הפרעה הורמונלית אצל נשים

הפרעה הורמונלית אצל נשים )HGH) הוא מצב בו מופרע תפקודה התקין של המערכת האנדוקרינית, מה שעלול להוביל למחלות ותסמינים שונים.

התסמינים עשויים לכלול אי סדירות במחזור החודשי, כאבי בטן, שינויים במשקל, הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח, כמו גם בעיות פוריות ותסמינים אחרים בהתאם לגורם ולהיקף ההפרעה. הטיפול מכוון בדרך כלל לתיקון ההפרעה הבסיסית, שחזור איזון הורמונלי תקין וסילוק התסמינים. טיפול יעיל עשוי לדרוש שיתוף פעולה עם גינקולוג או אנדוקרינולוג.

גורם ל של הפרעה הורמונלית אצל נשים

הפרעות הורמונליות אצל נשים יכולות להיגרם ממגוון סיבות. סיבות אלו עשויות לנבוע משינויים במערכת האנדוקרינית, השולטת בייצור וברמות ההורמונים בגוף. הנה כמה מהגורמים העיקריים להופעת HSG:

1. תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS): PCOS היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר ל-PCOS. מצב זה מאופיין באי סדירות במחזור החודשי, ייצור מוגזם של אנדרוגנים (הורמוני מין גבריים), ציסטות על השחלות ותסמינים אחרים.
2. היפותירואידיזם והיפר-תירואידיזם: חוסר (היפותירואידיזם) או עודף (היפר-תירואידיזם) בתפקוד בלוטת התריס יכולים להשפיע על רמות הורמוני בלוטת התריס, מה שמוביל לחוסר איזון הורמונלי.
3. אמצעי מניעה הורמונליים: שימוש באמצעי מניעה הורמונליים או שינויים במשטר הנטילה עלולים לגרום להפרעה הורמונלית זמנית.
4. לחץ: לחץ ממושך יכול להשפיע על ההיפותלמוס ועל בלוטת יותרת המוח, מה שעלול להוביל לשינויים ברמות ההורמונים.
5. השמנת יתר ותזונה לקויה: עודף משקל ותזונה לקויה עלולים לגרום לשינויים הורמונליים, כולל כאלה המלווים בעמידות לאינסולין.
6. הפרעות בבלוטות יותרת הכליה: בעיות בתפקוד בלוטת יותרת הכליה עלולות לגרום לשינויים ברמות האנדרוגן והקורטיזול.
7. שינויים לאחר גיל המעבר: ככל שנשים מתבגרות, ייצור האסטרוגן והפרוגסטרון פוחת, מה שעלול לגרום לתסמיני גיל המעבר.
8. מצבים רפואיים אחרים: מצבים רפואיים מסוימים כגון היפרפרולקטינמיה, היפרפאראתירואידיזם, הפרעות במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח ואחרים עלולים לגרום להפרעות הורמונליות.
9. שימוש בתרופות מסוימות: תרופות מסוימות, כולל תרופות נוגדות דיכאון, הורמונים ואחרות, עלולות להשפיע על איזון ההורמונים.

פתוגנזה

הפתוגנזה של הפרעה הורמונלית אצל נשים יכולה להיות מגוונת ותלויה בסיבה הספציפית למצב. חשוב להבין שחוסר איזון הורמונלי יכול לנבוע מהפרעות בכל חלק של המערכת האנדוקרינית, כולל ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח, בלוטת התריס, השחלות, בלוטות יותרת הכליה ואיברים אחרים המעורבים בוויסות הורמונלי.

