הפרעה טורדנית-כפייתית - טיפול

תרופות המשמשות להפרעה טורדנית-כפייתית

בעבר, הפרעה טורדנית-כפייתית נחשבה למצב עמיד לטיפול. שיטות פסיכותרפיה מסורתיות המבוססות על עקרונות פסיכואנליטיים היו לעיתים רחוקות מוצלחות. גם תוצאות השימוש בתרופות שונות היו מאכזבות. עם זאת, בשנות ה-80 השתנה המצב עקב הופעתן של שיטות חדשות של טיפול התנהגותי ותרופת טיפול, אשר יעילותן אושרה במחקרים רחבי היקף. הצורה היעילה ביותר של טיפול התנהגותי להפרעה טורדנית-כפייתית היא שיטת החשיפה ומניעת תגובה. חשיפה כרוכה בהצבת המטופל במצב המעורר את אי הנוחות הקשורה לאובססיות. במקביל, ניתנות למטופלים הנחיות כיצד להתנגד לביצוע טקסים כפייתיים - מניעת תגובה.

הטיפולים העיקריים להפרעה טורדנית-כפייתית הם כיום קלומיפרמין או מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין (SSRI). קלומיפרמין, בהיותו תרופת טריציקלית, הוא מעכב קליטה חוזרת של סרוטונין.

העידן המודרני של טיפול תרופתי בהפרעה טורדנית-כפייתית החל במחצית השנייה של שנות ה-60 עם התצפית שקלומיפרמין, אך לא תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות (כגון אימיפרמין), יעילות בהפרעה טורדנית-כפייתית. קלומיפרמין, אנלוג 3-כלור של אימיפרמין הטריציקלי, חזק פי 100 בעיכוב קליטה חוזרת של סרוטונין בהשוואה לחומר האם. תכונות קליניות ופרמקולוגיות ייחודיות אלו של קלומיפרמין הובילו להשערה שסרוטונין ממלא תפקיד בפתוגנזה של הפרעה טורדנית-כפייתית. עליונותו של קלומיפרמין על פני פלצבו ותרופות נוגדות דיכאון לא סרוטונרגיות אושרה על ידי מחקרים רבים בכפלי סמיות. השפעת הקלומיפרמין בהפרעה טורדנית-כפייתית נחקרה ביסודיות רבה. קלומיפרמין הייתה התרופה הראשונה שקיבלה את אישור ה-FDA לשימוש בארצות הברית בהפרעה טורדנית-כפייתית. דסמתילקלומיפרמין, המטבוליט העיקרי של קלומיפרמין, חוסם ביעילות את הקליטה החוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין כאחד. עם טיפול ארוך טווח, דסמתילקלומיפרמין מגיע לריכוזי פלזמה גבוהים יותר מאשר התרופה המקורית. ניתן לחזות את רוב תופעות הלוואי של קלומיפרמין על סמך האינטראקציות שלו עם קולטנים שונים. כמו תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אחרות, קלומיפרמין גורם לעיתים קרובות לתופעות לוואי עקב חסימת קולטני אצטילכולין (למשל, יובש בפה או עצירות). עם זאת, בחילות ורעד שכיחים באותה מידה עם קלומיפרמין כמו עם SSRI. אימפוטנציה ואנורגזמיה עלולות להתרחש גם עם קלומיפרמין. חולים רבים מתלוננים על נמנום ועלייה במשקל. דאגה מיוחדת היא הפוטנציאל של קלומיפרמין להאריך את מרווח QT ולגרום להתקפים. הסיכון להתקפים עולה משמעותית במינונים העולים על 250 מ"ג/יום. מתן מכוון של מינון גבוה של קלומיפרמין (מינון יתר) עלול להיות קטלני.

