הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה: טיפול

אם מאובחנים בהפרעת פאניקה (עם או בלי אגורפוביה) ופסיכולוגיות סומטיות או נוירולוגיות אינן נכללות, תרופות SSRI משמשות בדרך כלל כתרופות לבחירה, אך במצבים מסוימים נעשה חריג.

ברוב החולים עם הפרעת פאניקה, במיוחד עם דיכאון גדול או עם היסטוריה של שימוש לרעה בחומרים, הטיפול צריך להתחיל עם SSRIs. בתחילה, חולים עם הפרעת פאניקה נקבעים מינונים נמוכים מאוד: 5-10 מ"ג fluoxetine, 25 מ"ג fluvoxamine, 25 מ"ג sertraline או 10 מ"ג paroxetine. המטופל צריך להיות מעודכן לחלוטין על תופעות הלוואי של SSRIs, תשומת לב מיוחדת יש לתת לעלייה אפשרית של רגישות. זה צריך גם להזכיר את תופעות הלוואי בתחום המיני ואת הסיכון לפתח מצב מאני. הרופא צריך לשים לב לטיפול מקביל. בתחילה, SSRIs הם prescribed בבוקר, בהתחשב באפשרות של עירור. אבל חלק מהחולים, לעומת זאת, חווים נמנום - במקרה זה, מומלץ להעביר את התרופה לערב.

המינון של SSRI הוא גדל בהדרגה, בדרך כלל פעם בשבוע, תוך התבוננות קפדנית אם זה היה בשל עלייה במינון של החרדה או עלייה בהתקף פאניקה. לאחר מספר שבועות, ניתן להגדיל את המינון מהר יותר. עם החרדה הגוברת, המינון מצטמצם או עולה לאט יותר. לא נעשה שימוש בבקרה על ריכוז ה- SSRI בדם בקליניקה, אך ייתכן ויהיה צורך לפקח על ריכוז התרופות הנלוות, לדוגמה, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.

האפקט החרדי של SSRIs מתבטא בדרך כלל לא לפני שבוע לאחר תחילת הטיפול. האפקט הטיפולי מגיע למקסימום תוך מספר שבועות או חודשים - בהתאם לסבילותה של התרופה, וכתוצאה מכך גם את קצב הצטברות המינון. עם הפרעת פאניקה, מינון זהה יעילים כמו במקרה של דיכאון גדול. הגבול התחתון של מינון יעיל מתאים 20 מ"ג / יום של פלוקסטין ו paroxetine, 50 מ"ג / יום של sertraline, 150 מ"ג / יום של fluvoxamine, 40 מ"ג / יום של citalopram. את המנה היומית של רוב SSRIs ניתן לקחת פעם ביום.

למרות שאין נתונים סופיים על היתרונות של האפקטיביות של תרופה מסוימת, ישנם מספר גורמים המשפיעים על הבחירה של התרופה בחולה מסוים זה. לדוגמא, אם המטופל, יחד עם SSRI צריך לקחת תרופות אחרות, בחירת SSRI תלוי והשפעתו על ציטוכרום P450 - צורך להימנע לרשום תרופה, המשפיע על חילוף החומרים של אמצעים אחרים, יכול לגרום לסיבוכים. בנוסף, יש צורך לקחת בחשבון את ההבדלים פרמקוקי פרמטרים. לכן, חולים "לא ממושמעים" מעדיפים לרשום תרופות עם תקופת חציון ארוכה, למשל, fluoxetine. אם החולה מחמיץ נטילת תרופה עם חצי תקופת חיסול קצרה, אז תסמונת הנסיגה עשויה להתפתח עם התאוששות חרדה. אבל כאשר לוקחים סם עם תקופה ארוכה של חיסול למחצה תופעות אלו הן נדירות. אבל אם החולה יצטרך לרשום תרופות אחרות, עדיף לבחור SSRI עם תקופת חציון קצר יותר. לכן, בגלל תקופה ארוכה של חיים, הריכוז של fluoxetine בדם נשאר גבוה מספיק במשך מספר שבועות לאחר התרופה הופסקה. זה מקשה על תרופות אחרות, במיוחד מעכבי MAO ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, אשר לעיתים קרובות prescribed במקרים שאינם עמידים לטיפול.

