הפרעה פסיכופאתית

ב -1994 פורסם דו"ח של קבוצת העבודה של משרד הבריאות ומשרד הפנים על הפרעה נפשית כהפרעה פסיכופתית בראשות ד"ר ג'ון ריד. הדו"ח כלל סקירה אינפורמטיבית מאוד על ההפרעה הפסיכופאתית, וכן 28 המלצות לעתיד, שחלקן היוו את הבסיס לשינויים בחקיקה.

חוק עבירות 1997 (משפטים) הכיל שינויים בחוק בריאות הנפש של 1983, בפרט בנוגע לניהול מקרים של אנשים מבודדים מהחברה בקטגוריה של הפרעה פסיכופאתית. במשך פרק כתיבת פרק זה, נחקרו נוסח החקירה של פאלון בחטיבת האישיות בבית החולים אשורת, עם 58 המלצות הנלמדות כיום על ידי בעלי עניין. בשנת 1999 יידון דו"ח קבוצת העבודה של משרד הבריאות ומשרד הפנים בנושא הפרעות פסיכופאתיות.

מהי הפרעה פסיכופאתית?

ווקר, מצטט פינל, מראה כי פסיכיאטרים נוטים במשך שנים רבות לטפל באנשים עם הפרעות אישיות חמורות ותופעות של תוקפנות וחוסר אחריות כאובייקטים לטיפול פסיכיאטרי. עם הזמן, היו שינויים רק ברמת ההבנה של הנושא במונחים אבחון. בין אלה היו מאני סנס דלייר, טירוף מוסרי, אימבציליות מוסרית, פסיכופתיה, חוקה מנוונת, נחיתות חוקתית, חוסר מוסריות, סוציופתיה ועוד.

המונח "פסיכופאתיה" התעורר בסוף המאה ה -19 בגרמניה והוחל במקור (ועדיין משמש ביבשת אירופה) לכל הפרעות אישיות. בפעם הראשונה צומצם המונח בארצות הברית, שם הוא הוחל על אנשים המציגים התנהגות אנטי-סוציאלית, ובפרשנות זו הוא מיובא לאנגליה. המונח נכלל בחוק בריאות הנפש משנת 1959 כ"פרעה פסיכופתית ". מונח כללי זה החליף את המונחים "טירוף מוסרי" ו"פגם מוסרי ", ששימשו בעבר בחוקים על אי-ספיקה נפשית. למרות הדיונים המתמשכים על משמעות המונח, הוא נשמר בכל זאת בחוק בריאות הנפש משנת 1983. כפי שצוין בדו"ח באטלר, המונח המשפטי "הפרעה פסיכופתית" אינו מרמז על יחידת אבחון נפרדת בשם זה; אלא היא מונח כללי המשמש לסיווג משפטי ומקיף כמה אבחנות ספציפיות. מאידך גיסא, אבחנות ספציפיות ואמינות בתחום זה טרם פותחו. כדי למנוע בלבול, המונח "הפרעה פסיכופתית" צריך לשמש אך ורק כמושג משפטי. עם זאת, למרבה הצער, לא ניתן למנוע לחלוטין את הבלבול, וכפי שנראה מתוכן פרק זה, לפעמים יש צורך לטפל בהפרעה פסיכופתית כמצב קליני לצורך דיון בספרות הזמינה.

מונח משפטי זה כולל מספר הפרעות אישיות לפי ICD-10 ו- B8M-1U. לדוגמא, אם כי הפרעת אישיות דיסוציאלית ICD-10 (B60.2) ואת הפרעת אישיות אנטי-חברתית של B5M-1U (301.7) גישה הקרובה ביותר ההבנה הקלינית של המונח "הפרעה פסיכוטית" מונח משפטי "הפרעה פסיכוטית" כמשמעותו התייחסות כמה אנשים עם אישיות פרנואידית פי ICD-10 (B60.0), הפרעת אישיות לא יציבה מבחינה רגשית (כולל סוג i'pogranichnogo אימפולסיבית - Bb0.Z0, B60.31) על פי ICD-10, הפרעת אישיות גבולית (301.83) עבור EBMTU ואת אישיות סכיזואידית stnogo הפרעות ב- ICD-10 (BbOL). למעשה, על פי ההגדרה של חוק בריאות הנפש, זה כולל כל הפרעת אישיות, שבו יש "התנהגות חסרת אחריות ביטוי חזק ואגרסיבי באופן חריג." בנוסף, הפרעת פסיכופטית קטגוריה משפטית הזו יש אנשים עם סטיות מיניות, בשילוב עם הפרעות אישיות, אם כי במובן הפסיכיאטרי, הם יכולים גם להיות מסווגים כהפרעה אישית, וכוללים קבוצות כאלה B5M-1U ו ICD-10 כפי מינית סדיזם / הסדו-מזוכיזם , פדופיליה ואקסהיביציוניזם.

בגלל בעיית ההגדרה, ועדת באטלר המליצה לנטוש את המונח "הפרעה פסיכופתית". עם זאת, למרות כל הקשיים, המונח נשמר בחוק בריאות הנפש של 1983, אם כי עם כמה שינויים מעשיים חשובים. ראשית, כעת ברור כי אבחנה של הפרעה פסיכוטית על ידי חוק 1983 לבדה אינו מספיק כדי להחיל צו לטיפול. לפני שתחליט על ההפניה לטיפול, יש גם להראות כי טיפול רפואי עשוי להקל על מצבו של הנושא או למנוע את הידרדרותו. ושנית, היישום האפשרי של החוק של 1983 עבור הפניה לאשפוז כפויה במקרה של הפרעה פסיכופטית על פי החוק האזרחי (בכפוף למילוי אחר התנאים של הטיפול) של אנשים בכל הגילים, לא רק בגילים אלה פחות מ 21 שנים, כפי שנקבעו חוק 1959.

