הפרעה פסיכופתית

בשנת 1994 פורסם דו"ח על ידי צוות העבודה בנושא הפרעות נפשיות של משרד הבריאות ומשרד הפנים, בראשות ד"ר ג'ון ריד. הדו"ח הכיל סקירה אינפורמטיבית מאוד של הפרעה פסיכופתית ו-28 המלצות לעתיד, שחלקן הובילו לשינויים בחקיקה.

חוק הפשעים (גזרי הדין) משנת 1997 תיקן את חוק בריאות הנפש משנת 1983, במיוחד בכל הנוגע לניהול מקרים של אנשים המופרדים מהקהילה תחת הקטגוריה של הפרעה פסיכופתית. נכון לכתיבת שורות אלה, פורסמה חקירת פאלון על יחידת הפרעות האישיות בבית החולים אשורת', כאשר 58 המלצות נשקלות כעת על ידי בעלי עניין. קבוצת עבודה של משרד הבריאות ומשרד הפנים בנושא הפרעה פסיכופתית תדווח בשנת 1999.

מהי הפרעה פסיכופתית?

ווקר, המצטט את פינל, מראה כי פסיכיאטרים נטו במשך שנים רבות להתייחס לאנשים עם הפרעות אישיות קשות וביטויים של תוקפנות וחוסר אחריות כמושאים לטיפול פסיכיאטרי. עם הזמן, חלו שינויים רק ברמת ההבנה של הנושא ובמונחים אבחנתיים. בין האחרונים נמנו "אי שפיות מוסרית", אי שפיות מוסרית, חוסר יכולת מוסרית, פסיכופתיה, מבנה גוף מנוון, נחיתות חוקתית, חוסר יכולת מוסרית, סוציופתיה ואחרים.

המונח "פסיכופתיה" מקורו בגרמניה של סוף המאה ה-19 והוא יושם במקור (ועדיין יושם באירופה היבשתית) לכל הפרעות האישיות. המונח צומצם לראשונה בארצות הברית כדי לחול על אנשים המפגינים התנהגות אנטי-חברתית, ובפרשנות זו הוא יובא לאנגליה. המונח נכלל בחוק בריאות הנפש משנת 1959 כ"הפרעה פסיכופתית". מונח כללי זה החליף את המונחים הקודמים "אי שפיות מוסרית" ו"פגם מוסרי" ששימשו בחוקי ליקויים שכליים. למרות ויכוח מתמשך על משמעות המונח, הוא נשמר בחוק בריאות הנפש משנת 1983. כפי שמציין דו"ח באטלר, המונח המשפטי "הפרעה פסיכופתית" אינו מרמז על ישות אבחונית נפרדת בשם זה; אלא, זהו מונח מטריה המשמש למטרות סיווג משפטי ומכסה מספר אבחנות ספציפיות. מצד שני, אבחנות ספציפיות אמינות בתחום זה טרם פותחו. כדי למנוע בלבול, יש להשתמש במונח "הפרעה פסיכופתית" אך ורק כמושג משפטי. אין להשתמש בו לתיאור מצב קליני. למרבה הצער, לא ניתן להימנע לחלוטין מבלבול, וכפי שנראה בתוכן פרק זה, לעיתים יש צורך להתייחס להפרעה פסיכופתית כמצב קליני לצורך דיון בספרות הזמינה.

מונח משפטי זה כולל מספר הפרעות אישיות לפי ICD-10 ו-B6M-IV. לדוגמה, למרות שהפרעת אישיות דיסוציאלית לפי ICD-10 (B60.2) והפרעת אישיות אנטי-חברתית לפי B5M-IV (301.7) הן הקרובות ביותר להבנה הקלינית של המונח "הפרעה פסיכופתית", המונח המשפטי "הפרעה פסיכופתית" משמש גם ביחס לאנשים מסוימים עם אישיות פרנואידית לפי ICD-10 (B60.0), הפרעת אישיות לא יציבה רגשית (כולל הפרעת אישיות אימפולסיבית וגבולית - B60.30, B60.31) לפי ICD-10, הפרעת אישיות גבולית (301.83) לפי EBMTU והפרעת אישיות סכיזואידית לפי ICD-10 (B6OL). למעשה, לפי הגדרת חוק בריאות הנפש, הוא כולל כל הפרעת אישיות שמובילה ל"התנהגות חסרת אחריות קשה ותוקפנית באופן חריג". בנוסף, אנשים עם סטיות מיניות בשילוב עם הפרעות אישיות נפלו תחת קטגוריה משפטית זו של הפרעה פסיכופתית, אם כי במובן פסיכיאטרי ניתן לסווג אותם גם כהפרעת אישיות שאינה קשורה, והם נכללים בקבוצות B5M-IV ו-ICD-10 כמו סדיזם/סאדו-מזוכיזם מיני, פדופיליה ואקסהיביציוניזם.

בשל בעיית ההגדרה, ועדת באטלר המליצה להשמיט את המונח "הפרעה פסיכופתית". עם זאת, למרות קשיים אלה, המונח נשמר בחוק בריאות הנפש משנת 1983, אם כי עם כמה שינויים מעשיים חשובים. ראשית, כיום ברור כי אבחנה של הפרעה פסיכופתית על פי חוק 1983 לבדה אינה מספיקה כדי להפעיל צו טיפול. לפני שניתן לקבל החלטה על הפניה, יש להראות גם כי טיפול רפואי צפוי להקל על מצבו של האדם או למנוע החמרה שלו. ושנית, ניתן להשתמש בחוק 1983 כדי לאשפז אנשים בכפייה בגין הפרעה פסיכופתית במשפט אזרחי (בכפוף לעמידה בתנאי הטיפול) בכל גיל, לא רק לאנשים מתחת לגיל 21 כפי שהיה במסגרת חוק 1959.

