הפרעת הסתגלות

הפרעת הסתגלות (הפרעת תגובה אדפטיבית) מתרחשת כתוצאה משינויים משמעותיים באורח החיים הנגרמים עקב מצב חירום. על פי מדריך האבחון והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, להפרעת הסתגלות, שיכולה להיגרם על ידי גורמי לחץ בעוצמה משתנה, יש ביטויים שונים.

הפרעת הסתגלות מתרחשת בדרך כלל לאחר תקופת המעבר. ברוב המקרים נצפות הפרעות דיכאון בעלות משך ומבנה משתנים; אצל חלק מהמטופלים, דיכאון במסגרת הפרעת הסתגלות מתבטא בתחושה סובייקטיבית של מצב רוח ירוד, חוסר תקווה וחוסר סיכויים.

מבחינה חיצונית, הקורבנות נראים מבוגרים יותר מגילן. הם מציינים ירידה בתצורת העור, הופעה מוקדמת של קמטים והאפרת שיער. הם אינם משתתפים באופן פעיל בשיחה, מתקשים לנהל שיחה, מדברים בקול שקט, קצב הדיבור איטי. הקורבנות מציינים שקשה להם לאסוף את מחשבותיהם, כל משימה נראית בלתי אפשרית, נדרש מאמץ רצון כדי לעשות משהו. הם מציינים קושי להתרכז בנושא אחד, קושי בקבלת החלטות ולאחר מכן ביישומן. הקורבנות, ככלל, מודעים לכישלונם, אך מנסים להסתיר אותו, ממציאים סיבות שונות כדי להצדיק את חוסר המעש שלהם.

הפרעות שינה נצפות כמעט תמיד (קושי להירדם, התעוררויות תכופות בלילה, התעוררויות מוקדמות עקב חרדה), חוסר תחושת חיוניות בבוקר ללא קשר למשך השינה הכולל. לעיתים נצפים חלומות סיוטיים. במהלך היום מצב הרוח ירוד, דמעות "עולות בקלות לעיניים" ללא סיבה מועטה.

הם מתבוננים בתנודות בלחץ הדם לפני שינוי במזג האוויר, התקפי טכיקרדיה שלא אופייניים בעבר, הזעה, גפיים קרות ותחושת עקצוץ בכפות הידיים, סטיות בתפקוד מערכת העיכול (אובדן תיאבון, תחושת אי נוחות בבטן, עצירות). במקרים מסוימים, אצל אנשים הסובלים מהפרעת הסתגלות, תחושת חרדה עולה לקדמת הבמה, יחד עם ירידה סובייקטיבית שכמעט ולא מורגשת במצב הרוח.

כלפי חוץ, הקורבנות נראים מתוחים, ובמהלך השיחה הם יושבים ב"תנוחה סגורה": נשענים מעט קדימה, משלבים את רגליהם וידיים על חזהם. הם נכנסים לשיחה בחוסר רצון ובזהירות. בהתחלה, הם אינם מביעים תלונות, אך לאחר שהשיחה מתחילה לגעת ב"נושא אקטואלי", קצב הדיבור מואץ, ו"טון מתכתי" מופיע בקולם. במהלך השיחה, הם מתקשים לעקוב אחר קווי המתאר של השיחה, אינם יכולים לחכות שהבן-שיח יביע את דעתו, ומפריעים לו ללא הרף. תשובות לשאלות הן לעתים קרובות שטחיות ולא מחושבות. הם ניתנים בקלות לרמזים ונכנעים במהירות לשכנוע. הם לוקחים על עצמם את המשימה המוטלת באחריות רבה, אך לאחר מכן, עקב קושי בריכוז, הם אינם יכולים לעקוב אחר רצף ביצוע המשימות, עושים טעויות גסות ואינם משלימים את המשימה או מסיימים אותה באיחור רב.

הפרעות שינה מתרחשות גם כן, אולם בניגוד לנציגי הקבוצה הקודמת, קשיי ההירדמות במקרים אלה מתבטאים בעיקר בעובדה שלפני השינה עולות בראש "מחשבות מטרידות שונות" בנוגע לנושאים חשובים. מצד מערכת הלב וכלי הדם, כמו בקבוצה הקודמת, נצפית עלייה בלחץ הדם (עם זאת, היא יציבה יותר ופחות תלויה בשינויים בתנאי מזג האוויר), חריגות במערכת העיכול (תיאבון מופחת, נע עם הופעת תחושת רעב, מלווה לעתים קרובות בצריכת כמות גדולה של מזון).