הכדאיות של הפרעה פסיכופאתית

למרות ההיבט החיובי של ההכללה בקריטריון האשפוז של הקריטריון של "ריפוי", בין הפסיכיאטרים אין כיום הסכמה לגבי מה ניתן לריפוי ומה לא. זה מודגם היטב בסקירה של כואב של דעותיהם של כל הפסיכיאטרים משפטי באנגליה, סקוטלנד וויילס. במחקר זה ענו הפסיכיאטרים המשפטיים על שאלות בשלושה תיאורים קצרים של מקרים שניתן לסווגם כהפרעה פסיכופאתית. ההסכמה הנמוכה ביותר היתה במקרה של א'(אדם סכיזואיד, אולי חולה טרום-פסיכוטי): 27% מהמטפלים בפסיכיאטרים סברו שהיא בלתי ניתנת לריפוי, ו -73% מצאו שהיא ניתנת לטיפול. יותר מכל ההסכמה הייתה לרגל ב '(אישה הסובלת מהפרעת אישיות גבולית): 5% מהמטפלים בפסיכיאטרים חשבו שהיא חשוכת מרפא ו -95% ניתנת לריפוי. בשנת 1993 נסקרו תוצאות הסקר על ידי קבוצת העבודה של משרד הבריאות ומשרד הפנים על הפרעה פסיכופתית בראשותו של ד"ר ג'ון ריד.

למרות חוסר ההסכמה, החולים מאושפזים ומטופלים בקטגוריה של הפרעה פסיכופאתית. כאשר בוחנים את סוגיית האשפוז על פי חוק בריאות הנפש, ייתכן שיהיה זה הולם ביותר לטפל בבריאות כשלמות, אשר, כפי שכולם יודעים, יש השקפה אחרת. זה יהיה לא נכון להכריז על אדם לריפוי ולאשפז אותו אם אין לך שירותים נאותים לרשותך כדי להשפיע על הטיפול. כך, למשל, אם הטיפול נמשך יותר משנה, וכמות גדולה של פסיכותרפיה, והשירות שלכם מסוגל לספק רק אשפוזים קצרי טווח ופסיכותרפיה קטנה, אז האדם בשירות כזה הוא חשוכת מרפא. פקודות מיוחדות של שירות הבריאות הלאומי מאפשרות טיפול בשטח אחר (כיוונים חוזיים נוספים), אבל אז יש בעיות אתיות הקשורות בצורך לקבל החלטות על כמה רחוק החולה יכול להיות מכוון בהיעדר שירותים נאותים באזור.

בידוד מהחברה בגלל הפרעה פסיכופטית כרוך בתמורה curability של הודאה, אבל לא על הפנים פריקה, כלומר, חולה אשר הפך חשוכת מרפא, לא ניתן להנפיק על בסיס זה, למעט במקרים בהם בית הדין יש החלטה שלא מצאה כל הסבירות curability במקרה של המשך בידוד החולה מהחברה. הדבר הודגם בבירור במקרה נחשב על ידי בית הדין על בריאות נפש בפרק Canon, שבו המטופל הנייח בכל שלב של אשפוז סרב לקבל את הטיפול היחיד שנחשב יכול לעזור לה - פסיכותרפיה. גינת מטופל להשתמש הטיעון הבא: אם החולה היה רפא חברה (כמו במקרה של אי-שיתוף פעולה בפסיכותרפיה ללא אפשרויות טיפול אחרות לא נשארות על זה), זה יהיה משוחרר (למרות הסכנה שלה וכי היא הכילה בתא עם כוח מצב בטיחות). בית הדין סירב להוציא את החולה. החולה ביקש בדיקה בבית המשפט המחוזי (חלק מבית המשפט לערעורים), אשר ביטל את החלטת בית הדין, שפירושו השחרור של המטופל. לסיכום, LJ מאן של בית המשפט המחוזי אמר את הדברים הבאים: "אני בכל זאת משוכנע מהסיבות שתוארו ג'יי סדלי ו שחוקקה הפרלמנט, של פסיכופט חשוכות מרפא לא ניתן לבודד, לא משנה מה הסכנה, לא היה לו מושג."

החלטה זו עוררה דאגה רבה: כיום, בבתי חולים עם משטר ביטחון קפדני, ישנם פסיכופאתים רבים "בלתי ניתנים לריפוי" מסוכנים - כלומר, עכשיו כולם צריכים להשתחרר? בית הדין הגיש ערעור, ולאחר מכן בוטלה החלטה זו בישיבה המלאה של בית המשפט לערעורים. בית המשפט לערעורים ציין כי ניסוח חוק בריאות הנפש הוא כזה שגם אם "מבחן ריפוי" מוחל בשלב האשפוז, אין צורך לקחתו בחשבון כאשר בוחנים את המשך הטיפול בחולה בבית החולים. בשלב זה, על בית הדין לשקול את המשך המעצר בבית החולים, כלומר, להשתמש ב"מבחן ציות ". לפיכך, אם ניתן לראות כי אדם הסרב כיום מטיפול או שהפך ללא מרפא, ניתן יהיה לריפוי במהלך שהייה מאוחרת בבית החולים, המשך האשפוז הוא אמצעי משפטי מתאים. ההחלטה של בית הדין בקנון פארק שוב נחשב במקרה אחר, אבל במהותו את עמדתו של בית המשפט לא השתנה.