ריפוי של הפרעה פסיכופתית

למרות ההיבט החיובי של הכללת קריטריון ה"ניתנות לטיפול" בקריטריוני הקבלה, אין כיום הסכמה בין פסיכיאטרים לגבי מה ניתן לטיפול ומה לא. עובדה זו מודגמת היטב על ידי סקירת Sore על דעותיהם של כל הפסיכיאטרים המשפטיים באנגליה, סקוטלנד וויילס. בסקירה זו, פסיכיאטרים משפטיים יועצים ענו על שאלות בנוגע לשלושה דיווחי מקרים שניתן לסווג כהפרעה פסיכופתית. הייתה ההסכמה הנמוכה ביותר על מקרה א' (גבר סכיזואידי, אולי טרום-פסיכוטי): 27% מהפסיכיאטרים חשבו שהוא חשוכי מרפא ו-73% חשבו שהוא ניתן לטיפול. הייתה ההסכמה הגדולה ביותר על מקרה ב' (אישה עם הפרעת אישיות גבולית): 5% מהפסיכיאטרים חשבו שהוא חשוכי מרפא ו-95% חשבו שהוא ניתן לטיפול. בשנת 1993, תוצאות הסקירה הזו נבדקו על ידי צוות העבודה בנושא הפרעה פסיכופתית של משרד הבריאות ומשרד הפנים, בראשות ד"ר ג'ון ריד.

למרות חוסר הסכמה זה, מטופלים מתקבלים ומטופלים תחת הקטגוריה של הפרעה פסיכופתית. כאשר שוקלים קבלה תחת חוק בריאות הנפש, כנראה שעדיף לחשוב על טיפול כעל שלמות, שהיא ידועה לשמצה כסוג של דעה. יהיה זה שגוי להכריז על אדם כניתן לטיפול ולאשפז אותו אם אין לכם שירותים הולמים כדי לספק טיפול. לדוגמה, אם הטיפול דורש שנים והרבה פסיכותרפיה, והשירות שלכם יכול לספק רק אשפוזים קצרים ופסיכותרפיה מסוימת, אז האדם בשירות זה הוא חשוך מרפא. הוראות מיוחדות של שירות הבריאות הלאומי (NHS) מאפשרות מתן טיפול באזור אחר (הפניות חוזה נוספות), אך זה מעלה סוגיות אתיות לגבי עד כמה יש להפנות מטופל אם אין שירותים הולמים באזור.

הפרדה מהקהילה על רקע הפרעה פסיכופתית כרוכה בשיקול של טיפול בעת הקבלה אך לא בעת השחרור, כלומר, מטופלת שהפכה לחשוכת מרפא אינה ניתנת לשחרור על רקע זה אלא אם כן ישנה החלטת בית דין לפיה אין סיכוי לטיפול אם המטופלת תמשיך להיות מופרדת. דבר זה הודגם בבירור במקרה שהוגש בפני בית הדין לבריאות הנפש קאנון פארק, בו מטופלת מאושפזת בשלב מסוים במהלך אשפוזה סירבה לקבל את הטיפול היחיד שנחשב שעשוי לעזור לה, פסיכותרפיה. הגנת המטופלת טענה כי מאחר שהמטופלת כעת חשוכת מרפא (מכיוון שלא היה טיפול אחר זמין עבורה אם תסרב לשתף פעולה עם הפסיכותרפיה), יש לשחררה (למרות מסוכנותה והעובדה שהיא מוחזקת ביחידה עם אבטחה גבוהה). בית הדין סירב לשחרר את המטופלת. המטופלת הגישה בקשה לביקורת לבית המשפט המחוזי (חלק מבית המשפט לערעורים), שביטל את החלטת בית הדין, מה שאומר שהמטופלת שוחררה. לסיכום, אמר ל. ג'יי מאן מבית המשפט המחוזי: "אני משוכנע, למרות זאת, כי על פי הנימוקים שניתנו על ידי ג'יי סדלי וניתנו על ידי הפרלמנט, פסיכופת חשוכת מרפא, מסוכן ככל שיהיה, אינו חשוף לבידוד."

החלטה זו עוררה חששות כבדים: לאור פסיכופתים "חשוכי מרפא" רבים המסוכנים ביותר המוחזקים כיום בבתי חולים עם אבטחה גבוהה, האם יש לשחרר את כולם כעת? בית הדין ערער וההחלטה בוטלה לאחר מכן על ידי בית המשפט לערעורים במלואו. בית המשפט לערעורים ציין כי ניסוח חוק בריאות הנפש היה כזה שגם אם "מבחן ריפוי" הוחל בשלב הקבלה, הוא לא בהכרח רלוונטי כששוקלים האם להמשיך להחזיק מטופל בבית החולים. בשלב זה על בית הדין לשקול את התאמת המשך החזקת המטופל בבית החולים, כלומר להחיל את "מבחן ההתאמה". לכן, אם אדם המסרב כעת לטיפול או שהפך לחשוך מרפא בדרך אחרת נחשב כבעל סבירות גבוהה להפוך לבר ריפוי במהלך שהייה נוספת בבית החולים, אזי המשך הקבלה הוא חוקי וראוי. החלטת קאנון פארק נבחנה מחדש במקרה אחר, אך עמדתו המהותית של בית הדין נותרה ללא שינוי.