הנה כמה מנגנונים נפוצים שעשויים להיות בבסיס הפתוגנזה:

1. הפרעת משוב: המערכת האנדוקרינית מווסתת בדרך כלל על ידי משוב שלילי, שבה רמות ההורמונים נשלטות על ידי משוב שלילי. אם מנגנון זה מופרע, הדבר עלול להוביל לעודף או למחסור בהורמונים.
2. היפר-פרוליפרציה של רקמות: מצבים מסוימים, כגון תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS), עלולים לגרום להיפר-פרוליפרציה של רקמות, מה שמוביל להיווצרות ציסטות ולשינוי בתפקוד האיברים.
3. גורמים גנטיים: צורות מסוימות של הפרעה הורמונלית עשויות להיות בעלות נטייה גנטית.
4. חשיפה סביבתית: גורמים סביבתיים, כימיקלים וחשיפות סביבתיות אחרות יכולים להשפיע על המערכת האנדוקרינית ולגרום לחוסר איזון הורמונלי.
5. לחץ: לחץ ממושך יכול להשפיע על ההיפותלמוס ועל בלוטת יותרת המוח, מה שיכול לשנות את שחרור ההורמונים.
6. השמנת יתר: עודף משקל והשמנת יתר עלולים להוביל לעמידות לאינסולין ולהיפר-אינסוליניזם, אשר משפיעים על המצב ההורמונלי.
7. תרופות: תרופות מסוימות, כגון גלולות למניעת הריון הורמונליים, תרופות נוגדות דיכאון ואחרות, עלולות להשפיע על רמות ההורמונים ולגרום להפרעות הורמונליות.
8. גידולים הורמונליים: גידולים מסוימים, כגון פאוכרומוציטומות ופרולקטיןומות, יכולים להפריש הורמונים ולשבש את האיזון ההורמונלי התקין.

חשוב לציין שלכל מחלה או מצב ספציפי עשוי להיות מנגנון פתוגנטי משלו. לאבחון וטיפול מדויקים ב-HSG, יש צורך בבדיקה קלינית ומעבדתית מקיפה בהנחיית גינקולוג או אנדוקרינולוג מנוסה.

תסמינים של הפרעה הורמונלית אצל נשים

תסמינים של הפרעה הורמונלית אצל נשים יכולים להיות מגוונים ותלויים בסיבה הספציפית ובמידת חוסר האיזון ההורמונלי. להלן מספר תסמינים נפוצים שיכולים להופיע עם HCG:

1. הפרעות במחזור החודשי:

   • תקופות וסת שהופכות כבדות יותר או פחות כבדות.
   • מחזורים חודשיים לא סדירים, כולל אמנוריאה (היעדר וסת) או אוליגומנוריאה (ווסת לא תכופה).
   • כאבי בטן תחתונה או כאבי בעלי חיים במהלך המחזור החודשי.

2. שינויים במשקל:

   • עלייה במשקל ללא סיבה נראית לעין או קושי בירידה במשקל.
   • ירידה במשקל או חוסר תיאבון.

3. שינויים בעור ובשיער:

   • אקנה (נקודות שחורות מודלקות).
   • צמיחת שיער מוגזמת בפנים, בחזה, בבטן או בגב (הירסוטיזם).
   • נשירת שיער או שיער דליל על הראש.
   • שינויים במרקם העור והשיער.

4. שינויים במצב הרוח וברגשות:

   • דיכאון או חרדה.
   • תנודות במצב הרוח ועצבנות.
   • בעיות שינה, כולל נדודי שינה.

5. תסמיני כאב:

   • כאבי בטן תחתונה או כאבי אגן.
   • כאבי ראש או מיגרנות.

6. בעיות פוריות:

   • אי פוריות או קושי להיכנס להריון.
   • הפלות מרובות.

7. תסמינים הורמונליים:

   • גלי חום והזעה.
   • היפרפיגמנטציה של העור (שינוי צבע העור).
   • שינויים בליבידו ובתפקוד המיני.

8. שינויים בתיאבון ובחילוף חומרים:

   • תיאבון מוגבר או מופחת.
   • הפרעות מטבוליות, כולל בעיות גלוקוז ואינסולין.

תסמינים אלה יכולים להופיע לבד או בשילוב. חשוב לציין כי כשל הורמונלי יכול להיות תוצאה של מצבים רפואיים שונים כגון תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS), תת פעילות של בלוטת התריס, פעילות יתר של בלוטת התריס, גיל המעבר ואחרים. לאבחון וטיפול מדויקים בהפרעה הורמונלית, מומלץ להתייעץ עם גינקולוג או אנדוקרינולוג שיבצע את הבדיקות הנדרשות ויפתח תוכנית טיפול אישית.