ראשוני ומשני "פסיכופתים"

בעבר, מתרגלים חילקו אישים אנטי-חברתיים לפסיכופתים ראשוניים ומשניים (נוירוטיים). חלוקה זו לא נמצאה כיום ב- ICD-10, ולא ב- DSM-IV, אך פסיכיאטרים רבים עדיין רואים את המושג הזה שימושי. תסמונת הפסיכופאת הראשית מתוארת על ידי קליקלי. במבט ראשון, אנשים אלה נראים נורמליים, מקסימים, אינטליגנטיים, הם מתקשרים בקלות עם אחרים, ללא ביישנות מופרזת. עם זאת, אם מסתכלים על ההיסטוריה שלהם, אז יש התנהגות אגוצנטרית מאוד, אימפולסיבי מוזר כי בסופו של דבר סותר את האינטרסים של הנושא הזה. עימותים עם רשויות אכיפת החוק לא יהיו לתקופה ארוכה עד אין קץ, שכן אנשים אלה הם חכמים ומקסים, והם יכולים להגיע לעמדה גבוהה בחברה עד מהותם האמיתית מתגלה. לפעמים נושא כזה מספר לך סיפור על טראומה פסיכולוגית מוקדמת, שכן בדרך כלל היא מעניינת את הפסיכיאטרים, אך החקירה שלאחר מכן אינה מאשרת את הנתונים. לא ניתן להבין את התנהגותם במונחים של פסיכולוגיה רגילה. קליקלי טוען כי לפסיכופתים כאלה יש הפרעה בתפקוד המוח, המביאה לדיסוציאציה של רגשות (למשל, רגשות אשמה) ומילים. לכן, קליקלי נחשב פסיכופתים העיקרי כמעט ללא מרפא. הרעיון של פסיכופאתיה ראשונית נמצא בשימוש נרחב במוסדות מחקר ומוסדות פסיכיאטריים, אך באופן כללי באנגליה הוא לא זכה לתמיכה רבה בקרב הרופאים. פסיכופתים משניים דומים לתיאור של אנשים אנטי-סוציאליים עם חרדה קשה. אישיותם מובנת במידה רבה לאור הטראומה הפסיכולוגית שחווים אותם בגיל צעיר. ביטויים קליניים של פסיכופאתיה משנית הם בדרך כלל גלויים יותר - אלה הם כישורי ההתמודדות הגרועים ביותר ופגיעה עצמית תכופה.

הפרעה פסיכופתית ותסמינים פסיכוטיים

תקופות קצרות יחסית של הביטוי של סימפטומים פסיכוטיים מתוארים לעתים קרובות בבתי הכלא ובבתי החולים עם משטר בטיחות מוגבר בקרב אנשים המסווגים כהפרעה פסיכופאתית. הם נצפים כמעט בכל הפרעות אישיות רציניות, בדרך כלל בעתות של מתח, אבל לפעמים הם קורים ללא סיבה ברורה. אומט למדה 72 נשים עם הפרעת אישיות גבולית והן נמצאות בבית חולים מיוחד. הוא תיאר אותם דפוס מחזורי של הפרעה רגשית (שהיא לעתים קרובות דומה אנדוגני), המאפיינים העיקריים שבהם הם חרדה, כעס, דיכאון ומתח. לאחר הגידול של תסמינים אלה (בתוך כמה שעות או ימים), הם מציינים כפיה של תגובה חיצונית בצורה של פושע (למשל, הצתה) או התנהגות אוטודסטרוקטיבית. התגובה צריכה להיות הקלה זמנית של הסימפטומים. ואז חוזר מחזור.

ניהול תקופות כאלה יכול להיות קשה, שכן מדינות אלה קשה להכניס לערוץ מבוקר. בתקופות פסיכוטיות, יש בדרך כלל מצב פרנואידי עם הזיות והזיות. על החוויות הפסיכוטיות, הנושא יכול להגיב במתיחות, בעוינות ובהרס, כמו למשל בהפרעה רגשית. קשיים בניהול מקרים זהים, למרות שפאראכותרפיה אנטי פסיכוטית בדרך כלל נותנת אפקט מהיר למדי. כמה אנשים אלה הופכים יציבים יותר אם הם לוקחים תרופות אנטי פסיכוטיות על בסיס קבוע. יתר על כן, מינון נמוך יחסית עשוי להיות מספיק כאן.

הפרעות פסיכופאתיות, מחלת נפש ושימוש בסמים

פסיכיאטרים קרובים להיפגש עם אנשים שיש להם היסטוריה של היסטוריה ארוכה של התנהגות מפריעה וקשיים אישיים, כוללים בקרה לקויה של פעולות אימפולסיבית, חזר ופגיעה עצמית מכוונת, אלימות נגד רכוש ואלימות כלפי אחרים. לעתים קרובות אנשים כאלה מתעללים בסמים, ויש להם פרקים דומים מאוד לפסיכוטיים. הם עשויים להיות בעיות חמורות הן מבחינת הארגון עבורם את הסיוע הנדרש, והן מנקודת המבט של האבחנה, שכן הם לא מאורגן מדי כדי למקם אותם במחלקה פסיכיאטרית כרגיל. הם בדרך כלל נסחפים בין השירותים הפסיכיאטריים לבין מערכת המשפט הפלילי, אבל הם יכולים גם ליפול לקטגוריה של חסרי בית. תשובות פשוטות לשאלה איך לעזור לאנשים האלה, לא, אלא אם כן, כמובן, הם ממוקמים במחלקה עם משטר ביטחון משופר. אשפוזים כאלה מתבצעים לעתים קרובות באמצעות בית סוהר או תחנת משטרה. לעיתים קרובות, פסיכיאטרים משפטיים מגלים מחלה פסיכוטית אצל חולים כאלה, הנשמרים בסביבה מובנית ומחזקים את המעקב, על בסיס בעיות אישיות. אשפוז לטווח ארוך יכול לעתים קרובות להוביל לשיפור תפקודי משמעותי בחולה כזה.

