דלקת כבד כרונית B: תסמינים

הפטיטיס B כרונית נמצאת בעיקר אצל גברים.

מוצא אתני (מדינות עם שיעורי נשאות גבוהים), מגע מיני עם אנשים נגועים, עבודה הכרוכה במגע עם דם אנושי, היסטוריה של השתלות איברים ורקמות או טיפול מדכא חיסון, הומוסקסואליות והתמכרות לסמים מצביעים על קשר אפשרי עם HBV. ההסתברות לפתח זיהום כרוני אצל ילד שנולד לאם חיובית ל-HBeAg היא 80-90%. אצל מבוגרים בריאים, הסיכון לכרוניות לאחר דלקת כבד חריפה הוא נמוך מאוד (כ-5%). ייתכן שכל אחד מגורמי הסיכון הנ"ל נעדר באנמנזה.

דלקת כבד כרונית B עשויה להיות המשך של דלקת כבד B חריפה שלא נפתרה. ההתקף החריף הוא בדרך כלל קל. חולה עם התחלה דרמטית של המחלה וצהבת ניכרת בדרך כלל מחלים לחלוטין. בחולים עם דלקת כבד פולמיננטית ששורדים, התקדמות המחלה נדירה או לא נצפית כלל.

לאחר התקף חריף, פעילות הטרנסאמינאז בסרום "משתנה" על רקע צהבת לסירוגין. תלונות עשויות להיעדר כמעט לחלוטין, ולמטופלים עשויים להיות רק סימנים ביוכימיים של תהליך פעיל או להתלונן על חולשה וחולשה; במקרה זה, האבחנה נקבעת לאחר בדיקה שגרתית.

ניתן לאבחן דלקת כבד B כרונית בתורמים במהלך תרומת דם או בדיקות דם שגרתיות על סמך גילוי HBsAg ועלייה מתונה בפעילות טרנסאמינאז בסרום.

דלקת כבד כרונית היא לרוב מחלה "שקטה". התסמינים אינם תואמים את חומרת הנזק לכבד.

כמחצית מהחולים סובלים מצהבת, מיימת או יתר לחץ דם פורטלי, המצביעים על תהליך מתקדם. אנצפלופתיה אינה שכיחה בעת הופעת המחלה. בדרך כלל החולה אינו יכול להצביע על התקף קודם של דלקת כבד חריפה. חלק מהחולים סובלים מקרצינומה הפטוצלולרית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סימנים קליניים של החמרה והפעלה מחדש של הנגיף

חולים עם מהלך יציב למדי של דלקת כבד B כרונית עלולים לפתח סימנים קליניים של החמרה. זה מתבטא בהחמרת חולשה ובדרך כלל בעלייה בפעילות הטרנסאמינזות בסרום.

החמרה עשויה להיות קשורה לסרוקונברסיה ממצב חיובי ל-HBeAg למצב שלילי ל-HBeAg. ביופסיה של הכבד מגלה דלקת כבד אונתית חריפה, אשר בסופו של דבר שוככת, ופעילות הטרנסאמינאז בסרום יורדת. הסרוקונברסיה עשויה להיות ספונטנית ומתרחשת מדי שנה ב-10-15% מהחולים, או שהיא תוצאה של טיפול אנטי-ויראלי. בדיקת ה-DNA של HBV עשויה להישאר חיובית גם כאשר מופיע נוגד HBe. אצל חלק מהחולים החיוביים ל-HBeAg, מתרחשות "התפרצויות" של שכפול נגיפי ועלייה בפעילות הטרנסאמינאז בסרום מבלי שה-HBeAg ייעלם.

תוארה גם הפעלה מחדש ספונטנית של הנגיף עם מעבר ממצב שלילי ל-HBeAg למצב חיובי ל-HBeAg ו-HBV-DNA. התמונה הקלינית משתנה מביטויים מינימליים ועד לאי ספיקת כבד פולמיננטית.

הפעלה מחדש של הנגיף קשה במיוחד עבור חולים נגועים ב-HIV.

ניתן לקבוע הפעלה מחדש סרולוגית על ידי הופעת IgM נגד HBc בדם.

הפעלה מחדש עשויה לנבוע מכימותרפיה לסרטן, מתוטרקסט במינון נמוך לדלקת מפרקים שגרונית, השתלת איברים או מתן קורטיקוסטרואידים לחולים חיוביים ל-HBeAg.

