הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה

מצב זה של הנפש האנושית מאופיין בהופעה חריפה ותסמינים משתנים - תסמינים של סוגים שונים של מצבים נפשיים ידועים בעוצמה משתנה מחליפים זה את זה די מהר, ומונעים אבחון של אף אחד מהם. פולימורפיזם כזה אילץ את הפסיכוזה הזו להיבחן כיחידה נוזולוגית נפרדת. הפרעה פסיכוטית פולימורפית מתפתחת כפסיכוזה חריפה אצל אנשים שלא הגיעו בעבר לתשומת ליבם של פסיכיאטרים. אי אפשר שלא לשים לב לכך, ההתנהגות החריגה של המטופל בולטת לכולם - מנגנון התפיסה, החשיבה האסוציאטיבית מופרע, חוסר יציבות רגשית ניכר.

עם אבחנה ראשונית של "הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה" רוב החולים מאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי בפעם הראשונה. המונח "פסיכוטי" עצמו מציין כי לאדם יש הפרעה נפשית חמורה המקשה על ביצוע חובותיו המקצועיות והבטחת חייו האישיים וגורמת לצורך לפנות לרופא ולקבל טיפול. בנוסף להתחלה החריפה ולמהלך החמור, פתולוגיה נפשית זו מאופיינת במשך קצר ובהחלמה מלאה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל של הפרעה פסיכוטית פולימורפית

פסיכיאטרים צרפתים כינו מצבים כאלה התפרצויות דליריום, יפניים - פסיכוזות אטיפיות, סובייטים ייחסו אותם לסוגים מסוימים של פסיכוזות ריאקטיביות, שכן זה מכבר צוין שמצב כזה מתעורר כתגובה למצב פסיכו-טראומטי חריף שהתרחש לא יותר משבועיים לפני ביטוי הפסיכוזה החריפה. לחץ איטי ארוך טווח, מאבק ממושך בבעיות בחזית היומיום אינם גורמים לתגובות פסיכוטיות חריפות.

גורמי סיכון להתפתחות הפרעה נפשית חמורה זו עשויים להיות קשורים לאובדן בלתי צפוי של אדם אהוב, למותו או לנתק בקשר איתו, לקריסה כלכלית, לאירוע אלים לאחרונה, אובדן משמעותי אחר עבור אדם זה, חומרי ורוחני. גורמים פסיכוטראומטיים יכולים להיות גורמים גורמים התורמים ליישום תכונות אישיות אינדיבידואליות שנוצרו תחת השפעת הגנוטיפ או יחסים תוך-משפחתיים פתולוגיים בילדות המוקדמת. לעתים קרובות הגורמים להפרעה נפשית פולימורפית חריפה חולפת נותרים לא ידועים.

כיום, אין בהירות מספקת בהבנת הפתוגנזה של אפילו מחלות הנפש העיקריות, קל וחומר הפרעות פולימורפיות. ישנן השערות רבות המנסות להסביר את המנגנונים והתנאים להיווצרותן של פסיכוזות חריפות. המודרניות ביותר מקשרות את הפתוגנזה של התפתחותן להפרה של חילוף הנוירוטרנסמיטרים העיקריים של מערכת העצבים (סרוטונין, דופמין, נוראפינפרין), המעבירים דחפים עצביים במקטעים שונים של קליפת המוח.

סטטיסטיקות רפואיות עולמיות מעריכות את חלקן של הפרעות פסיכוטיות פולימורפיות חריפות ב-4% מכלל מקרי הפסיכוזה ממקור לא אורגני (כולל רגשי). חולות עם אבחנה סופית כזו נמצאות בתדירות גבוהה פי ארבעה בערך בהשוואה לחולים גברים. גילם של רוב החולים הוא בין 30 ל-50 שנים. כפי שכבר צוין, הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה מאובחנת לרוב במהלך אשפוז ראשוני, אולם אבחנה כזו לא תמיד מאושרת. אם לא מתרחשת הפוגה תוך שלושה חודשים, היא נבדקת שוב ושוב.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של הפרעה פסיכוטית פולימורפית

הסימנים הראשונים מסומנים על ידי אחרים כהפרעה ניכרת ומשמעותית בהתנהגות הנורמלית. התסמינים גוברים במהירות רבה, פשוטו כמשמעו מדי יום אנומליות התנהגותיות הופכות בולטות יותר: מצב רוח לא יציב - משתנה במהירות רבה, לפעמים מספר פעמים במהלך היום, דיבורו של המטופל הופך חסר משמעות, מופיע דליריום רב-גוני לסירוגין, סוגים שונים של הזיות - המטופל מרגיש מגע וריחות, שומע צלילים וקולות. התסמינים הפרודוקטיביים של ההפרעה הם פולימורפיים ודומים בו זמנית להפרעה סכיזו-אפקטיבית או הזויה, פסיכוזה פרנואידית, אפיזודות מאניות ודיכאון, סכיזופרניה, אך באופן כללי אינם עומדים בקריטריונים הסימפטומטיים שלהם.

