכבים (גליקו- וליפופרוטאינים, צרולופלזמין, טרנספרין וכו') מסונתזים בעיקר בריבוזומים של הפטוציטים. יש לציין כי קביעת החלבון הכולל בסרום הדם אינה יכולה לשמש להערכת חומרת המחלה, מכיוון שהערכים הדיגיטליים עבור צורות קלות, בינוניות וחמורות של הפטוציטים ויראליים בחולים אינם שונים באופן משמעותי. ניתן לומר את אותו הדבר על ספקטרום החלבון של הדם, אשר למרות שהוא מאופיין בדיספרוטאינמיה מסוימת בהפטיטיס A עקב ירידה ברמת האלבומינים ועלייה ב-y-גלובולינים, מידת הביטוי של שינויים אלה תלויה מעט בחומרת המחלה.

בין פרמטרי המעבדה המאפיינים את תפקוד סינתזת החלבונים של הכבד, החשוב ביותר להערכת חומרת דלקת הכבד הנגיפית הוא קביעת גורמי קרישת דם בסרום הדם. ככל שצורת הפטיטיס חמורה יותר, כך תכולת הפרותרומבין בסרום הדם נמוכה יותר. ניתן לומר את אותו הדבר על פיברינוגן ובמיוחד על פרוקונברטין. גורמי קרישת דם אלה מסונתזים אך ורק בכבד, ובנוסף, זמן מחצית החיים שלהם הוא בין מספר שעות (פרוקונברטין) ל-3 ימים (פיברינוגן), מה שקובע מראש ירידה מהירה ובלתי הפיכה ברמת הפיברינוגן והפרוקונברטין אפילו בצורות קלות של דלקת כבד נגיפית. ירידה ברמת הפרוקונברטין נצפית גם במקרים בהם המחלה מתרחשת עם רמה תקינה של בילירובין. נקבעה תלות של תכולת הפיברינוגן והפרוקונברטין במהלך המחלה: עם מהלך מחזורי חלק, תכולתם מתנרמלת במהירות, ירידה ארוכת טווח ברמה מתאימה למהלך ממושך של המחלה, שניתן להשתמש בה לפרוגנוזה.

בדלקת כבד נגיפית מסוג A, ריכוזן של כמעט כל חומצות האמינו בסרום הדם עולה. גם הפרשת רוב חומצות האמינו בשתן עולה. דרגת ההיפראמינואצידמיה וההיפראמינואצידוריה תלויה ישירות בחומרת המחלה. בשיא הביטויים הקליניים בצורות קלות של המחלה, התכולה הכוללת של חומצות האמינו בסרום הדם עולה בממוצע פי 2 על ערכי הבקרה, ובשתן יומי - פי 1.4, בבינוני - פי 3 ו-1.7, ובצורות חמורות - פי 4 ו-2.2 בהתאמה.

ניתן לשפוט בעקיפין את מצב תפקוד סינתזת החלבונים של הכבד גם על ידי שינויים בתגובות קולואידיות - בדיקות הסובלימאט והתימול. עם זאת, ערך בדיקת התימול תלוי מעט בחומרת הנזק לכבד ואינו יכול לשמש להערכת חומרת דלקת הכבד הנגיפית. בדיקת הסובלימאט חשובה יותר להערכת חומרת דלקת הכבד הנגיפית, שערכה כמעט תמיד יורד בצורות חמורות, בעוד שבצורות קלות הוא נשאר בטווח הנורמלי.

פעילות של אנזימים עם מיקומים תת-תאיים שונים. הניסוי הראה שכאשר הפטוציטים ניזוקים על ידי פחמן טטרכלוריד, הראשונים להיכנס לדם הם אנזימים ציטופלזמיים שאינם קשורים לאברונים תאיים - אלדולאזות, טרנסאמינאזות, לקטט דהידרוגנאזות וחומרים אחרים; עם נזק עמוק יותר, משתחררים אנזימים עם מיקומים מיטוכונדריאליים, ליזוזומלים ותאיים אחרים. נתונים אלה מאששים תיאורטית את ההגדרה של פעילות אנזים עם מיקומים תת-תאיים שונים להערכת חומרת הנזק לכבד.

אנזימים ציטופלזמיים

ככל שחומרת דלקת הכבד הנגיפית עולה, פעילותם של אנזימים ציטופלזמיים עולה: בצורות קלות של המחלה, רמות ה-F-1-FA הספציפיות לכבד בדם עולות על הערכים אצל אנשים בריאים פי 11, בצורות בינוניות - פי 18, ובצורות חמורות - פי 24. פעילות ה-LDH בכבד עולה על הנורמה פי 3, 6 ו-8 בהתאמה. עם זאת, רמות האנזימים הציטופלזמיים האחרים - ALT, AST, F-1-6-FA - תלויות פחות בחומרתה. לפיכך, בצורות קלות, פעילות ה-ALT עלתה פי 6, בצורות בינוניות - פי 6.4, ובצורות חמורות - פי 8. פעילות ה-F-1-6-FA, לקטט דהידרוגנאז וכו' גם היא מתואמת בצורה גרועה עם חומרת המחלה.