טיפול בהפרעה פסיכופאתית

הטיפול במבוגרים עם הפרעה פסיכופתית נבדק בהרחבה בסקירה של דולן וקוויד במחקר שהוזמן על ידי משרד הבריאות ומשרד הפנים. בעקבות מחקר זה, מסמך בשם "סקירה של שירותים רפואיים וחברתיים עבור פושעים הסובלים מהפרעות נפשיות, כמו גם אנשים אחרים הזקוקים לשירותים דומים", בראשות ד"ר ג'ון ריד. הצורך בסקירה כזו הוכתב על ידי היעדר הסכמה על הגישה הטיפולית האופטימלית, כמו גם על יכולתם העקרונית של חולים אלו. אנו נצטט כמה הצהרות המשקפות את חוסר הידע שלנו לגבי הטיפול ב "הפרעה פסיכופאתית":

• "כמובן, אין ראיות לתמיכה או להצביע על כך שפסיכיאטריה הצליחה למצוא תרפיה שמרפאת או משחזרת מאוד פסיכופת" (Cleckley, 1964)
• "אם מסתכלים בספרות על הנושא של טיפול בהפרעת אישיות, אתה מופתע באופן בלתי-תלוי מה מעט ידוע לנו על התנאים האלה" (Frosch, 1983)
• "הספרות על הטיפול בהפרעת אישיות אנטי-חברתית היא בבירור בלתי מספקת" (Quality Assurance Project, 1991)
• "כאשר מנתחים ספרות מדעית בנושא הטיפול בפסיכופאתיה, שני דברים נוגעים בהכרח: הראשון הוא שהמחקרים המדעיים על תוצאות הטיפול בפסיכופאתיה הם מעטים מאוד ואיכות ירודים; ואת השני (אשר, אגב, הוא מקור לדאגה רבה) - הוא כי, על אף העובדה כי הכותבים של כמה עשורים לסכם תגובה על מחקרים אלה, אין הישגים ברורים של ימינו הם לא ציינו »(דולן להצטננות, 1993)

היבט גיל

לפני שפונים לטיפול בפסיכופאתיה, חשוב להכיר במאפייני ההתפתחות הטבעית של הפרעות אישיות הנמצאות ב"פסיכופאת ". אין תשובות ברורות ועקביות המבוססות על נתוני המחקר המדעי, אך מקובל כי הפרעות אישיות מסוימות אצל אנשים מסוימים יורדות עם הגיל, בפרט, הן נוגעות להפרעות אישיות גבוליות, אנטי-חברתיות והיסטריות. הפרעות אחרות יציבות יותר. ביניהם, פרנואידית, אובססיבית-כפייתית, סכיזואידית, הימנעות, תלות פסיבית ואגרסיבית-הפרעת אישיות. עבור מקרים אלה המשתפרים עם הזמן, השינויים מתחילים להתרחש לאחר הגעה לגיל העמידה.

[1], [2], [3], [4]

טיפול בהפרעה פסיכופאתית בכלא

בתי הכלא של מדינות רבות ניסו במשך שנים רבות להשתמש במגוון גישות לרפורמה או לשיקום פושעים - רדיקליסטים, בהוראת דת, בחינוך, בהצגת מוסר עבודה, שיטות ענישה וכו '. גישות פסיכיאטריות טיפוסיות הן כדלקמן:

המרכז הרפואי Herstedwester, דנמרק

מרכז זה, שנפתח בשנות ה -30 של המאה העשרים, היה בית הכלא הראשון שניסה לטפל בפסיכופתים בעזרת שיטות פסיכותרפיה. בראש המרכז עמד הפסיכיאטר ד"ר סטרופ, והעבודה בו נבנתה על עקרונות הקהילה הטיפולית. בתחילה, כדי להניע את האסירים להשתתף בכל פעילות, הדגש היה על אופיו הבלתי מוגדר של המשפט, כלומר השתתפות בתוכניות, האסירים יכלו להרוויח לעצמם שחרור באמצעות השגת שיפור הולם. בית הסוהר טוען כי הם הצליחו להשיג שיפורים מתמשכים הלקוחות שלהם. עם זאת, מחקר השוואתי, המתוארים בדו"ח ועדת באטלר מציין הבדל בביצועים הסופי של הישנות פליליות שביצעו אסירים לשעבר Herstedvestera לעומת למסקנה דומה מכלא נורמלי, למרות תקופת הטיפול שהם באמת ציין שיפורים לכאורה.

כלא גרנדון אנדרווד, אנגליה

זהו מאסר של 200 מושבים, המתוכנן בשנות השלושים, שנוסד ב -1964, בהתבסס על ההשערה כי פשע עשוי להיות תוצאה של נוירוזה, אשר, בתורו, ניתן לרפא. בפועל נעשה שימוש בכלא זה כדי לטפל בפושעי קבוצות עם פושעים הסובלים מהפרעות אישיות אשר יכלו לעבוד בקבוצה לטובתם, וכבר שירתו מאסר. אסירים הלכו לכלא גרנדון לעבר שירות בתי הסוהר לאחר שהוטל עונש. הבחירה הסופית בוצעה על צוות בכלא באתר Grendon על בסיס הרמה האינטלקטואלית של האסיר, היכולת שלו לבטא את רעיונותיו באופן מילולי, היכולת והרצון שלו לעבוד בקבוצות וראיות חלק ההישג אישי. המשטר בכלא גרנדון במהלך השנים 1987-1994 מתואר בפירוט על ידי מינים ונגנים. גאן הראה כי היחס וההתנהגות של אסירי Grendon משופרים בהשוואה לאותה אינדיקטורים של אסירים בבתי כלא אחר, אבל באותו משטר השפעה מיטיב Grendon לאחר שחזר הקהילה בפני המציאות הקשה של הסביבה. נמצא כי גורמים אקראיים בקהילה (למשל, תעסוקה לעבודה, נישואין) היו חשובים לא פחות בטווח הארוך יותר מאשר חוויית גרנדון כולה. באופן כללי, אחרי עשר שנים בקהילה, שיעורי הנשנות של אסירי גרינדון לשעבר היו דומים לקבוצת השווה מכלא רגיל, אם כי יותר אנשים בעלי מוטיבציה ויותר אינטלקטואלית פיתחו את עצמם יותר. המחקר של קאלן ערך מעקב אחר אירועי 244 אסירים עם משפט קבוע במשך יותר משנתיים לאחר ששוחרר מהכלא. התברר כי אותם אסירים שנשארו גרנדון פחות מ 18 חודשים נתן שיעור הישנות של 40%, ואלה היו גרנדון במשך יותר מ 18 חודשים - 20%.