"פסיכופתים" ראשוניים ומשניים

בעבר, פסיכיאטרים חילקו אישיויות אנטי-חברתיות לפסיכופתים ראשוניים ומשניים (נוירוטיים). הבחנה זו אינה נמצאת עוד ב-ICD-10 או ב-DSM-IV, אך פסיכיאטרים רבים עדיין מוצאים את המושג שימושי. תסמונת הפסיכופת הראשונית תוארה על ידי קלקלי. במבט ראשון, אנשים אלה נראים נורמליים, מקסימים, אינטליגנטיים וקלים להסתדר איתם מבלי להיות ביישנים יתר על המידה. עם זאת, אם תבחנו את ההיסטוריה שלהם, תמצאו התנהגות אגוצנטרית, אימפולסיבית וביזארית ביותר שבסופו של דבר מנוגדת לאינטרסים של הפרט. ייתכן שלא יהיו היתקלויות עם רשויות אכיפת החוק למשך זמן בלתי מוגבל מכיוון שאנשים אלה כה מהירי מחשבה ומקסימים, והם עשויים להגיע למעמד חברתי גבוה לפני שצבעם האמיתי מתגלה. לפעמים אדם כזה יספר לכם סיפור על טראומה פסיכולוגית מוקדמת, כי זה מה שפסיכיאטרים בדרך כלל מתעניינים בו, אך חקירה שלאחר מכן אינה מאשרת מידע זה. התנהגותם אינה מובנת מנקודת מבטה של הפסיכולוגיה הקונבנציונלית. קלקלי טען שלפסיכופתים כאלה יש הפרעה מולדת בתפקוד המוח, וכתוצאה מכך ניתוק של רגשות (כגון אשמה) ממילים. מסיבה זו, קלקלי ראה בפסיכופתים ראשוניים כמעט בלתי ניתנים לריפוי. המושג פסיכופתיה ראשונית נמצא בשימוש נרחב במחקר ובמסגרות פסיכיאטריות, אך לא זכה לתמיכה רבה מצד קלינאים באנגליה. פסיכופתים משניים מתוארים כאנשים אנטי-חברתיים הסובלים מחרדה קשה. אישיותם מובנת במידה רבה לאור הטראומה הפסיכולוגית שחוו בשלב מוקדם בחיים. הביטויים הקליניים של פסיכופתיה משנית בדרך כלל בולטים יותר, עם כישורי התמודדות ירודים יותר ופגיעה עצמית תכופה.

הפרעה פסיכופתית ותסמינים פסיכוטיים

אפיזודות קצרות של תסמינים פסיכוטיים שכיחות למדי בבתי כלא ובבתי חולים בעלי אבטחה גבוהה בקרב אנשים המסווגים כפסיכופתים. הם מתרחשים כמעט בכל הפרעות האישיות הקשות, בדרך כלל בזמני לחץ, אך לעיתים ללא סיבה נראית לעין. אומט חקר 72 נשים עם הפרעת אישיות גבולית בבית חולים מיוחד. הוא תיאר דפוס מחזורי של הפרעה רגשית (לעתים קרובות דומה לאנדוגנית) המאופיין בחרדה, כעס, דיכאון ומתח. לאחר שתסמינים אלה גוברים (במשך תקופה של שעות או ימים), הן מפתחות דחף כפייתי לפעול באופן חיצוני בצורה של התנהגות פלילית (למשל, הצתה) או הרס עצמי. לאחר הפעולה החוצה יש הקלה זמנית בתסמינים. לאחר מכן המעגל חוזר על עצמו.

ניהול תקופות כאלה יכול להיות קשה, מכיוון שקשה להביא מצבים אלה למצב מבוקר. תקופות פסיכוטיות מאופיינות בדרך כלל במצב פרנואידי עם מחשבות שווא והזיות. הנבדק עשוי להגיב לחוויות פסיכוטיות במתח, עוינות והרסנות, כמו למשל בהפרעה רגשית. הקשיים בניהול המקרים זהים, אם כי טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי בדרך כלל מייצר השפעה מהירה למדי. חלק מהאנשים הללו הופכים יציבים יותר אם הם נוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות באופן רציף. במקרה זה, מינונים נמוכים יחסית עשויים להספיק.

הפרעה פסיכופתית, מחלת נפש ושימוש בסמים

פסיכיאטרים מטפלים לעיתים קרובות באנשים עם היסטוריה ארוכה של התנהגות משבשת וקשיי אישיות, כולל שליטה לקויה בדחפים, פגיעה עצמית חוזרת ונשנית ומכוונת, אלימות נגד רכוש ואלימות כלפי אחרים. לעתים קרובות אנשים אלה גם משתמשים בסמים וחווים אפיזודות הדומות מאוד לאפיזודות פסיכוטיות. הן יכולות להוות אתגרים משמעותיים הן מבחינת סידור הטיפול הדרוש להם והן מבחינת אבחון, מכיוון שהן לא מאורגנות מכדי להתאשפז ביחידה פסיכיאטרית רגילה. לעתים קרובות הם נסחפים בין שירותי בריאות הנפש למערכת המשפט הפלילי, אך עלולים גם להפוך לחסרי בית. אין תשובות קלות כיצד לעזור לאנשים אלה, מלבד אשפוזם ביחידה עם אבטחה גבוהה. אשפוזים כאלה מתרחשים לעתים קרובות דרך בית סוהר או תחנת משטרה. לעתים קרובות, פסיכיאטרים משפטיים יגלו שחולים כאלה, המוחזקים בסביבה מובנית ותחת פיקוח אינטנסיבי, סובלים ממחלה פסיכוטית עם בעיות אישיות בסיסיות. אשפוז ארוך טווח יכול לעתים קרובות להביא לשיפור תפקודי משמעותי אצל מטופל כזה.