בשנים האחרונות נערכו ניסויים קליניים של תרופות נוגדות דיכאון מדור חדש, שהן גם מעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין חזקות וגם סלקטיביות, בהפרעה טורדנית-כפייתית. קבוצה זו כוללת פלובוקסמין, פארוקסטין, סרטרלין, פלואוקסטין וציטלופרם. שלא כמו קלומיפרמין, אף אחת מהתרופות הללו לא מאבדת את הסלקטיביות שלה על ידי חסימת ספיגה חוזרת של סרוטונין in vivo. בנוסף, שלא כמו קלומיפרמין ותרופות טריציקליות אחרות, לתרופות אלו אין השפעה משמעותית על קולטני היסטמין, אצטילכולין ואלפא-אדרנרגיים. עד כה, ניסויים קליניים הוכיחו את יעילותן של כל תרופות ה-SSRI הקיימות בהפרעה טורדנית-כפייתית. כמו עם קלומיפרמין, פלובוקסמין הוכח כיעיל יותר בהפחתת תסמינים טורדניים-כפייתיים מאשר דסיפרמין. בארה"ב, ה-FDA אישר את פלובוקסמין, פלואוקסטין, פארוקסטין וסרטרלין לשימוש במבוגרים עם הפרעה טורדנית-כפייתית. ההשפעה האנטי-אובססיבית של פלובוקסמין אושרה גם אצל ילדים. תרופות SSRI נסבלות בדרך כלל היטב על ידי חולים. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן בחילות, נמנום, נדודי שינה, רעד ותפקוד מיני לקוי, במיוחד אנורגזמיה. יחד עם זאת, אין חששות רציניים בנוגע לבטיחות הטיפול, והסיכון למנת יתר של התרופה נמוך.

תרופות נוגדות דיכאון שאינן חוסמות באופן משמעותי את קליטת הסרוטונין (למשל, דסיפרמין) בדרך כלל אינן יעילות בהפרעה טורדנית-כפייתית. מבחינה זו, הפרעה טורדנית-כפייתית עומדת בניגוד מוחלט לדיכאון ולהפרעת פאניקה, אשר רוב המחקרים מראים כי הן מגיבות באותה מידה לתרופות נוגדות דיכאון, ללא קשר למידת הסלקטיביות שלהן לקליטה חוזרת של קטכולאמינים. הבדלים אלה ואחרים עולים כאשר משווים את יעילותן של תרופות וטיפול אלקטרו-קונוולסיבי (ECT) בהפרעה טורדנית-כפייתית, דיכאון והפרעת פאניקה. עם זאת, שיעורי היעילות של SSRI וקלומיפרמין בהפרעה טורדנית-כפייתית נמוכים יותר מאשר בדיכאון או בהפרעת פאניקה. בעוד שהתגובה לטיפול בדיכאון ובהפרעת פאניקה היא לעתים קרובות הכל או כלום, בהפרעה טורדנית-כפייתית היא מדורגת יותר ולעתים קרובות לא שלמה. בהתבסס על קריטריונים מחמירים של יעילות, ניתן לראות שיפור משמעותי קלינית עם טיפול ב-SSRI או קלומיפרמין רק ב-40-60% מהחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית.

חסימת קליטה חוזרת של סרוטונין היא ככל הנראה רק הצעד הראשון בשרשרת של תהליכים שקובעים בסופו של דבר את ההשפעה האנטי-אובססיבית. בהתבסס על מחקרים אלקטרופיזיולוגיים בבעלי חיים במעבדה, חוקרים הציעו כי מנגנון הפעולה של SSRI בהפרעה טורדנית-כפייתית קשור להעברה סרוטונרגית מוגברת בקליפת המוח האורביטופרונטלית, אשר נצפית בשימוש ארוך טווח בתרופות אלו.

