המוסטזיס

מערכת ההמוסטאזיס (המוסטאזיס) היא מערכת של מנגנונים פונקציונליים ומורפולוגיים וביוכימיים המבטיחה את שימור המצב הנוזלי של הדם, מניעה ודימום, ואת שלמות כלי הדם.

באורגניזם שלם, בהיעדר השפעות פתולוגיות, המצב הנוזלי של הדם הוא תוצאה של שיווי המשקל של גורמים התניית התהליכים

קרישה ופוגעת בהתפתחותם. הפרה של איזון כזה יכולה להיגרם על ידי גורמים רבים, אך ללא קשר סיבות etiological, thrombogenesis בגוף מתרחשת על פי חוקים מאוחדים עם הכללה של אלמנטים מסוימים הסלולר, אנזימים מצעים בתהליך.

ישנם שני קישורים קרישת הדם: הסלולר (טסיות הדם) ו פלזמה (קרישה) המוסטאזיס.

• תחת המוסטאסיס הסלולר להבין הידבקות תא (למשל, את האינטראקציה של תאים עם משטח זר, כולל תאים ממינים אחרים), הקיבוץ (מליטה של תאי דם דומים ביניהם לבין עצמם), כמו גם את שחרורו של האלמנטים יצרו חומרי הפעלת המוסטאסיס פלזמה.
• פלזמה (קרישה) המוסטאזיס הוא מפל של תגובות שבו גורמים קרישת להתרחש, וכתוצאה מכך היווצרות של פיברין. הפיברין המתקבל נהרס עוד יותר על ידי פלסמין (פיברינוליזה).

חשוב לציין כי חלוקת התגובה ההמוסטטית לתוך הסלולר והפלסמה מותנית, אולם היא תקפה במערכת המבחנה ומקלדת באופן משמעותי את בחירת הטכניקות המתאימות ואת הפרשנות של תוצאות אבחון המעבדה של הפתולוגיה של המוסטאזיס. בגוף, שני הקישורים האלה של מערכת הדם קרישה קשורים זה לזה ולא יכולים לתפקד בנפרד.

תפקיד חשוב מאוד ביישום תגובות המוסטאזיס הוא שיחק על ידי קיר כלי הדם. תאי אנדותל כלי הדם מסוגלים לסנתז ו / או להביע על פני השטח שלהם במגוון סוכנים פעילים ביולוגית כי לווסת פקקת. אלה כוללים גורם פון Willebrand, גורם להרפיה האנדותל (תחמוצת החנקן), prostacyclin, thrombomodulin, אנדותלין, מפעיל פלסמינוגן רקמות-סוג, מעכב מפעיל פלסמינוגן, סוג הרקמה, גורם רקמה (thromboplastin), מעכב נתיב גורם רקמה, ואחרים. בנוסף, הממברנה של תאי אנדותל לשאת קולטנים כי בתנאים מסוימים לתווך מחייב עם הליגנדים מולקולרי ותאי, הסתובבו בחופשיות במחזור הדם.

בהעדר כל נזק, כלי רירית תאי האנדותל יש תכונות thrombolytic, אשר מסייע לשמור על מצב נוזלי של הדם. עמידות תרומבוז האנדותל מספקת:

• מגע של הפנימי של (שהפך לומן של כלי) של פני השטח של תאים אלה;
• סינתזה של מעכב צבירה טסיות חזק - prostacyclin;
• נוכחות על הממברנה של תאי האנדותל thrombomodulin, אשר נקשר thrombin; בעוד האחרון מאבד את היכולת לגרום לקרישת דם, אבל שומרת על אפקט מפעיל על מערכת של שני נוגדי קרישה פיזיולוגיים החשובים ביותר - חלבונים C ו- S;
• תוכן גבוה של mucopolysaccharides על פני השטח הפנימיים של כלי קיבוע של heparin-antithrombin III (ATIII) מורכבים על האנדותל;
• את היכולת להפריש ו לסנתז רקמת plasminogen רקמות המספק פיברינוליזה;
• היכולת לעורר פיברינוליזה באמצעות מערכת של חלבונים C ו- S.