טיפול בהפרעה פסיכופתית

הטיפול במבוגרים עם הפרעה פסיכופתית נבחן בפירוט רב בסקירה של דולן וקואיד, חלק ממחקר שהוזמן על ידי משרד הבריאות ומשרד הפנים. המסמך שנוצר נקרא "סקירה של שירותי בריאות וטיפול חברתי לעבריינים עם הפרעות נפשיות ואחרים עם צרכים דומים", בראשות ד"ר ג'ון ריד. הסקירה נבעה מחוסר הסכמה לגבי גישת הטיפול הטובה ביותר והאם חולים אלה ניתנים לריפוי. להלן מספר הצהרות המשקפות את מגבלות הידע שלנו על הטיפול ב"הפרעה פסיכופתית":

• "כמובן, אין שום ראיות התומכות או מצביעות על כך שהפסיכיאטריה הצליחה למצוא טיפול שמרפא או משנה באופן עמוק את הפסיכופת" (קלקלי, 1964)
• "כאשר מעיינים בספרות העוסקת בטיפול בהפרעות אישיות, נדהמים לגלות כמה מעט אנו יודעים על מצבים אלה" (פרוש, 1983)
• "ספרות הטיפול בהפרעת אישיות אנטי-חברתית אינה מספקת בעליל" (פרויקט אבטחת איכות, 1991)
• "בסקירת הספרות המדעית על הטיפול בפסיכופתיה, שני דברים בולטים באופן בלתי נמנע: ראשית, המחקרים המדעיים על תוצאות הטיפול בפסיכופתיה הם מעטים מאוד ובאיכות ירודה; ושנית, ובאופן מדאיג יותר, שלמרות עשרות שנים של סקירה ופרשנות על מחקרים אלה, לא חלה עד כה התקדמות ברורה" (דולן וקואיד, 1993)

היבט הגיל

לפני ששוקלים טיפול בפסיכופתיה, חשוב להכיר את ההיסטוריה הטבעית של הפרעות האישיות הנמצאות אצל ה"פסיכופת". אין תשובות ברורות ועקביות המבוססות על מחקר מדעי, אך מקובל בדרך כלל כי הפרעות אישיות מסוימות משתפרות במידה מסוימת עם הגיל אצל אנשים מסוימים - במיוחד הפרעות אישיות גבוליות, אנטי-חברתיות והיסטריוניות. הפרעות אחרות הן מתמשכות יותר. אלה כוללות הפרעות אישיות פרנואידיות, אובססיביות-כפייתיות, סכיזואידיות, נמנעות, תלותיות ופסיביות-אגרסיביות. במקרים בהם משתפרים עם הזמן, מתחילים להיראות שינויים לאחר גיל העמידה.

[ 1 ], [ 2 ]

טיפול בהפרעה פסיכופתית בכלא

בתי כלא במדינות רבות ניסו במשך שנים רבות להשתמש במגוון גישות כדי לתקן או לשקם עבריינים חוזרים, תוך שימוש בהוראה דתית, חינוך, מוסר עבודה, שיטות ענישה וכו'. גישות פסיכיאטריות אופייניות הן כדלקמן:

מרכז הבריאות הרסטדווסטר, דנמרק

המרכז, שנפתח בשנות ה-30 של המאה ה-20, היה בית הכלא הראשון שניסה לטפל בפסיכופתים באמצעות פסיכותרפיה. הוא נוהל על ידי הפסיכיאטר ד"ר סטוראפ ונוהל על פי עקרונות של קהילה טיפולית. בתחילה, הדגש היה על נצחיות גזרי הדין כדי להניע אסירים להשתתף בפעילויות, כלומר על ידי השתתפות בתוכניות, אסירים יכלו לזכות בשחרורם על ידי השגת שיפור מתאים. בית הכלא טוען כי השיג שיפורים ארוכי טווח בקרב לקוחותיו. עם זאת, מחקר השוואתי המתואר בדו"ח ועדת באטלר לא מצא הבדל בשיעורי החזרה הסופיים לפשע של אסירים לשעבר מהרסטדוסטר בהשוואה לאסירים דומים בכלא רגיל, אם כי הם הראו שיפורים ניכרים במהלך הטיפול.

כלא גרנדון אנדרווד, אנגליה

זה היה בית סוהר בן 200 מיטות, שתוכנן בשנות ה-30 והוקם בשנת 1964 על סמך ההשערה שפשיעה עשויה להיות תוצאה של נוירוזה שניתן לרפא בתורה. בפועל, בית הכלא שימש לטיפול, באמצעות טיפול קבוצתי, בעבריינים עם הפרעות אישיות שיכלו לעבוד בצורה רווחית בקבוצה וכבר ריצו עונש מאסר. אסירים הופנו לגרנדון על ידי שירות הרפואה של בית הכלא לאחר שנקבע עונשם. הבחירה הסופית נערכה במקום על ידי צוות גרנדון, על סמך רמתו האינטלקטואלית של האסיר, יכולתו לבטא את עצמו בעל פה, יכולתו ונכונותו לעבוד בקבוצות ועדויות להישג אישי כלשהו. המשטר בגרנדון בין השנים 1987 ו-1994 מתואר בפירוט בספר "מגדרים ושחקן". גאן הראה כי עמדותיהם והתנהגותם של אסירי גרנדון השתפרו בהשוואה לאלו של אסירים בבתי כלא אחרים, אך שההשפעות המועילות של משטר גרנדון על החזרה לקהילה נתקלו בניגוד למציאות הקשה של הסביבה. נמצא כי גורמים נלווים בקהילה (למשל, תעסוקה, נישואין) היו חשובים בטווח הארוך לא פחות מחוויית גרנדון הכוללת. בסך הכל, לאחר עשר שנים בקהילה, לאסירים לשעבר בגרנדון היו שיעורי החזרה לפשע דומים לקבוצה מקבילה מכלא רגיל, אם כי אנשים בעלי מוטיבציה גבוהה יותר ומתקדמים אינטלקטואלית עשויים להפיק מכך תועלת רבה יותר. מחקרו של קאלן עקב אחר 244 אסירים בעלי עונש קבוע במשך יותר משנתיים לאחר שחרורם מהכלא. הוא מצא כי לאסירים שהיו בגרנדון פחות מ-18 חודשים היה שיעור החזרה לפשע של 40%, בעוד שאלו שהיו בגרנדון יותר מ-18 חודשים היה שיעור החזרה לפשע של 20%.