יש לציין כאן שבמרווח שבין מחקרי גאן לקלן חל שינוי באוכלוסיית השבויים. במהלך המחקר של גאן בכלא, אחוז הצעירים המשרתים משפטים קצרים יותר עבור פשעים בשירות עצמי היה גבוה יותר.

כנף מבית הסוהר פרקהרסט, אנגליה

אגף זה, נסגר בשנת 1995, היה מיועד לגברים הסובלים-ing הפרעות אישיות מלוות ברמות גבוהות של מתח, חוסר יציבות רגשית, אלימות ופרעות התנהגותיות (פציעה עצמית, התקפות אימפולסיביות, התנהגות הרסנית אשר מפחיתה את רמת לחץ). אנשים כאלה אינם מסוגלים להתמודד עם משטר הכלא הרגיל, והם מאורגנים מדי (אימפולסיביים מדי או תוקפנים) כדי לסמוך על הצלחה כלשהי בכלא גרנדון. המשטר הקיים סייע לאסירים הנרגזים האלה, במובן הנפשי, לשרת את עונשם. דבר זה הושג באמצעות גמישות רבה יותר ותשומת לב רבה יותר לאסירים (טיפול תרופתי וייעוץ פסיכולוגי) מאשר בכלא רגיל. היה רושם כללי של ירידה משמעותית במספר האירועים האלימים והבלתי-מאורגנים בעת שהייתם של שבויים באגף זה. לא נערכו מחקרים על ההשפעות ארוכות הטווח של שירות זה. מחקר על יחידה דומה בכלא ברליני בסקוטלנד (שנסגר כעת) מציין ירידה מהירה בהתנהגות האלימה ביחידה ומצביע על ירידה במספר ההתקפים הבאים.

טיפול בהפרעה פסיכוטית בבית החולים

בית חולים רגיל

בתי חולים כלליים לטיפול בחולים עם הפרעות אישיות בעתות משבר, כלומר, בתקופות של דיכאון, רמות גבוהות של חרדה או במהלך פסיכוזה, וזה יכול להיות שימושי מבחינת מניעת נזק בכך שהמטופל יכול לעשות לעצמם או לאחרים. יחד עם זאת, רובם סבורים כי הם אינם יכולים לטפל בחולים כאלה על בסיס ארוך טווח בשל התנהגותם הבלתי מתמשכת של חוסר ארגון, אשר אינה מזהה כל סמכות שהם אינם מסוגלים לשנות. אולי זה משקף את המגמה הכללית של צמצום בשנים האחרונות במספר כתבי האשפוז, שמונו על ידי בתי המשפט לאנשים הסובלים מהפרעה פסיכופאתית.

בית חולים מיוחד

בשנים האחרונות חלה ירידה במיקום של חולים עם הפרעה פסיכופתית בבית חולים מיוחד: מכ -60 בשנה בשנים 1986-1990 ל -40 בשנה בשנים 1991-1996. זה פחות מאחד לכל 2,000 איש שהורשעו בפשעים אלימים או מיניים. הטיפול בהפרעה פסיכופתית בביה"ח ברודמור כולל שיטות פסיכותרפיות, חינוך ושיקום בתנאים של שליטה מוחלטת. הטיפול בחולים אלה בתנאים ביטחוניים מחמירים הוא תהליך ממושך מאוד, ולכן חולים לעיתים קרובות הופכים ללא מרפא במשך זמן מה, ואפילו לנצח. אלה "פסיכופתים חשוכי מרפא" יכולים לשחק תפקיד שלילי מאוד, disorganizing חולים אחרים במחלקה מסוימת ובבית החולים בכללותו.

מחלקות עם מצב אבטחה משופר

בקרב חולים הממוקמים ביחידות אזוריות עם משטר בטיחות משופר, רק חלק קטן מאוד כמו האבחון העיקרי הוא הפרעה פסיכופאתית. רוב החולים מועברים לכאן מבתי חולים מיוחדים - כנסיון לשקם את החולה בקהילה. מעט מאוד אנשים מגיעים ישירות מבתי המשפט, בתי הכלא והקהילה. הגישה הטיפולית זהה לזו של בית החולים המיוחד. תשומת לב נוספת וחיזוק שליטה נראים כלי יעיל להקטנת רמת ההפרעות ההתנהגותיות, לפחות במוסד עצמו.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

בית החולים הנדרסון, אנגליה

יחידה זו, הממוקמת בבית החולים בלמונט בסאטון, נולדה בשנת 1947 לטיפול בחולים עם "הפרעה פסיכופתית" במערכת הבריאות הלאומית. והכי חשוב, זה עובד עם פסיכופתים נבונים, אינטליגנטיים וצעירים מספיק, ללא עבר פלילי עצום או היסטוריה אלימה. יחידה זו ידועה בגישה שלה - על העיקרון של קהילה טיפולית, שפותחה תחת הנהגתו של מקסוול ג'ונס. בית החולים הנדרסון מקבל רק חולים מרצון. יש לה 29 מיטות, וכמחצית מהאסירות שלה יש הרשעות פליליות. על פי המחקר הקיים, כרגע בית החולים הנדרסון נותן את התוצאות הטובות ביותר עבור חולים עם "הפרעות פסיכופתיות", אם כי, כמובן, קריטריונים גבוהים מאוד לבחירת המטופל יש לקחת בחשבון כאן.