טפסים

הפרעה הורמונלית אצל נשים יכולה להתבטא בצורות שונות ולקבל ביטויים קליניים שונים, בהתאם לסיבה הספציפית ולאופי חוסר האיזון ההורמונלי. להלן כמה מהצורות והסוגים העיקריים של HCV:

1. תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS):

   • תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של הפרעות הורמונליות אצל נשים.
   • היא מאופיינת באי סדירות במחזור החודשי, ייצור מוגזם של אנדרוגנים (הורמוני מין גבריים), ציסטות על השחלות ותסמינים אחרים.
   • עלולים להופיע שיעור יתר (צמיחת שיער מוגזמת בפנים ובגוף), אקנה, השמנת יתר ובעיות פוריות.

2. היפר-תירואידיזם (תפקוד מוגבר של בלוטת התריס):

   • מצב זה מאופיין בשחרור מוגזם של הורמוני בלוטת התריס.
   • התסמינים עשויים לכלול ירידה מהירה במשקל, דופק לב מואץ, עצבנות, רעידות, הזעה, שיער דליל ועוד.

3. היפותירואידיזם (תפקוד מופחת של בלוטת התריס):

   • תת פעילות של בלוטת התריס יכולה לגרום לתסמינים כגון עייפות, תשישות, נמנום, ירידה בטמפרטורת הגוף, שינויים במשקל, עור יבש ועוד.

4. הַפסָקַת וֶסֶת:

   • גיל המעבר הוא צורה טבעית של כשל הורמונלי ומתרחש בממוצע בסביבות גיל 50.
   • התסמינים עשויים לכלול גלי חום, שינויים במצב הרוח, אובדן מסת עצם, שינויים במשקל ושינויים בתפקוד הרבייה.

5. היפרפרולקטינמיה:

   • היפרפרולקטינמיה מאופיינת בהפרשה מוגזמת של פרולקטין, ההורמון האחראי על הנקה.
   • מצב זה יכול לגרום לאמנוריאה, היפוגונדיזם, היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי וגלקטוריאה (הפרשת חלב מבלוטות החלב).

6. היפרפאראתירואידיזם:

   • היפרפאראתירואידיזם קשור לייצור יתר של הורמון פרתירואיד (PTH).
   • עלול לגרום לרמות גבוהות של סידן בדם, מה שבתורו יכול להוביל להידרדרות של העצמות והכליות.

7. שינויים הורמונליים במהלך ההריון ואחרי הלידה:

   • הריון והתקופה שלאחר הלידה מלווים בשינויים טבעיים במצב ההורמונלי של האישה, אשר יכולים להשפיע על הפיזיולוגיה ומצבה.

8. צורות נוספות של הפרעה הורמונלית:

   • כשל הורמונלי יכול להיגרם גם ממצבים רפואיים אחרים וגורמים כגון לחץ, השמנת יתר, שינויים באורח החיים וכו'.

לכל אחת מהצורות הללו מאפיינים משלה ועשויה לדרוש גישה פרטנית לאבחון וטיפול. אם אתם חושדים בהפרעה הורמונלית, חשוב לפנות לגינקולוג או אנדוקרינולוג לצורך בדיקות נחוצות ותכנית טיפול.

אבחון של הפרעה הורמונלית אצל נשים

אבחון של כשל הורמונלי אצל נשים כולל מספר שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות, כמו גם בדיקה קלינית לקביעת הסיבה הספציפית ואופי חוסר האיזון ההורמונלי. להלן שיטות האבחון העיקריות:

1. היסטוריה ובדיקה גופנית: הרופא אוסף היסטוריה רפואית ומשפחתית ובודק את המטופל כדי לאתר סימנים ותסמינים.

2. בדיקות דם:

   • רמות הורמוני דם: בדיקה זו כוללת מדידת רמות של אסטרוגן, פרוגסטרון, טסטוסטרון, הורמוני בלוטת התריס (טרייודותירונין ותירוקסין) והורמונים אחרים בסרום.
   • בדיקות גלוקוז ואינסולין: לגילוי עמידות לאינסולין וסוכרת.
   • בדיקת פרולקטין: לאיתור היפרפרולקטינמיה.
   • בדיקות סידן והורמון פאראתירואיד (PTH): לאיתור היפרפאראתירואידיזם.