אצל אנשים מסוימים עם הפרעת הסתגלות, חרדה מתפתחת יחד עם ירידה במצב הרוח המורגשת באופן סובייקטיבי. יתר על כן, בשעות הבוקר המוקדמות, מיד לאחר ההתעוררות, שורר מצב רוח חרדתי, שאינו מאפשר לשכב במיטה לאורך זמן. לאחר מכן, תוך שעה-שעתיים, הוא פוחת, והמלנכוליה מתחילה לשלוט בתמונה הקלינית.

במהלך היום, קורבנות קבוצה זו אינם פעילים. הם אינם פונים לעזרה מיוזמתם. במהלך שיחה הם מתלוננים על מצב רוח ירוד ואדישות. נציגי קבוצה זו מתלוננים על חרדה רק במהלך בדיקה בערב או אם רופא מפנה את תשומת ליבה לנוכחותה.

החרדה גוברת בערב ויורדת בהדרגה עד חצות. הקורבנות עצמם רואים תקופה זו כ"יציבה והפרודוקטיבית ביותר", כאשר אין תחושת מלנכוליה וחרדה. רבים מהם מדגישים ומבינים שיש צורך לנוח בתקופה זו של היום, אך הם מתחילים לעשות מטלות הבית או לצפות ב"סרט מעניין" בטלוויזיה, והולכים לישון רק עמוק אחרי חצות.

במקרים מסוימים, הפרעת הסתגלות מתבטאת בשינוי באורח החיים. לעיתים אדם מסיר באופן תת-מודע את האחריות לרווחתם ובריאותם של בני משפחתו. במקרים מסוימים, הקורבנות מאמינים שיש צורך לשנות את מקום מגוריהם. לעתים קרובות הם עוברים למקום מגורים חדש, שם הם גם אינם יכולים להסתגל לתנאי החיים. נציגי קבוצה זו מתחילים להתעלל באלכוהול, מנתקים בהדרגה את הקשרים עם משפחתם ומצטרפים לסביבה עם דרישות וצרכים חברתיים נמוכים יותר. לעיתים, תוך הסרת האחריות באופן תת-מודע לרווחתם ובריאותם של בני משפחתם, הם מצטרפים לכתות. כפי שמסבירים הקורבנות עצמם במקרים אלה, "חברים חדשים עוזרים לשכוח צער ישן".

אצל מספר קורבנות, הפרעת הסתגלות מתבטאת בהתעלמות מנורמות התנהגות מקובלות. במקרה זה, לא מדובר בכך שאדם רואה מעשה בלתי ראוי כזה או אחר כבלתי מקובל, אלא ש"הצורך מאלץ אותו לפעול כך", אלא בכך שהוא מוגדר באופן מודע כ"מקובל למדי". במקרים אלה, מדובר בהפחתה של הקריטריונים המוסריים האינדיבידואליים של הפרט.

[ 1 ], [ 2 ]

הפרעת הסתגלות ותגובת אבל

הפרעות הסתגלות כוללות תגובות פתולוגיות של אבל.

לפני תיאור התמונה הקלינית של תגובת אבל פתולוגית, ראוי לתאר כיצד מתנהלת תגובת אבל לא מסובכת הקשורה לאובדן (התגובה הרגשית וההתנהגותית של הגוף לאובדן בלתי הפיך).

בתחילה, המילה "אובדן" הובנה כחוויה אישית הקשורה לאובדן אדם אהוב. מעט מאוחר יותר, גירושין וסוגים אחרים של פרידות מאדם אהוב החלו להיחשב כאובדן. בנוסף, אובדן כולל אובדן של אידיאלים ואורח חיים קודם, כמו גם קטיעת איבר גוף ואובדן תפקוד חשוב של הגוף, הנגרמים על ידי מחלה סומטית. ישנה צורה מיוחדת של אובדן הנצפית אצל אנשים הסובלים ממחלה כרונית. לדוגמה, עם מחלות לב וכלי דם כרוניות, אדם נאלץ לחיות חיים חצי-תקינים, אליהם הוא מסתגל בהדרגה, ואז מתרגל. לאחר הניתוח הנדרש ושיקום התפקוד, עשויה להתרחש תגובת אבל למשך חיים מוגבלים. 

