ניתוח מלקחיים מיילדותי

פעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיים קשורה לפעולות הלידה. פעולות לידה הן אלו שבאמצעותן מתבצעת הלידה. פעולות לידה דרך תעלת הלידה הטבעית כוללות: שאיבת העובר באמצעות מלקחיים מיילדותיים, שאיבת העובר בוואקום, שאיבת העובר באמצעות רצועת האגן ופעולות להריגת עובר.

לפעולת הפעלת מלקחיים יש חשיבות רבה במיילדות. מיילדים מקומיים עשו רבות לפיתוח ולשיפור פעולה זו, בפרט, פותחו בפירוט האינדיקציות לה והתנאים ליישומה, נוצרו סוגי מכשירים משלהם, ונחקרו התוצאות המיידיות והמרחוקות של הניתוח עבור האם והילד. תפקידו של המיילד במתן סיוע כירורגי לנשים בלידה במקרים של לידה מסובכת הוא גדול ואחראי. הוא גדול במיוחד בפעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיים. לכן, בין הניתוחים המיילדים המעטים, אך החשובים מאוד (לא כולל את הקלים), פעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיים תופסת ללא ספק מקום מיוחד הן מבחינת התדירות היחסית של השימוש בה בהשוואה לניתוחים מיילדותיים אחרים, והן מבחינת התוצאות המועילות שפעולה זו יכולה לתת עם שימוש בזמן, מיומן וזהיר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מטרה ופעולה של מלקחיים מיילדותיים

הנושאים הבאים נדונים בתדירות הגבוהה ביותר בספרות:

1. האם מלקחיים מיילדותיים מיועדים רק לראש (כולל זה שאחריו) או שניתן להניח אותם על ישבנו של העובר;
2. האם מותר להשתמש במלקחיים כדי להתגבר על הפער בין גדלי אגן האם לראש העובר, תוך שימוש בכוח ובפרט בכוח המשיכה או הדחיסה של הראש בעזרת כפיות;
3. מהו אופי כוח החילוץ של המלקחיים;
4. האם מותר לסובב את הראש באמצעות מלקחיים סביב צירו האנכי או האופקי?
5. האם לצבת יש פעולה דינמית?
6. האם המלקחיים צריכים למתוח את הרקמות הרכות של תעלת הלידה, ולהכין אותן לחיתוך ראש העובר?

השאלה הראשונה - לגבי קבילות הפעלת מלקחיים על הישבן - נפתרה באופן חיובי במיילדות ביתית. כמעט כל המדריכים מאפשרים הפעלת מלקחיים על הישבן, בתנאי שהם כבר נדחקים היטב לתוך פתח האגן הקטן ואי אפשר להכניס אצבע מאחורי קפל המפשעה כדי לחלץ את העובר. יש לבצע את המתיחה בזהירות בשל הקלות שבה המלקחיים מחליקים.

בנושא השני - התגברות על אי ההתאמה בין ראש העובר לאגן האם בעזרת מלקחיים - לרופאי מיילדים ביתיים יש דעה פה אחד. מלקחיים אינם מיועדים להתגבר על אי ההתאמה, ואגן צר כשלעצמו אינו מהווה אינדיקציה לניתוח. יש לציין כי דחיסה של הראש באמצעות מלקחיים במהלך הניתוח היא בלתי נמנעת ומהווה חיסרון בלתי נמנע של המכשיר. בשנת 1901, בעבודת הדוקטורט של א.ל. גלפר, נחקרו שינויים בלחץ התוך גולגולתי על גופות של יילודים בעת העברת הראש בעזרת מלקחיים דרך אגן צר. המחבר הגיע למסקנה שכאשר מעבירים את הראש בעזרת מלקחיים דרך אגן רגיל, הלחץ התוך גולגולתי גדל ב-72-94 מ"מ כספית. רק 1/3 מהמקרים של עלייה בלחץ תלויים בפעולת הדחיסה של המלקחיים, ו-1/3 - בפעולת הדחיסה של דפנות האגן. עם מרחק אמיתי של 10 ס"מ, הלחץ התוך גולגולתי גדל ל-150 מ"מ, מתוכם 1/3 התרחש כאשר נעשה שימוש במלקחיים; עם צמד של 9 ס"מ, לחץ תוך גולגולתי הגיע ל-200 מ"מ, ועם 8 ס"מ, אפילו 260 מ"מ כספית.