לכן, מבין האנזימים הציטופלזמיים הרבים להערכת חומרת דלקת כבד נגיפית, מומלץ לקבוע את פעילותם של אנזימי כבד ספציפיים לאיברים F-1-FA ואת השבר החמישי של לקטט דהידרוגנאז בסרום הדם, בעוד שאנזימי כבד לא ספציפיים ALT, AST, F-1-6-FA ואנזימים ציטופלזמיים אחרים אינם מומלצים למטרות אלה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

אנזימים מיטוכונדריאלים

לדברי רוב המחברים, פעילותם של אנזימים מיטוכונדריאליים בסרום הדם עולה בעיקר בנזק כבד חמור.

פעילותם של אנזימים מיטוכונדריאליים עולה בכל החולים עם דלקת כבד נגיפית, וככל שהמחלה חמורה יותר, כך הפעילות גבוהה יותר. בתקופה האקוטית של המחלה, מחצית מהחולים עם צורות בינוניות וכל החולים עם צורות חמורות מחזיקים ב-MDG-4 בסרום הדם שלהם, דבר שאינו נצפה בצורות קלות. פעילות גלוטמט דהידרוגנאז בצורות קלות עולה על ערכי הבקרה פי 5, בצורות בינוניות - פי 9, ובצורות חמורות - פי 18. תלות דומה נצפית באנזימים אחרים עם לוקליזציה מיטוכונדריאלית. נתונים אלה מאפשרים לנו להמליץ על קביעת פעילותם של אנזימים מיטוכונדריאליים כדי להעריך את חומרת דלקת הכבד הנגיפית.

אנזימים ליזוזומלים

בדלקת כבד נגיפית, ליזוזומים של הפטוציטים מעורבים באופן טבעי בתהליך הפתולוגי, וזמן מעורבותם תואם לשינויים מורפולוגיים בולטים בפרנכימה של הכבד.

בתקופה האקוטית של דלקת כבד נגיפית, פעילות ה-RNase, ה-leucine aminopeptidase, וה-cathepsins D ו-C עולה בכל החולים, והיא גבוהה יותר ככל שהנזק לכבד חמור יותר. יחס הפוך נצפה עבור cathepsins B ובמיוחד A, שפעילותם מראה נטייה ברורה לרדת עם עליית חומרת המחלה.

מעכבי פרוטאוליזה

כיום, ידועים ונחקרים היטב 6 מעכבי פרוטאוליזה: אלפא 1-אנטיטריפסין (a1-AT), α2-מקרוגלובולין (a-MG), אנטיתרומבין III, מנטרל C _II, α-אנטיכימוטריפסין ואינטר-α-אנטיטריפסין. כל מעכבי הפרוטאינאז מסונתזים כמעט אך ורק על ידי הכבד. עובדה זו קובעת את חשיבותם להערכת חומרת דלקת הכבד הנגיפית. מבין כל מעכבי הפרוטאוליזה, ל-α2-MG ול-α1-AT יש את המשמעות הקלינית הגדולה ביותר. ידוע כי α1-AT מהווה כ-90% מכלל הפעילות של כל המעכבים. הוא מעכב את פעילותם של טריפסין, פלסמין, כימוטרילסין, אלסטאז וכו'. למרות העובדה ש-α2-MG מהווה כ-10% מכלל הפעילות האנטי-פרוטאוליטית של סרום הדם, הוא מושך את תשומת ליבם של רופאים בעיקר משום שהוא מעכב לא רק טריפסין, כימוטריפסין, פלסמין, תרומבין ואלסטאז, אלא גם את פעילותם של רוב הקתפסינים ברקמת הכבד, הקשורים לתסמונת אוטוליזה בדלקת כבד נגיפית. כמו כן, ההנחה היא ש-α2-MG ממלא תפקיד של מווסת של מערכות הקרישה והקינין, שהן בעלות חשיבות רבה בפתוגנזה של דלקת כבד נגיפית.

תכולת ה-a1AT בדם בצורות קלות, בינוניות וחמורות של דלקת כבד נגיפית עולה באופן פרופורציונלי לחומרת המחלה, בעוד שרמת ה-a2-MG, לעומת זאת, יורדת. עם זאת, יש לציין כי ההבדלים בתכולת המעכבים הללו בהתאם לחומרת המחלה אינם תמיד אמינים.

מדדי שומנים בדם

בדלקת כבד נגיפית בילדים, נצפים שינויים משמעותיים בספקטרום השומנים בסרום הדם. בתקופה האקוטית, בכל צורות המחלה, תכולת הטריגליצרידים, הפוספוליפידים, חומצות השומן הלא-אסטריות (NEFA), מונו-, דיגליצרידים וכולסטרול חופשי עולה. מידת הביטוי של הפרעות אלו תלויה ישירות בחומרת המחלה. אם בצורות קלות תכולת הטריגליצרידים, הפוספוליפידים, המונו-, דיגליצרידים, הכולסטרול החופשי וסך השומנים עולה בממוצע של 50%, אז בצורות בינוניות וחמורות היא עולה פי 2 יותר.