ישנם אובדנים מסוג מעט שונה שיכולים גם הם לעורר תגובת אבל: אובדן מעמד חברתי, השתייכות לקבוצה מסוימת, עבודה, בית. מקום מיוחד בקרב האובדנים (בעיקר בקרב אנשים בודדים) הוא אובדן חיות מחמד אהובות.

אובדן אינו כולל רק אובדן של אדם אהוב. אובדן משמעותי יכול להיות גם אובדן של האידיאלים או אורח חייו של אדם.

תגובת האבל היא במידה מסוימת תגובה טבעית לאובדן. לדברי ס.ט. וולף ור.ק. סימונס, "מטרתה" של תגובת האבל היא לשחרר את האישיות מקשרים לאדם שכבר אינו שם.

עוצמת תגובת האבל בולטת יותר במקרה של אובדן פתאומי. עם זאת, מידת הביטוי של תגובת האבל מושפעת מקשר המשפחה עם הנפטר. כידוע, ב-75% מהמקרים, זוגות נשואים שאיבדו ילדים מפסיקים לתפקד כמשפחה אחת לתקופה מסוימת, ובהמשך המשפחה מתפרקת לעיתים קרובות. בקרב זוגות נשואים אלה, שכיחים מקרים של דיכאון, ניסיונות התאבדות, אלכוהוליזם ובעיות מיניות.

כאשר אדם נפטר, לא רק ההורים סובלים. אחים ואחיות שנותרו בחיים לא רק חשים אשמה על היותם בחיים, אלא גם תופסים את סבל ההורים כאישור לכך שהילדים המתים זכו לאהבה רבה יותר.

הביטוי החיצוני של האבל (אבל) נקבע במידה רבה על ידי שיוך תרבותי. מסורות אתנו-תרבותיות (טקסים) מסייעות להחליש את תגובת האבל או אוסרות את הצגתה.

ישנם שלושה שלבים בתגובת האבל. השלב הראשון הוא שלב המחאה. הוא מאופיין בניסיון נואש של הפרט לשקם את היחסים עם הנפטר. זה בא לידי ביטוי בתגובה הראשונה מסוג "אני לא מאמין שזה קרה". יש אנשים שלא יכולים לקבל את מה שקרה וממשיכים להתנהג כאילו כלום לא קרה. לפעמים המחאה מתבטאת בתחושה סובייקטיבית של הקהות של כל הרגשות (הם לא שומעים כלום, לא רואים כלום ולא מרגישים כלום). כפי שמציינים כמה מחברים, חסימה כזו של המציאות הסובבת ממש בתחילת שלב המחאה היא סוג של הגנה מסיבית מפני תפיסת האובדן. לפעמים, כשהם מבינים שהאדם נפטר, קרובי משפחה קרובים מנסים להחזיר אותו בצורה לא מציאותית, למשל, אישה, מחבקת את גופת בעלה המנוח, פונה אליו במילים: "חזור, אל תעזוב אותי עכשיו". שלב המחאה מאופיין בבכי וקינה. יחד עם זאת, נצפות לעיתים קרובות עוינות וכעס בולטים, המופנים לעתים קרובות כלפי רופאים. שלב המחאה יכול להימשך בין מספר דקות למספר חודשים. לאחר מכן הוא מפנה בהדרגה את מקומו לשלב חוסר הארגון (שלב המודעות לאובדן). בשלב זה, ישנה מודעות לכך שהאדם האהוב כבר אינו שם. הרגשות עזים וכואבים מאוד. מצב הרוח העיקרי הוא עצב עמוק עם חוויית האובדן. האישיות עשויה לחוות גם כעס ואשמה, אך הרגש השולט נותר עצב עמוק. חשוב לציין שבניגוד לדיכאון, ההערכה העצמית של האישיות אינה יורדת במהלך תגובת אבל.

