הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה - טיפול

אם מאובחנת הפרעת פאניקה (עם או בלי אגורפוביה) ופתולוגיות סומטיות או נוירולוגיות נשללות, אז SSRI הן בדרך כלל התרופות המועדפות, אך ישנם יוצאים מן הכלל במצבים מסוימים.

ברוב החולים הסובלים מהפרעת פאניקה, במיוחד אלו הסובלים מדיכאון מז'ורי נלווית או היסטוריה של שימוש בסמים, יש להתחיל את הטיפול ב-SSRI. בתחילה, חולים עם הפרעת פאניקה מקבלים מינונים נמוכים מאוד: 5-10 מ"ג פלואוקסטין, 25 מ"ג פלובוקסמין, 25 מ"ג סרטרלין או 10 מ"ג פארוקסטין. יש ליידע את המטופל באופן מלא על תופעות הלוואי של SSRI, תוך שימת לב מיוחדת לעלייה אפשרית בעיגון. יש להזכיר גם תופעות לוואי מיניות ואת הסיכון לפתח מצב מאני. על הרופא לשים לב לטיפול נלווה. בתחילה, SSRI ניתנים בבוקר, תוך התחשבות באפשרות של עירור. עם זאת, חלק מהחולים, לעומת זאת, חווים נמנום - במקרה זה, מומלץ להעביר את נטילת התרופה לערב.

מינון ה-SSRI עולה בהדרגה, בדרך כלל פעם בשבוע, תוך ניטור קפדני כדי לראות אם המינון עולה בחרדה או בהתקפי פאניקה. לאחר מספר שבועות ניתן להגדיל את המינון מהר יותר. אם החרדה גוברת, המינון מופחת או עולה לאט יותר. ניטור ריכוזי SSRI בדם אינו משמש בפועל קליני, אך ייתכן שיהיה צורך לנטר את ריכוז התרופות הנלוות, כגון תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.

ההשפעה החרדתית של SSRI מופיעה בדרך כלל לא לפני שבוע לאחר תחילת הטיפול. ההשפעה הטיפולית מגיעה לשיאה לאחר מספר שבועות או חודשים, בהתאם לסבילות התרופה ולכן, לקצב עליית המינון. אותם מינונים יעילים להפרעת פאניקה כמו לדיכאון מג'ורי. הגבול התחתון של מינונים יעילים מתאים ל-20 מ"ג/יום של פלואוקסטין ופרוקסטין, 50 מ"ג/יום של סרטרלין, 150 מ"ג/יום של פלובוקסמין, 40 מ"ג/יום של ציטלופרם. את המינון היומי של רוב SSRI ניתן ליטול פעם ביום.

למרות שאין ראיות משכנעות לעליונות יעילותה של תרופה זו או אחרת, ישנם מספר גורמים המשפיעים על בחירת התרופה עבור מטופל מסוים. לדוגמה, אם מטופל, יחד עם SSRI, חייב ליטול תרופות אחרות, בחירת ה-SSRI תלויה בהשפעתה על ציטוכרום P450 - יש להימנע ממרשם תרופה אשר, על ידי השפעה על חילוף החומרים של תרופה אחרת, עלולה לגרום לסיבוכים. בנוסף, יש לקחת בחשבון הבדלים בפרמטרים הפרמקוקינטיים. לפיכך, מטופלים "לא ממושמעים" עדיפים לרשום תרופות עם תקופת חצי-אלימינציה ארוכה, למשל, פלואוקסטין. אם המטופל מפספס מנה של תרופה עם תקופת חצי-אלימינציה קצרה, אזי עלולה להתפתח תסמונת גמילה עם עלייה חוזרת בחרדה. אך כאשר נוטלים תרופה עם תקופת חצי-אלימינציה ארוכה, תופעות אלו נדירות. אך אם המטופל צריך לרשום תרופות אחרות, עדיף לבחור SSRI עם תקופת חצי-אלימינציה קצרה יותר. לפיכך, בשל תוחלת החיים הארוכה של פלואוקסטין, ריכוז הפלואוקסטין בדם נשאר גבוה למדי במשך מספר שבועות לאחר הפסקת התרופה. זה מקשה על מרשם תרופות אחרות, במיוחד מעכבי MAO ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, שלעתים קרובות ניתנות במקרים עמידים לטיפול.

בנזודיאזפינים בעלי עוצמה גבוהה מסומנים לטיפול בהפרעת פאניקה בעיקר בשני מצבים. ראשית, בנזודיאזפינים עשויים להיות תרופת הבחירה בחולים שאין להם תלות בסמים פסיכוטרופיים ודיכאון מג'ורי נלווים, כאשר יש צורך להקל במהירות על החרדה המשתקת של המטופל (ההשפעה של SSRI מתפתחת לאט מדי). אך גם בהיעדר אינדיקציות אנמנסטיות של שימוש בסמים, יש ליידע את המטופל באופן יסודי לגבי הסיכון לתלות פיזית. בגלל סיכון זה, בנזודיאזפינים נחשבים לתרופות קו שני בטיפול בהפרעת פאניקה. בדרך כלל, לחולים מרשם SSRI, ובנזודיאזפינים משמשים רק בשלב הראשוני להקלה מהירה בתסמינים.

