הפרעת חרדה מוכללת

הפרעת חרדה מוכללת מאופיינת בדאגה מוגזמת, כמעט יומיומית, וחרדה מאירועים או פעילויות מרובים במשך 6 חודשים או יותר. הסיבה אינה ידועה, אם כי הפרעת חרדה מוכללת מתרחשת לעיתים קרובות אצל חולים עם תלות באלכוהול, דיכאון מג'ורי או הפרעת פאניקה. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית. הטיפול הוא פסיכותרפיה, תרופות או שילוב של שניהם.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הפרעת חרדה מוכללת (GAD) היא די שכיחה, ומשפיעה על כ-3% מהאוכלוסייה מדי שנה. נשים מושפעות בתדירות כפולה מגברים. GAD מתחילה לרוב בילדות או בגיל ההתבגרות, אך יכולה להתחיל בגילאים אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של הפרעת חרדה מוכללת

הגורם המיידי לחרדה אינו מוגדר בבירור כמו בהפרעות נפשיות אחרות (למשל, ציפייה להתקף פאניקה, חרדה בציבור או פחד מזיהום); המטופל דואג לדברים רבים, והחרדה משתנה לאורך זמן. דאגות נפוצות כוללות התחייבויות עבודה, כסף, בריאות, בטיחות, תיקוני רכב ואחריות יומיומית. כדי לעמוד בקריטריונים של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מהדורה רביעית (DSM-IV), על המטופל לסבול מ-3 או יותר מהתסמינים הבאים: חוסר שקט, עייפות, קושי בריכוז, עצבנות, מתח שרירים והפרעות שינה. מהלך המחלה הוא בדרך כלל משתנה או כרוני, עם החמרה בתקופות של לחץ. לרוב החולים עם הפרעת חרדה מסוג GAD יש גם הפרעה נפשית נלווית אחת או יותר, כולל אפיזודה דיכאונית מג'ורית, פוביה ספציפית, פוביה חברתית והפרעת פאניקה.

ביטויים קליניים ואבחון של הפרעת חרדה מוכללת

א. דאגה או חרדה מוגזמות (ציפייה חרדתית) לגבי מספר אירועים או פעילויות (כגון עבודה או לימודים) המתרחשות רוב הזמן במשך שישה חודשים לפחות.

ב. קשה לשלוט בחרדה באופן רצוני.

ב. חרדה ודאגה מלוות בלפחות שלושה מתוך ששת התסמינים הבאים (כאשר לפחות חלק מהתסמינים קיימים רוב הזמן בששת החודשים האחרונים).

1. חרדה, תחושה של לחץ, על סף התמוטטות עצבים.
2. עייפות מהירה.
3. ריכוז לקוי.
4. נִרגָנוּת.
5. מתח שרירים.
6. הפרעות שינה (קושי להירדם ולשמור על שינה, שינה חסרת מנוחה, חוסר שביעות רצון מאיכות השינה).

הערה: ילדים עשויים לחוות רק אחד מהתסמינים.

ד. מוקד החרדה או הדאגה אינו מוגבל למניעים האופייניים להפרעות אחרות. לדוגמה, חרדה או דאגה אינן קשורות רק לנוכחות התקפי פאניקה (כמו בהפרעת פאניקה), אפשרות להיכנס למצב מביך בציבור (כמו בפוביה חברתית), אפשרות לזיהום (כמו בהפרעה טורדנית-כפייתית), היעדרות מהבית (כמו בהפרעת חרדת נטישה), עלייה במשקל (כמו באנורקסיה נרבוזה), נוכחות תלונות סומטיות רבות (כמו בהפרעת סומטיזציה), אפשרות לפתח מחלה מסוכנת (כמו בהיפוכונדריה), נסיבות של אירוע פסיכו-טראומטי (כמו בהפרעת דחק פוסט-טראומטית).

ד. חרדה, חוסר שקט, תסמינים סומטיים גורמים לאי נוחות משמעותית קלינית או משבשים את חיי המטופל בתחומים חברתיים, מקצועיים או חשובים אחרים.

ה. ההפרעות אינן נגרמות מפעולה פיזיולוגית ישירה של חומרים חיצוניים (כולל חומרים ממכרים או סמים) או ממחלה כללית (לדוגמה, תת פעילות של בלוטת התריס), ואינן נצפות רק בהופעת הפרעות רגשיות, הפרעה פסיכוטית, ואינן קשורות להפרעה התפתחותית כללית.