תגובת האבל מלווה בתחושות סומטיות שונות שיכולות להיגרם על ידי הסביבה הסובבת. אלו כוללות:

• אובדן תיאבון:
• תחושת ריקנות בבטן:
• תחושה של התכווצות בגרון;
• תחושת קוצר נשימה:
• תחושות של חולשה, חוסר אנרגיה ותשישות פיזית.

הם יכולים להיות מופעלים גם על ידי אירועים סביבם. לפעמים זיכרונות אלה נחווים באופן סובייקטיבי בצורה כה קשה עד שהאדם מנסה להימנע מהם. 

אחת הביטויים של הפרעת הסתגלות היא חוסר רצון לתקשר וצמצום הקשר עם הסביבה המיקרו-חברתית הסובבת. המטופלים הופכים מופנמים, הם אינם מסוגלים להפגין ספונטניות וחמימות לאחרים שאפיינו אותם בעבר.

אנשים עם תגובות אבל מדווחים לעיתים קרובות על רגשות אשמה כלפי יקיריהם שנפטרו. יחד עם זאת, הם עשויים לבטא עצבנות ועוינות. אנשים עם תגובות אבל רוצים לשמוע את המילים "אני אעזור לך להחזיר אותו" מקרוביהם, ולא מילות אהדה.

באופן כללי, במהלך שלב זה של תגובת האבל, המטופל מציין חוסר ארגון, חוסר מטרה וחרדה. אנשים עצמם, המעריכים תקופה זו בדיעבד, אומרים שכל מה שעשו "נעשה באופן אוטומטי, בלי להרגיש, וזה דרש מאמץ רב".

בשלב זה, האדם מתחיל להכיר בהדרגה באובדן. הוא זוכר יותר ויותר את הנפטר, את ימיו ודקותיו האחרונים. רבים מנסים להימנע מזיכרונות אלה, משום שהם כואבים מאוד: האדם מבין שהקשר הזה כבר לא קיים.

אנשים רבים חולמים לראות את הנפטר בחלום. חלקם רואים לעתים קרובות את הנפטר חי בחלום. עבורם, התעוררות (חזרה למציאות) היא לרוב כואבת ביותר. לעיתים במהלך היום, אנשים חווים הזיות שמיעתיות: "מישהו צעד על קצות האצבעות במסדרון וטרק את החלון", "הנפטר קורא בשמו". הזיות אלו גורמות לעיתים קרובות לפחד חמור ומאלצות אנשים לפנות לעזרה ממומחים עקב חששות מ"השתגעות". יש לציין כי, כפי שמאמינים חוקרים מסוימים, הפחד מהשתגעות המתרחש אצל אנשים עם הפרעת הסתגלות אינו קשור להפרעת הסתגלות ואינו מוביל להתפתחות מחלות קשות.

שלב חוסר הארגון ילווה בשלב ארגון מחדש, הנמשך בין מספר שבועות למספר שנים. בשלב זה, האישיות פונה שוב אל המציאות. הפרט מתחיל להוציא חפצים השייכים לנפטר ממקומות גלויים. בשלב זה, זיכרונות לא נעימים הקשורים למותו של אדם אהוב דועכים בהדרגה, וזיכרונות נעימים הקשורים לנפטר מתחילים לצוץ.

בשלב השלישי, הפרט מתחיל לעיתים קרובות לגלות עניין בתחום פעילות חדש ובמקביל לחדש קשרים ישנים. לעיתים, הפרט עלול לחוות תחושת אשמה בשל העובדה שהוא חי ונהנה מהחיים כאשר הנפטר נעדר. תסמונת זו תוארה בעבר כתסמונת ההישרדות. יש לציין כי תחושת האשמה המתהווה מתבטאת לעיתים בעוצמה רבה ולעיתים יכולה להיות מושלכת על אדם חדש שהופיע בחייו של הפרט.