בנוסף, בנזודיאזפינים עדיפים בחולים עם היסטוריה של מאניה. שלא כמו טיפולים אחרים להפרעת פאניקה, בנזודיאזפינים אינם מעוררים מאניה וניתן להשתמש בהם לטיפול במצב זה.

טיפול בבנזודיאזפינים, כמו תרופות מסוג SSRI, מתחיל במינונים נמוכים. קלונאזפאם עדיף בדרך כלל, בין היתר בגלל הסיכון הגבוה יותר לתסמונת גמילה עם אלפרזולם. עם זאת, ישנם דיווחים בודדים לפיהם קלונאזפאם גורם לעלייה בדיכאון יותר מאלפרזולם. אצל חולים רבים, קלונאזפאם יעיל במינון של 0.25-0.5 מ"ג 2-3 פעמים ביום (במידת הצורך, מותר מנה נוספת של אותו תרופה). בהפרעת פאניקה בינונית, המינון היומי האפקטיבי הוא בדרך כלל לא יותר מ-2 מ"ג. עם זאת, לעיתים יש להעלות את המינון ל-4 מ"ג/יום כדי להשיג רמיסיה מלאה. הטיפול באלפרזולם מתחיל במינון של 0.25-0.5 מ"ג 3 פעמים ביום, ולאחר מכן להעלות ל-2-6 מ"ג/יום. עם זאת, במקרים מסוימים יש להעלות את המינון ל-10 מ"ג/יום, המינון המקסימלי המומלץ. בשל זמן מחצית החיים הקצר של אלפרזולם, הוא נרשם 4 פעמים ביום, עם מנות נוספות במידת הצורך.

אם ההשפעה חיובית, יש להאריך את נטילת התרופה למשך 6 חודשים לפחות. תסמיני גמילה עשויים להופיע כאשר מפסיקים את הטיפול בבנזודיאזפינים. במקרים אלה, מומלץ להפחית את המינונים בצורה איטית יותר במשך 1-2 חודשים. ניתן להקל על גמילה מבנזודיאזפינים גם באמצעות פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית משלימה. אם המטופל אינו סובל אפילו הפחתה איטית במינון, מומלץ להחליף את התרופה בבנזודיאזפין עם תקופת חצי-אלימינציה ארוכה יותר או להוסיף SSRI ורק אז לנסות להפסיק את הטיפול בבנזודיאזפין. אם ההשפעה טובה, מומלץ להמשיך את הטיפול למשך זמן רב. עם זאת, מטופלים רבים מעדיפים בכל זאת להפסיק את התרופות במהירות האפשרית.

אם תרופות נוגדות דיכאון מסוג SSRI אינן יעילות, ניתן לרשום בנזודיאזפינים, תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית, או מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין מעורבים חדשים (למשל, ונלפקסין). לפני מתן תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית, נדרש אק"ג בחולים עם מחלות סומטיות, ילדים וקשישים כדי לשלול הפרעות הולכה לבביות. יש להזהיר את המטופלים מפני האפשרות של תופעות לוואי אנטיכולינרגיות והיפוטנסיה אורתוסטטית. הטיפול בוונלפקסין, כמו ב-SSRI, צריך להתחיל במינון נמוך, מכיוון שהוא עלול לגרום לעלייה חולפת בחרדה.

בהפרעות חרדה, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יעילות באותם מינונים כמו בדיכאון מז'ורי. הטיפול בהפרעת פאניקה עם אימיפראמין מתחיל במינון של 10 מ"ג 1-2 פעמים ביום, לאחר מכן הוא עולה ל-200 מ"ג/יום (1.5-3 מ"ג/ק"ג/יום). המינון האופטימלי נחשב ל-2.25 מ"ג/ק"ג/יום. כמו ב-SSRI, מינון התרופה נוגדת הדיכאון הטריציקלית בתחילת הטיפול עולה בהדרגה, בדרך כלל ב-10 מ"ג 1-2 פעמים בשבוע. הרמה האופטימלית של אימיפראמין ו-N-דסמתיל אימיפראמין נחשבת לטווח של 110-140 ננוגרם/מ"ל.