מאחר וכיום קיימים מספר מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין יעילים, חשוב לדעת האם הם נבדלים בפעילותם האנטי-אובססיבית על מנת לבצע בחירה. מטא-אנליזה של תוצאות הניסויים הרב-מרכזיים מראה כי קלומיפרמין עדיף על פלואוקסטין, סרטרלין ופלובוקסמין. עם זאת, יש להתייחס לתוצאות המטא-אנליזה בזהירות, שכן הן עשויות להיות מושפעות מהבדלים במאפייני החולים שנכללו בניסויים השונים. הניסויים הרב-מרכזיים המוקדמים יותר של קלומיפרמין נערכו בתקופה שבה לא היו תרופות יעילות אחרות זמינות, בעוד שהניסויים המאוחרים יותר כללו לעתים קרובות חולים שהיו עמידים לתרופות אחרות (כולל קלומיפרמין). הדרך הטובה ביותר להשוות את יעילות התרופות היא לבצע ניסוי ראש בראש, אקראי, כפול סמיות. תוצאותיהם של מספר ניסויים כאלה שהשוו את יעילותם של SSRI וקלומיפרמין פורסמו לאחרונה. באופן כללי, ניסויים אלה לא מצאו יתרון של קלומיפרמין על פני SSRI. באשר לתופעות לוואי, התוצאות היו שונות. SSRIs גרמו לפחות תופעות לוואי חמורות בהשוואה לקלומיפרמין, ו-SSRIs נסבלו באופן כללי טוב יותר מקלומיפרמין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

שלב ראשוני בטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית

זיהוי ואבחון נכון של הפרעה טורדנית-כפייתית הם הצעד הראשון לקראת טיפול נכון במצב זה. לדוגמה, לחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית יש לעיתים קרובות תסמינים של דיכאון וחרדה, ואם רופא שם לב אליהם אך אינו מבחין בביטויים של הפרעה טורדנית-כפייתית, אז הטיפול שהוא רשם לא יהיה יעיל, מכיוון שלא לכל התרופות נוגדות הדיכאון ורק למעטות התרופות החרדתיות (וגם אז זה מוטל בספק רב) יש פעילות אנטי-אובססיבית. מצד שני, טיפול יעיל בהפרעה טורדנית-כפייתית עשוי להיות לא יעיל בטיפול בהפרעה אחרת, כגון הפרעות הזיות בסכיזופרניה או הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית.

הטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית צריך להתחיל לאחר 10-12 שבועות של נטילת אחת מתרופות ה-SSRI במינון מתאים. תרופות SSRI עדיפות משום שהן נסבלות טוב יותר ובטוחות יותר מקלומיפרמין, אך אינן נחותות ממנה ביעילותן. בבחירת תרופה מקבוצת ה-SSRI, יש להתמקד בפרופיל תופעות הלוואי הצפויות ובמאפיינים הפרמקוקינטיים. כמעט בלתי אפשרי לחזות איזו תרופה תהיה יעילה יותר עבור מטופל מסוים. בשלב המוקדם של הטיפול, הבעיה העיקרית היא להבטיח את היענות המטופל, לשכנע אותו ליטול את התרופה בהתאם למשטר הטיפול שנקבע. קשיים מיוחדים מתעוררים בשל העובדה שהתסמינים, למרות שהם עלולים לגרום לאי נוחות חמורה ולפגיעה תפקודית, נמשכים שנים, והמטופלים כמעט מתרגלים אליהם. ניתן להעלות את מינון ה-SSRI בהדרגה כל 3-4 ימים במהלך טיפול אמבולטורי (ומהיר מעט יותר במהלך טיפול באשפוז), אך אם מופיעות תופעות לוואי (במיוחד בחילות), קצב העלייה במינון מופחת. ניתן לתת פלואוקסטין, פארוקסטין, סרטרלין וציטלופרם פעם ביום. העלון לצרכן ממליץ להתחיל את הטיפול בקלומיפרמין ובפלובוקסמין במינון פעמיים ביום, אך ברוב המקרים ניתן לתת תרופות אלו גם פעם ביום, בדרך כלל בלילה, משום שהן גורמות לעיתים קרובות להרגעה. לעומת זאת, לפלואוקסטין יש אפקט מפעיל, ולכן עדיף ליטול אותו בבוקר כדי שהתרופה לא תפריע לשינה. אם מתרחשת נדודי שינה בזמן נטילת פלוובוקסמין, יש לשנות את משטר הנטילה כך שרוב או כל המינון היומי יינתן בבוקר.