הפרת שלמות קיר כלי הדם ו / או לשנות את המאפיינים התפקודיים של תאי האנדותל עשויה לתרום תגובות prothrombotic - פוטנציאל נוגד ב trasformiruetsya האנדותל thrombogenic. הסיבות המובילות לטראומה של כלי הדם הן מגוונות מאוד וכוללות הן אקזוגניות (נזק מכני, קרינה מייננת, היפר והיפותרמיה, חומרים רעילים, כולל סמים וכו ') וגורמים אנדוגניים. אלה כוללים חומרים פעילים ביולוגית (טרומבין, נוקליאוטידים מחזוריים, מספר ציטוקינים וכו '), המסוגלים להציג תכונות אגרסיביות בממברנה בתנאים מסוימים. מנגנון כזה של מעורבות של קיר כלי הדם הוא אופייני עבור מחלות רבות, מלווה נטייה פקקת.

כל תאי הדם מעורבים thrombogenesis אבל טסיות (בניגוד אריתרוציטים לויקוציטים) הוא פונקצית procoagulant הגדולה. טסיות לא רק לפעול כפי המשתתפים העיקריים של תהליך היווצרות פקיק, אלא גם להשפיע באופן משמעותי על חלקים אחרים של קרישת דם, מתן משטח פוספוליפידים מופעל הנדרשים ליישום תהליכי המוסטאסיס פלזמה, משחררים לתוך מחזור הדם סדרה של גורמי קרישה ויסות פירוק פיברין ומטרידה קבועים המודינמי הן על ידי כיווץ כלי דם חולף בשל הדור של thromboxane ₂ ועל ידי גיבוש ולבודד גורמים mitogenic תורם היפרפלזיה של קיר כלי הדם. כאשר ייזום thrombogenesis מתרחשת הפעלת טסיות (הפעלה דהיינו גליקופרוטאינים טסיות phospholipases פוספוליפידים חליפין, היווצרות של שליחים משניים, זרחון חלבון, חילוף החומרים החומצה הארכידונית, האינטראקציה של שרירן אקטין, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, הביטוי של הקולטן פיברינוגן חלוקה מחדש של יוני סידן) ואת האינדוקציה של הדבקה שלהם, שחרור ו צבירה תגובות; שבו התגובה הדבקה קדמה הצטברות שחרור טסיות היא הצעד הראשון בתהליך עוֹצֵר דִמוּם.

כאשר רירית האנדותל הפרה רכיבים subendothelial של קיר כלי הדם (סיבי קולגן nefibrillyarny, אלסטין, proteoglycans, וכו '). לבוא במגע עם הדם ויוצרים משטח לכריכת גורם פון Willebrand, אשר לא רק מייצב את השמיני גורם פלזמה, אלא גם ממלא תפקיד מכריע תהליך של הידבקות טסיות, מבנים מחייב subendothelial קולטני התא.

הדבקה של טסיות על פני השטח thrombogenic מלווה התפשטות שלהם. תהליך זה הוא הכרחי עבור אינטראקציה מלאה יותר של קולטנים טסיות עם הליגנדים קבועים, אשר תורמת להתקדמות נוספת של פקיק, כמו, מצד אחד מבטיח קשר חזק של תאים חסידים מן קיר הכלי, ומצד שני, פיברינוגן המשותק ואינו גורם פון Willebrand יכולים לפעול כמו אגוניסטים טסיות, קידום הפעלה נוספת של תאים אלה.

בנוסף אינטראקציה עם זר (כולל פגום כלי הדם) פני השטח, טסיות מסוגלים לדבוק זה בזה, כלומר, צבירה. צימות טסיות דם גורמות חומרים אופי שונה, עבור תרומבין למשל, קולגן, ADP, החומצה הארכידונית, thromboxane ₂, פרוסטגלנדינים G ₂ ו- H ₂, סרוטונין, אדרנלין, גורם להפעלת טסיות ואחרים. Proagregantami יכול להיות חומרים אקסוגניים (לא בגוף), כגון לטקס.