הנימוק המלא ביותר לדעה בנוגע לאופי כוח החילוץ ולאפשרות להשתמש בסוגים שונים של תנועות סיבוביות ניתן על ידי נ.נ. פנומיונוב. כיום, קיימת עמדה ברורה לפיה מלקחיים מיועדים רק לחילוץ העובר, ולא לשינוי מלאכותי של תנוחת הראש. במקרה זה, הרופא המיילד עוקב אחר תנועות הראש ומסייע להן, תוך שילוב תנועות טרנסלציוניות וסיבוביות של הראש, כפי שקורה במהלך לידה ספונטנית. הפעולה הדינמית של המלקחיים מתבטאת בפעילות לידה מוגברת בעת החדרת כפיות המלקחיים, אך אין לכך חשיבות משמעותית.

אינדיקציות לשימוש במלקחיים מיילדותיים

האינדיקציות לפעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיות מחולקות בדרך כלל לאינדיקציות מצד האם ומצד העובר. במדריכים מודרניים, האינדיקציות לפעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיות הן כדלקמן: מצוקה (סבל) חריפה של העובר וקיצור הווסת השנייה. קיים הבדל משמעותי בתדירות האינדיקציות האינדיבידואליות לניתוח. א.א. לנקוביץ' במונוגרפיה שלו "פעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיים" (1956) מציין כי הבדל זה נותר גדול, גם אם לא דבקים בפרטי החלוקה, ומשלבים את האינדיקציות לקבוצות: אינדיקציות מצד האם, מצד העובר ומעורב. לפיכך, האינדיקציות מצד האם מהוות 27.9% עד 86.5%, וכולל מעורב, מ-63.5% עד 96.6%. האינדיקציות מצד העובר נעות בין 0% ל-68.6%, וכולל מעורב, מ-12.7% עד 72.1%. מחברים רבים אינם מציינים כלל אינדיקציות מעורבות. יש לציין כי הניסוח הכללי של האינדיקציות שניתן על ידי נ.נ. פנומיונוב (1907) מבטא את הכללי העומד בבסיס האינדיקציות האינדיבידואליות ומכסה את כל מגוון הרגעים הספציפיים. לפיכך, נ.נ. פנומיונוב נתן את ההגדרה הכללית הבאה של האינדיקציות לניתוח: "השימוש במלקחיים מסומן בכל המקרים בהם, למרות קיומם של התנאים הדרושים לשימוש בהם, כוחות הדחיקה אינם מספיקים להשלמת הלידה ברגע הנתון. ובהמשך: "אם במהלך הלידה מתעוררות נסיבות המאיימות על האם או על העובר או על שניהם יחד, ואם ניתן לבטל סכנה זו על ידי השלמת הלידה בהקדם האפשרי בעזרת מלקחיים, אזי מלקחיים מסומנים." האינדיקציות להפעלת מלקחיים הן מצב מאיים של האם והעובר, המחייב, כמו בפעולת חילוץ העובר, השלמה דחופה של הלידה.

אלו הם: מומי לב לא מפוצים, מחלות ריאה וכליות קשות, רעלת הריון, זיהום חריף המלווה בעליית חום הגוף, חנק עוברי. בנוסף לפעולות מיילדות כלליות ואחרות אלו, ישנן אינדיקציות מיוחדות לשימוש במלקחיים.