מהלך הפרעת חרדה מוכללת

תסמינים של הפרעת חרדה מוכללת נצפים לעיתים קרובות אצל חולים הפונים לטיפול רפואי מרופאי משפחה. בדרך כלל, חולים כאלה מציגים תלונות סומטיות מעורפלות: עייפות, כאבי שרירים או מתח, הפרעות שינה קלות. היעדר נתונים ממחקרים אפידמיולוגיים פרוספקטיביים אינו מאפשר לנו לדבר בוודאות על מהלך מצב זה. עם זאת, מחקרים אפידמיולוגיים רטרוספקטיביים מצביעים על כך שהפרעת חרדה מוכללת היא מצב כרוני, מכיוון שרוב החולים סבלו מתסמינים במשך שנים רבות לפני האבחון.

אבחנה מבדלת של הפרעת חרדה מוכללת

כמו הפרעות חרדה אחרות, יש להבדיל הפרעת חרדה מוכללת ממחלות נפשיות, סומטיות, אנדוקריניות, מטבוליות ונוירולוגיות אחרות. בנוסף, בעת קביעת אבחנה, יש לזכור את האפשרות של שילוב עם הפרעות חרדה אחרות: הפרעת פאניקה, פוביות, הפרעות טורדניות-כפייתיות ופוסט-טראומטיות. אבחנה של הפרעת חרדה מוכללת נעשית כאשר מתגלה סט מלא של תסמינים בהיעדר הפרעות חרדה נלוות. עם זאת, על מנת לאבחן הפרעת חרדה מוכללת בנוכחות מצבי חרדה אחרים, יש צורך לקבוע שחרדה ודאגה אינן מוגבלות למגוון הנסיבות והנושאים האופייניים להפרעות אחרות. לפיכך, האבחון הנכון כרוך בזיהוי התסמינים של הפרעת חרדה מוכללת עם שלילה או בנוכחות מצבי חרדה אחרים. מכיוון שחולים עם הפרעת חרדה מוכללת מפתחים לעיתים קרובות דיכאון מג'ורי, יש גם לשלול מצב זה ולהבדיל אותו כראוי מהפרעת חרדה מוכללת. שלא כמו דיכאון, בהפרעת חרדה מוכללת, חרדה ודאגה אינן קשורות להפרעות רגשיות.

פתוגנזה. מבין כל הפרעות החרדה, הפרעת חרדה מוכללת היא הפחות נחקרה. חוסר המידע נובע בחלקו מהשינויים הדרמטיים למדי בתפיסות על מצב זה ב-15 השנים האחרונות. במהלך תקופה זו, גבולות הפרעת החרדה המוכללת הצטמצמו בהדרגה, בעוד שגבולות הפרעת הפאניקה התרחבו. חוסר הנתונים הפתופיזיולוגיים מוסבר גם על ידי העובדה שמטופלים כמעט ולא מופנים לפסיכיאטרים לטיפול בחרדה מוכללת מבודדת. לחולים עם הפרעת חרדה מוכללת יש בדרך כלל הפרעות רגשיות וחרדה נלוות, וחולים עם הפרעת חרדה מוכללת מבודדת מזוהים לעיתים רחוקות במחקרים אפידמיולוגיים. לכן, מחקרים פתופיזיולוגיים רבים מכוונים דווקא להשגת נתונים המאפשרים להבדיל בין הפרעת חרדה מוכללת להפרעות רגשיות וחרדה נלוות, בעיקר הפרעת פאניקה ודיכאון מז'ורי, המאופיינות בתחלואה גבוהה במיוחד עם הפרעת חרדה מוכללת.

מחקרים גנאלוגיים. סדרה של מחקרים תאומים וגנאלוגיים חשפו הבדלים בין הפרעת חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה ודיכאון מג'ורי. הממצאים מצביעים על כך שהפרעת פאניקה מועברת במשפחות בצורה שונה מהפרעת חרדה מוכללת או דיכאון, בעוד שההבדלים בין שני המצבים האחרונים פחות ברורים. בהתבסס על נתונים ממחקר של תאומות בוגרות, החוקרים הציעו כי להפרעת חרדה מוכללת ולדיכאון מג'ורי יש בסיס גנטי משותף המתבטא כהפרעה זו או אחרת תחת השפעת גורמים סביבתיים. החוקרים מצאו גם קשר בין פולימורפיזמים בטרנספורטר קליטה חוזרת של סרוטונין לבין רמת הנוירוטיות, אשר בתורה קשורה קשר הדוק לתסמינים של דיכאון מג'ורי והפרעת חרדה מוכללת. תוצאות מחקר פרוספקטיבי ארוך טווח בילדים אישרו נקודת מבט זו. מתברר כי הקשרים בין הפרעת חרדה מוכללת אצל ילדים לדיכאון מג'ורי אצל מבוגרים אינם פחות קרובים מאשר בין דיכאון אצל ילדים להפרעת חרדה מוכללת אצל מבוגרים, כמו גם בין הפרעת חרדה מוכללת אצל ילדים למבוגרים, ובין דיכאון מג'ורי אצל ילדים למבוגרים.