יש לציין כי אוכלוסיית הכלא השתנתה בין מחקרי גאן וקאלן. במהלך מחקר גאן, נמצא אחוז גבוה יותר של צעירים שריצו עונשים קצרים יותר בגין עבירות רכישה.

אגף C, כלא פארקהרסט, אנגליה

אגף זה, שנסגר בשנת 1995, תוכנן עבור גברים עם הפרעות אישיות הקשורות לרמות גבוהות של לחץ, חוסר יציבות רגשית, אלימות ובעיות התנהגות (פגיעה עצמית, אימפולסיביות, התנהגות משבשת להפגת לחץ). גברים אלה לא היו מסוגלים להתמודד עם משטר הכליאה הרגיל והיו לא מאורגנים מדי (אימפולסיביים או תוקפניים מדי) מכדי לצפות להצליח בגרנדון. המשטר הקיים עזר לאסירים בעלי הפרעות קשות אלה לרצות את עונשם. הוא השיג זאת על ידי מתן גמישות רבה יותר ותשומת לב רבה יותר לאסירים (טיפול תרופתי וייעוץ פסיכולוגי) מאשר בכלא רגיל. הרושם הקליני הכללי היה של ירידה משמעותית באירועים אלימים ומשבשים בזמן שהותם של אסירים באגף זה. לא נערכו מחקרים על ההשפעות ארוכות הטווח של השירות. מחקר של יחידה דומה בכלא ברליני בסקוטלנד (שנסגר כיום) ציין ירידה מהירה בהתנהגות אלימה ביחידה והצביע על ירידה בהישנות העבירות לאחר מכן.

טיפול בהפרעה פסיכופתית בבית חולים

בית חולים רגיל

בתי חולים רגילים מקבלים מטופלים עם הפרעות אישיות במהלך משברים, כלומר, תקופות של דיכאון, חרדה גבוהה או פסיכוזה, וזה עשוי להיות שימושי במניעת פגיעה בעצמם או באחרים. עם זאת, רובם חשים שאינם יכולים לטפל בחולים כאלה לטווח ארוך בגלל התנהגותם המתמשכת, המשבשת והמאתגרת את סמכותם, אותה אינם מסוגלים לשנות. זה עשוי לשקף ירידה כללית במספר צווי האשפוז שהוציאו בתי המשפט לאנשים עם הפרעה פסיכופתית בשנים האחרונות.

בית חולים מיוחד

בשנים האחרונות, שיעור האשפוז של חולים עם הפרעה פסיכופתית בבית החולים המיוחד ירד, מכ-60 בשנה בשנים 1986-1990 ל-40 בשנה בשנים 1991-1996. זהו פחות מאחד מכל 2,000 אנשים שהורשעו בעבירות אלימות או מיניות. טיפול בהפרעה פסיכופתית בברודמור כרוך בפסיכותרפיה, חינוך ושיקום בסביבה מבוקרת ביותר. טיפול בחולים כאלה בסביבה מאובטחת ביותר הוא תהליך ממושך מאוד, ולעתים קרובות משאיר את החולים ללא מרפא באופן זמני או קבוע. "פסיכופתים חסרי מרפא" אלה יכולים למלא תפקיד שלילי מאוד, ולשבש חולים אחרים במחלקה ובבית החולים בכללותו.

מחלקות אבטחה גבוהה

מבין החולים המאושפזים ביחידות הביטחון המרבי האזוריות, רק חלק קטן מאוד סובלים מהפרעה פסיכופתית כאבחנה העיקרית שלהם. רוב החולים הללו מועברים מבתי חולים מיוחדים - כניסיון לשקם את המטופל בקהילה. מעטים מאוד מגיעים ישירות מבתי המשפט, מבתי הכלא ומהקהילה. גישת הטיפול זהה לזו שבבית החולים המיוחד. תשומת לב נוספת ופיקוח מוגבר נראים יעילים בהפחתת רמת בעיות ההתנהגות, לפחות במוסד עצמו.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

בית החולים הנדרסון, אנגליה

יחידה זו, הממוקמת בבית החולים בלמונט בסאטון, הוקמה בשנת 1947 כדי לטפל בחולים עם "הפרעה פסיכופתית" במסגרת שירות הבריאות הלאומי (NHS). היא עובדת בצורה הטובה ביותר עם פסיכופתים רהוטים, אינטליגנטיים וצעירים יחסית ללא עבר פלילי או אלימות משמעותי. היחידה ידועה בגישתה הקהילתית הטיפולית, שפותחה בהדרכתו של מקסוול ג'ונס. בית החולים הנדרסון מקבל רק מטופלים מרצון. יש בו 29 מיטות וכמחצית מהדיירים בו הרשעות פליליות. מחקרים זמינים מצביעים על כך שלבית החולים הנדרסון יש כיום את התוצאות הטובות ביותר עבור חולים עם "הפרעה פסיכופתית", למרות שיש לו קריטריוני קבלה גבוהים מאוד.