1. חולשת פעילות הלידה. תדירות אינדיקציה זו משמעותית. הופעת סימני דחיסה של הרקמות הרכות של תעלת הלידה או העובר מאלצת לפנות לניתוח ללא קשר לזמן בו נצפה הראש עומד בתעלת הלידה. עם זאת, גם ללא סימנים ברורים של דחיסה של ראש העובר והרקמות הרכות של האם, הרופא המיילד, אם קיימים התנאים, יכול לפנות לניתוח בממוצע לאחר שעתיים.
2. אגן צר. עבור רופא מיילד, בעת ביצוע לידה, לא האגן הצר עצמו הוא החשוב, אלא הקשר בין גודל וצורת אגן האם לראש העובר. יש לציין כי במשך זמן רב מטרת ופעולת המלקחיים נתפסו כמעיכת הראש, מה שמקל על מעברו דרך אגן צר. לאחר מכן, הודות לעבודותיהם של סופרים מקומיים, ובמיוחד נ.נ. פנומנוב, השקפה זו על פעולת המלקחיים ננטשה. המחבר כתב: "בהתבטאות זו באופן קטגורי ביותר נגד הדוקטרינה הרואה באגן צר (שטוח) אינדיקציה למלקחיים, אני מבין היטב, כמובן, שהפעלת מלקחיים בכל זאת תתבצע וצריכה להתרחש עם אגן צר, אך לא לשם היצרות, אלא עקב אינדיקציות כלליות (היחלשות הלידה וכו'), בנוכחות התנאים הדרושים למלקחיים. לאחר שהטבע, בעזרת תצורה מתאימה של הראש, החליק או כמעט החליק את הפער הראשוני הקיים בין האגן לאובייקט הלידה, וכאשר הראש כבר עבר לחלוטין או כמעט לחלוטין את המקום המצומצם וללידה הסופית נדרשת רק עלייה בפעילות הדחיפה (המוחלשת), שניתן להחליף אותה באופן מלאכותי, פעולת הפעלת מלקחיים במקרה זה היא סיוע מתאים לחלוטין. בין השקפה זו של מלקחיים ואגן צר לבין האמור לעיל, קיים הבדל עצום וברור למדי. לפיכך, לדעתי, אגן צר כשלעצמו לעולם אינו יכול להיחשב אינדיקציה לניתוח של הפעלת מלקחיים. אחרי הכל, האינדיקציה לניתוחים מיילדותיים ב..." הכללי תמיד זהה - זוהי חוסר האפשרות לסיים את הלידה מרצון ללא סכנה לאם ולעובר."
3. צרות וחוסר גמישות של הרקמות הרכות של תעלת הלידה וחנקן - אינדיקציות אלו נדירות ביותר.
4. החדרות חריגות של הראש. החדרת ראש חריגה אינה יכולה להוות אינדיקציה לניתוח אם מדובר בביטוי של פער בין האגן לראש ופער זה אינו מתגבר. אין להשתמש במלקחיים לתיקון מיקום הראש.
5. קרע איום וממומש של הרחם. נכון לעכשיו, רק נ.א. צוביאנוב מחשיב מתיחת יתר של החלק התחתון של הרחם בין האינדיקציות לשימוש במלקחיים. א.א. לנקוביץ' (1956) סבור שאם הראש נמצא בחלל האגן או אפילו יותר ביציאתו, אז במקרים כאלה ניתוח קיסרי אינו אפשרי, וכפות המלקחיים אינן יכולות לבוא במגע ישיר עם הרחם, מכיוון שצוואר הרחם כבר עבר מעבר לראש. המחבר סבור שבמצב כזה ובשל איום קרע של הרחם, יש מקום לשקול את פעולת השימוש במלקחיים לחלל וליציאה. ברור למדי שסירוב ללידה נרתיקית במקרה של קרע ברחם שאובחן במהלך הלידה הוא העמדה הנכונה היחידה של הרופא.
6. דימום במהלך הלידה מהווה רק במקרים חריגים אינדיקציה לניתוח מלקחיים.
7. רעלת הריון היא אינדיקציה להעברת מלקחיים לעתים קרובות למדי, בין 2.8% ל-46%.
8. דלקת רירית הרחם במהלך הלידה. א.א. לנקוביץ', המבוססת על תצפיות של 1000 לידות מסובכות על ידי דלקת רירית הרחם, סבורה שרק אם ניסיונות להאיץ את מהלך הלידה באמצעות צעדים שמרניים אינם מצליחים או אם מופיעות אינדיקציות חמורות אחרות מצד האם או העובר, ניתוח מותר.
9. מחלות לב וכלי דם - יש לפתור את הנושא באופן פרטני, תוך התחשבות בתמונה הקלינית של המחלה החוץ-גניטלית, יחד עם מטפל.
10. מחלות נשימה - נלקחת בחשבון הערכה תפקודית של מצב האם, תוך קביעת תפקוד הנשימה החיצונית.
11. חנק עוברי תוך רחמי. כאשר מופיעים סימנים של חנק התחלתי ואינם ניתנים לטיפול שמרני, מומלץ ללידה מיידית.