מרפאה ואן דר הובן, אוטרכט, הולנד

היא אחת ממספר מרפאות הולנדיות ידועות, אשר בהדרכת פסיכיאטרים עוסקות בטיפול בפושעים הסובלים מהפרעה פסיכופאתית. המרפאה הפרטית ואן דר הובן היא קהילה טיפולית (בבניין עם משטר בטיחות נאות פיזית), המשתמשת בפסיכותרפיה קבוצתית בשילוב עם תוכניות הכשרה לשיקום ולחינוך מחדש. זה מוסף על ידי מערכת טובה של שחרור "שחרור". האסירים נמצאים במרפאה כשנתיים. למרות שהמרפאה מצביעה על הצלחתה הן בשינויים לטווח הקצר והן בטווח הארוך של לקוחותיה, טענות אלה טרם אושרו במחקרים מבוקרים.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

ארגון שהייה בבתי מעונות

שירותי מבחן המעונות שונים ביכולתם לשפר את התנהגותם של המתנסים במהלך שהותם בהוסטל. המחקר הראה כי האפקטיביות ביותר היתה האכסניות עם אווירה של תשומת לב לתושביה, אם כי עם לוח זמנים קפדני. הכי פחות יעיל היו אכסניות עם אווירה של מתירנות או אדישות וחוסר עניין בתושבי ההוסטל. למרבה הצער, ההצלחות האלה, כי הם ציינו את ההתנהגות של אנשים אשר נמצאים על תנאי במהלך שהותם בהוסטל לא להתמיד לאחר שעזב את הקהילה. לאחר שנתיים או שלוש, רמת ההישנות התבררה כבעלת אופי זהה, ללא תלות במאפייני ההוסטל.

פסיכותרפיה אישית בקהילה

העבודה המפורסמת ביותר בכיוון זה היא מחקר קיימברידג 'סומרוויל, שהחל בארה"ב. זה היה ניסיון לראות כיצד הייעוץ הפסיכולוגי האישי יכול למנוע התפתחות של אישיות אנטי-חברתית בקרב צעירים בסיכון. במהלך הניסוי הושוו הקבוצות המטופלות ובלתי מטופלות. ההנחה היתה כי צעירים מקבוצת הטיפול יצטרכו להיפגש באופן וולונטרי על בסיס שבועי עם אותו יועץ. למרבה הצער, הניסוי הופרע על ידי מלחמת העולם השנייה, ואת היועצים נלקחו לצבא. באופן כללי, ניתן לומר כי אנשים שקיבלו ייעוץ פסיכולוגי לא היו טובים יותר מאלה שלא קיבלו אותו.

גישות קליניות בודדות אחרות

שאלות הפסיכותרפיה של אנשים עם הפרעות אישיות גבוליות ונרקיסיסטיות מכוסים בסקירה. המסקנה העיקרית ממחקר זה היא הצורך בטיפול ארוך טווח בטיפול. תומכי כל שיטה מכריזים על הצלחתם, אך עם זאת, ללא מבחנים השוואתיים, עדיין לא ברור איזו גישה תהיה יעילה בכל מקרה ומקרה.

תרפיה היא מציאות

זהו ניסיון ללמד עבריינים מיומנויות חברתיות מעשיות - כיצד לפתור בעיות אמיתיות בזמן הנוכחי.

ייעוץ פסיכולוגי תומך

זוהי התמיכה העיקרית של המבחן ואת שירותי אשפוז. אולי התקיפות, בשילוב עם הקבלה הפסיכולוגית של הלקוח והיחס החם אליו, היא הדרך האפקטיבית ביותר, אם כי אין כל עדות לכך שגישה כזו יכולה לספק שינויים מתמשכים אצל הלקוח. מנקודת מבט קלינית, השיטה מסייעת להם לא להיכנס לבעיות בזמן שהם מעורבים בתוכנית ייעוץ ותמיכה.

פסיכותרפיה דינמית

היו הצהרות בודדות רבות על השימוש המוצלח בפסיכותרפיה דינמית, אך אין ראיות עקביות לתמיכה בשיטות אלה. בעיקרון, אי אפשר להשתמש בפסיכותרפיה דינאמית עם מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות אנטי-חברתית, אם כי יש דיווחים על הצלחות מסוימות בסביבה בבית החולים. באופן כללי, פסיכותרפיה דינאמית אינה מתאימה לטיפול בחולים המבודדים מהחברה על בסיס הפרעה פסיכופאתית.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

טיפול משפחתי

סוג זה של התערבות יאפשר לחשוף את הדינמיקה המשפחתית והוא כלי רב עוצמה. מחקרים אמפיריים על האפקטיביות של שיטה זו בפושעים עם הפרעות אישיות לא.

[28], [29], [30], [31], [32]

טיפול קבוצתי

עבודה בקבוצה יכולה להיות שימושית מאוד, והיא משמשת בדרך כלל במוסדות המכילים אנשים עם הפרעות אישיות. טיפול קוגניטיבי

בקרב אנשים שיש להם בעיות עם כעס ואלימות, יש כמה הצלחה בשימוש פסיכולוגי המבוסס על הכרה של מחשבות אוטומטיות בשילוב עם הרפיה, כמו גם טכניקות לשינוי קוגניציה והתנהגות. בפרט, היו כמה הצלחות בשינוי התנהגות אלימה, לפחות לתקופה קצרה של זמן. גישה טיפולית זו תסייע בטיפול בהיבטים מסוימים של התנהגות או עמדות ביחידים. הקריטריונים לבחירה זהים לפסיכותרפיה אצל אנשים "לא פסיכופתיים".