למרות שקיימת הסכמה בקרב מומחים שמשך טיפול נאות בנוגדי דיכאון הוא 10-12 שבועות, יש פחות הסכמה לגבי רמת המינון המתאימה. כמה (אך לא כולם) מחקרים במינון קבוע של SSRI וקלומיפרמין מראים שמינונים גבוהים יותר יעילים יותר ממינונים נמוכים יותר בהפרעה טורדנית-כפייתית. במקרה של פארוקסטין, 20 מ"ג לא היה עדיף על פלצבו, והמינון היעיל הנמוך ביותר היה 40 מ"ג/יום.

מחקרים על פלואוקסטין בהפרעה טורדנית-כפייתית הראו כי 60 מ"ג/יום יעיל יותר מ-20 מ"ג/יום, אך גם 20 וגם 40 מ"ג/יום היו יעילים יותר מפלצבו. עם זאת, במינון של 60 מ"ג/יום, פלואוקסטין גרם לתופעות לוואי גבוה יותר מאשר במינונים נמוכים יותר. בפועל, מומלץ לרשום פלואוקסטין במינון של 40 מ"ג/יום למשך כ-8 שבועות - ורק אז לקבל החלטה.

לגבי העלאת מינון נוספת. על מנת להעריך נכון את יעילותה של תרופה מסוימת, יש להגדיר את הקריטריונים להלימות הטיפול הניסיוני. טיפול ניסיוני עם קלומיפרמין, פלובוקסמין, פלואוקסטין, סרטרלין, פארוקסטין וציטלופרם צריך להימשך 10-12 שבועות, כאשר המינון היומי המינימלי של התרופה הוא 150, 150, 40, 150, 40 ו-40 מ"ג, בהתאמה. למרות שטיפול ניסיוני עם פלואוקסטין במינון של 40 מ"ג/יום למשך 8-12 שבועות נראה מספק, יש להסיק מסקנה לגבי עמידות לפלואוקסטין רק לאחר העלאת המינון ל-80 מ"ג/יום (בתנאי שהתרופה נסבלת היטב).

מחקר רב-מרכזי של פלובוקסמין בקרב מתבגרים וילדים מגיל 8 ומעלה עם הפרעה טורדנית-כפייתית הראה כי יש להתחיל את הטיפול בגיל זה במינון של 25 מ"ג בלילה. לאחר מכן יש להעלות את המינון ב-25 מ"ג כל 3-4 ימים, עד למקסימום של 200 מ"ג/יום. החל ממינון של 75 מ"ג/יום, יש ליטול פלובוקסמין פעמיים ביום, כאשר רוב המינון יינתן בלילה. מינונים נמוכים יותר משמשים בדרך כלל אצל קשישים וחולים עם אי ספיקת כבד.

טיפול ארוך טווח להפרעה טורדנית-כפייתית

עדיין לא ברור כמה זמן חולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית צריכים ליטול את התרופה לאחר שהגיבו לניסוי טיפולי. בפועל, רוב החולים ממשיכים ליטול את התרופה לפחות שנה, ובמקרים מסוימים נדרש טיפול רציף. שיעור ההישנות במקרה של הפסקה פתאומית של תרופה נוגדת דיכאון להפרעה טורדנית-כפייתית הוא גבוה מאוד - בחלק מהמחקרים הוא מגיע ל-90%. לכן, יש צורך במחקר מבוקר מיוחד כדי לקבוע האם גמילה הדרגתית של התרופה לאורך תקופה ארוכה (למשל, 6 חודשים או יותר), כפי שקורה בדרך כלל בפרקטיקה הקלינית, מובילה לשיעור הישנות נמוך יותר. חלופה לגמילה הדרגתית אך קבועה של התרופה עשויה להיות הפחתת המינון לרמה יציבה חדשה. כפי שמראים ניסיון קליני ומחקר שנערך לאחרונה, מינון התחזוקה בהפרעה טורדנית-כפייתית עשוי להיות נמוך יותר מאלה הנדרשים להשגת האפקט הטיפולי הראשוני.