מרפאת ואן דר הובן, אוטרכט, הולנד

זוהי אחת מכמה מרפאות הולנדיות ידועות המנוהלות על ידי פסיכיאטרים המטפלות בפושעים עם הפרעות פסיכופתיות. המרפאה הפרטית ואן דר הובן היא קהילה טיפולית (הממוקמת בבניין מאובטח) המשתמשת בפסיכותרפיה קבוצתית בשילוב עם תוכניות חינוכיות לשיקום וחיבור מחדש. זה משלים מערכת טובה של "שחרור על תנאי". אסירים מוחזקים במרפאה כשנתיים. למרות שהמרפאה טוענת להצלחה ביצירת שינויים הן לטווח קצר והן לטווח ארוך אצל לקוחותיה, טענות אלו טרם אושרו במחקרים מבוקרים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ארגון שהייה בבתי אבות שירות המבחן

מעונות שירות המבחן נבדלים ביכולתם לשפר את התנהגותם של המועמדים למבחן במהלך שהותם בהוסטל. המחקר הראה כי המעונות היעילים ביותר היו אלו עם אווירה של קשב לדיירים, אם כי תוך שמירה על לוח זמנים קפדני. הפחות יעילים היו מעונות עם אווירה של מתירנות או אדישות וחוסר עניין בדיירים. למרבה הצער, ההצלחות שנצפו בהתנהגותם של המועמדים למבחן במהלך שהותם בהוסטל אינן נמשכות גם לאחר עזיבתם לקהילה. לאחר שנתיים-שלוש, שיעור החזרה לפשע נותר זהה, ללא קשר למאפייני ההוסטל.

פסיכותרפיה פרטנית בקהילה

העבודה המפורסמת ביותר בתחום זה היא מחקר קיימברידג'-סומרוויל, שהחל בארצות הברית. זה היה ניסיון לראות כיצד ייעוץ פסיכולוגי פרטני יכול למנוע התפתחות של אישיות אנטי-חברתית אצל צעירים בסיכון. הניסוי השווה קבוצות שטופלו וקבוצות שלא טופלו. ההנחה הייתה שצעירים בקבוצת הטיפול יצטרכו להיפגש עם אותו יועץ בהתנדבות מדי שבוע. לרוע המזל, הניסוי נקטע על ידי מלחמת העולם השנייה, והיועצים גויסו לצבא. בסך הכל, ניתן לומר שאנשים שקיבלו ייעוץ פסיכולוגי לא היו טובים יותר מאלה שלא.

גישות קליניות אינדיבידואליות אחרות

סוגיות הפסיכותרפיה עבור אנשים עם הפרעות אישיות גבוליות ונרקיסיסטיות מכוסות בסקירה. המסקנה העיקרית ממחקר זה היא הצורך במחויבות ארוכת טווח לטיפול. תומכי כל שיטה טוענים להצלחה, אך למרות זאת, ללא ניסויים השוואתיים, עדיין לא ברור איזו גישה תהיה יעילה בכל מקרה ספציפי.

טיפול במציאות

זהו ניסיון ללמד עבריינים מיומנויות חברתיות מעשיות - כיצד לפתור בעיות אמיתיות שקיימות כיום.

ייעוץ פסיכולוגי תומך

זהו עמוד התווך של שירותי מבחן ושירותי חוץ. תקיפות, בשילוב בטקט עם קבלה פסיכולוגית וחום, היא כנראה הגישה היעילה ביותר, אם כי אין ראיות לכך שגישה זו יכולה לייצר שינוי מתמשך אצל לקוחות. מבחינה קלינית, היא עוזרת להם להימנע מצרות בזמן שהם מעורבים בתוכנית ייעוץ ותמיכה.

פסיכותרפיה דינמית

דיווחים אנקדוטיים רבים על הצלחה עם פסיכותרפיה דינמית פורסמו, אך חסרות ראיות עקביות לשימוש בה. באופן עקרוני, לא ניתן להשתמש בפסיכותרפיה דינמית עם מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות אנטי-חברתית, אם כי דווח על הצלחה מסוימת במסגרות אשפוז. באופן כללי, פסיכותרפיה דינמית אינה מתאימה לטיפול במטופלים מבודדים מהחברה עקב הפרעה פסיכופתית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול משפחתי

התערבות מסוג זה תחשוף את הדינמיקה המשפחתית ונראה ככלי רב עוצמה. אין מחקרים אמפיריים על יעילותה של שיטה זו אצל עבריינים עם הפרעות אישיות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

טיפול קבוצתי

עבודה קבוצתית יכולה להיות מועילה מאוד ונפוצה במוסדות המאכלסים אנשים עם הפרעות אישיות. טיפול קוגניטיבי

בקרב אנשים עם בעיות כעס ואלימות, דווח על הצלחה מסוימת בטיפול פסיכולוגי המבוסס על זיהוי מחשבות אוטומטי בשילוב עם הרפיה, וטכניקות לשינוי קוגניטיבי והתנהגותי. בפרט, דווח על הצלחה מסוימת בשינוי התנהגות אלימה, לפחות בטווח הקצר. גישה טיפולית זו עשויה לסייע בטיפול בהיבטים ספציפיים של התנהגות או גישה אצל מטופלים בודדים. קריטריוני הבחירה זהים לאלו של פסיכותרפיה אצל אנשים "לא פסיכופתיים".