שיטות פיזיותרפיה

היו ניסיונות לטפל בפסיכופתים בעזרת טיפול בחשמל, כמו גם בפסיכותרפיה. עם זאת, אין ראיות מהימנות על האפקטיביות של שתי השיטות המוזכרות עבור קבוצה זו של חולים.

טיפול תרופתי בהפרעות פסיכופאתיות

הפרעות אישיות לא ניתן לרפא על ידי תרופות, אבל תרופות יכולות לספק קצת עזרה, במיוחד לאנשים עם תסמינים חמורים של מתח וחרדה. שימוש זהיר בתרופות מסייע לרוב לחולים עם הפרעת אישיות גבולית. נראה כי טיפול תרופתי יכול לעזור לאנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפית, כמו גם כמה הפרעות אישיות הקשורות לאובדן שליטה על ההתנהגות שלהם. מאוד מפורט סקירה של השפעות הטיפול התרופתי על אנשים נכללים בקטגוריה של הפרעת פסיכופטית, הוכן על ידי ד"ר ברידג'ט דולן (B. דולן) וד"ר ג'רמי Koidu (J. להצטננות) עבור בדו"ח של קבוצת העבודה בנושא הפרעת פסיכופטית תחת הדרכתו של ד"ר ריד . דולן וקואיד פירסמו את תוצאותיהם בספר שפורסם ב -1993. תוצאות אלו נכללות במידע הקצר הבא.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

בנזודיאזפינים

הספרות הקיימת על ההשפעה של בנזודיאזפינים על התנהגות ועל הפרעות אישיות היא לא באיכות גבוהה. יחד עם זאת, כפי שמוכיח הניסיון הקליני, בנזודיאזפינים יכולים להיות שימושיים במצבים חריפים של איבוד שליטה ועם הפרות של התנהגות מצד המטופל, או המשמשים להתקבלות קצרת טווח בתקופות של חרדה ומתח. עם זאת, יש צורך כאן זהירות, שכן יש דיווחים כי יש להגיב על בנזודיאזפינים על ידי disinhibition ותגובות זועמים. באופן כללי, תרופות אלו לא צריך לשמש לטיפול בהפרעות אישיות, במיוחד בגלל הפוטנציאל שלהם ממכר גבוה.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

תרופות נוגדות דיכאון

דיכאון הוא חלק אינטגרלי של הפרעות אישיות רבות, וזה בדרך כלל משתנה, ללא קשר לשימוש של תרופות נוגדות דיכאון. עד כה, לא בוצעו מחקרים הולמים שיוכיחו כי בעת נטילת תרופות נוגדות דיכאון, השיפור בחולים מגיע דווקא כתוצאה מהפעולה הפרמקולוגית של התרופה, ולא רק שינוי טבעי במצב הנוכחי. עם זאת, חולים עם הפרעות אישיות יכול לפתח דיכאון חמור מאוד, ועם דיכאון חמור חשוב להשתמש נוגדי דיכאון. דיספוריה יציבה ודיכאון לא טיפוסי עם הפרעת אישיות גבולית עשויים להגיב למעכבי MAO. עם זאת, בהתחשב בסכנה הפוטנציאלית של תופעות הלוואי של תרופות אלו וחוסר האמינות של חולים עם הפרעות אישיות חמורות, מעכבי MAO עשויים להיות מתאימים רק לאחר ניסיונות לא מוצלחים להשתמש בליתיום וב- carbamazepine.

טיפול תומך עם ליתיום נראה כיעד מבטיח בטיפול בהפרעות אישיות. ליתיום מצוין במיוחד עבור חולים עם הפרעות אישיות עם ביטויים אימפולסיביים, מצבי רוח לא יציבים או התפרצויות אגרסיביות לא מכוונות.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

הרגעה גדולה

כדי להפחית את המתח היציב, ניתן להשתמש בכל אחד מהרגעי ההרגעה הגדולים - לפעמים הם עובדים גם במינונים נמוכים יחסית (לדוגמה, flupenthixol 20 mg לחודש ופחות), אך תקופות גבוהות יותר עשויות לדרוש מינונים גבוהים יותר בתקופות של מתח גבוה. טיפול במינון נמוך יכול להיות יעיל במיוחד עבור חולים עם תכונות סכיזוטופיות, כמו גם עבור אנשים בהם הפרעה פסיכופתית מתרחשת עם חוזרים, פרקים קצר. Neuroleptics גם, בפרט, לעזור כמה חולים עם הפרעת אישיות גבולית עם פגיעה עצמית, התפרצויות אגרסיביות ותקופות של חרדה דפרסונליזציה.

ממריצים

זה כבר זמן רב לציין כי amphetamines יכול להפחית את תחושת המתח בחלק פסיכופתים, אבל כאן הסכנה של שימוש בסמים ופיתוח התלות בסמים בכלל עולים על היתרונות האפשריים של נטילת אמפטמינים. עניין רב הוא הנושא של שימוש בתערובות אמפטמין במבוגרים, אשר בילדותם היה חוסר תשומת לב מתמשך עם hyperactivity. מבוגרים רבים כאלה בארצות הברית מוקצים נגזרות של אמפטמינים, עם השפעה טובה מאושרת. עם זאת, בבריטניה עדיין יש ספקנות רבה בעניין זה, ומינויים כאלה הם נדירים מאוד.

