הפרעות פוסט-גסטרו-סקציונליות

על פי נתוני הספרות, הפרעות לאחר כריתת קיבה מתפתחות ב-35-40% מהחולים שעברו כריתת קיבה. הסיווג הנפוץ ביותר של הפרעות אלו הוא סיווג אלכסנדר-וימס (1990), לפיו מובחנות שלוש הקבוצות העיקריות הבאות:

1. ריקון קיבה לקוי כתוצאה מכריתה של החלק הפילורי וכתוצאה מכך, הובלת תוכן קיבה וכימה של מזון דרך התריסריון.
2. הפרעות מטבוליות עקב הסרת חלק משמעותי מהקיבה.
3. מחלות שהייתה נטייה אליהן לפני הניתוח.

התרוקנות קיבה לקויה

תסמונת השלכת

תסמונת השלכת מזון (Damping syndrome) היא זרימה לא מתואמת של מזון למעי הדק עקב אובדן תפקוד המאגר של הקיבה.

מבחינים בין תסמונת דחיפה מוקדמת (early dumping syndrome), המתרחשת מיד או 10-15 דקות לאחר האכילה, לבין תסמונת דחיפה מאוחרת (late dumping syndrome), המתפתחת 2-3 שעות לאחר האכילה.

תסמונת השלכת מוקדמת

הפתוגנזה של תסמונת השלכת מזון מוקדמת היא כניסה מהירה של כימה ממזון לא מעובד כראוי לתוך המעי הג'ג'ונום. זה יוצר לחץ אוסמוטי גבוה במיוחד בחלק הראשוני של המעי הג'ג'ונום, מה שגורם לזרימת נוזלים מזרם הדם לתוך לומן המעי הדק ולהיפווולמיה. בתורה, היפווולמיה גורמת לעירור של המערכת הסימפתוטרדנרלית ולכניסת קטכולאמינים לדם. במקרים מסוימים, עירור משמעותי של מערכת העצבים הפאראסימפתטית אפשרי, המלווה בכניסת אצטילכולין, סרוטונין וקינינים לזרם הדם. הפרעות אלו גורמות להתפתחות התמונה הקלינית של תסמונת השלכת מזון מוקדמת.

הביטויים הקליניים העיקריים של תסמונת השלכת מוקדמת:

• הופעה זמן קצר לאחר האכילה של חולשה כללית פתאומית, בחילה, סחרחורת חמורה ודפיקות לב;
• מְיוֹזָע;
• חיוורון או, להיפך, אדמומיות העור;
• טכיקרדיה (לרוב פחות - ברדיקרדיה);
• ירידה בלחץ הדם (זה נצפה לרוב, אך גם עלייה אפשרית).

תסמינים אלה מופיעים בדרך כלל לאחר אכילת כמות גדולה של מזון, במיוחד מזון המכיל ממתקים.

תסמונת השלכת מאוחרת

הפתוגנזה של תסמונת השלכת מאוחרת מורכבת מדליפה מוגזמת של מזון, במיוחד עשיר בפחמימות, למעי הדק, ספיגת פחמימות לדם, התפתחות היפרגליקמיה, כניסה לדם של עודף אינסולין ולאחר מכן התפתחות היפוגליקמיה. תפקיד משמעותי בכניסה מוגזמת של אינסולין לדם ממלא עלייה בטונוס עצב הוואגוס, כמו גם אובדן תפקוד אנדוקריני של התריסריון.

ביטויים קליניים עיקריים:

• תחושת רעב בולטת;
• מְיוֹזָע;
• סחרחורת, לפעמים עילפון;
• רעד של הזרועות והרגליים, במיוחד האצבעות;
• כֶּפֶל רְאִיָה;
• אדמומיות של עור הפנים;
• דוֹפֶק;
• רעש בבטן;
• דחף לעשות צרכים או צואה תכופה;
• ירידה ברמות הגלוקוז בדם;
• לאחר סיום ההתקפה, יש עייפות קשה ונמנום.

ישנן שלוש דרגות חומרה של תסמונת הדחיפה:

• דרגה קלה מאופיינת בהתקפי חולשה אפיזודיים וקצרי טווח לאחר אכילת מאכלים מתוקים וחלביים; מצבו הכללי של המטופל משביע רצון;
• חומרה בינונית - התסמינים הנ"ל מתפתחים באופן טבעי לאחר כל צריכה של מאכלים מתוקים וחלביים, ונמשכים זמן רב; מצבם הכללי של המטופלים עלול לסבול, אך אין הגבלה חדה בכושר העבודה או ירידה במשקל הגוף;
• דרגה חמורה - מתבטאת בתסמינים בולטים מאוד, הפרעה משמעותית במצב הכללי, ירידה חדה בביצועים, ירידה במשקל הגוף, הפרעה בחילוף החומרים של חלבונים, שומנים, פחמימות, מינרלים וויטמינים.