המטופל אינו מראה דיסאוריינטציה זמנית ומרחבית בולטת, הזיהוי העצמי נשמר כמעט לחלוטין. המטופל מבולבל לעיתים קרובות, הריכוז שלו יורד, מופיעים תסמינים אחרים של תודעה מעורפלת חלקית, אך אינם חמורים כמו במחלות אורגניות של המוח, התסמינים אינם מצביעים עליהם. כמו כן, פסיכוזה אינה יכולה להיות קשורה ישירות לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים, היא אינה נגרמת משיכרון או מתסמונת גמילה.

סוגי ההפרעה הפסיכוטית הפולימורפית שזוהו במסווג המחלות האחרון (ICD-10) נבדלים בעיקר על ידי נוכחות או היעדר ביטויים סכיזופרניים, מכיוון שקבוצת הפרעות נפשיות זו הטרוגנית מאוד במבנה שלה ולא ניתן לשלב אותן לפי מאפיין אחר.

נבדלים בין הסוגים הבאים:

• הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה ללא תסמינים של סכיזופרניה - התסמינים תואמים לאלה שתוארו לעיל, סוגי הזיות והזיות אינם תואמים לסכיזופרניה, גילויים אלימים של התלהבות, המגיעים לאקסטזה, מוחלפים בדיכאון ואדישות, פולימורפיזם וחוסר יציבות רגשית באים לידי ביטוי בצורה אקספרסיבית מאוד (כאשר התסמינים יציבים וארוכי טווח, יש לפרש אותם כביטוי של הפרעת הזיות חריפה או פסיכוזה ציקלואידית);
• הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה עם תסמינים של סכיזופרניה - יחד עם התסמינים שתוארו לעיל, ישנם סימנים של הזיות מסוג סכיזופרניה - דיכוי, השפעה (לדוגמה, שדות כוח), התעלות או נוכחות של מחלה קשה, צורות ההזיות משתנות כל הזמן; הזיות שמיעתיות - המטופל שומע קולות המורים לו לעשות משהו, נוזפים בו, מאיימים, מגינים, חשיבה פרלוגית, סמליות וחוסר רציפות של חשיבה מורגשים, הזיות מדומה ותסמין של פתיחות מחשבתית אפשריים; בתחום הרגשי, חרדה ופחד שולטים, אך פתולוגיות שליליות רגשיות-רצוניות נעדרות, תסיסה מתבטאת בעצבנות, פעילות מוטורית (כאשר התסמינים יציבים וארוכי טווח, יש לפרש אותם כביטוי של הפרעת הזיות חריפה או פסיכוזה ציקלואידית, אך כבר עם תסמינים של סכיזופרניה);
• הפרעה פסיכוטית חריפה דמוית סכיזופרניה - על רקע כל אותם ביטויים, תסמינים פרודוקטיביים של סכיזופרניה שולטים; אם הם לא נעלמים תוך חודש, האבחנה משתנה לסכיזופרניה;
• סוגים אחרים של הפרעות חולפות נפוצים הרבה פחות, מאופיינים בכמה תסמינים פסיכיאטריים ספציפיים ומשתייכים בעיקר לסוגים הזויים והפרנואידיים.

הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה תמיד ניתנת לטיפול, והתסמינים מקלים במהירות באמצעות תרופות. התפתחות מהירה, מהלך חמור למדי ומשך זמן קצר (לעיתים מתרחשת רגרסיה לאחר מספר ימים) הם גם סימנים לכך שלמטופל יש הפרעת אישיות פולימורפית, ולא ביטוי של מחלת נפש מתקדמת אחרת וחמורה יותר.

סיבוכים ותוצאות

הסכנה הגדולה ביותר של מצב כזה היא שהוא עשוי להיות ביטוי של מחלת נפש, בפרט סכיזופרניה, התפתחות כזו של אירועים מסומנת על ידי יציבות התסמינים ונוכחותם במשך יותר משלושה חודשים. ככל שהטיפול במחלה כזו מתחיל מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה שלה תהיה חיובית יותר.

הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה ניתנת לריפוי מלא, חולפת ללא סיבוכים והשלכות ונחשבת לאפיזודה בודדת. אך במצב החריף, המטופל סובל מחוסר הסתגלות חברתית, עלול להיות מסוכן לעצמו ולאחרים, וזקוק להגנה וטיפול.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון של הפרעה פסיכוטית פולימורפית

הרופא קובע אבחנה ראשונית לאחר הקשבה לתלונות המטופל או קרוביו, בהתבסס על תיאור התסמינים, קצב התפתחות הפסיכוזה (מרווח הזמן מהופעת התסמינים הראשונים ועד להתפתחות התמונה המלאה לא יעלה על שבועיים). לדיווח על אירוע טראומטי שהתרחש בעבר הקרוב (עד שבועיים) יש ערך אבחוני.

באמצעות שיטות מיוחדות, מתבצעת בדיקה פסיכולוגית ניסיונית כדי לזהות הפרעות בתהליכי פעילות עצבים גבוהה יותר.

בדיקות אבחון כלליות המספקות מושג על מצבו של המטופל - בדיקות דם ושתן, הרכב דם ביוכימי עשוי להיות תקין, סטיות מהנורמה מצביעות דווקא על נוכחות של מחלות נלוות. ניתן לקבוע פגישת ייעוץ עם מטפל, נוירולוג ומומחים אחרים.

אבחון אינסטרומנטלי בדרך כלל אינו מראה סטיות משמעותיות מהנורמה ונקבע לצורך בידול על מנת לשלול מחלות בעלות מהלך קליני דומה.

טומוגרפיה, מחשב או תהודה מגנטית, מאפשרת לשלול פתולוגיות אורגניות עכשוויות, אלקטרואנצפלוגרפיה נקבעת להתקפים, אקואנצפלוגרפיה - בנוכחות תודעה מעורפלת, אלקטרוקרדיוגרפיה מבוצעת כדי לנטר את תגובת הגוף לטיפול תרופתי.

[ 17 ], [ 18 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בפסיכוזות ממקור אורגני, הפרעה סכיזואפקטיבית וביטוי של סכיזופרניה, מצבים דליריים עקב תסמונת הרעלה או גמילה מחומרים פסיכואקטיביים.

הסמן האבחוני העיקרי הוא משך תקופת הנוכחות של תסמינים קליניים. אם תסמינים פתולוגיים נצפו במשך לא יותר מחודש והסתיימו בהחלמה, האבחנה של הפרעה פסיכוטית פולימורפית מאושרת במלואה. אם תסמינים קליניים קיימים בתקופה שבין חודש לשלושה חודשים, האבחנה כבר נחשבת בספק, אך עדיין ניתן לאשר אותה. מהלך ארוך יותר של המחלה דורש תיקון של האבחנה.

[ 19 ]

יַחַס של הפרעה פסיכוטית פולימורפית

להפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה יש מהלך קצר טווח אך חמור. לאחר בדיקה ואבחון, ניתן להשאיר את המטופל בבית אם תסמיני ההפרעה אינם מאיימים וקרובי משפחה יכולים לספק למטופל טיפול מתאים, תרופות בזמן ותמיכה למעקב אחר הטיפול.

ברוב המקרים, חולים מאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי. הקריטריונים לאשפוז בהפרעה פולימורפית, שהם מרצון, כוללים התנהגות אנטי-חברתית של המטופל, אשר לא ניתן להקל על ביטוייה באמצעות טיפול אמבולטורי. האפשרות השנייה של אשפוז מרצון מתבצעת כאשר יש צורך בתצפית מתמדת כדי להגיש חומרים לשיקול דעתם של ועדות מומחים לקביעת יכולתו של המטופל לעבוד.

בנוכחות פעולות פסיכופתולוגיות של המטופל, המהוות סכנה לאחרים או לעצמו, הוא מאושפז בכפייה בבית חולים פסיכיאטרי. כמו כן, אם יש צורך במתן טיפול רפואי פסיכיאטרי מתמיד על מנת למנוע הידרדרות בתסמיני ההפרעה, המטופל מאושפז ללא הסכמתו. אם המטופל נמצא במצב של חסר אונים, ואין מי שיספק טיפול הולם, אין צורך בהסכמת המטופל לאשפוז.