הפרעות קשות קשורות למוטציות באזור טרום-ליבה של הנגיף, כאשר האנטיגן האלקטרוני נעדר בנוכחות DNA של HBV.

זיהום-על עם HDV אפשרי. זה מוביל להאצה משמעותית של התקדמות הפטיטיס הכרונית.

גם זיהום-על עם HAV ו-HCV אפשרי.

כתוצאה מכך, כל סטייה במהלך המחלה אצל נשאים של HBV מגדילה את האפשרות לפתח קרצינומה הפטוצלולרית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

דלקת כבד כרונית B הקשורה לשלב השכפול (דלקת כבד כרונית משכפלת חיובית ל-HBeAg)

נתונים קליניים ומעבדתיים בווריאנט זה של הפטיטיס B כרונית עולים בקנה אחד עם הפטיטיס פעילה.

חולים מתלוננים על חולשה כללית, עייפות, עלייה בטמפרטורת הגוף (עד 37.5 מעלות צלזיוס), ירידה במשקל, עצבנות, תיאבון ירוד, תחושת כבדות וכאב בהיפוכונדריה הימני לאחר האכילה, תחושת מרירות בפה, נפיחות וצואה לא יציבה. ככל שפעילות התהליך הפתולוגי גבוהה יותר, כך הביטויים הסובייקטיביים של המחלה בולטים יותר.

בבדיקת חולים, תשומת הלב מופנית לצהבה חולפת של העור והלובן הרחם (לא לעתים קרובות), ירידה במשקל, ועם פעילות גבוהה של דלקת כבד כרונית, תופעות דימומיות אפשריות (דימומים מהאף, פריחות דימומיות על העור). הופעת "ורידי עכביש" על העור, גירוד בעור, "כפות ידיים" ומיימת מעבר בדרך כלל מצביעים על שינוי לשחמת הכבד, אך ניתן לראות את אותם תסמינים גם עם פעילות בולטת של דלקת כבד כרונית.

בדיקות אובייקטיביות מגלות הפטומגליה בדרגות חומרה שונות בכל החולים. הכבד כואב, בעל מרקם צפוף-אלסטי, קצהו מעוגל. טחול מוגדל ניתן למישוש, אך מידת הגדלתו לרוב אינה משמעותית. הפטוספלנומגליה מתבטאת עם היפרספלניזם אופיינית יותר לשחמת הכבד.

במקרים מסוימים, ניתן לראות גרסה כולסטטית של דלקת כבד כרונית B. היא מאופיינת בצהבת, גירוד בעור, היפרבילירובינמיה, היפרכולסטרולמיה, רמות גבוהות בדם של y-גלוטמיל טרנספפטידאז ופוספטאז אלקליין.

במספר קטן של חולים עם דלקת כבד כרונית B, מתגלים נגעים סיסטמיים חוץ-כבדיים המעורבים בתהליך הדלקתי של איברי העיכול (דלקת הלבלב), בלוטות אקסוקריניות (תסמונת סיוגרן), בלוטת התריס (דלקת בלוטת התריס האוטואימונית של השימוטו), מפרקים (פוליארתרלגיה, סינוביטיס), ריאות (דלקת נאדיות פיברוזית), שרירים (פולימיוזיטיס, פולימיאלגיה), כלי דם (דלקת נודולרית של כלי הדם ודלקות כלי דם אחרות), מערכת העצבים ההיקפית (פולינוירופתיה), כליות (גלומרולונפריטיס).

עם זאת, יש להדגיש כי נגעים חוץ-מערכתיים בולטים אופייניים הרבה יותר לדלקת כבד אוטואימונית ולטרנספורמציה של דלקת כבד כרונית לשחמת הכבד.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

דלקת כבד כרונית B הקשורה לשלב האינטגרטיבי (דלקת כבד כרונית אינטגרטיבית B שלילית ל-HBeAg)

דלקת כבד כרונית אינטגרטיבית B שלילית ל-HBeAg מתפתחת בצורה חיובית. ככלל, זהו השלב הלא פעיל של המחלה. גרסה זו של דלקת כבד כרונית מתרחשת בדרך כלל ללא ביטויים סובייקטיביים בולטים. רק חלק מהחולים מתלוננים על חולשה קלה, אובדן תיאבון, כאב קל בכבד. בדיקה אובייקטיבית של החולים אינה מגלה שינויים משמעותיים במצבם (ללא צהבת, ירידה במשקל, לימפדנופתיה או ביטויים חוץ-כבדיים מערכתיים). עם זאת, כמעט תמיד קיימת הפטומגליה, ולעתים רחוקות מאוד, ספלנומגליה קלה. ככלל, הטחול אינו מוגדל. בדיקות מעבדה בדרך כלל תקינות או בגבול העליון של הנורמלי, רמת אלנין אמינוטרנספראז אינה עולה או עולה מעט, ואין שינויים משמעותיים בפרמטרים החיסוניים.