תנאים הכרחיים להפעלת מלקחיים מיילדותיים

כדי לבצע לידה באמצעות מלקחיים, יש צורך במספר תנאים כדי להבטיח תוצאה חיובית הן לאם והן לעובר:

1. נוכחות הראש בחלל או ביציאה של האגן. אם מצב זה קיים, כל האחרים בדרך כלל קיימים. הפעולה של הפעלת מלקחיים עם ראש גבוה מתייחסת למה שנקרא מלקחיים גבוהים ואינה בשימוש כיום. עם זאת, מיילדים עדיין מתכוונים לפעולות שונות לחלוטין באמצעות מלקחיים גבוהים. חלקם מתכוונים במלקחיים גבוהים לפעולה של הפעלתם על הראש, אשר התייצב עם קטע גדול בכניסה לאגן הקטן, אך טרם עבר את המישור הסופי, אחרים מתכוונים לפעולה כאשר הראש נלחץ לכניסה, ואחרים - כאשר הראש נייד. במלקחיים גבוהים הוא מתכוון ליישום כזה כאשר הקטע הגדול ביותר של הראש, המקובע היטב בכניסה לאגן הקטן, טרם הספיק לעבור את המישור הסופי. בנוסף, נכון לציין שקביעת גובה הראש באגן אינה פשוטה כפי שהיא עשויה להיראות במבט ראשון. אף אחת מהשיטות המוצעות לקביעת גובה הראש באגן (מילוי חלל העצה, המשטח האחורי של החיק, נגישות לצוק וכו') אינה יכולה לטעון למדויקת, שכן קביעה זו יכולה להיות מושפעת מגורמים שונים, דהיינו: גודל הראש, מידת וצורת תצורתו, גובה ועיוות האגן ומספר נסיבות אחרות שלא תמיד ניתנות לשיקול.

לכן, לא הראש באופן כללי הוא החשוב, אלא היקפו הגדול ביותר. יתר על כן, ההיקף הגדול ביותר של הראש לא תמיד עובר דרך אותו חלק של הראש, אלא קשור למיוחדות ההחדרה. לפיכך, בהחדרה עורפית, ההיקף הגדול ביותר יעבור דרך הזווית האלכסונית הקטנה, בהחדרה הקודקודית (הראש הקדמי) - דרך הזווית הישרה, בהחדרה הקדמית - דרך הזווית האלכסונית הגדולה ובפנימית - דרך הזווית האנכית. עם זאת, בכל סוגי ההחדרה הללו של ראש, יהיה זה נכון באופן מעשי להסיק שההיקף הגדול ביותר שלו עובר בגובה האוזניים. על ידי הזזת חצי יד (כל האצבעות מלבד האגודל) גבוה מספיק במהלך בדיקה נרתיקית, ניתן למצוא בקלות גם את האוזן וגם את הקו האיננומינטי, המהווה את גבול הכניסה לאגן. לכן, מומלץ לערוך בדיקה לפני הניתוח בחצי יד, ולא עם שתי אצבעות, על מנת להגיע לאוזן ולקבוע בדיוק מוחלט באיזה מישור של האגן נמצא ההיקף הגדול ביותר של הראש וכיצד הוא מוכנס.

להלן האפשרויות למיקום הראש ביחס למישורי האגן הקטן (דיאגרמת מרטיוס), שיש לקחת בחשבון בעת שימוש במלקחיים מיילדותיים:

• אפשרות 1 - ראש העובר נמצא מעל הכניסה לאגן הקטן, שימוש במלקחיים אינו אפשרי;
• אפשרות 2 - ראש העובר נמצא בקטע קטן בכניסה לאגן הקטן, שימוש במלקחיים אינו מומלץ;
• אפשרות 3 - ראש העובר עם קטע גדול בכניסה לאגן הקטן, הפעלת מלקחיים תואמת את טכניקת המלקחיים הגבוהים. טכניקה זו אינה בשימוש כיום, מכיוון ששיטות לידה אחרות (שאיבת העובר בוואקום, ניתוח קיסרי) נותנות תוצאות טובות יותר לעובר;
• אפשרות 4 - ראש העובר נמצא בחלק הרחב של חלל האגן, ניתן להשתמש במלקחיים לחלל האגן, אולם טכניקת הניתוח מורכבת מאוד ודורשת רופא מיילד מוסמך ביותר; 
• אפשרות 5 - ראש העובר נמצא בחלק הצר של חלל האגן, ניתן להפעיל מלקחיים בחלל האגן;
• אפשרות 6 - ראש העובר נמצא במישור היציאה מהאגן, המיקום הטוב ביותר להפעלת מלקחיים מיילדותיים באמצעות טכניקת מלקחי היציאה.