למרות שינויים רבים, רוב האנשים עם הפרעת הסתגלות שומרים על כמה דפוסים נפוצים של התייחסות למנוח:

• זיכרונות של הנפטר;
• תמיכה פנימית בפנטזיות על איחוד מחדש עם הנפטר (הרעיון של אפשרות כזו בעתיד נתמך על ידי רוב הדתות);
• הקשר עם הנפטר נשמר באמצעות תהליך של הזדהות (עם הזמן, אנשים מתחילים בהדרגה להזדהות עם הנפטר מבחינת הרגלים, ערכים ופעילויות, לדוגמה, אישה מתחילה להמשיך את עסקיו של בעלה באותו כיוון, לפעמים מבלי להבין זאת כלל).

לבסוף, יש לומר שאדם שחווה אובדן (מבחן) הופך בוגר וחכם יותר. אם אדם עבר את תגובת האבל בכבוד ללא אובדנים, הוא מפתח ערכים והרגלים חדשים, המאפשרים לו להיות עצמאי יותר ומסוגל להתמודד טוב יותר עם מצוקות החיים.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תגובת אבל פתולוגית

הביטוי החמור ביותר של תגובת אבל פתולוגית הוא היעדר תגובת אבל כשלעצמה: אנשים שאיבדו אדם אהוב אינם חווים כאב נפשי או מלנכוליה, ואין להם זיכרונות מהנפטר. הם אינם מפגינים הפרעות הסתגלות סומטיות. לעיתים, לאחר אובדן אדם אהוב, אדם מביע חרדה ופחד לבריאותו עקב נוכחות של מחלה כרונית אמיתית.

לעיתים קרובות, בהפרעת הסתגלות פתולוגית, הפרט מתחיל להכיר באובדנו רק לאחר 40 יום או לאחר יום השנה למותו של אדם אהוב. לעיתים, אובדן של אדם אהוב מתחיל להיתפס בצורה חדה מאוד לאחר אובדן משמעותי נוסף. מתואר מקרה בו אשתו של אדם נפטרה, ולאחר מותה הוא החל להתאבל על אמו, שמתה 30 שנה קודם לכן.

לפעמים אדם מתחיל להתאבל על אדם אהוב שנפטר באותו גיל אליו הגיע האדם כעת.

במקרים מסוימים, עלול להתפתח בידוד חברתי מתקדם, כאשר הפרט מפסיק כמעט לתקשר עם הסביבה המיקרו-חברתית שמסביב. בידוד חברתי עשוי להיות מלווה בהיפראקטיביות מתמדת.

העצב העמוק והאשמה של הניצול הנובעים מכך עלולים להתפתח בהדרגה לדיכאון המתבטא קלינית עם תחושת שנאה עצמית. לעתים קרובות, מתעוררים בו זמנית רגשות עוינים כלפי הנפטר, שאינם מקובלים הן על הפרט והן על הסביבה המיקרו-חברתית הסובבת אותו. לעיתים רחוקות, אנשים עם עוינות בולטת מפתחים לאחר מכן תגובות פרנואידיות. במיוחד כלפי הרופאים שטיפלו בנפטר.

בקרב אנשים עם הפרעת הסתגלות, התמותה והתחלואה מאובדן בן/בת זוג במהלך שנת האבל הראשונה גבוהות יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

במקרים מסוימים, אנשים עם הפרעת הסתגלות ממשיכים לתקשר (לדבר) נפשית עם הנפטר ובפנטזיות שלהם מאמינים שכל מה שהם עושים, הם עושים את אותו הדבר שעשו עם הנפטר. יחד עם זאת, הם מבינים שיקירם כבר אינו בין החיים.

נכון לעכשיו, אין סיווג אחיד של הפרעות הסתגלות הקשורות למקרי חירום. סיווגים שונים מפרשים את מושגי סוג המהלך (אקוטי וכרוני) באופן שונה ומגדירים את משך התסמונת בצורה שונה.

על פי ICD-10, בהפרעת הסתגלות, "התסמינים מראים תמונה אופיינית מעורבת ומשתנה וכוללים מצב התחלתי של היעדר תחושה עם צמצום מסוים של שדה התודעה וירידה בקשב, חוסר יכולת להגיב כראוי לגירויים חיצוניים וחוסר התמצאות". מצב זה עשוי להיות מלווה בנסיגה נוספת מהמציאות (עד לקהות תחושה דיסוציאטיבית), או באג'סטיות והיפראקטיביות (תגובת בריחה או פוגה). סימנים וגטטיביים של חרדת פאניקה קיימים לעיתים קרובות, ואמנזיה דיסוציאטיבית חלקית או מלאה של הפרק אפשרית.