ביופסיות כבד מגלות חדירת לימפוציטית-מקרופאג'ים לשדות הפורטלים, פיברוזיס תוך-אונתי ופורטלי, וללא נמק הפטוציטים.

סמנים של שלב האינטגרציה של נגיף הפטיטיס מזוהים בסרום הדם: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

סריקות רדיואיזוטופיות ואולטרסאונד של הכבד מגלות הפטומגליה בדרגות חומרה שונות.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

דלקת כבד כרונית שלילית ל-HBeAg (אינטגרטיבית) עם רמות גבוהות של אלנין אמינוטרנספראז בדם - דלקת כבד מעורבת אינטגרטיבית

בגרסה זו של דלקת כבד כרונית שלילית ל-HBeAg (אינטגרטיבית), למרות היעדר סמנים של שכפול נגיף הפטיטיס B, נשמרות רמות גבוהות של אלנין אמינוטרנספראז בדם, דבר המצביע על ציטוליזה מתמשכת בולטת של הפטוציטים. מקובל בדרך כלל כי שמירה על רמה גבוהה של אלנין אמינוטרנספראז בהיעדר סימני שכפול נגיף מחייבת את שלילת הוספת נגיפים הפטוטרופיים אחרים (הפטיטיס B + C מעורבת אינטגרטיבית, B + D, B + A וכו') או עשויה להצביע על שילוב של הפטיטיס B נגיפית בשלב האינטגרציה עם מחלות כבד אחרות (נזק כבד הנגרם מאלכוהול, סמים, סרטן כבד וכו').

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

דלקת כבד שלילית ל-HBeAg עם שכפול נגיפי שמור (וריאנט מוטנטי שלילי ל-HBeAg של דלקת כבד B כרונית)

בשנים האחרונות תוארה יכולתו של נגיף הפטיטיס B לייצר זנים מוטנטיים. הם נבדלים מזנים "פראיים" אופייניים בכך שהם אינם מסוגלים לייצר אנטיגנים ספציפיים. מוטציות של נגיף הפטיטיס B נגרמות כתוצאה מתגובה מוחלשת לא שלמה של הגוף לזיהום, וכן מהכנסת חיסונים נגד הפטיטיס B. הפסקת סינתזת האנטיגן נחשבת כהסתגלות של הנגיף למנגנוני ההגנה של המקרו-אורגניזם, כניסיון להימלט ממעקב חיסוני.

הגרסה המוטנטית השלילית ל-HBeAg של דלקת כבד B כרונית מאופיינת באובדן יכולתו של הנגיף לסנתז HBeAg ומופיעה בעיקר בחולים עם תגובה חיסונית מוחלשת.

הגרסה המוטנטית השלילית ל-HBeAg של דלקת כבד B כרונית מאופיינת במאפיינים הבאים:

• היעדר HBeAg בסרום הדם (בשל ייצור נמוך, הוא נשאר בהפטיטיס) בנוכחות סמני שכפול של HBV;
• גילוי DNA של HBV בסרום הדם של חולים;
• נוכחות של HBeAb בסרום הדם;
• נוכחות של אנטינמיה של HBS בריכוזים גבוהים;
• גילוי HBeAg בהפטוציטים;
• מהלך קליני חמור יותר של המחלה ותגובה פחות בולטת בהרבה לטיפול באינטרפרון בהשוואה לדלקת כבד כרונית B חיובית ל-HBeAg.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka ואחרים (1992) מדווחים על מהלך חמור, המתבטא קלינית, של הפטיטיס B כרונית שלילית ל-HBeAg. התמונה המורפולוגית של ביופסיות כבד תואמת הפטיטיס B כרונית חיובית ל-HBeAg, והתפתחות של נזק כבד הרסני מסוג הפטיטיס כרונית פעילה אפשרית.

ההנחה היא שבדלקת כבד כרונית שלילית ל-HBeAg מוטנטית קיים סיכון גבוה לגידול ממאיר עם התפתחות הפטוקרצינומה.