השאלה היכן נמצא הקוטב התחתון של הראש ממלאת תפקיד משני לחלוטין, שכן עם החדרות שונות הקוטב התחתון של הראש ימוקם בגבהים שונים; עם תצורת הראש הקוטב התחתון יהיה נמוך יותר. חשיבות רבה היא לניידות או חוסר התנועה של ראש העובר. חוסר תנועה מוחלט של הראש מתרחש בדרך כלל רק כאשר היקפו הגדול ביותר חופף או כמעט חופף למישור הכניסה.

2. התאמה בין גודל אגן האם לגודל ראש העובר.
3. גודל ראש ממוצע, כלומר ראש העובר לא צריך להיות גדול מדי או קטן מדי.
4. החדרת הראש אופיינית - מלקחיים משמשים להוצאת העובר ולכן אין להשתמש בהם לשינוי מיקום הראש.
5. התרחבות מלאה של עצם האוזן הצווארית, כאשר קצוות עצם האוזן זזו מעבר לראש לכל מקום.
6. קרע בשק השפיר הוא מצב הכרחי לחלוטין.
7. פרי חי.
8. ידע מדויק על מיקום החלק המציג, מיקומו, כולל מידת האסינקליטיזם.
9. הקוטב התחתון של הראש נמצא בגובה עמוד השדרה הסקוטי. יש לציין כי נפיחות בולטת בלידה יכולה להסוות את המיקום האמיתי של הראש.
10. מידות מספיקות של פתח יציאת האגן - קו בין-טוברומי - יותר מ-8 ס"מ.
11. אפיזיוטומיה מספקת.
12. הרדמה מספקת (פודנדלית, פארא-צווארית וכו').
13. ריקון שלפוחית השתן.

מבלי להתעכב על טכניקת הפעלת מלקחיים מיילדותיים, המכוסה בכל המדריכים, יש צורך להתעכב על ההיבטים החיוביים והשליליים של הפעלת מלקחיים הן עבור האם והן עבור העובר. נכון לעכשיו, עם זאת, פורסמו עבודות בודדות על הערכה השוואתית של השימוש במלקחיים מיילדותיים ובמכשיר שאיבת ואקום.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מודלים של מלקחיים מיילדותיים

מלקחיים הם מכשיר מיילדותי המשמש להוצאת עובר חי, שנולד במועד מלא או כמעט במועד מלא מתעלת הלידה באמצעות הראש.

ישנם מעל 600 דגמים שונים של מלקחיים מיילדותיים (צרפתית, אנגלית, גרמנית, רוסית). הם נבדלים בעיקר בעיצוב כפיות המלקחיים ובמנעול. מלקחי Levre (צרפתית) בעלי ענפים ארוכים מצטלבים, מנעול קשיח. מלקחי Naegele (גרמנית) - ענפים קצרים מצטלבים, המנעול דומה למספריים: לכף השמאלית מוט בצורת כיפה, לימנית - חריץ שמתאים למוט. מלקחי Lazarevich (רוסית) בעלי כפיות שאינן מצטלבות (מקבילות) עם עקמומיות ראש בלבד ומנעול נייד.

לאחרונה, רוב המיילדים משתמשים במודל סימפסון-פנומנוב (אנגלית) של מלקחיים: לכפות הצלבה יש שני עקמומיות - ראש ואגן, המנעול חצי-זז, ולידית המלקחיים יש בליטות רוחביות - ווי בוש.

כללים כלליים להפעלת מלקחיים מיילדותיים

לצורך ביצוע הניתוח, היולדת מונחת על מיטת רחמנוב בתנוחת נרתיק. לפני הניתוח, שלפוחית השתן עוברת צנתור וטיפול באיברי המין החיצוניים. ניתוח הכנסת מלקחיים מיילדותיים מתבצע בהרדמה כללית או בהרדמה אפידורלית. בדרך כלל מבוצעת אפיזיוטומיה לפני הניתוח.