שיטות פיזיותרפיה

נעשו ניסיונות לטפל ב"פסיכופתים" באמצעות טיפול בהלם חשמלי ופסיכוכירורגיה. עם זאת, אין ראיות אמינות ליעילות של אף אחת מהשיטות עבור קבוצת חולים זו.

טיפול תרופתי בהפרעה פסיכופתית

לא ניתן לרפא הפרעות אישיות באמצעות תרופות, אך תרופות עשויות לעזור במידה מסוימת, במיוחד עבור אלו הסובלים מתסמינים חמורים של מתח וחרדה. חולים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים יותר להפיק תועלת משימוש זהיר בתרופות. טיפול תרופתי נראה כמועיל עבור אלו עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית ועבור חלק מהפרעות האישיות הכרוכות באובדן שליטה על התנהגותו של האדם. סקירה מפורטת מאוד של השפעות הטיפול התרופתי על אנשים הכלולים בקטגוריה של הפרעה פסיכופתית הוכנה על ידי ד"ר ברידג'ט דולן וד"ר ג'רמי קויד עבור דו"ח קבוצת העבודה להפרעות פסיכופתיות, בראשות ד"ר ריד. דולן וקואיד פרסמו את ממצאיהם בספר שפורסם בשנת 1993. ממצאים אלה כלולים בסיכום שלהלן.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

בנזודיאזפינים

הספרות הקיימת על השפעות בנזודיאזפינים על הפרעות התנהגות ואישיות אינה באיכות גבוהה. עם זאת, ניסיון קליני מצביע על כך שבנזודיאזפינים עשויים להיות שימושיים במצבים חריפים של אובדן שליטה והפרעות התנהגותיות קשות מצד המטופל, או לשימוש לטווח קצר בתקופות של חרדה ומתח. עם זאת, יש צורך בזהירות, שכן חלק מהאנשים דיווחו על תגובות של חוסר עכבות וזעם לבנזודיאזפינים. באופן כללי, אין להשתמש בתרופות אלו לטיפול בהפרעות אישיות, במיוחד בגלל הפוטנציאל ההתמכרותי הגבוה שלהן.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

תרופות נוגדות דיכאון

דיכאון הוא חלק בלתי נפרד מהפרעות אישיות רבות, והוא בדרך כלל משתנה, ללא קשר לשימוש בתרופות נוגדות דיכאון. נכון לעכשיו, אין מחקרים שנערכו כראוי שיוכיחו שהשיפור בחולים הנוטלים תרופות נוגדות דיכאון מתרחש דווקא כתוצאה מהפעולה הפרמקולוגית של התרופה, ואינו רק שינוי טבעי במצב הקיים. יחד עם זאת, חולים עם הפרעות אישיות יכולים לפתח דיכאון חמור מאוד, ובדיכאון חמור חשוב להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון. דיספוריה מתמשכת ודיכאון אטיפי בהפרעת אישיות גבולית יכולים להגיב למעכבי MAO. עם זאת, בהתחשב בסכנה הפוטנציאלית של תופעות הלוואי של תרופות אלו וחוסר האמינות של חולים הסובלים מהפרעות אישיות קשות, מעכבי MAO עשויים להתאים רק לאחר ניסיונות לא מוצלחים להשתמש בליתיום וקרבמזפין.

טיפול תחזוקתי עם ליתיום נראה כגישה מבטיחה לטיפול בהפרעות אישיות. ליתיום מומלץ במיוחד לחולים עם הפרעות אישיות המאופיינות באימפולסיביות, חוסר יציבות במצב הרוח או התפרצויות תוקפנות לא מכוונות.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

כדורי הרגעה גדולים

ניתן להשתמש בכל אחד מתרופות ההרגעה העיקריות להפחתת מתח מתמשך - לעיתים הן פועלות אפילו במינונים נמוכים יחסית (למשל, פלופנטיקסול 20 מ"ג לחודש או פחות), אך בתקופות של מתח גבוה ייתכן שיהיה צורך במינונים גבוהים יותר. טיפול במינון נמוך עשוי להיות יעיל במיוחד עבור חולים עם מאפיינים סכיזוטיפליים, כמו גם עבור אלו שההפרעה הפסיכופתית שלהם מתרחשת עם אפיזודות קצרות חוזרות. תרופות נוירולפטיות מסייעות גם לחלק מהחולים עם הפרעת אישיות גבולית עם ביטויים של פגיעה עצמית, התפרצויות תוקפניות ותקופות של חרדה ודהפרסונליזציה.

ממריצים

זה מכבר צוין כי אמפטמינים יכולים להפחית מתח אצל חלק מהפסיכופתים, אך הסכנה של שימוש בסמים והתמכרות עולה בדרך כלל על היתרונות הפוטנציאליים של שימוש באמפטמינים. קיים עניין רב בשימוש בתערובות אמפטמינים בקרב מבוגרים שסבלו מהפרעת קשב וריכוז מתמשכת בילדות. מבוגרים רבים כאלה בארצות הברית מקבלים מרשם לנגזרות אמפטמינים, עם תועלת מוכחת. עם זאת, עדיין קיימת ספקנות ניכרת בממלכה המאוחדת, ומרשמים כאלה נדירים מאוד.

נוגדי פרכוסים

קרבמזפין הוכח כמסייע בהיפראקטיביות, תוקפנות ושליטה לקויה בדחפים. השפעה זו אינה מוגבלת להפרעת אישיות מסוימת. אלא, היא ספציפית לסימפטום, ולכן טיפול כזה מומלץ להשתמש כנגד הסימפטום ולא כנגד אבחנה של הפרעת אישיות ספציפית.