תופעות לוואי עלולות להתרחש עם הפסקה פתאומית של קלומיפרמין, פארוקסטין, פלובוקסמין וסרטרלין. תסמונת גמילה דווחה לעיתים רחוקות יחסית עם הפסקה פתאומית של פלואוקסטין, דבר המוסבר על ידי זמן מחצית החיים הארוך יותר של התרופה האם והמטבוליט שלה נורפלוקסטין. מכלול התסמינים במהלך גמילה מ-SSRI משתנה, אך לרוב כולל תסמינים דמויי שפעת, סחרחורת, חוסר שינה, חלומות חיים, עצבנות וכאבי ראש, הנמשכים מספר ימים, לפעמים יותר משבוע. למרות שלא דווחו תופעות לוואי חמורות, תסמינים אלה גורמים לאי נוחות משמעותית לחולים. כדי להפחית את הסיכון לתסמונת גמילה, מומלץ להפחית בהדרגה את מינון הקלומיפרמין ואת כל תרופות ה-SSRI למעט פלואוקסטין.

תיקון תופעות לוואי

בשל אופייה הכרוני של המחלה, אפילו תופעות לוואי קלות של תרופות יכולות להשפיע באופן משמעותי על ההיענות לטיפול ואיכות חייהם של המטופלים. כפי שמראה הניסיון הקליני, בטיפול ארוך טווח עם קלומיפרמין, מטופלים מתלוננים לרוב על עלייה במשקל, נמנום, תפקוד מיני לקוי (אימפוטנציה או אנורגזמיה), יובש בפה, עצירות שתן, עצירות ורעד. בעת נטילת קלומיפרמין, רמת הטרנסאמינאזות בכבד בדם עשויה לעלות, לכן יש לבצע בדיקות כבד לפחות פעם בשנה. אותן המלצות רלוונטיות אם יש חשד לדלקת כבד הנגרמת על ידי תרופה. בעת הוספת תרופה המגבירה את ריכוז התרופות נוגדות הדיכאון הטריציקליות בפלזמה, ייתכן שיהיה צורך להפחית את מינון הקלומיפרמין. בשימוש ארוך טווח ב-SSRI, מטופלים עשויים להתלונן על ישנוניות בשעות היום, הפרעות שינה, אנורגזמיה, עלייה במשקל (לא שכיחה כמו עם קלומיפרמין) ורעד. נמנום בולט ביותר בבוקר ושכיח במיוחד במהלך פעילויות מונוטוניות, כגון נהיגה. מכיוון שתופעות הלוואי תלויות לעיתים קרובות במינון, הצעד הראשון בטיפול בהן הוא הפחתת המינון. במקרים מסוימים, נרשמת תרופה נוספת לתיקון נדודי שינה או תפקוד מיני לקוי.

אם מטופל הנוטל SSRI חווה נדודי שינה, חשוב לשלול את האפשרות שמדובר בטיפול לא מספק בדיכאון נלווים או מחשבות אובססיביות מתמשכות. אם סיבות אלו נשללות, מומלץ לרשום תרופה לתיקון תופעת לוואי זו. נוגד הדיכאון הנפוץ ביותר במצב זה הוא טרזודון, נגזרת של טריאזולופירידין (50-100 מ"ג בלילה), מכיוון שיש לו אפקט מרגיע מבלי לגרום להתמכרות. חלופה לטרזודון עשויה להיות בנזודיאזפין בעל אפקט היפנוטי. יש לקחת בחשבון שפלובוקסמין יכול להגביר את ריכוז הטריאזולובנזודיאזפינים בפלזמה (למשל, אלפרזולם) על ידי עיכוב חילוף החומרים שלהם בכבד, אך אינו משפיע על חילוף החומרים של לוראזפאם. זולפידם שונה מבחינה מבנית מבנזודיאזפינים, למרות שהוא אגוניסט לקולטן בנזודיאזפינים. יש לו יתרון על פני בנזודיאזפינים מכיוון שלפי נתונים מסוימים הוא גורם לפחות תלות והשפעה אמנסטית. התפתחות של תפקוד מיני לקוי אצל חולים הנוטלים תרופות פסיכוטרופיות דורשת תמיד בדיקה מקיפה כדי לזהות את הגורם לה. במקרים בהם היא יכולה להיות קשורה לצריכת תרופות, מוצעות מספר אפשרויות. דווח כי ציפרוהפטדין, אנטי-היסטמין החוסם גם קולטני 5-HT2, מקדם את היפוך האנורגזמיה והשפיכה העיכובה הנגרמת על ידי תרופות סרוטונרגיות, ובפרט פלואוקסטין. עם זאת, לעיתים קרובות נצפית נמנום בעת נטילת ציפרוהפטדין, דבר שעשוי להיות תלוי מינון. על פי מחקר פתוח קטן, האנטגוניסט לקולטן α2-אדרנרגי יוהימבין יכול לנטרל את ההשפעות השליליות של קלומיפרמין ופלואוקסטין על התחום המיני. תואר גם מקרה של נסיגה של תפקוד מיני לקוי הנגרם על ידי פלואוקסטין אצל מטופל בן 50 עם תוספת של בופרופיון. מנגנון ההשפעה המיטיבה של בופרופיון על התפקוד המיני נותר לא ברור. דווח גם על השפעה מיטיבה של הפוגות מתרופות, אשר נקבעה במחקר פתוח ב-30 חולים עם תפקוד מיני לקוי הנגרם על ידי SSRI. חולים הנוטלים פארוקסטין וסרטרלין, אך לא פלואוקסטין, דיווחו על שיפור משמעותי בתפקוד המיני לאחר הפסקה של יומיים מהתרופה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גישות לטיפול במקרים עמידים של הפרעה טורדנית-כפייתית