עם הזמן המתמשך לאחר הניתוח, תסמיני תסמונת הדחיפה פוחתים. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

דלקת קיבה עקב ריפלוקס לאחר כריתה

מקורה של דלקת קיבה עקב ריפלוקס לאחר כריתה נגרם עקב ריפלוקס של תוכן המעי עם מרה לתוך הקיבה. למרה יש השפעה מזיקה על רירית הקיבה, דבר שמקל גם על הפסקת ייצור הגסטרין לאחר הסרת החלק הדיסטלי של הקיבה. דלקת קיבה עקב ריפלוקס לאחר כריתה מתפתחת בתדירות גבוהה יותר לאחר ניתוח כריתת קיבה על פי שיטת Bilroth-II.

מבחינה קלינית, דלקת קיבה עקב ריפלוקס מתבטאת בכאב עמום באזור האפיגסטריום, תחושת מרירות ויובש בפה, גיהוקים ואובדן תיאבון. בדיקת FEGDS חושפת תמונה של ניוון של רירית גדם הקיבה עם סימני דלקת.

דלקת ריפלוקס בוושט לאחר כריתת גסטרו

ריפלוקס אזופגיטיס מתרחש עקב תפקוד לקוי של הלב. ככלל, ישנה גם ריפלוקס גסטריטיס. במקרה זה, תוכן המעי המעורבב עם מרה נזרקים לוושט, מה שגורם לריפלוקס אזופגיטיס בסיסי. זה מתבטא בתחושת כאב או צריבה (כאב) מאחורי עצם החזה, תחושת צרבת. תסמינים אלה מופיעים בדרך כלל לאחר אכילה, אך לא בהכרח קשורים לצריכת מזון. יובש ומרירות בפה, תחושה של מזון "נתקע" בגרון, תחושה של גוש הם לעיתים קרובות מטרידים. האבחנה של ריפלוקס אזופגיטיס מאושרת על ידי ושטוסקופיה. במקרים מסוימים, ריפלוקס אזופגיטיס יכול להסתבך על ידי היצרות של הוושט.

תסמונת הלולאה האפרנטית

תסמונת הלולאה האפרנטית מאופיינת בקיפאון של כימה עם תערובת של תוכן קיבה, תריסריון ומרה בלולאה האפרנטית.

הנפוצה ביותר היא תסמונת הלולאה המביאה כרונית. היא נגרמת בדרך כלל מדיסקינזיות של התריסריון והלולאה המביאה או הידבקויות באזור זה.

ישנן שלוש דרגות חומרה של תסמונת הלולאה האפרנטית:

• דרגה קלה מתבטאת בהקאות נדירות ולא מתמדות, הקאות עם מרה לאחר אכילה. מצבם הכללי של החולים אינו נפגע באופן משמעותי.
• חומרה בינונית מאופיינת בכאב ותחושת כבדות בולטת בהיפוכונדריה ובאפיגסטריום הימני לאחר אכילה, הקאות עם מרה מתרחשות לעיתים קרובות, ולאחר מכן הכאב עשוי לרדת, אך לא תמיד.

לחולים יש באופן סובייקטיבי סבילות נמוכה להקאות ולעתים קרובות הם מדלגים על ארוחות; משקל הגוף והביצועים יורדים.

• דרגת החמורה מתבטאת בהקאות תכופות ופשוטות לאחר האכילה, כאבים עזים באפיגסטריום ובהיפוכונדריה הימני. יחד עם ההקאות, אובדת כמות גדולה של מיץ מרה ולבלב, מה שתורם להפרעות עיכול במעיים ולירידה במשקל. מצבם הכללי של החולים נפגע באופן משמעותי, ויכולת העבודה מוגבלת.

תסמונת הלולאה המביאה מתפתחת בדרך כלל במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח.

באבחון תסמונת הלולאה המביאה, אנמנזה ופלואורוסקופיה של הקיבה והמעיים ממלאים תפקיד עצום. במקרה זה, נקבעת נוכחות ארוכת טווח של חומר ניגוד בלולאה המביאה של המעי הגס ובגדם התריסריון.

תסמונת הלולאה אבדוקנס

תסמונת הלולאה המוציאה היא הפרה של פטנטיות הלולאה המוציאה הנגרמת על ידי תהליך ההדבקה. התסמינים העיקריים הם הקאות חוזרות ונשנות (כמעט לאחר כל ארוחה ולעתים קרובות ללא קשר למזון), ירידה מתקדמת במשקל והתייבשות בולטת. לפיכך, התמונה הקלינית של תסמונת הלולאה המוציאה מתאימה לחסימת מעיים גבוהה.

תסמונת הקיבה הקטנה

תסמונת הקיבה הקטנה מתפתחת בכ-8% מאלה שעברו כריתת קיבה ונגרמת עקב ירידה בנפח הקיבה. התמונה הקלינית מאופיינת בתחושת כבדות בולטת באזור האפיפוריום, קיבה מלאה גם לאחר ארוחה קטנה. לעיתים קרובות נצפים כאב עמום באזור האפיגסטריום, בחילות, גיהוקים ואפילו הקאות. תסמונת הקיבה הקטנה מגלה בדרך כלל דלקת קיבה של גדם הקיבה.