אין מספיק נתונים על המינונים האופטימליים וריכוזי הדם של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות בטיפול בהפרעת פאניקה, וכאשר מבצעים טיפול, יש להתמקד במינונים ובריכוזים המשמשים לטיפול בדיכאון מז'ורי. ריכוז הדם הטיפולי של דסיפראמין הוא 125 ננוגרם/מ"ל, עבור נורטריפטילין - 50-150 ננוגרם/מ"ל (זהו נוגד הדיכאון הטריציקלי היחיד שהטווח הטיפולי עבור דיכאון מז'ורי מוגבל מלמעלה). מינון התחלתי של דסיפראמין הוא בדרך כלל 25 מ"ג/יום, לאחר מכן הוא עולה ל-150-200 מ"ג/יום, במקרים מסוימים - עד 300 מ"ג/יום. הטיפול בנורטיפטילין מתחיל בדרך כלל במינון של 10-25 מ"ג/יום, ולאחר מכן הוא עולה ל-100-150 מ"ג/יום. אצל רוב המבוגרים הבריאים מבחינה סומטית, אין צורך לנטר את ה-ECG, אך אצל ילדים וקשישים, יש לתעד אק"ג לפני כל שינוי מינון, בהתחשב באפשרות של תופעות לוואי הקשורות להפרעות הולכה לבביות.

אם טיפול בתרופות קו ראשון ושני אינו יעיל, ניתן לרשום מעכבי MAO. מעכבי MAO יעילים מאוד בהפרעת פאניקה, אך השימוש בהם מוגבל בשל האפשרות לתופעות לוואי חמורות. אחת הבעיות העיקריות בטיפול ב-MAOI היא הצורך בהפסקה בנטילת התרופה (תקופת "שטיפה") בין הפסקת תרופות SSRI לבין מתן מעכב MAO. כאשר השפעותיהם חופפות, תסמונת סרוטונין אפשרית. לאחר טיפול ב-SSRI קצר טווח, ההפסקה בטיפול התרופתי צריכה להיות לפחות שבועיים; לאחר נטילת תרופה בעלת זמן מחצית חיים ארוך (לדוגמה, פלואוקסטין), ההפסקה בטיפול התרופתי צריכה להימשך עד חודשיים. הטיפול ב-MAOI מתחיל בדרך כלל במינון נמוך (15 מ"ג פנלזין או 10 מ"ג טרנילציפרומין), ולאחר מכן הוא מוגבר פעם או פעמיים בשבוע.

כדאיות ניטור פעילות MAO בטסיות דם בדיכאון מז'ורי שנויה במחלוקת, שכן ההשפעה הטיפולית מושגת רק עם דיכוי משמעותי של פעילות האנזים. בטיפול בחרדה, הצורך בשיטה זו עולה לעיתים רחוקות ביותר. בהפרעת פאניקה, MAOIs נרשמים בדרך כלל 2-3 פעמים ביום, כאשר המינון האפקטיבי של פנלזין הוא 60-75 מ"ג/יום (כ-1 מ"ג/ק"ג), וטרנילציפרומין - 20-30 מ"ג/יום.

אם השימוש ב-MAOI אינו רצוי, אז במקרים עמידים משלבים שתי תרופות נוגדות חרדה, אשר יכולות להגביר את השפעתן זו של זו. לדוגמה, כדי להגביר את האפקט, מוסיפים בנזודיאזפין ל-SSRI או להיפך. שילוב של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם בנזודיאזפינים נמצא גם הוא בשימוש נרחב למדי. החיסרון של גישה זו הוא שתופעות הלוואי של כל תרופה יכולות גם להגביר זו את זו. בנוסף, אין נתונים משכנעים שיאשרו את יעילותה של גישה זו. עבור רוב השילובים (כולל שילוב של אחת התרופות עם פסיכותרפיה), לא נערכו ניסויים קליניים אקראיים שיאשרו את יתרונם על פני טיפול יחיד. בשילוב תרופות, יש לנקוט משנה זהירות, ולהימנע מתרופות שהאינטראקציה ביניהן עלולה להוביל לתוצאות מסוכנות (לדוגמה, SSRI ו-MAOI). בטיפול משולב ניתן להשתמש גם בתרופות קו שלישי, כולל נוגדות פרכוסים (אם ישנם סימנים להפרעה דו-קוטבית) או אנטגוניסטים לסידן.

למרות שרוב המטופלים מצליחים באחד ממשטרי הטיפול הנ"ל, הפרעת פאניקה היא לרוב כרונית או חוזרת, ולכן הטיפול צריך להיות ארוך טווח. לאחר השגת ההשפעה, על המטופל להמשיך ליטול את התרופה במינון יציב למשך 6 חודשים לפחות. אם המטופל הגיב במהירות לטיפול, אזי ניסיון להפסיק את התרופה תוך שנה מוצדק. אם מצבו של המטופל קשה לייצב, אזי יש צורך בטיפול ארוך יותר. עבור כמעט כל התרופות, מומלצת הפחתה איטית של המינון כדי למנוע תסמונת גמילה. על פי נתונים ראשוניים, פסיכותרפיה אדג'ובנטית יכולה להקל על הליך הפחתת המינון בחולים הנוטלים תרופה מסוימת במשך זמן רב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]