למרות ההתקדמות בטיפול תרופתי בהפרעה טורדנית-כפייתית, כ-50% מהחולים אינם מצליחים להשיג את האפקט הרצוי עם תרופה אחת. יתר על כן, גם במקרים בהם נצפית השפעה חיובית, ניתן לבטל לחלוטין רק חלק קטן מהתסמינים. בהקשר זה, יש צורך בגישות חדשות ומתקדמות יותר לטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית עמידה לטיפול תרופתי.

הגברת המינון והחלפת תרופה נוגדת דיכאון. אם ה-SSRI או הקלומיפרמין אינם יעילים מספיק, ניתן להגדיל את המינון לרמה המומלצת המרבית אם התרופה נסבלת היטב. למרבה המזל, SSRIs בטוחים בדרך כלל גם במינונים גבוהים. לעומת זאת, אין לרשום קלומיפרמין במינון העולה על 250 מ"ג/יום ללא ניטור רפואי קפדני (למשל, רישום א.ק.ג. קבוע) והתוויות קפדניות.

למרות שהספרות דנה בכדאיות מתן תרופות SSRI כאשר קלומיפרמין אינו יעיל, ישנן דוגמאות רבות לכך ש-SSRI מסוגלות לשפר את מצבו של מטופל כאשר תרופה אחרת, כולל קלומיפרמין, הוכחה כלא יעילה. מחברי דוחות כאלה ממליצים לרשום SSRI חדש אם טיפול ניסיוני הולם עם נציג אחר של מחלקה זו הוכח כלא יעיל. אם ההשפעה חלקית, בדרך כלל מומלץ לעבור לטיפול משולב. אם המטופל אינו סובל אחת מתרופות ה-SSRI, מומלץ לנסות תרופה אחרת, תוך בחירתה תוך התחשבות בתופעות לוואי אפשריות.

אם תרופות SSRI או קלומיפרמין אינן יעילות, ניתן לשקול סוגים אחרים של תרופות נוגדות דיכאון. נתונים ראשוניים מצביעים על כך שוונלפקסין יעיל בחלק מהחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית. מעכב מונואמין אוקסידאז פנלזין עשוי להיות שימושי גם בהפרעה טורדנית-כפייתית, אך בלתי אפשרי לחזות מראש באילו חולים הוא יהיה יעיל על סמך נתונים קליניים.

טיפול משולב: הוספת תרופה נוספת ל-SSRI או קלומיפרמין.