ככל שהתקופה שלאחר הניתוח מתארכת, הסימנים הקליניים של תסמונת הקיבה הקטנה פוחתים.

הפרעות מטבוליות עקב כריתה של חלק משמעותי מהקיבה

הביטוי הבולט ביותר של הפרעות מטבוליות לאחר כריתת קיבה הוא ניוון לאחר כריתת קיבה. התפתחותו נגרמת עקב פגיעה בתפקוד המוטורי וההפרשה של הקיבה והמעי הנכרתים, הפרשה לקויה של מרה ומיץ לבלב, היווצרות תסמונות ספיגה לקויה ועיכול לקוי. ניוון לאחר כריתת קיבה מאופיין בחולשה כללית, ירידה בביצועים, עור יבש, ירידה משמעותית במשקל, אנמיה, היפופרוטאינמיה, היפוכולסטרולמיה. הפרעות אלקטרוליטים אופייניות מאוד: היפוקלצמיה, היפונתרמיה, היפוכלורמיה. חלק מהחולים מפתחים היפוגליקמיה. ספיגה לקויה של סידן במעי מובילה לכאבים בעצמות, במפרקים ולהתפתחות אוסטאופורוזיס. עם מחסור חד בסידן, מתפתחת טטניה היפוקלצמית. ניוון חמור לאחר כריתה מוביל להתפתחות שחפת ריאתית.

מחלות שהייתה נטייה אליהן לפני הניתוח

אנסטומוזיס של כיב פפטי

התפתחות כיב פפטי באנסטומוזה נגרמת על ידי שימור תאים מייצרי גסטרין בגדם הקיבה המנותחת, מה שמוביל לגירוי של תפקוד ההפרשה של הקיבה. תוכן חומצי של הקיבה נכנס למעי הג'ג'ונום וגורם להתפתחות כיב פפטי באנסטומוזה. שימור תפקוד חומצי של הקיבה מוסבר על ידי נפח כריתה לא מספק, כמו גם שימור תאים מייצרי גסטרין בפונדוס הקיבה. כיב פפטי באנסטומוזה מתפתח אצל אנשים שסבלו מכיב תריסריון ופעילות הפרשה גבוהה של הקיבה לפני הניתוח.

שימור של תאים מייצרי גסטרין נצפה רק עם כריתה קלאסית של הקיבה ללא וגוטומיה.

התסמינים העיקריים של כיב פפטי של האנסטומוזה הם:

• כאב עז ומתמשך באזור האפיגסטריום או באזור האפיגסטרי השמאלי, המקרין לכתף השמאלית או לגב;
• צרבת קשה;
• הקאות (תסמונת לסירוגין).

כיב פפטי של האנסטומוזה מזוהה בקלות על ידי פיברוגסטרוסקופיה ופלואורוסקופיה של הקיבה. לעתים קרובות, כיב פפטי של האנסטומוזה מסתבך על ידי דימום וחדירה (לתוך מזנטריום של המעי הגס, המעי הגס הרוחבי, גוף וזנב הלבלב).

הופעת כיב בגדם הקיבה מתרחשת לעיתים רחוקות ביותר.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

סרטן גדם הקיבה

סרטן גדם הקיבה מתפתח בתדירות גבוהה יותר לאחר כריתת קיבה לפי Bilroth-II מאשר לפי Bilroth-I, המקושר לריפלוקס מרה לקיבה. גם לפלורה אנאירובית, אשר ממירה ניטרטים ממזון לניטרוסמינים מסרטנים, תפקיד מסוים בהתפתחות סרטן גדם הקיבה. סרטן גדם הקיבה מתפתח בממוצע 20-25 שנים לאחר כריתת קיבה, אך התפתחות מוקדמת יותר אפשרית גם כן. ככלל, הגידול ממוקם באזור הגסטרואנטרואנסטומוזיס, ולאחר מכן מתפשט לאורך העקמומיות הקטנה של הקיבה עד לחלק הלבבי.

התסמינים העיקריים של סרטן גדם הקיבה הם:

• כאב מתמיד באזור האפיגסטרי;
• תחושה בולטת של כבדות באפיגסטריום לאחר אכילה, גיהוקים רקובים;
• ירידה או אובדן מוחלט של תיאבון;
• רזה מתקדמת של המטופל;
• חולשה גוברת;
• התפתחות אנמיה;
• תגובתו של גרגרסן חיובית באופן עקבי.

סרטן גדם הקיבה הוא בצורת פוליפ או כיב. לאבחון מוקדם של סרטן גדם הקיבה, חשוב ביותר לבצע בדיקת FGDS עם ביופסיה חובה של רירית הקיבה בצורה יעילה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

לאחר כריתה, יש להשגיח על המטופל במרפאה ולעבור ניתוח FEGDS 1-2 פעמים בשנה. בעתיד, ניתוח FEGDS יבוצע כאשר מופיעות או מתעצמות תלונות "קיבה".

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]