תכולת NEFA עולה משמעותית אף יותר. בצורות קלות, כמותם עולה על הערכים הנורמליים פי 2-3, ובצורות חמורות - פי 4-5. תלות נוספת מאפיינת את הדינמיקה של אסטרים של כולסטרול: בצורות קלות, תכולתם נמצאת בטווח הנורמלי, בצורות חמורות - מתחת לנורמה ב-40-50%. רמת הכולסטרול הכוללת אינה תלויה בחומרת המחלה. בכל צורות הפטיטיס הנגיפית, כמות הכולסטרול הכוללת נוטה לעלות, בעיקר עקב העלייה בשבר החופשי. מקדם האסטריפיקציה של הכולסטרול יורד יותר, ככל שצורת המחלה חמורה יותר. בצורה קלה, הממוצע הוא 0.53 ± 0.009, בצורה בינונית - 0.49 ± 0.015, בצורה חמורה - 0.41 ± 0.013 (נורמלי - 0.69 ± 0.01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

כמה אינדיקטורים של מטבוליזם אינטרסטיציאלי

תפקיד אוניברסלי במטבוליזם הביניים של חלבונים, שומנים ופחמימות שייך לתהליכי האצטילציה הביולוגית, שפעילותם קשורה בעיקר לפעילות קואנזים A (CoA) ותלויה במצב התפקודי של הכבד. קואנזים A מפעיל חומצות אורגניות תחת פעולת האנזימים המתאימים, ויוצר איתן תיואסטרים - תרכובות עשירות באנרגיה שיכולות להשתתף בתגובות עם מגוון תרכובות בתא. באמצעות CoA, מתבצע הקשר של מטבוליזם של פחמימות ושומנים עם מעגל חומצה טריקרבוקסילית (מעגל קרבס). CoA לוקח חלק בסינתזה של מגוון רחב של תרכובות: כולסטרול, הורמוני סטרואידים, בחמצון חומצות שומן חופשיות, דקרבוקסילציה חמצונית של פירובט וכו'.

ניתן לשפוט את מצב יכולת האצטילציה של הגוף לפי אחוז הסולפונמידים האצטילטים המופרשים בשתן היומי לאחר מתן סטרפטוציד לבן במינון של 0.1-0.3 גרם למנה. עוצמת תהליכי האצטילציה של סולפונמידים תלויה ישירות בפעילות הביולוגית של תהליכי האצטילציה בגוף. לכן, על ידי קביעת אחוז הסולפונמידים האצטילטים, ניתן לשפוט בעקיפין את התהליכים הציטוביוכימיים המתרחשים בתאי הכבד.

אצל אנשים בריאים, יכולת האצטילציה היא בממוצע 52.5±0.93%. בדלקת כבד נגיפית, יכולת האצטילציה בשיאה של המחלה מופחתת משמעותית: בצורה קלה - ל-44±1.38%, בצורה בינונית - ל-38±1.25, ובצורה חמורה - ל-30.6+3.33%.

מבין שאר האינדיקטורים של מטבוליזם אינטרסטיציאלי הקשורים להערכת המצב התפקודי של הכבד, ולכן להערכת חומרת המחלה, יש לשים לב לקביעת תכולת חומצות פירוביות וחומצות לקטיות, אשר, כידוע, ממלאות תפקיד מרכזי בתהליכי הפירוק והסינתזה של פחמימות. הדינמיקה של ערכי הפירובט הממוצעים קשורה ביחס הפוך ליכולתו לאצטיל סולפונמידים. בצורה קלה, ריכוז הפירובט עולה על הערכים הרגילים פי 2, בצורה בינונית - פי 2.5, ובצורה חמורה - פי 4.

לפיכך, ניתן לומר כי מצבו התפקודי של הכבד משתקף על ידי אינדיקטורים ביוכימיים שונים, אך אף אחד מהם אינו בערכים בודדים, פעילותם של אנזימי תאי כבד ספציפיים (F-1-FA, GLDG וכו') עולה על הסטנדרטים פי 5-10.

מהלך המחלה הוא מחזורי. משך התקופה האיקטרית הוא בממוצע 7-10 ימים. נורמליזציה של גודל הכבד מתרחשת ביום ה-25-35. בערך באותו הזמן, מצבו התפקודי משוחזר לחלוטין. רק ב-5% מהחולים המחלה מתארכת.

אבחנה מבדלת של הפטיטיס A

בתקופה הטרום-איקטרית של דלקת כבד מסוג A, ב-70-90% מהמקרים, האבחנה של דלקת כבד מסוג ARVI נעשית בטעות. קשיי האבחון הם שבתקופה הראשונית של דלקת כבד מסוג A, לעיתים מתגלה היפרמיה קלה של רירית הלוע או גודש באף. עם זאת, יש לקחת בחשבון שתופעות נזלת (שיעול, נזלת) אינן אופייניות לדלקת כבד מסוג A, ואם הן אכן מתרחשות, הן נגרמות בדרך כלל מהשפעות שיוריות של דלקת כבד מסוג ARVI או שהן תוצאה של מהלך משולב של דלקת כבד מסוג A ודלקת כבד מסוג ARVI. הדינמיקה של המחלה חשובה לאבחנה מבדלת. בחולים עם דלקת כבד מסוג A, כאשר טמפרטורת הגוף יורדת, תסמיני שכרות עשויים להימשך. הפרעות בעיכול (בחילה, הקאות) נמשכות, לעיתים קרובות מופיעים כאבי בטן, הכבד גדל, דבר שאינו אופייני לזיהומים ויראליים בדרכי הנשימה.