[ 31 ], [ 32 ]

היבטים רפואיים ומשפטיים של הפרעה פסיכופתית

סוגיה משפטית חשובה אחת שעולה בנוגע להפרעה פסיכופתית היא האפשרות של אשפוז במוסד לעומת עונשי טיפול קהילתי או מאסר. לעיתים, מותרת הגנה של אחריות מופחתת בתיקי רצח, אך מקרים כאלה נדירים. הפרעה פסיכופתית אינה מובילה לממצא של חוסר כשירות או אי שפיות. אם לא ניתנת המלצה לאשפוז במוסד, ממצא ההפרעה הפסיכופתית יכול להיות חרב פיפיות עבור הנאשם: מצד אחד, היא עשויה להתפרש כגורם מקל בגזר הדין, אך מצד שני, שופט השוקל את העונש על "פסיכופת חשוכת מרפא" רשאי להטיל תקופת מאסר ארוכה מהרגיל על מנת להגן על החברה.

במשך שנים רבות, פסיכיאטרים נזהרים מאוד מהמלצה על טיפול בבית חולים עבור "פסיכופתים". זאת בעיקר בשל חוסר אמון בריפוי ההפרעה, כמו גם מחוסר במשאבים הדרושים והחוויה השלילית של קבלת מטופל לטיפול רק כדי לגלות שהוא או היא חשוכי מרפא. לאחר קבלת מטופל שמתברר כחשוכי מרפא או הופך לאחר מכן לחשוכי מרפא, הפסיכיאטר מסתכן בדילמה: לחץ גובר לשחרר את האדם המסוכן לחברה, מצד אחד, או מעבר למעצר ארוך טווח "מונע" בבית חולים ("מונע" במקרה זה פירושו מניעת נזק לחברה, כלומר טיפול פסיכיאטרי הופך למעצר). האפשרות האחרונה סבירה במיוחד אם המטופל המאושפז לפי סעיף 37/41 לחוק בריאות הנפש נמצא או הופך לחשוכי מרפא, שכן במקרים כאלה משרד הפנים ובית הדין לבריאות הנפש מהססים ביותר להעניק אישור לשחרור. כדי למנוע בעיות דומות בעתיד, דו"ח הקבוצה בראשות ד"ר ריד הציג כמה המלצות שכעת יושמו הלכה למעשה ולחקיקה.

שתי גישות הוצעו כדי לסייע בטיפול בבעיית הקביעה המדויקת יותר של יכולת הטיפול. ראשית, דו"ח ריד המליץ כי החלטות טיפול יתקבלו רק על סמך הערכה רב-תחומית. בעבר, החלטות התקבלו לעיתים על ידי רופאים בלבד, אם כי כיום הערכה טובה כוללת בצדק דיסציפלינות אחרות. שנית, חוק הפשעים (גזרי דין) משנת 1997 תיקן את סעיף 38 לחוק בריאות הנפש משנת 1983. כעת ניתן להשתמש בצו אשפוז זמני של עד 12 חודשים, ובכך לאפשר פרק זמן ארוך יותר להערכה ולניסוי אפשרויות טיפול לפני הגשת המלצות סופיות לבית המשפט.

לאחר קביעת אפשרות הטיפול, נפתחת מגוון רחב של אפשרויות חדשות לענישה. חוק הפשעים (ענישה) משנת 1997 הוסיף את סעיפים 45A ו-45B לחוק בריאות הנפש. סעיפים אלה מעניקים לבית המשפט של הכתר את הסמכות, בעת הטלת עונש מאסר על נאשם עם הפרעה פסיכופתית, להוסיף לעונש זה הפניה לבית חולים. למעשה, קיימות כעת האפשרויות הבאות: אם פסיכיאטר משוכנע שעבריין "פסיכופתי" ניתן לטיפול, אזי בית המשפט רשאי להמליץ לאשפז את האדם בבית חולים לפי סעיפים 37 ו-37/41 לחוק בריאות הנפש משנת 1983. עם זאת, אם הפסיכיאטר סבור שהעבריין אינו ניתן לריפוי, לא תבוצע הפניה לבית חולים (אם כי ייתכן שתהיה חזרה בלתי רשמית לנושא לאחר גזר הדין ותישקל מחדש אפשרות האשפוז לפי סעיף 49/49 לחוק בריאות הנפש משנת 1983). צו האשפוז החדש, סעיף 45A (המכונה במקצוע "צו היברידי"), משמש רק כאשר פסיכיאטר יכול לקבוע כי סביר להניח שהעבריין ניתן לטיפול. צו היברידי דורש מרופא להמליץ לבית המשפט על שימוש בצו אשפוז (סעיף 37) והשופט יכול להחליט על "צו היברידי" אם ירצה בכך (רופא יכול להמליץ רק על צו אשפוז, ולא על צו היברידי כשלעצמו). הרעיון הוא שהנאשם יאושפז בבית חולים וגם יקבל עונש קבוע או בלתי מוגבל באותו הזמן. לאחר מכן הנאשם יתחיל את עונשו בבית החולים וייתכן שישוחרר בסופו של דבר לקהילה ישירות מבית החולים. עם זאת, אם הנאשם הופך לחשוך מרפא או משלים טיפול לפני תום עונשו, הוא עשוי להיות מועבר לכלא כדי לרצות את יתרת עונשו ולאחר מכן לשחרר אותו מהכלא. סמכות חדשה זו נבחנת כעת על ידי שירותי בריאות הנפש ומשרד הפנים. לא התקבלו החלטות ליישם צווים היברידיים בין אוקטובר 1997, אז נחקק הצו, לספטמבר 1998.