בנזודיאזפינים עתירי פוטנציאל מסומנים בהפרעת פאניקה, בעיקר בשני מצבים. ראשית, בנזודיאזפינים עלולים להיות תרופת בחירה בחולים שאין להם תלות בתרופות פסיכוטרופיות דיכאון מג'ורי נלווה, כאשר אתה צריך להפסיק שיתוק והחרדה של החולה במהירות (אפקט SSRI הוא איטי מדי). אבל גם בהעדר אינדיקציות anamnestic של התעללות של חומרים פסיכוטרופיים, המטופל חייב להיות הודיע בפירוט על הסיכון של תלות פיזית. זה בגלל הסיכון הזה בנזודיאזפינים נחשבים תרופות קו שני בטיפול בהפרעת פאניקה. בדרך כלל החולים הם prescribed SSRIs, ו benzodiazepines משמשים רק בשלב הראשוני להקלה מהירה של הסימפטומים.

בנוסף, השימוש בנזודיאזפינים עדיף בחולים עם מצב מאני באנמנזה. שלא כמו טיפולים אחרים בהפרעת פאניקה, benzodiazepines לא לעורר מאניה והוא יכול לשמש לטיפול במצב זה.

טיפול בבנזודיאזפינים, כמו גם SSRIs, מתחיל במינונים נמוכים. Clonazepam הוא העדיף בדרך כלל, בין השאר בגלל הסיכון הגבוה יותר של תסמונת הנסיגה בעת נטילת alprazolam. עם זאת, ישנם דיווחים מבודדים כי clonazepam לעיתים קרובות גורם לעלייה בדיכאון מאשר alprazolam. בחולים רבים clonazepam יעיל במינון של 0.25-0.5 מ"ג 2-3 פעמים ביום (אם יש צורך, צריכת נוספת של אותה מנה מותר). עם הפרעת פאניקה מתבטאת קלות, מינון יומי יעיל בדרך כלל אינו עולה על 2 מ"ג. אבל לפעמים כדי להשיג הפוגה מלאה, יש להגדיל את המינון ל -4 מג ליום. הטיפול באלפראזולאם מתחיל במינון של 0.25-0.5 מ"ג 3 פעמים ביום, ולאחר מכן עלייה של 2-6 מ"ג ליום. אבל במקרים מסוימים, יש להגדיל את המינון ל -10 mg ליום - המינון המקסימלי המומלץ. בגלל תקופת החציון הקצרה, alprazolam נקבעת 4 פעמים ביום, במידת הצורך, מותר מנה נוספת.

עם השפעה חיובית, נטילת התרופה צריכה להיות ממושכת לפחות 6 חודשים. עם נסיגה של benzodiazepines, התסמינים התנזרות עלולה להתרחש. במקרים אלה, ירידה איטית במינונים מומלץ 1-2 חודשים. התנזרות של בנזודיאזפינים ניתנת להקל על ידי פסיכותרפיה נלווית של טבע קוגניטיבי-התנהגותי. אם החולה אינו סובל אפילו ירידה במינון איטי, אז מומלץ להחליף את התרופה עם בנזודיאזפינים עם עוד חצי חיים או להוסיף SSRIs ולאחר מכן לנסות לבטל benzodiazepine. עם השפעה טובה, הטיפול מומלץ להמשיך במשך זמן רב. אבל חולים רבים עדיין מעדיפים לבטל תרופות מהר ככל האפשר.

כאשר בנזודיאזפינים עלול חוסר יעילות SSRIs, נוגדות דיכאון טריציקליות או מעכב מעורב חדש של ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין (לדוגמא venlafaxine). לפני מינויו של נוגד דיכאון טריציקלי בחולים עם מחלות סומטיות, ילדים וקשישים, יש צורך ב- ECG כדי למנוע הפרעות הולכה לב. חולים צריכים להיות הזהיר על האפשרות של תופעות לוואי cholinolytic ו hypotension אורתוסטטי. טיפול עם venlafaxine, כמו גם SSRIs, צריך להתחיל עם מינון נמוך, שכן זה יכול לגרום לעלייה זמנית חרדה.

בהפרעות חרדה, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יעילות במינונים כמו עם דיכאון גדול. טיפול בהפרעת פאניקה עם imipramine מתחיל במינון של 10 מ"ג 1-2 פעמים ביום, ולאחר מכן הוא גדל ל 200 מ"ג / יום (1.5-3 מ"ג / ק"ג / יום). מינון אופטימלי הוא 2.25 מ"ג / ק"ג / יום. כמו ב- SSRI, עלייה במינון של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בתחילת הטיפול היא הדרגתית, בדרך כלל 10 מ"ג 1-2 פעמים בשבוע. הרמה האופטימלית היא imipramine ו- N-desmethylimipramine בטווח של 110-140 ng / ml.