3. אולטרסאונד (אבחון אולטרסאונד):

   • אולטרסאונד של האגן והשחלות: לאיתור נוכחות של ציסטות, גידולים או שינויים אחרים בשחלות שעשויים להיות קשורים להפרעות הורמונליות.
   • אולטרסאונד של בלוטת התריס: להערכת בלוטת התריס אם יש חשד להיפותירואידיזם או להיפר-תירואידיזם.

4. מחקר רדיוגרפיה:

   • דנסיטומטריה (DXA): להערכת צפיפות העצם ולזיהוי הסיכון לאוסטאופורוזיס.

5. דימות תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT):

   • להערכה נוספת של איברים ורקמות לפי הצורך.

6. בדיקות הורמונליות ובדיקות גירוי: בהתאם למצב הקליני, הרופא שלך עשוי לרשום בדיקות הורמונליות נוספות כגון בדיקות לשחרור הורמונים של בלוטת יותרת המוח והאדרנל.

7. בדיקת ביופסיה: לגילוי שינויים הורמונליים ברקמות או לקביעת הגורם לגידולים.

אבחון דורש גישה פרטנית, שכן הגורמים והביטויים יכולים להיות מגוונים מאוד.

יַחַס של הפרעה הורמונלית אצל נשים

הטיפול בהפרעות הורמונליות אצל נשים תלוי בסיבה הספציפית לחוסר האיזון ההורמונלי ובאופי התסמינים. להלן כמה משיטות הטיפול והאסטרטגיות הנפוצות:

1. טיפול בתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS):

   • ניהול משקל: אם מטופל סובל מעודף משקל או מהשמנת יתר, ירידה במשקל יכולה לסייע בשיפור תסמיני PCOS.
   • טיפול הורמונלי: שימוש בתרופות הורמונליות, כגון גלולות למניעת הריון, יכול לסייע בשיקום המחזור החודשי ולהפחתת התסמינים.
   • חוסמי אנדרוגנים: במקרים מסוימים עשויים להינתן תרופות חוסמי אנדרוגנים להפחתת שיעור יתר ואקנה.
   • טיפול בפוריות: אם תסמונת השחלות הפוליציסטיות גרמה לבעיות פוריות, ניתן להשתמש בגירוי שחלתי ובטיפולי פוריות אחרים.

2. טיפול בתת פעילות של בלוטת התריס (ירידה בתפקוד בלוטת התריס) ובית פעילות של בלוטת התריס (עלייה בתפקוד בלוטת התריס):

   • טיפול הורמונלי חלופי: חולים עם תת פעילות של בלוטת התריס עשויים לקבל הורמוני בלוטת התריס סינתטיים. חולים עם היפר-תירואידיזם עשויים לקבל תרופות נגד בלוטת התריס או יוד רדיואקטיבי.
   • טיפול כירורגי: במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך בניתוח להסרה של בלוטת התריס (כריתת בלוטת התריס).

3. טיפול בתסמיני גיל המעבר:

   • טיפול הורמונלי חלופי (HRT): שימוש בתרופות הורמונליות (טיפול הורמונלי חלופי) יכול לסייע בהפחתת גלי חום, שינויים במצב הרוח ותסמינים אחרים של גיל המעבר.
   • שיטות חלופיות: חלק מהנשים עשויות להעדיף להשתמש בשיטות לא הורמונליות לטיפול בתסמיני גיל המעבר, כגון שינויים באורח החיים, תרופות צמחיות, תרופות נוגדות דיכאון ואחרות.

4. טיפול בצורות אחרות של הפרעה הורמונלית:

   • הטיפול נקבע על סמך הסיבה הספציפית ואופי חוסר האיזון ההורמונלי. זה עשוי לכלול ניתוח, טיפול תרופתי, שינויים תזונתיים ושיטות אחרות.