אם טיפול יחיד עם SSRI או קלומיפרמין הביא לשיפור חלקי בלבד, או אם שני סבבי טיפול ניסיוניים עם SSRI שונים לא צלחו, אזי מומלץ טיפול משולב. כיום, רוב אסטרטגיות הטיפול המשולב כוללות הוספת תרופה שנייה המסוגלת לווסת את ההעברה הסרוטונרגית ל-SSRI או קלומיפרמין שנקבעו בעבר, כגון טריפטופן, פנפלורמין, ליתיום, בוספירון, פינדולול או SSRI אחר. תוספת של תרופה נוירולפטית אפשרית גם כן.

רק מקרים ספורים תוארו בהם הוספת טריפטופן, חומצת אמינו המבוססת על סרוטונין, הייתה יעילה. כיום, בארצות הברית, תכשירים דרך הפה המכילים טריפטופן אינם בשימוש עקב הסיכון לפתח תסמונת מיאלגית אאוזינופילית, מחלה קשה מאוד של הדם ורקמת החיבור, שעלולה להיות קטלנית.

במחקרים פתוחים קטנים, הוספת d,1-פנפלורמין (פונדימן) או דקספנפלורמין (רדוקה), אשר מגבירים את שחרור הסרוטונין וחוסמים את ספיגתו החוזרת, לתרופות SSRI הביאה לירידה בתסמיני OCD. עם זאת, לא נערכו מחקרים מבוקרים עם תרופות אלו. בספטמבר 1997, היצרן (ווית'-איירסט) הוציא את התרופות מהשוק לאחר דיווחים על סיבוכים לבביים חמורים. בנוסף, סיבוכים חמורים כגון יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, השפעות נוירוטוקסיות ותסמונת סרוטונין (בשילוב עם SSRI) אפשריים עם תרופות אלו.

תוספי ליתיום הוכחו כמגבירים את השפעותיהם של תרופות נוגדות דיכאון בדיכאון. הוצע כי ליתיום מגביר את השפעותיהם של תרופות נוגדות דיכאון על ידי הגברת ההעברה הסרוטונרגית על ידי הגברת שחרור הסרוטונין הפרה-סינפטי באזורים מסוימים במוח. למרות מספר דיווחים מעודדים ראשוניים, יעילות תוספי ליתיום בהפרעה טורדנית-כפייתית לא אושרה במחקרים מבוקרים. למרות שליתיום תועלת מוגבלת בהפרעה טורדנית-כפייתית, הוא עשוי להיות שימושי בחולים נבחרים, במיוחד אלו עם תסמיני דיכאון משמעותיים.

בשני מחקרים פתוחים, הוספת בוספירון, אגוניסט חלקי לקולטן 5-HT1, לפלואוקסטין שנקבע בעבר, הביאה לשיפור בחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית. עם זאת, ממצאים מעודדים אלה לא אושרו בשלושה מחקרים כפולי סמיות נוספים. הוספת בוספירון עשויה להיות מועילה בחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית עם הפרעת חרדה מוכללת במקביל.

פינדולול הוא אנטגוניסט לא סלקטיבי לקולטן בטא-אדרנרגי, בעל זיקה גבוהה לקולטני 5-HT1A וחוסם את הפעולה הפרה-סינפטית של אגוניסטים לקולטן 5-HT1A. מספר מחקרים הראו כי פינדולול יכול להחליש או להגביר את השפעתם של תרופות נוגדות דיכאון בדיכאון. מחקרים דומים בהפרעה טורדנית-כפייתית טרם אפשרו מסקנה חד משמעית, אך מחקרים נוספים נמצאים כעת בעיצומם.

אצל חלק מהחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית עמידה לטיפול יחיד ב-SSRI, רופאים רושמים שני תרופות SSRI בו זמנית. עם זאת, לאסטרטגיה זו יש מעט תמיכה אמפירית או תיאורטית. קשה להסביר את היתרונות של מרשם שני תרופות SSRI על פני מינון גבוה של תרופה אחת, בהתבסס על ההבנה הנוכחית של הפרמקודינמיקה של חומרים אלה. יש צורך בניסויים מבוקרים, כפולי סמיות, המשווים את יעילותן של שתי תרופות עם טיפול יחיד ב-SSRI במינון גבוה.

למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות לבדן אינן יעילות בהפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), ישנן עדויות מצטברות לכך ששילוב של SSRI ותרופה אנטי-פסיכוטית עשוי להיות שימושי בחלק מהחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית הקשורה לטיקים. מחקרים כפולי סמיות מבוקרי פלצבו הראו כי הוספת הלופרידול לפלוווקסמין בחולים עמידים לנוגדי דיכאון עשויה להביא לשיפור. מחקר אחד חילק באקראי חולים שהיו עמידים לטיפול יחיד בפלוווקסמין לקבלת הלופרידול או פלצבו בנוסף למינון קבוע של פלוווקסמין למשך 4 שבועות. השילוב של הלופרידול ופלוווקסמין הביא לירידה גדולה יותר בתסמיני OCD בחולים עם טיקים נלווים. על פי נתונים ראשוניים, התרופה הנוירולפטית האטיפית ריספרידון (risperidone), החוסמת הן קולטני דופמין והן קולטני סרוטונין 5-HT2, מסוגלת להפחית הפרעה טורדנית-כפייתית כאשר מוסיפה אותה ל-SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפולים חדשים וניסיוניים להפרעה טורדנית-כפייתית

ישנם מספר טיפולים נוספים המשמשים להפרעת OCD. החשוב ביותר הוא קלומיפרמין תוך ורידי, הטיפול היחיד עם ראיות אמפיריות משכנעות פחות או יותר. מחקר שנערך לאחרונה הושק כדי להעריך את יעילותו של אינוזיטול, קודמן "השליח השני", בהפרעת OCD. ניסויים קליניים של חומרים אימונומודולטוריים (למשל, פרדניזולון, פלסמפרזיס, אימונוגלובולין תוך ורידי) או חומרים אנטיבקטריאליים (למשל, פניצילין) נמצאים כעת בעיצומם בחולים עם PANDAS.

טיפולים לא תרופתיים להפרעה טורדנית-כפייתית כוללים טיפול אלקטרו-קונוולסיבי (ECT) והתערבויות נוירוכירורגיות. ECT, הנחשב לטיפול "סטנדרט הזהב" לדיכאון, נחשב לבעל ערך מוגבל בהפרעה טורדנית-כפייתית, למרות דיווחים אנקדוטיים על יעילותו במקרים עמידים לתרופות. במקרים מסוימים, היתרונות של ECT היו קצרי מועד.

אין להשוות טכניקות נוירוכירורגיות סטריאוטקטיות מודרניות להתערבויות נוירוכירורגיות גסות למדי ששימשו בעבר. מחקרים אחרונים מראים כי הרס סטריאוטקטי של חיבור הסינגולום (סינגולוטומיה) או הגפה הקדמית של הקפסולה הפנימית (קפסולוטומיה) יכול להוביל לשיפור קליני משמעותי אצל חלק מהחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית, ללא תופעות לוואי חמורות. עם זאת, מספר שאלות הקשורות לטיפול נוירוכירורגי בהפרעה טורדנית-כפייתית נותרו ללא מענה:

1. מהי היעילות האמיתית של טיפול כירורגי (בהשוואה לפלצבו)?
2. איזו טכניקה (סינגולוטומיה, קפסולוטומיה, לויקוטומיה לימבית) יעילה ובטוחה יותר?
3. אילו מטרות הכי מתאימות למקד?
4. האם ניתן לחזות את יעילותם של ניתוחים סטריאוטקטיים על סמך נתונים קליניים?

כיום, יש לשקול ניתוח פסיכו-כירורגי סטריאוטקטי כמוצא אחרון עבור חולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית חמורה שלא הגיבו ל-5 שנות טיפול מתועד, עקבי והולם במספר תרופות SSRI או קלומיפרמין, טיפול התנהגותי, לפחות שני משטרי טיפול משולבים (כולל שילוב של SSRI וטיפול התנהגותי), ניסוי של MAOI ותרופה נוגדת דיכאון חדשה (למשל, ונלפקסין), או טיפול ECT (במקרה של דיכאון).