אין מספיק נתונים על מינונים אופטימליים וריכוזי דם של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות בטיפול בהפרעת פאניקה, והטיפול צריך להתמקד במינונים ובריכוזים המשמשים לטיפול בדיכאון מרכזי. הריכוז בדם הטיפולי עבור desipramine הוא 125 ng / ml, nortriptyline - 50-150 ng / ml (זה רק נוגדות דיכאון טריציקליות, אשר מציע מגוון טיפולי גדול עבור דיכאון מתוחם לעיל). המינון ההתחלתי של desipramine הוא בדרך כלל 25 מ"ג ליום, ואז הוא גדל ל 150-200 מ"ג / יום, במקרים מסוימים - עד 300 מ"ג / יום. טיפול עם nortriptyline בדרך כלל מתחיל עם מנה של 10-25 מ"ג / יום, ולאחר מכן הוא גדל ל 100-150 מ"ג / יום. רוב המבוגרים הבריאים מבחינה סומטית אינם צריכים לפקח על ה- ECG, אך אצל ילדים וקשישים יש צורך בתעד את ה- ECG לפני כל שינוי במינון, בהתחשב בפוטנציאל לתופעות לוואי הקשורות להפרעות הולכה לב.

אם התרופות של הסדרה הראשונה והשנייה אינן יעילות, מעכבי MAO יכולים להיות מרשמים. מעכבי MAO הם יעילים מאוד בהפרעת פאניקה, אך השימוש בהם מוגבל על ידי האפשרות של תופעות לוואי רציניות. אחד החסרונות העיקריים בטיפול ב- MAOI הוא הצורך בהפסקת צריכת התרופות ("שטיפה") בין ביטול SSRI לבין מינויו של מעכב MAO. כאשר הטלת הפעולה שלהם, תסמונת סרוטונין אפשרי. לאחר טיפול קצר ב- SSRI, ההפסקה צריכה להיות לפחות שבועיים, לאחר נטילת תרופה עם מחצית חיים ארוכה (לדוגמה, פלוקסטין), הפסקה בטיפול תרופתי צריכה להימשך עד חודשיים. הטיפול ב- MAOI מתחיל בדרך כלל במינון נמוך (15 מ"ג של phenelzine או 10 מ"ג של tranylcypromine), ולאחר מכן הוא גדל פעם או פעמיים בשבוע.

התווכח את הכדאיות של ניטור פעילות טסיות מאו דיכאון כתופעה טיפולית מושגת רק אם עיכוב משמעותי של פעילות אנזים. בטיפול בחרדה, הצורך בטכניקה זו מתעורר לעתים רחוקות מאוד. בשנת הפרעת פאניקה MAOIs בדרך כלל מנוהל 2-3 פעמים ביום, ואת phenelzine המינון האפקטיבי הוא 60-75 מ"ג / יום (כ 1 מ"ג / ק"ג) ו tranylcypromine - 20-30 מ"ג / יום.

אם השימוש MAOI אינו רצוי, במקרה של מקרים עמידים שני סוכנים אנטיפניים משולבים שיכולים לשפר את האפקט של אחד את השני. לדוגמה, כדי לשפר את ההשפעה של SSRIs, benzodiazepine או להיפך נוסף. השילוב של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם בנזודיאזפינים הוא גם בשימוש נרחב. החסרון של גישה זו היא כי תופעות הלוואי של כל תרופה יכול גם potentiate אחד את השני. בנוסף, אין ראיות חותכות אשר יאששו את האפקטיביות של גישה זו. עבור רוב השילובים (כולל שילוב של תרופה אחת עם פסיכותרפיה), ניסויים קליניים אקראיים לא נערכו שיאשרו את היתרון שלהם על פני טיפול חד-רכיבי. עם שילוב של תרופות, יש לקחת טיפול הימנעות סמים אשר אינטראקציה יכולה להוביל לתוצאות מסוכנות (למשל, SSRIs ו MAOIs). בטיפול משולב ניתן להשתמש בתרופות קו שלישי, כולל נוגדות פרכוסים (אם יש סימנים להפרעה דו-קוטבית) או אנטגוניסטים של סידן.

אף אחד מתוכניות אלה מצליח ברוב המטופלים, הפרעת פאניקה לעתים קרובות יש כמובן כרונית או חוזרת, ולכן הטיפול צריך להיות ארוך. לאחר קבלת האפקט, על המטופל להמשיך לקחת את התרופות במינון יציב למשך 6 חודשים לפחות. אם המטופל הגיב במהירות לטיפול, אז הניסיון לבטל את התרופה בתוך שנה מוצדק. אם מצבו של המטופל יתייצב בקושי, נדרש טיפול ארוך יותר. באופן מעשי עבור כל התרופות כדי למנוע תסמונת הנסיגה, מומלץ להקטין איטי של המינון. על פי נתונים ראשוניים, פסיכותרפיה עזר יכול להקל על ההליך של הפחתת מינון בחולים אשר לוקחים את זה או אחר תרופה במשך זמן רב.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]