טעויות אבחון עלולות להתרחש בעת הבחנה בין דלקת כבד מסוג A לבין זיהומים במעיים, דלקת התוספתן חריפה, פלישה הלמינטית, דלקת מזדניטיס וכו'. ניתוח טעויות אבחון משכנע אותנו שקשיים אובייקטיביים קיימים רק ביום הראשון-שני מתחילת המחלה, כאשר אין סימנים אופייניים למחלות הנ"ל ולדלקת כבד מסוג A. שלא כמו זיהום מעיים, הקאות עם דלקת כבד מסוג A אינן שכיחות, צואה רכה בתקופה הטרום-איקטרית היא נדירה ביותר, בעוד שזיהום מעיים חריף מאופיין בהופעת צואה רכה תכופה עם זיהומים פתולוגיים לאחר הקאות. בדיקה אובייקטיבית מגלה גרגור וכאב לאורך המעיים; אם מופיע כאב עם דלקת כבד מסוג A, הוא קשור אך ורק לאזור הכבד.

עם פלישה הלמינטית, כמו עם הפטיטיס A, ייתכנו תלונות על תיאבון ירוד, עייפות, חולשה, כאבי בטן, בחילות ואפילו הקאות, אך תלונות אלו נצפו במשך מספר שבועות ואף חודשים, בעוד שהתקופה הטרום-איקטרית עם הפטיטיס A כמעט אף פעם לא נמשכת יותר מ-7 ימים, לרוב היא נמשכת 3-5 ימים.

חלק מהחולים עם דלקת כבד A עלולים לחוות כאב חמור למדי בתקופה הפרודרומלית, ובמקרים מסוימים הם נלקחים עבור דלקת התוספתן חריפה, דלקת לבלב חריפה או מחלות אחרות של איברי הבטן. עם דלקת כבד A, מישוש הבטן בדרך כלל אינו כואב, הבטן רכה, ויש כאב באזור הכבד. אין מתח בשרירי הרקטוס הבטן או תסמינים של גירוי הצפק, גם במקרים של כאבי בטן עזים. חשוב לקחת בחשבון שתסמונת הכאב בהפטיטיס A מתרחשת עקב נפיחות חריפה של הכבד, ותמיד ניתן לזהות את הגדלתו החדה והכאב שלו במהלך המישוש, ואילו עם דלקת התוספתן חריפה, הכאב בדרך כלל ממוקם באזור הכסל הימני, ועם דלקת לבלב חריפה, הכאב נקבע בהקרנה של הלבלב. באבחון דיפרנציאלי של דלקת כבד A עם מחלות כירורגיות של איברי הבטן, חשוב לקחת בחשבון את אופי תגובת הטמפרטורה, קצב הדופק, מצב הלשון ובמיוחד את אופי השינויים בדם ההיקפי - עם דלקת כבד A יש נטייה ללויקופניה ולימפוציטוזה, בעוד שעם דלקת התוספתן חריפה, דלקת לבלב ופתולוגיות כירורגיות אחרות, נצפית לויקוציטוזיס בעלת אופי נויטרופילי. בנוסף, עם דלקת כבד A, במקרה של אנמנזה שנאספה כראוי, כמעט תמיד ניתן לזהות הפרעות במצבו של המטופל מספר ימים לפני הופעת כאבי בטן - עלייה בטמפרטורת הגוף, תיאבון ירוד, חולשה - בניגוד לכאבי בטן חריפים, שבהם המחלה מתרחשת בצורה חריפה וכאבי בטן משמשים כסימנים ראשונים למחלה.

מבין שיטות המעבדה בתקופה הטרום-איקטרית, בדיקות ביוכימיות הן בעלות חשיבות רבה, ובראש ובראשונה, בדיקות אנזימטיות. עלייה בפעילות האנזימים ALT, F-1-FA ומדדים אחרים נצפית עוד לפני הופעת התסמינים הקליניים הראשונים של הפטיטיס A, בעוד שבכל שאר המחלות בהן מתבצעת אבחנה מבדלת, פעילותם של אנזימים אלה אינה עולה באופן משמעותי. עלייה במדד בדיקת התימול, כמו גם עלייה ברמת הבילירובין המצומד בסרום הדם, צריכות להיחשב כבדיקה אבחנתית אמינה בתקופה הפרדרומלית של הפטיטיס A. לאבחון מדויק של הפטיטיס A, נעשה שימוש בקביעת סמנים ספציפיים של המחלה - גילוי של IgM מסוג anti-HAV בסרום הדם.