הבדלים מהפרעת פאניקה. מספר מחקרים השוו שינויים נוירוביולוגיים בהפרעות פאניקה וחרדה מוכללת. למרות שזוהו מספר הבדלים בין שני המצבים הללו, שניהם שונים ממצבם של אנשים בריאים נפשית באותם פרמטרים. לדוגמה, מחקר השוואתי של התגובה החרדתית להכנסת לקטט או שאיפת פחמן דו-חמצני הראה כי בהפרעת חרדה מוכללת תגובה זו מוגברת בהשוואה לאנשים בריאים, והפרעת פאניקה שונה מהפרעת חרדה מוכללת רק בקוצר נשימה בולט יותר. לפיכך, בחולים עם הפרעת חרדה מוכללת, התגובה התאפיינה ברמת חרדה גבוהה, מלווה בתלונות סומטיות, אך לא קשורה לתפקוד לקוי של הנשימה. בנוסף, בחולים עם הפרעת חרדה מוכללת, התגלתה החלקה של עקומת הפרשת הורמון הגדילה בתגובה לקלונידין - כמו בהפרעת פאניקה או דיכאון מז'ורי, כמו גם שינוי בשונות של מרווחי לב ובאינדיקטורים לפעילות המערכת הסרוטונרגית.

אבחון

הפרעת חרדה מוכללת מאופיינת בפחדים ודאגות תכופים או מתמשכים המתעוררים לגבי אירועים או נסיבות אמיתיים המדאיגים את האדם, אך מוגזמים בבירור ביחס אליהם. לדוגמה, סטודנטים לעיתים קרובות חוששים ממבחנים, אך סטודנט שחושש כל הזמן מאפשרות כישלון, למרות ידע טוב וציונים גבוהים באופן עקבי, עשוי לסבול מהפרעת חרדה מוכללת. חולים עם הפרעת חרדה מוכללת עשויים שלא להבין שהפחדים שלהם מוגזמים, אך חרדה חמורה גורמת להם אי נוחות. על מנת לאבחן הפרעת חרדה מוכללת, יש לצפות בתסמינים הנ"ל בתדירות מספקת במשך שישה חודשים לפחות, החרדה חייבת להיות בלתי נשלטת, ויש לזהות לפחות שלושה מתוך ששת התסמינים הסומטיים או הקוגניטיביים. תסמינים אלה כוללים: תחושת חוסר שקט, עייפות מהירה, מתח שרירים, נדודי שינה. יש לציין כי פחדים חרדים הם ביטוי שכיח של הפרעות חרדה רבות. לפיכך, חולים עם הפרעת פאניקה חווים חששות לגבי התקפי פאניקה, חולים עם פוביה חברתית - לגבי קשרים חברתיים אפשריים, חולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית - לגבי רעיונות או תחושות אובססיביות. חרדה בהפרעת חרדה מוכללת היא בעלת אופי גלובלי יותר מאשר בהפרעות חרדה אחרות. הפרעת חרדה מוכללת נצפית גם אצל ילדים. אבחון מצב זה אצל ילדים דורש נוכחות של אחד בלבד מששת התסמינים הסומטיים או הקוגניטיביים שצוינו בקריטריונים האבחוניים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול בהפרעת חרדה מוכללת

תרופות נוגדות דיכאון, כולל מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI) (למשל, פארוקסטין, מינון התחלתי 20 מ"ג פעם ביום), מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין (למשל, ונלפקסין בשחרור מושהה, מינון התחלתי 37.5 מ"ג פעם ביום), ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (למשל, אימיפרמין, מינון התחלתי 10 מ"ג פעם ביום) יעילות אך רק לאחר שימוש של לפחות מספר שבועות. בנזודיאזפינים במינונים נמוכים עד בינוניים יעילים גם הם לעתים קרובות, אם כי שימוש ארוך טווח מוביל בדרך כלל לתלות פיזית. אסטרטגיית טיפול אחת היא מתן תחילה בנזודיאזפין ותרופה נוגדת דיכאון יחד. כאשר מופיעה השפעת התרופה נוגדת הדיכאון, הבנזודיאזפין מופסק בהדרגה.

בוספירון יעיל גם במינון התחלתי של 5 מ"ג 2 או 3 פעמים ביום. עם זאת, יש ליטול בוספירון במשך שבועיים לפחות לפני שהוא מתחיל להשפיע.

פסיכותרפיה, שלעתים קרובות קוגניטיבית-התנהגותית, יכולה להיות תומכת או ממוקדת בבעיות. הרפיה וביופידבק עשויים להיות מועילים במידה מסוימת, אם כי המחקר התומך ביעילותם מוגבל.