חשוב לציין כי הטיפול באי ספיקה הורמונלית צריך להתבצע תחת פיקוחו של רופא מומחה מוסמך, כגון גינקולוג או אנדוקרינולוג. הטיפול צריך להיות מותאם אישית ולהתחשב במאפיינים הייחודיים של כל מטופל. חשוב גם לפעול לפי המלצות הרופא ולעבור בדיקות סדירות כדי להעריך את יעילות הטיפול.

מְנִיעָה

מניעת הפרעות הורמונליות אצל נשים כרוכה במספר פעילויות ואורח חיים בריא שיכולים לסייע בהפחתת הסיכון לפתח הפרעות הורמונליות ולשמור על איזון הורמונלי תקין. להלן מספר המלצות למניעת הפרעות הורמונליות:

1. תזונה נכונה:

   • הארוחות צריכות להיות מאוזנות ולכלול מספיק ויטמינים ומינרלים.
   • הגבילו את צריכת המזונות המעובדים, הסוכר והשומנים הרוויים, והגדילו את צריכת הפירות, הירקות, הדגנים ומזונות חלבוניים.

2. ניהול משקל:

   • שמרו על משקל תקין. הימנעו מהשמנת יתר, שכן עודף שומן בגוף יכול להשפיע על איזון ההורמונים.
   • פעילות גופנית סדירה מסייעת לשמור על משקל תקין ומפחיתה את הסיכון לפתח הפרעות הורמונליות.

3. צריכה מתונה של אלכוהול והימנעות מעישון:

   • שימוש לרעה באלכוהול ועישון יכולים להשפיע לרעה על האיזון ההורמונלי. לכן, עדיף להגביל את צריכתם או להימנע מהם לחלוטין.

4. ניהול מתחים:

   • לחץ יכול לגרום לחוסר איזון הורמונלי, ולכן חשוב ללמוד כיצד להתמודד עם לחץ בצורה יעילה.
   • טכניקות הרפיה כמו מדיטציה, יוגה ונשימות עמוקות יכולות לעזור להפחית את רמות הלחץ.

5. בדיקות רפואיות תקופתיות:

   • ביקורים קבועים אצל הרופא יכולים לסייע בזיהוי ולטפל בהפרעות הורמונליות בשלב מוקדם.
   • נשים צריכות לעבור בדיקות גינקולוגיות ובדיקות בלוטת התריס באופן קבוע, במיוחד אם קיימים תסמינים או גורמי סיכון.

6. שימוש באמצעי מניעה:

   • אם אין לך תוכניות להיכנס להריון, שימוש באמצעי מניעה יכול לעזור לווסת את המחזור ההורמונלי שלך ולמנוע הריונות לא רצויים.

7. הקפדה על לוח זמנים קבוע לשינה:

   • חוסר שינה יכול להשפיע על מאזן ההורמונים. נסו לשמור על לוח זמנים קבוע של שינה ולנוח מספיק.

8. שמירה על מערכות יחסים בריאות:

   • למדו את החשיבות של שמירה על מערכות יחסים בריאות, שכן לחץ וקונפליקט יכולים להשפיע על האיזון ההורמונלי.

מניעה כוללת היבטים רבים של אורח חיים בריא. חשוב לזכור שכל אישה היא ייחודית, וההמלצות עשויות להשתנות בהתאם לצרכים ולסיכונים הספציפיים שלה. אם את חושדת בחוסר איזון הורמונלי או חווה תסמינים, פני לרופא לקבלת המלצות ואבחון מותאמים אישית יותר.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של הפרעה הורמונלית אצל נשים תלויה בגורמים רבים, כולל הגורם להפרעה, חומרתה, זמן האבחון והטיפול ובריאותה הכללית של המטופלת. ברוב המקרים, ניתן לטפל בהצלחה בהפרעות הורמונליות ואינן מובילות לסיבוכים חמורים. עם זאת, הפרוגנוזה עשויה להשתנות בהתאם למצב הספציפי:

1. תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS): PCOS היא מצב כרוני, והפרוגנוזה תלויה ברמת השליטה בתסמינים ובנוכחות סיבוכים נלווים. עם ניהול תסמינים נכון ותכנון הריון, נשים עם PCOS יכולות להשיג הצלחה.
2. היפותירואידיזם (ירידה בתפקוד בלוטת התריס) והיפר-תירואידיזם (עלייה בתפקוד בלוטת התריס): אם מאובחנים בזמן ומטופלים כראוי, מצבים אלו לרוב בעלי פרוגנוזה חיובית. עם זאת, ללא טיפול, הם עלולים להוביל לסיבוכים חמורים.
3. גיל המעבר: גיל המעבר הוא תהליך טבעי והאופן שבו הוא מתרחש יכול להשתנות מאישה לאישה. השימוש בטיפול הורמונלי יכול לסייע בשיפור איכות החיים במהלך גיל המעבר.
4. צורות אחרות של הפרעה הורמונלית: הפרוגנוזה תלויה במצב הספציפי ויכולה להיות חיובית עם טיפול בזמן. עם זאת, הפרעות הורמונליות בלתי מבוקרות עלולות להשפיע על הבריאות הכללית ולהוביל לסיבוכים.

חשוב לציין כי הפרעות הורמונליות עלולות להשפיע על פוריות האישה ובריאות הרבייה שלה. לכן, אם מטופלת מתכננת הריון וחווה הפרעות הורמונליות, חשוב להתייעץ עם רופא כדי לפתח תוכנית טיפול ותמיכה.

בדיקות רפואיות סדירות, ביצוע המלצות הרופא, אורח חיים בריא וניהול מתחים יכולים לשפר את הפרוגנוזה ואת איכות החיים שלך עם הפרעות הורמונליות.

רשימת ספרים פופולריים בנושא גינקולוגיה ואנדוקרינולוגיה

1. "גינקולוגיה קלינית".

   • מחבר: ארנסט בילנס
   • שנת יציאה: 2016

2. "אנדוקרינולוגיה כללית".

   • מחבר: אנתוני וויינלנד פלטוס
   • שנת יציאה: 2018

3. גינקולוגיה ומיילדות וגינקולוגיה. מיילדות וגינקולוגיה: הנחיות קליניות לאומיות לאבחון וניהול ברפואה ראשונית ומשני.

   • מחברים: המכון הלאומי לבריאות ויעילות קלינית (NICE)
   • שנת יציאה: 2019

4. "אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם".

   • מחבר: פיליפ א. מרסדן
   • שנת יציאה: 2020

5. "אנדוקרינולוגיה מודרנית וסוכרת" (אנדוקרינולוגיה מודרנית וסוכרת)

   • מחבר: מארק ג'יי קרניול
   • שנת יציאה: 2017

6. גינקולוגיה: גישה מעשית (גינקולוגיה: גישה מעשית)

   • מחבר: ג'יי מייקל ווייס
   • שנת יציאה: 2019

7. "אנדוקרינולוגיה: הנחיות קליניות לאומיות לאבחון וניהול ברפואה ראשונית ומשני."

   • מחברים: המכון הלאומי לבריאות ויעילות קלינית (NICE)
   • שנת יציאה: 2018

8. "הורמונים ומטבוליזם: אנדוקרינולוגיה קלינית ורפואה כללית" (הורמונים ומטבוליזם: אנדוקרינולוגיה קלינית ורפואה כללית)

   • מחבר: ג'יי לארי ג'יימסון
   • שנת יציאה: 2015

9. "מיילדות וגינקולוגיה. מיילדות וגינקולוגיה: הנחיות קליניות לאומיות לאבחון וניהול ברפואה ראשונית ומשני."

   • מחברים: המכון הלאומי לבריאות ויעילות קלינית (NICE)
   • שנת יציאה: 2021

10. "אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם: הנחיות קליניות לאומיות לאבחון וניהול ברפואה ראשונית ומשני."

    • מחברים: המכון הלאומי לבריאות ויעילות קלינית (NICE)
    • שנת יציאה: 2020

ספרות בשימוש

• Dedov, II אנדוקרינולוגיה: מדריך לאומי / עורך. מאת II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - מהדורה שנייה. מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021.
• Savelieva, GM Gynecology: מדריך לאומי / נערך על ידי GM Savelieva, GT Sukhik, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - מהדורה שנייה. מוסקבה: GEOTAR-Media, 2022.