באבחון דיפרנציאלי של הפטיטיס A בתקופה האיקטרית, נראה שחשוב לענות על השאלה בשלב הראשון: עם איזה סוג של צהבת (סופרהפטית, כבדית, תת-כבדית) עלינו להתמודד בכל מקרה ספציפי. זיהוי סוג הצהבת לפי מיקום ההפרעה העיקרית בחילוף החומרים של הפיגמנט הוא שרירותי מאוד, אך גישה כזו מקלה משמעותית על בדיקה ממוקדת של המטופל, ומשמשת כהצדקה לצורך בטיפול מובחן.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

צהבת סופרהפטית

הם נובעים כתוצאה מהמוליזה מוגברת של אריתרוציטים וייצור מוגזם של בילירובין לא מצומד בתנאים של פעילות תפקודית מופחתת של הכבד. סוג זה של צהבת מופיע באנמיות המוליטיות תורשתיות ונרכשות, שיכרון שונה, דימומים מסיביים וכו'. אנמיה המוליטית ספרוציטית, אנזימופתיה של אריתרוציטים וצורות נדירות אחרות של אנמיה הנגרמות על ידי פתולוגיה של המוגלובין טועים לעיתים בדלקת כבד נגיפית. שגיאות אבחון במקרים אלה קשורות בעיקר להערכת חסר של נתונים אנמנסטיים המצביעים על האופי המשפחתי של המחלה, כמו גם לפרשנות שגויה של ביטויים קליניים ומהלך המחלה. באבחון דיפרנציאלי, יש לזכור את מהלך הגלי ארוך הטווח של אנמיה המוליטית מגיל צעיר, ובדיקה אובייקטיבית תמיד מגלה אנמיה פחות או יותר בולטת, וחשוב מכל, עלייה משמעותית בגודל הטחול; הכבד עשוי להיות מוגדל, אך במידה בינונית, צהבת עשויה להיות חלשה גם במהלך משבר. שתן נשאר לעתים קרובות בהיר או משתנה מעט עקב עלייה בכמות האורובילין, בילירובין אינו מזוהה בשתן. בסרום הדם, תכולת הבילירובין הבלעדית הלא מצומדת עולה. פרמטרים ביוכימיים אחרים (פעילות אנזים, רמת בדיקת תימול) אינם משתנים. צבע הצואה באנמיה המוליטית, בניגוד לדלקת כבד נגיפית, הוא חום כהה עקב כמות גדולה של סטרקובילינוגן. אבחנת האנמיה המוליטית מאושרת על ידי שינויים בדם: ירידה בתכולת המוגלובין ותכולת כדוריות הדם האדומות, מיקרוספרוציטוזיס, רטיקולוציטוזה וירידה בעמידות האוסמוטית של כדוריות הדם האדומות לתמיסות נתרן כלורי היפוטוניות.

במקרים אופייניים, אבחנה מבדלת של אנמיה ספרוציטית תורשתית עם הפטיטיס A אינה מציגה קשיים משמעותיים. קשיים עשויים להתעורר במקרים בהם, עם אנמיה המוליטית ארוכת טווח, רמת הבילירובין המצומד בדם מתחילה לעלות ומופיעים כאבי בטן, בעוד שאבני פיגמנט עשויות להיווצר בצינורות המרה או בכיס המרה עקב עודף בילירובין, מה שגורם לביטויים קליניים של צהבת מכנית ודלקת כיס מרה חצבנית.

במידה רבה, דלקת כבד מסוג A עשויה להידמות לצהבת המוליטית ממקור אוטואימוני, מלווה בטמפרטורה גבוהה, כאב ראש, צהבת בינונית והיפרבילירובינמיה. האבחון במקרים אלה מבוסס על נוכחות אנמיה המתפתחת במהירות, שאינה אופיינית להפטיטיס A, וכן על הפער בין צהבת קלה לשיכרון חמור. מבין מדדי המעבדה, אנמיה אוטואימונית מאופיינת בלויקוציטוזיס, רטיקולוציטוזה ועלייה ב-ESR, בעוד שהמדדים של בדיקות כבד תפקודיות משתנים מעט. האבחנה של אנמיה המוליטית אוטואימונית מאושרת על ידי גילוי נוגדנים נגד כדוריות דם אדומות באמצעות תגובת קומבס ישירה ועקיפה, ואבחנה של דלקת כבד מסוג A מאושרת על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים - IgM מסוג HAV.

צורות נדירות יותר של אנמיה המוליטית הקשורות לפתולוגיה של המוגלובין ופרמנטופתיה אריתרוציטית יכולות להיות מאובחנות בטעות גם כדלקת כבד נגיפית, שכן הביטוי הקליני המוביל של המחלה הוא צהבת. כדי לקבוע אבחנה במקרים אלה, נדרש מחקר המטולוגי מיוחד: קביעת אופי ההמוגלובין ותכולת האנזימים בכדוריות הדם האדומות.

צהבת כבד

צהבת כבד היא הטרוגנית במנגנון מקורה; היא עשויה להיווצר כתוצאה מתפקוד לקוי של קליטת בילירובין, צימוד או הפרשה על ידי תאי כבד. במקרים בהם תפקוד קליטת הבילירובין נפגע בעיקרו, בילירובין לא מצומד מצטבר בסרום הדם, ומופיעה תמונה האופיינית לתסמונת גילברט; עם צימוד לקוי (גלוקורונידציה) של בילירובין, מתרחשת תסמונת קריגלר-פג'אר, ועם הפרשה לקויה של בילירובין מצומד, מופיעה תמונה של תסמונות דובין-ג'ונסון או רוטור.