במקרים בהם מטופל כבר ביצע מעשה בלתי חוקי, הוא עשוי להיות מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי בצו בית משפט.

פרוטוקול טיפול סטנדרטי משמש להקלה על תסמינים של הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה. התרופות העיקריות המשמשות לחיסול ביטויים פרודוקטיביים של פסיכוזה הן נוירולפטיות. נכון לעכשיו, התרופות המועדפות הן נוירולפטיות אטיפיות, בעלות פרופיל בטיחות חיובי יותר מאלה הטיפוסיות. יעילותן שווה בקירוב, ולכן בחירת התרופה מבוססת על הסבילות הטובה ביותר של המטופל (תגובות אלרגיות, מחלות נלוות, עמידות אפשרית). בחירת התרופה מושפעת גם ממבנה התסמונת הבולטת ביותר, נוכחות של תנאים מוקדמים פתולוגיים (נטייה תורשתית, לחץ, מחלות סומטונאורולוגיות).

ניתן להקל על פסיכוזה חריפה עם תסמינים דמויי סכיזופרניה פרודוקטיבית ראשונית באמצעות אמיסולפריד. נוירולפטי אטיפי מדור חדש בעל יכולת להפעיל השפעות אנטי-פסיכוטיות - מפחית את חומרת הדליריום וההזיות, כמו גם דיכאון ואי-השפעה. יש לו השפעה מרגיעה. תופעות לוואי נצפות בעיקר בשימוש ארוך טווח במינון גבוה. עלולים להתפתח התקפים אפילפטיים, הפרעות שינה, הפרעות מיניות, עלייה במשקל ותופעות לוואי אחרות. מגביר את השפעתן של תרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית. אינו עולה בקנה אחד עם אלכוהול ולבודופה.

ריספרידון משמש להקלה על תסמינים פרודוקטיביים (הזיות, הזיות) של מבנים שונים. אגוניסט של קולטני סרוטונין ודופמין מפחית עצבנות, גורם לעיכוב של פעילות מוטורית חריגה. התווית נגד בחולים עם אפילפסיה ומחלת פרקינסון. תרופה זו גורמת להפרעות אקסטראפירמידליות בתדירות גבוהה יותר מאשר נציגים אחרים של קבוצה זו. תסמינים שליליים של סכיזופרניה עשויים להופיע גם כתופעות לוואי. היפרפרולקטינמיה נצפית לעיתים קרובות, ולכן התרופה, כמו הקודמת, היא התווית נגד בסרטן השד.

במקרים של תסיסה פסיכומוטורית דומיננטית, ניתן לרשום נוירולפטיקה טיפוסית, אמינזין. יש לה השפעה מגוונת ומורכבת תלוית מינון על תפקוד מערכת העצבים המרכזית וההיקפית. הגדלת המינון גורמת לעלייה בסדציה, שרירי גופו של המטופל מרפים ופעילות מוטורית פוחתת - מצבו של המטופל מתקרב למצב פיזיולוגי רגיל של שינה, השונה משינה נרקוטית בכך שהוא נטול תופעות הלוואי של הרדמה - קהות, ומאופיין בהתעוררות קלה. לכן, תרופה זו היא התרופה המועדפת לעצירת מצבים של תסיסה מוטורית ודיבורית, כעס, זעם, תוקפנות חסרת מוטיבציה בשילוב עם הזיות ודליריום, במיוחד בשלב העזרה הראשונה.

לכל התרופות האנטי-פסיכוטיות יש השפעה ישירה על הופעה והולכה של דחפים עצביים המעבירים עירור בחלקים שונים של מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית. תחת השפעתן, תהליכים מטבוליים ברקמות המוח מאטים, במיוחד בנוירונים של קליפת המוח. לכן, ההשפעות הנוירופלגיות של התרופה קשורות לסוגי פעילות קורטיקלית. תרופות מקבוצה זו מדכאות כמעט את כל סוגי התסיסה הפסיכו-מוטורית, מקלות על תסמינים הזייתיים והזיות, אך אינן כדורי שינה. מטופל תחת השפעת תרופה מקבוצה זו מסוגל להגיב ולענות כראוי על שאלות.

ניתן להשתמש בהם באופן עצמאי ובשילוב עם תרופות נוגדות חרדה ותרופות פסיכוטרופיות אחרות. התוויות נגד מוחלטות לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות הן פתולוגיות מערכתיות חמורות של המוח וחוט השדרה, תפקוד לקוי של הכבד והכליות, איברים המטופויאטיים, מיקסדמה, נטייה לתרומבואמבוליזם, מחלת לב לא מפוצה.