הנקודות העיקריות בפעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיות הן הכנסת כפיות המלקחיים, סגירת המלקחיים, ביצוע מתיחה (בדיקה ועבודה) והוצאת המלקחיים.

העקרונות העיקריים שיש להקפיד עליהם בעת שימוש במלקחיים מיילדותיים מוכתבים על ידי שלושה כללים.

1. היללה המשולשת הראשונה נוגעת להחדרת הענפים (כפיות) של המלקחיים. הם מוכנסים לדרכי המין בנפרד: הראשון מכניס את הכף השמאלית עם יד שמאל לחצי השמאלי של האגן ("שלושה משמאל") תחת שליטת יד ימין, השני מכניס את הכף הימנית עם יד ימין לחצי הימני של האגן ("שלושה מימין") תחת שליטת יד שמאל.
2. הכלל המשולש השני הוא שכאשר המלקחיים סגורים, ציר המלקחיים, ציר הראש וציר האגן ("שלושת הצירים") חייבים להיות חופפים. לשם כך, יש להפעיל את המלקחיים כך שראשי הכפות יפנו לציר ראש העובר, יש לתפוס את הראש לאורך ההיקף הגדול ביותר, וציר הראש יהיה במישור ציר המלקחיים. כאשר המלקחיים מופעלים כהלכה, אוזני העובר נמצאות בין כפיות המלקחיים.
3. הכלל המשולש השלישי משקף את כיוון המתיחה בעת חילוץ הראש בעזרת מלקחיים בהתאם למיקום הראש ("שלושה מצבים - שלוש מתיחה"). במצב הראשון, ראש העובר ממוקם עם קטע גדול במישור הכניסה לאגן הקטן, והמתיכות מכוונות מלמעלה למטה (לכיוון קצות האצבעות של הרופא המיילד היושב). כיום לא נעשה שימוש בחילוץ ראש העובר הממוקם בכניסה לאגן הקטן באמצעות מלקחיים מיילדים (מלקחיים גבוהים). במצב השני, ראש העובר נמצא בחלל האגן הקטן (מלקחיים לחלל), והמתיכות מבוצעות במקביל לקו האופקי (בכיוון ברכי הרופא המיילד היושב). במצב השלישי, הראש נמצא במישור היציאה מהאגן הקטן (מלקחיים ליציאה), המתיכות מכוונות מלמטה למעלה (לכיוון הפנים, וברגע האחרון - לכיוון מצחו של הרופא המיילד היושב).

טכניקת יישום מלקחיים מיילדותיים

מלקחי היציאה מוחדרים לראש העובר הממוקם במישור היציאה מהאגן הקטן. במקרה זה, התפר הסגיטלי ממוקם במימד הישיר של מישור היציאה, והמלקחיים מוחדרים במימד הרוחבי של מישור זה.

הכנסת כפיות המלקחיים מתבצעת לפי הכלל המשולש הראשון, סגירת המלקחיים לפי הכלל המשולש השני. כפיות המלקחיים סגורות רק אם הן מונחות כהלכה. אם הכפיות אינן מונחות במישור אחד, אזי, על ידי לחיצה על ווי הבוש, יש להפוך את הכפיות למישור אחד ולסגור אותן. אם לא ניתן לסגור את המלקחיים, יש להוציא את הכפיות ולהכניס את המלקחיים שוב. 

לאחר סגירת התוכים, מתבצעת משיכה. ראשית, כדי לבדוק את הפעלת המלקחיים בצורה נכונה, אני מבצעת משיכה ניסיונית. לשם כך, אחזו בידית המלקחיים מלמעלה ביד ימין כך שהאצבע המורה והאצבע האמצעית של יד ימין יהיו על ווי הבוש. הניחו את יד שמאל מעל יד ימין כך שהאצבע המורה תיגע בראש העובר. אם המלקחיים מופעלים כהלכה, אז במהלך משיכת הניסיון, הראש נע מאחורי המלקחיים.