חולים עם תסמונת גילברט מאושפזים לרוב בטעות במחלקת הפטיטיס, וקשיים באבחנה מבדלת אפשריים כאשר צהבת כביטוי של היפרבילירובינמיה תפקודית מתרחשת על רקע מחלה כלשהי: זיהום נגיפי נשימתי חריף, זיהום מעיים חריף וכו'. במקרה זה, תסמינים כמו חום, בחילות, הקאות, המקדימים להופעת הצהבת, יוצרים תמונה של התקופה הטרום-איקטרית של הפטיטיס נגיפית ונראה שהם מדגימים את האופי המחזורי של המחלה. מגע עם חולה עם הפטיטיס A מסבך במיוחד את האבחון. לאבחון היפרבילירובינמיה תפקודית, נתוני אנמנזה על האופי המשפחתי של הצהבת הם בעלי חשיבות משמעותית. להיפרבילירובינמיה יש מהלך גלי, עם תקופות של צהבת מוגברת המתרחשות במקביל לתנאי לחץ שונים: מאמץ גופני, זיהום נגיפי נשימתי חריף וכו'. האבחנה הסופית נעשית לאחר בדיקת מעבדה. בהיפרבילירובינמיה תפקודית, תכולת הבילירובין הלא מצומד בסרום הדם עולה, פעילות האנזימים ההפטוצלולריים נשארת בטווח התקין. קשה הרבה יותר לקבוע את האבחנה הנכונה במקרים בהם, עם היפרבילירובינמיה תפקודית, יחד עם עלייה ברמת הבילירובין הלא מצומד, גם רמת השבר המצומד עולה. בקרב החולים שנצפו עם היפרבילירובינמיה תפקודית, כמעט למחציתם הייתה תכולה מוגברת של השבר המצומד, אך מדד הבילירובין לא עלה על 25% (בדלקת כבד נגיפית הוא גבוה פי 3-5), ופעילותם של אנזימים הפטוצלולריים (APT, AST, F-1-FA וכו') לא השתנתה באופן משמעותי.

במקרים נדירים, מתעוררות קשיים אובייקטיביים באבחנה המבדלת של הפטיטיס A עם תסמונות דובין-ג'ונסון ורוטור, שבהן מתרחשת הפרעה בחילוף החומרים של פיגמנט בשלב הפרשת הבילירובין על ידי הפטוציטים, ולכן, בסרום הדם, כמו בהפטיטיס A, רמת החלק המצומד של הבילירובין עולה בעיקר, נצפים החשיכה של השתן ושינוי צבע של הצואה. עם זאת, בניגוד להפטיטיס A, בהפטוזות פיגמנטיות אלו, צהבת מופיעה על רקע טמפרטורה תקינה, ואינה מלווה בתסמיני שכרות. הכבד אינו מוגדל באופן משמעותי. פעילות אנזימי הכבד ומדדי בדיקת התימול נשארים בטווח הנורמלי.

אנגיוכולציסטיטיס ואנגיוהפטוכולציסטיטיס

לעיתים יש צורך להבדיל בין דלקת כבד מסוג A לבין דלקת אנגיוכולציסטיטיס או דלקת אנגיוהפטוכולציסטיטיס, אשר עשויה להיות בעלת אצטרוס קל ושינוי קצר טווח בצבע השתן. שלא כמו דלקת כבד מסוג A, בדלקת אנגיוהפטוכולציסטיטיס, התלונות הנפוצות ביותר הן כאבי בטן התקפיים או כואבים, במיוחד בהיפוכונדריה הימני, בחילות, הקאות חוזרות ונשנות מעת לעת, תיאבון ירוד, אי סבילות לסוגי מזון מסוימים, במיוחד מזונות שומניים. לחולים כאלה לעיתים קרובות יש חום נמוך ממושך, כאבי מפרקים חולפים, לעיתים קרובות נטייה לעצירות, ולפעמים צואה רכה תקופתית. דלקת אנגיוכולציסטיטיס עשויה להופיע באופן חריף, עם עלייה בטמפרטורת הגוף, הקאות וכאבי בטן התקפיים. בדיקה אובייקטיבית מגלה לעיתים קרובות כבד מוגדל מעט, כאב ומתח שרירים בעת מישוש בהיפוכונדריה הימני. ייתכן אצטרוס קל או תת-אצטרוס של הלובן הקדמי. אין אצטרוס בולט של העור בדלקת אנגיוכולציסטיטיס ודלקת אנגיוהפטוכולציסטיטיס, בדרך כלל הטחול אינו ניתן למישוש. שינויים בצבע השתן והצואה הם לא קבועים וקצרי מועד. במהלך בדיקות מעבדה, רמת הבילירובין בדם בדרך כלל אינה גבוהה או מעט גבוהה עקב החלק המצומד. פעילותם של אנזימים ספציפיים לכבד עשויה להיות מעט גבוהה רק אצל חולים בודדים. במקרים נדירים אלה, חשוב במיוחד להעריך נכון את מהלך המחלה הקליני: היעדר תקופה טרום-איקטרית, משך תלונות סובייקטיביות ללא דינמיקה משמעותית של תסמינים קליניים, כאב בהקרנה של כיס המרה, משך חום וכו'. ריר, חיידקים או למבליה נמצאים במרה המתקבלת במהלך אינטובציה בתריסריון, ואולטרסאונד מגלה סימני דלקת: דפנות עבות של כיס המרה, קיפאון ופינוי לקוי של מרה. בדם ההיקפי; לויקוציטוזיס בינונית, נויטרופיליה, שקיעת דם מוגברת, אשר בשילוב עם ביטויים קליניים מסייעים לאבחון אנגיכולציסטיטיס.