הוא משמש לטיפול בחולים בכל גיל, במינון פרטני, בהתאם לנורמות הגיל וחומרת המצב. מתן פומי אפשרי, כמו גם פרנטרלי (בדרך כלל בבית חולים).

לאחר שימוש בנוירולפטיקה, במיוחד בצורת הזרקה, ירידה בלחץ הדם אפשרית, לכן מומלץ למטופל לשכב במשך מספר שעות ולעמוד בתנוחה אנכית ללא תנועות פתאומיות. בנוסף, תופעות לוואי נוספות אפשריות - אלרגיה, הפרעות בעיכול, תסמונת נוירולפטית.

טיפול אנטי-פסיכוטי מתבצע על פי עקרונות כלליים. עדיף לתת תרופה אחת דרך הפה למשך מינימום של עשרה ימים עד שבועיים. לאחר מכן מוערך אפקט הטיפול שהושג. ייתכן שהמצב כבר הקל, אולם אם יש עמידות לטיפול, נרשמות בו זמנית שתי תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות. נבחרות תרופות בעלות מבנים כימיים שונים.

לאחר עשרה ימים, אם אין השפעה, מתחילים טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות חזקות יותר. לא נרשמות יותר משתי תרופות מקבוצה זו במקביל, ואפילו שתי תרופות בעלות אותו מבנה כימי.

מומלץ להתחיל טיפול מתקן רק לאחר התפתחות תופעות לוואי. לדוגמה, כאשר מתבטאות הפרעות אקסטראפירמידליות - רעידות בגפיים, קהות חושים, דיסקינזיה, נקבע ציקלודול (טריהקסיפנידיל). לתרופה יש השפעה אנטיכולינרגית מרכזית והיקפית חזקה, מבטלת הפרעות תנועה, ריור יתר (עד להופעת יובש בפה), והזעת יתר. כתוצאה מנטילת ציקלודול, הדופק מואץ, הלחץ התוך עיני עולה, דליריום והזיות עלולות לחזור.

משטר הטיפול עשוי לכלול תרופות לחיסול פתולוגיה נפשית נלווית:

• חומרים נורמותימיים (פינלפזין, למוטריג'ין) - לייצוב ביוריתמוסים, נרמול הרקע הרגשי, ובמקביל לעצירת התקפים אפילפטיים (תופעת לוואי של תרופות אנטי-פסיכוטיות);
• תרופות נוגדות חרדה (פנזפאם, דיאזפאם) - להקלה על תסמיני חרדה ופחד;
• תרופות נוגדות דיכאון - עדיפות ניתנת למעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (פלוקסטין, סרטרלין); אם הם אינם יעילים, ניתן לרשום תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין).

משטר הטיפול משלים עם תרופות בעלות השפעה מיטיבה על תפקוד המוח - נקבעים נוטרופיקה וויטמיני B, כמו גם לכבד (הפטופרוטקטורים).

לאחר הקלה בתסמיני המצב החריף, נקבע למטופל טיפול פסיכותרפי. ניתן לאשפז את המטופל בבית חולים יום.

טיפול נוירולפטי נמשך לאחר השחרור, תוך הפחתה הדרגתית של המינון או החלפתו בתרופות בשחרור מושהה. ניתן להפסיק את הטיפול רק באישור הרופא.

מְנִיעָה

מניעה ראשונית של הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה אינה מתבצעת, מכיוון שאי אפשר לחזות אותה. עם זאת, המלצות בנוגע לאורח חיים בריא, תזונה טובה, פעילות גופנית אפשרית וחשיבה חיובית רלוונטיות גם במקרה זה. הן המפתח להגברת עמידות בפני לחץ.

ניתן להשיג מניעת הישנות באמצעות אימון אוטוגני, יוגה וקבוצות פסיכותרפיות. טיפול הומאופתי וצמחי מרפא יסייעו גם הם במניעת התפתחות של פסיכוזה חריפה חוזרת ונשנית.

[ 20 ], [ 21 ]

תַחֲזִית

הפרעה פסיכוטית פולימורפית, עם ובלי תסמיני סכיזופרניה, ניתנת לטיפול עד להחלמה מלאה. הצהרה זו מתייחסת לאבחון הסופי. אם מסקנה רפואית כזו הייתה ראשונית, אז הפרוגנוזה תלויה במחלה שהתבטאה במסווה של פסיכוזה זו.