אם המלקחיים אינם מוחלים נכון, האצבע המורה מתרחקת מראש העובר יחד עם המלקחיים (החלקת מלקחיים). מבחינים בין החלקה אנכית להחלקה אופקית. במקרה של החלקה אנכית, קצות כפיות המלקחיים מתפצלות, מחליקות לאורך הראש ויוצאות מדרכי המין. במקרה של החלקה אופקית, המלקחיים מחליקים מהראש כלפי מעלה (לכיוון הרחם) או אחורה (לכיוון עצם העצה). החלקה כזו אפשרית רק עם ראש במיקום גבוה. בסימנים הראשונים של החלקת מלקחיים, יש להפסיק את הניתוח מיד, להוציא את כפיות המלקחיים ולהכניס אותן בחזרה.

מתיחות עבודה (מתיחות ממש) מבוצעות לאחר אישור הצלחת מתיחת הניסיון. יד ימין נשארת על המלקחיים, ויד שמאל אוחזת בידיות המלקחיים מלמטה. כיוון המתיחה תואם את הכלל המשולש השלישי - תחילה לפנים, אחר כך למצחו של הרופא המיילד היושב. עוצמת המתיחה דומה לדחיפה - עולה בהדרגה ונחלשת בהדרגה. בדומה לדחיפה, המתיחה מבוצעת עם הפסקות, שבמהלכן כדאי להרפות את המלקחיים כדי למנוע דחיסה מוגזמת של הראש.

לאחר שחלק העורף של העובר מופיע מעל חיץ הנקבים, על הרופא המיילד לעמוד לצד היולדת, לאחוז בידיות המלקחיים בידיו ולכוון את המתיחה כלפי מעלה. לאחר שהראש בקע, המתיחה מופנית כלפי מעלה ביד אחת, בעוד שהחיץ נתמך ביד השנייה.

לאחר הוצאת ההיקף הגדול ביותר של ראש העובר, מוציאים את המלקחיים בסדר הפוך (תחילה את הכף הימנית, אחר כך את השמאלית). לאחר מכן, ראש וכתפי העובר מוסרים באופן ידני. 

טכניקת הפעלת מלקחיים מיילדותיים (טיפוסיים) במקרה של מצג עורפי אחורי

במקרה של מצג עורפי אחורי, המלקחיים מופעלים באותו אופן כמו במצג הקדמי, אך אופי המתיחה במקרה זה שונה. המתיכות הראשונות מכוונות בתלילות כלפי מטה עד שאזור הפונטנלה הגדולה מובא מתחת לסימפיזה הפובית, לאחר מכן הכתר מוציאים החוצה באמצעות מתיחה כלפי מעלה.

לאחר שחלקו האחורי של הראש מופיע מעל לחיץ הנקבים, ידיות המלקחיים מורדות מטה, ראש העובר מתיישר וחלקו הפנים מופיע בחריץ איברי המין.

טכניקת הפעלת מלקחיים מיילדותיים (לא טיפוסיים)

מלקחיים לחלל האגן מוחדרים לראש העובר הממוקם בחלל האגן. במקרה זה, התפר הסגיטלי ממוקם באחד מממדים אלכסוניים (ימין או שמאל) של האגן, המלקחיים מוחדרים במימד האלכסוני הנגדי של מישור זה. במיקום הראשון (תפר סגיטלי במימד האלכסוני הימני), המלקחיים מוחדרים במימד האלכסוני השמאלי, ובמיקום השני (תפר סגיטלי במימד האלכסוני השמאלי) - במימד האלכסוני הימני (איור 109).

החדרת כפיות המלקחיים מתבצעת לפי הכלל המשולש הראשון ("שלוש משמאל, שלוש מימין"), אך כדי שכפיות המלקחיים יישבו במימד האלכסוני של האגן, יש להזיז אחת הכפיות כלפי מעלה (לכיוון החיק). הכף שאינה זזה לאחר החדרתה לחלל האגן נקראת קבועה. הכף שזזה לכיוון החיק נקראת נודדת. בכל מקרה לגופו, בהתאם למיקום התפר הסגיטלי, הכף הימנית או השמאלית תהיה קבועה. במצב הראשון (תפר סגיטלי במימד האלכסוני הימני), הכף הקבועה תהיה השמאלית, במצב השני (תפר סגיטלי במימד האלכסוני השמאלי), הימנית.