תסמינים רבים האופייניים להפטיטיס A נצפים גם במחלות זיהומיות אחרות (ירסיניוזיס, לפטוספירוזיס איקטרוהמורגית, מונונוקלאוזיס זיהומית וכו') ולא זיהומיות (לוקמיה חריפה, כיס מרה, גידול בכבד וכו').

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

ירסיניוזה

קשה במיוחד להבדיל בין דלקת כבד A לירסיניוזיס, המתרחשת עם נזק לכבד. במקרים אלה, המחלה, כמו עם דלקת כבד A, יכולה להתבטא בעליית חום הגוף, תסמיני שכרות, כאבי בטן, עלייה בגודל הכבד, הטחול ושינויים בצבע השתן והצואה. בסרום הדם עם ירסיניוזה, נצפית עלייה ברמת הבילירובין ופעילות גבוהה של אנזימים הפטוצלולריים, מה שהופך את המחלות הללו לדומות מאוד מבחינה קלינית. עם זאת, בניגוד לדלקת כבד A, עם צורת הכבד של ירסיניוזה, חום ממושך נצפה לעתים קרובות יותר, אצל חלק מהחולים מופיעה פריחה קטנה על העור על רקע היפרמי, בעיקר בקפלי המפשעה, סביב המפרקים, על הידיים והרגליים. דרמוגרפיה לבנה אופיינית, לעיתים תופעות מפרקים שכיחות, תופעות נזלת, הזרקה של כלי דם סקלרליים, הפרעת מעיים לטווח קצר. שיטות מחקר מעבדתיות הן בעלות חשיבות מכרעת לאבחון. בירסיניוזה, לויקוציטוזיס בינונית, נויטרופיליה ורמת שקיעת דם גבוהה מזוהים באופן קבוע בדם ההיקפי, ובמחקר ביוכימי נמצא ערך בדיקת תימול נמוך יחסית, שאינו אופייני לחלוטין להפטיטיס A. במקרים נדירים, אבחנה מבדלת אפשרית רק על סמך תוצאות מחקר ספציפי להפטיטיס A ויירסיניוזה.

לפטוספירוזיס

הצורה האיקטרית של לפטוספירוזיס (icterohemorrhagic leptospirosis) שונה מהפטיטיס A בעונתיות הקיץ שלה, הופעה מהירה של המחלה עם עלייה חדה בטמפרטורת הגוף, צמרמורות וכאב ראש חמור. כאבי שרירים אופייניים, במיוחד בשרירי השוק והעורף, נפיחות והיפרמיה של הפנים, הזרקה של כלי הדם הסקלריים, פריחות עור ודימומים, והתפרצויות הרפטיות. בשיא הרעלה, מתגלה נזק לכליות, המתבטא בירידה במתן שתן, חלבון בשתן, המטוריה וקילנדריה. צהבת של הריריות והעור מופיעה בדרך כלל ביום השלישי-חמישי למחלה ויכולה להיות קלה או בינונית. עם הופעת צהבת, תסמיני השכרות נמשכים, דבר שאינו אופייני להפטיטיס A. המחלה מאופיינת בתסמינים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית: בלבול, דליריום, תסיסה, תופעות קרומי המוח, שאינן אופייניות לחלוטין להפטיטיס A. עם לפטוספירוזיס, ניתן לזהות לויקוציטוזיס גבוה, נויטרופיליה, שקיעת דם מוגברת בדם ההיקפי, אנמיה, טרומבוציטופניה ואאוזינופניה. מחקרים ביוכימיים בדם מראים תכולה מוגברת של שברים מצומדים ולא מצומדים של בילירובין, פעילות אנזימי תאי הכבד אינה עולה בחדות, מדדי בדיקת התימול נשארים לעתים קרובות בטווח הנורמלי.

מונונוקלאוזיס זיהומית

מונונוקלאוזיס זיהומית יכולה להידמות להפטיטיס A רק אם היא מלווה בצהבת. צורות כאלה של מונונוקלאוזיס זיהומית הן נדירות - 2.7% מהמקרים. צהבת מתרחשת בשיאה של מונונוקלאוזיס זיהומית ונעלמת במקביל להיעלמותם של ביטויים אחרים של המחלה.