כאשר ניתן לבטל את המצב המלחיץ, משך הפרעת ההסתגלות החריפה אינו עולה על מספר שעות. במקרים בהם הלחץ מתמשך או מטבעו אינו ניתן לעצירתו, התסמינים מתחילים להיעלם לאחר 24-48 שעות ומצטמצמים למינימום תוך שלושה ימים. יחד עם זאת, על פי קריטריוני האבחון להפרעת הסתגלות, תגובת האדם שנחשף לאירוע הטראומטי כוללת פחד עז, חוסר אונים או אימה.

בזמן החשיפה לאירוע המצער (גורם לחץ) או לאחריו, על האדם לסבול משלוש או יותר מהפרעות הסתגלות הבאות:

• תחושה סובייקטיבית של קהות חושים, ניכור או חוסר תהודה רגשית;
• הפחתה בתפיסת המציאות הסובבת (מצב של "הלם" או "התרגשות");
• דה-ריאליזציה;
• דה-פרסונליזציה;
• אמנזיה דיסוציאטיבית (חוסר יכולת לזכור היבטים חשובים של הטראומה).

האדם חווה מחדש את האירוע הטראומטי באופן מתמשך לפחות באחת מהדרכים הבאות:

• רעיונות, מחשבות, חלומות, אשליות, אירועי פלאשבק חוזרים; תחושה של התחדשות החוויה החיים;
• מצוקה בעת חשיפה לתזכורות של האירוע הטראומטי.

נצפית הימנעות מגירויים המעוררים זיכרונות מהאירוע הטראומטי: מחשבות, רגשות, שיחה, פעילות, מיקום, אנשים המעורבים. נמצאים תסמינים משמעותיים הגורמים לחרדה ומגבירים את העוררות: קשיי שינה, עצבנות, קשיי ריכוז, ערנות יתר, תגובת בהלה מוגזמת, חוסר שקט מוטורי.

הפרעת ההסתגלות הקיימת גורמת למצוקה משמעותית קלינית או לחוסר יכולת לבצע תפקודים שונים.

הפרעת הסתגלות נמשכת לפחות יומיים, אך לא יותר מארבעה שבועות.

כפי שניתן לראות מהנתונים שסופקו, הסיווג עצמו של OBM-GU-TI מפורט יותר. עם זאת, הוא שונה באופן משמעותי מ-ICD-10. ראשית, הפרעת דחק הסתגלות חריפה כוללת כמה תסמינים אשר, על פי ICD-10, מסווגים כקריטריונים לאבחון של הפרעת דחק חריפה. שנית, משך תגובת הדחק החריפה, על פי ICD-10, "מצטמצם למינימום של שלושה ימים, גם במקרים בהם הדחק נמשך או אינו יכול להיפסק מטבעו". על פי ICD-10, "אם התסמינים נמשכים, עולה השאלה של שינוי האבחנה". שלישית, על פי OBM-GU-TI, אם התסמינים הטבועים בהפרעת דחק חריפה נמשכים יותר מ-30 יום, יש להחליף את האבחנה של "הפרעת דחק הסתגלות חריפה" באבחנה של הפרעת דחק חריפה. כתוצאה מכך, על פי OBM-GU-TI, ניתן לאבחן הפרעת דחק חריפה רק ב-30 הימים הראשונים לאחר האירוע הטראומטי.

האבחנה של "תקופת מעבר" אינה קיימת באף סיווג. עם זאת, זיהינו אותה מהסיבות הבאות:

• במהלך תקופת המעבר, נוצרת התמונה הקלינית של הפרעות פסיכופתולוגיות עוקבות;
• דווקא בתקופת המעבר, ככלל, ניתן לספק לקורבנות סיוע פסיכולוגי ופסיכיאטרי מיומן ביותר;
• היקף ואיכות הסיוע הפסיכולוגי והפסיכיאטרי הניתן והפעילויות החברתיות המבוצעות במהלך תקופת המעבר קובעים במידה רבה את יעילותם של מכלול אמצעי השיקום שמטרתם לבצע סוציאליזציה מחדש של הקורבנות.