נוגדות פרכוסים

הוכח כי carbamazepine מסייע עם hyperactivity, תוקפנות וחולשה של שליטה על התנהגות אימפולסיבית. השפעה זו אינה מוגבלת להפרעות אישיות אישיות. במקום זאת, היא ספציפית סימפטום, ולכן עדיף להשתמש בטיפול כזה נגד סימפטום, ולא על אבחנה של הפרעת אישיות מסוימת.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

היבטים רפואיים-רפואיים של הפרעה פסיכופאתית

בקשר עם הפרעת פסיכופטית נשאלת שאלה חשובה של החוק - הוא האפשרות של הצבת בבית החולים, לעומת משפטים בקהילה לסיוע או מאסר. מעת לעת, במקרים של רצח, מותר להשתמש בביטחון על בסיס של אחריות מופחתת, אך מקרים כאלה נדירים. הפרעת פסיכופטית אינה מובילה למסקנה כי אי אמירה בבית המשפט ולהשתתף בהליך או הכרה של אי שפיות. אם זה לא מקום המלצה בבית החולים, אף הקביעה של הפרעת פסיכופת יכולה להיות חרב פיפיות עבור נאשם: מחד גיסא, על גזר דין, זה יכול להתפרש גורם מקל, אבל מצד השני, השופט, שקילת המשפט עבור "פסיכופת החשוכה מרפאה" , רשאי למנותו תקופת מעצר ארוכה מהרגיל כדי להגן על החברה.

במשך שנים רבות פסיכיאטרים היו זהירים מאוד על מתן המלצות לטיפול בבית החולים של "פסיכופתים". במידה רבה, זה נובע מחוסר אמון בכדאיות של ההפרעה, כמו גם משאבים לא מספיקים ואת הניסיון השלילי של נטילת המטופל לטיפול עם הקמתה הבאה של מרפא שלה. על ידי אימוץ לחולה שהוא או לאחר מכן הופך חשוך מרפא, פסיכיאטר בסיכון להתמודד עם הדילמה של לחץ מוגבר על פן הפריקות, מסוכן עבור הקהילה, מחד גיסא, או מעבר תחזוקה "מניעה" לטווח ארוך של בית החולים ( "המניעה" במקרה זה פירושו ניזק למנוע החברה, כלומר, הטיפול הפסיכיאטרי הופך למסקנה). האפשרות השנייה היא סבירה במיוחד אם החולה המאושפז תחת אמנות. 37/41 של חוק בריאות הנפש, מוכר או בלתי ניתן לריפוי, שכן במקרים אלה משרד הפנים ובית הדין לבריאות הנפש נרתעים מלהסמיך תמצית. כדי להימנע מבעיות דומות בעתיד, דו"ח הקבוצה, בראשות ד"ר ריד, הציע כמה המלצות מיושמות הלכה למעשה בחקיקה.

כדי להקל על פתרון הבעיה של הגדרה מדויקת יותר של יכולת עקיבות, מוצעות שתי דרכים. ראשית, דוח ריד ממליץ על קבלת החלטות לגבי הטיפול רק על בסיס הערכה רב תחומית. בעבר התקבלו החלטות רק על ידי רופאים, אם כי ההערכה האיכותית מעידה על מעורבות של דיסציפלינות אחרות. שנית, החוק על פשעים (משפטים) של 1997 הציג שינויים באמנות. 38 של חוק בריאות הנפש של 1983. כיום, ניתן להשתמש בצו אשפוז זמני של עד 12 חודשים, ובכך לספק פרק זמן ארוך יותר להערכת מצבו של החולה ושימוש ניסיוני בסוגים שונים של טיפול, לפני מתן המלצות סופיות לבית המשפט.

אם curability היא הוקמה, ואז מגוון שלם של הזדמנויות חדשות נפתח את גזר הדין. החוק על פשעים (משפטים) של 1997 הוסיף חוק בריאות הנפש עם מאמרים חדשים 45A ו 45B. מאמרים אלה מעניקים לבית המשפט המלכותי סמכות בעת הטלת עונש על הנאשם עם הפרעה פסיכופתית בצורת מאסר, להוסיף לו הפניה לבית החולים. למעשה, יש כיום את האפשרויות הבאות לבחירה: אם הפסיכיאטר בטוח בביטחון של הפושע "הפסיכופתי", אזי ייתכן שבית המשפט ימליץ לשים את האדם בבית חולים בהתאם לאמנות. 37 ו - 37/41 לחוק בריאות הנפש משנת 1983. אם הפסיכיאטר מאמין פושע חשוך מרפא, ההמלצות של האשפוז אינה אחריו (למרות שהיא עשויה להיות המלווה בתמורה פורמאלית לנושא הזה לאחר הכרעת הדין לשקול מחדש את האפשרות של אשפוז בהתאם לאמנות. 49/49 של בריאות הנפש 1983). "צו אשפוז" חדש בהתאם לאמנות. 45 א (ידוע בקרב אנשי מקצוע כ "צו היברידי") משמש רק במקרים בהם פסיכיאטר יכול לומר כי פושע ניתן לריפוי. צו היברידי מחייב את הרופא המליץ להשתמש אשפוז צו בית משפט (נ. 37), והשופט יכול להיות אם אתה רוצה להחליט על "סדר היברידי" (הרופא יכול להמליץ על אשפוז צו בלבד, אך לא היברידי ככזה). עיקרו של צו זה הוא כי הנאשמים מקבלים בעת ובעונה אחת אשפוז, וכן גזר דינו של מאסר קבוע או בלתי מוגדר. במקרה זה, הנאשם יתחיל להגיש את העונש בבית החולים, ובסופו של דבר הוא יכול להשתחרר לקהילה ישירות מבית החולים. עם זאת, אם הנאשם הופך להיות חשוכת מרפא או משלים טיפול לפני תום העונש, הוא יכול להיות מועבר לכלא כדי לשרת את התקופה הנותרת ולאחר מכן שחרור מהכלא. כיום, הרשות החדשה נבחנת על ידי שירותי בריאות הנפש ומשרד הפנים. מאז אוקטובר 1997, עם כניסתו של צו זה לתוקף, ועד ספטמבר 1998 לא התקבלה החלטה להחיל צווים היברידיים.