סגירת המלקחיים, מתיחות הניסיון והעבודה מתבצעות בהתאם לכללים שתוארו לעיל.

בנוסף לסיבוכים הקשורים לטכניקה כירורגית לא נכונה, עלולים להתרחש קרעים של הנקבים, הנרתיק, השפתיים הגדולות והקטנות והדגדגן. הפרעות במתן שתן ויציאות אפשריות בתקופה שלאחר הלידה.

הניתוח יכול להיות טראומטי גם עבור העובר: נזק לרקמות הרכות של הראש, צפלוהמטומה, דימום ברשתית, פגיעה במחזור המוח וטראומה לעצמות הגולגולת.

ניתוח הפעלת מלקחיים מיילדותיים נותר עד היום שיטה טראומטית למדי של לידה כירורגית דרך תעלת הלידה הטבעית. תוצאות הלידה עבור העובר תלויות במידה רבה במשקל גופו, בגובה הראש, בתנוחת הראש, במשך הניתוח, בכישוריו של הרופא, במצב העובר בתחילת הניתוח ובאיכות הטיפול ביילודים.

התוויות נגד ליישום מלקחיים

• לידה שקטה;
• הידרוצפלוס;
• החדרת פנים או חזיתית;
• התרחבות לא מלאה של מערכת העצבים הצווארית;
• מיקומו של החלק המציג אינו ברור.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

סיבוכים של לידת מלקחיים מיילדותיים

בספרות מקומית וזרה, מופנית תשומת לב למספר סיבוכים אצל האם והעובר במהלך ניתוח הפעלת מלקחיים מיילדותיים. תשומת לב מיוחדת ניתנת לעלייה במספר הצפלוהמטומות פי 3-4 במהלך הפעלת מלקחיים מיילדותיים. בניתוח 5,000 לידות, נמצא כי במהלך לידות ספונטניות, צפלוהמטומה נצפית ב-1.7% לעומת 3.5% במהלך ניתוח הפעלת מלקחיים מיילדותיים ביציאה וב-32.7% במהלך מלקחיים מיילדותיים בחלל. למרות שבתצפיות אלו לא נמצאו אלקטרואנצפלוגרמות פתולוגיות או נזק לגולגולת, צפלוהמטומות נמצאו ב-25% מהמחקרים, והמחברים מקשרים נזק לגולגולת עם שימוש במלקחיים מיילדותיים. למרות שצפלוהמוגומות חולפות במהירות, יש לציין כי סיבוכים בילודים אינם נדירים, כולל סיבוכים של תקופה זו של יילודים כגון אנמיה, היפרבילירובינמיה, הסתיידות, אלח דם ודלקת קרום המוח. לפיכך, ניתן לשקול את התוצאות המיידיות של ניתוח המלקחיים עבור ילד על ידי חלוקת כל הסיבוכים לסוגים הבאים:

• נזק לרקמות רכות;
• דימומים במוח ובחלל הגולגולת;
• חֶנֶק;
• פגיעות נדירות בעצמות הגולגולת, העיניים, העצבים, עצם הבריח וכו'.

לא נמצאה עלייה בתחלואה ובתמותה פרינטלית עם מלקחיים מיילדותיים ביציאה. באשר למלקחיים לחלל ההיריון, הנושא נותר לא ברור עד היום. ישנם מחברים הסבורים כי הירידה בתחלואה ובתמותה פרינטלית קשורה לשימוש נרחב יותר בניתוח קיסרי, ומלקחיים מיילדותיים מוצעים רק ללידות קשות.

לסיכום, ניתן לומר בצדק מלא שאפילו צבת מסוג רוסי - המתקדמת ביותר מבין כל סוגי מכשיר זה - אינה מייצגת כלי בטוח לחלוטין ואין להשתמש בה ללא סיבה מספקת.

רופא מיילד יכול ללכת בדרך נכונה זו רק בתנאי ארגון טוב של טיפול מיילדותי, פיתוח יצירתי של מורשת בית הספר הרוסי למיילדות, שיפור מתמיד של הידע והניסיון שלו, והערכה קלינית מעמיקה של כל גוף היולדת. הקשיים בדרך כזו אינם קטנים, אך ניתנים לגישור.

[ 12 ], [ 13 ]