הופעת הצהבת אינה תלויה במידת הגדלת הכבד. צהבת היא בדרך כלל קלה בעוצמתה ואינה שולטת בתמונה הקלינית של המחלה. מונונוקלאוזיס זיהומית מאופיינת במיוחד בפגיעה בטבעת הלימפה של הלוע, הגדלת בלוטות הלימפה הצוואריות והגדלת הטחול. שינויים אופייניים בדם ההיקפי הם בעלי חשיבות אבחנתית רבה: לויקוציטוזיס, לימפוציטוזיס, מונוציטוזה, ובמיוחד הופעת מספר רב של תאים חד-גרעיניים אטיפיים. תאים אלה מתגלים לרוב בימים הראשונים של המחלה או בשיאה, ורק אצל חלק מהחולים הם מופיעים לאחר 1-1.5 שבועות. אצל רוב החולים, ניתן לזהות תאים חד-גרעיניים אטיפיים תוך 2-3 שבועות מתחילת המחלה, לעיתים הם נעלמים עד סוף השבוע הראשון - תחילת השבוע השני. ב-40% מהמקרים, הם מתגלים בדם במשך חודש או יותר. בבדיקות ביוכימיות למונונוקלאוזיס זיהומית, נצפית עלייה מתונה בפעילות של ALT, AST, F-1-FA. עם זאת, בניגוד להפטיטיס A, שינויים אלה אינם קבועים ובעלי ביטוי חלש, אופייניים יותר הם עלייה ברמת אנזימי ההפרשה - ALT, ALP, GGT, כמו גם דיספרוטאינמיה. במקרים ספקניים, נעשה שימוש בשיטות מחקר ספציפיות כדי לקבוע אבחנה.

צהבת תת-כבדית

קשיים אובייקטיביים עלולים להתעורר באבחנה המבדלת של דלקת כבד A עם צהבת תת-כבדית, המתרחשת עקב חסימה מכנית של הזרימה הרגילה של מרה. יציאת מרה עשויה להיחסם על ידי גידולים באזור הכבד-פנקריאטודודנל, ציסטות של צינור המרה המשותף, אבנים בצינור המרה וכו'. שגיאות אבחון במקרים אלה מתרחשות בדרך כלל רק בשלבים המוקדמים של המחלה ולעתים קרובות נובעות מהערכת חסר של נתונים אנמנסטיים (הופעת צהבת כתסמין הראשון של המחלה בהיעדר תסמיני שכרות, כאבי בטן התקפיים וצהבת לסירוגין). הכאב חמור במיוחד בצהבת ממקור אבן. בחולים עם צהבת מכנית ממקור גידולי, תסמונת הכאב עשויה להיעדר לחלוטין. אבחנה מבדלת במקרים אלה יכולה להיות קשה, במיוחד אם צהבת מופיעה לאחר עלייה קצרת טווח בטמפרטורת הגוף. כל הצהבת התת-כבדית מאופיינת במהלך ממושך ומופיעה עם תסמינים פחות או יותר בולטים של כולסטזיס; אופי גודש של צהבת, גירוד בעור, עקבות של גירוד. במהלך בדיקה אובייקטיבית של חולים כאלה, ניתן לזהות תסמיני אורטנר, תסמיני מרפי (במחלת כיס מרה), ותסמין קורבואזייה (בתהליך גידולי). למידת הגדלת הכבד אין ערך אבחוני מבדל, אך עדיין, עם צהבת הקשורה לתהליך גידולי, לעיתים אנו מבחינים בהגדלה אסימטרית של הכבד ובטוברוזיטי במישוש. עם חסימה של צינור המרה המשותף על ידי אבן, תסמונת הכאב כמעט תמיד נקבעת בהשלכה של כיס המרה, אך לא בהשלכה של קצה הכבד. גידול בגודל הטחול בדרך כלל אינו אופייני לצהבת מכנית.

מנתוני המעבדה, פעילות גבוהה של אנזימים מופרשים על ידי הכבד בסרום הדם אופיינית במיוחד לצהבת תת-כבדית: SF, LAP, GGT, 5-נוקלאוטידאז, בעוד שפעילותם של אנזימי תאי כבד (ALT, AST, F-1-FA וכו') נשארת תקינה או מעט גבוהה בימים הראשונים של המחלה. בצהבת מכנית, רמת הבילירובין המצומד (ישיר) בדם עולה לאורך זמן, רמות גבוהות של כולסטרול כללי ובטא-ליפופרוטאינים מזוהות, דבר המצביע גם על שכיחות תסמונת כולסטזיס במקור הצהבת.

שינויים בדם ההיקפי אינם קבועים, אך עם צהבת מכנית, נצפות לעיתים קרובות לויקוציטוזיס בינוני, נויטרופיליה, שינוי פס ועלייה ב-ESR, דבר שאינו נצפה בדלקת כבד נגיפית.

לעתים קרובות, לשיטות מחקר מיוחדות יש חשיבות מכרעת באבחון הפטיטיס A: אולטרסאונד, אנדוסקופיה, רדיוגרפיה, סינטיגרפיה, לפרוסקופיה וכו', כמו גם תוצאות בדיקה שליליות עבור סמנים ספציפיים של הפטיטיס נגיפית.