כמו הדבקה, ואת הצטברות טסיות עלולה להוביל להתפתחות של שחרור התגובה - ספציפית Ca ²⁺ תהליך הפרשה תלוי בו במספר טסיות להפריש חומרים במרחב התאי. תגובת שחרור מושרה של ADP, אדרנלין, רקמת חיבור תת-תרמית וטרומבין. ראשית, התוכן של גרגירים צפופים משוחררים: ADP, סרוטונין, Ca ^{2 +}; לשחרר את תכולת-גרגרי α (4 גורם טסיות, β-thromboglobulin, גורם גדילה מטסיות גורם פון Willebrand, פיברינוגן פיברונקטין) דורש גירוי אינטנסיבי יותר של טסיות. גרגירים ליפוזומליים המכילים חומצה הידרולזות משוחררים רק בנוכחות קולגן או thrombin. יצוין כי גורמי טסיות שוחררו לתרום תקע עוצר דמום וסקולריים סגירת פגם ופיתוח, אבל מספיק כלי נגעים בולטים הפעלה נוספת של טסיות הדבקה שלהם לחלק הנפצע של פני השטח של כלי הדם מהווים את הבסיס לפיתוח תהליך טרומבוטיים נרחב עם חסימת כלי דם עוקבת.

בכל מקרה, תוצאה של נזק לתאי אנדותל של כלי הרכישה אינטימה הופך המאפיינים procoagulant המלווה את הסינתזה והביטוי של גורם רקמה (thromboplastin) - היוזם העיקרי של תהליך קרישת הדם. Thromboplastin עצמו אינו בעל פעילות אנזימטית, אבל יכול לפעול בתור cofactor של הגורם השביעי מופעל. תרכובת thromboplastin / factor VII מסוגלת להפעיל הן את הגורם X והן את הגורם XI, ובכך לייצר דור טרומבין, אשר בתורו גורם להתקדמות נוספת בתגובות של המוסטאזיס הסלולר והפלסמה.

[1], [2], [3], [4]

מנגנונים של רגולציה

מספר מנגנונים מעכבים מונעים הפעלה בלתי מבוקרת של תגובות קרישה, מה שעלול להוביל לקרישה מקומית או להפצת קרישה תוך-ווסקולארית. מנגנונים אלה כוללים אי-פעילות של אנזימים פרוקואגולנטיים, פיברינוליזה וחיתוך של גורמים לקרישת אקטיבציה, בעיקר בכבד.

השבתת גורמי קרישה

מעכב של פרוטאזות פלזמה (antithrombin, מעכב גורם רקמות, ו _-2 macroglobulin, heparin cofactor II) להשבית אנזימים קרישה. Antithrombin מעכב thrombin, גורם Xa, גורם Xla ו גורם IXa. Heparin מגביר את הפעילות של antithrombin.

שני ויטמין K תלויי חלבונים, חלבון C וחלבון S יוצרים מורכבת כי proteolytically מפעילה גורמים VIlla ו Va. טרומבין משלבת עם קולטן על kletkah.nazyvaemym thrombomodulin אנדותל מפעיל C חלבון חלבון ג הופעל, יחד עם חלבון S ו פוספוליפידים בתור פקטור חושף VIIIa גורמים proteolysis ו Va.

פיברינוליזה

התצהיר של פיברין ופיברינוליזה צריך להיות מאוזן כדי לשמור ולהגביל את קריש ההמוסטטי בעת שחזור קיר כלי הדם פגום. המערכת הפיברינוליטית ממיסה פיברין עם פלסמין, אנזים פרוטאוליטי. פיברינוליזה מופעלת על ידי מפעילי פלסמינוגן המשתחררים מתאי אנדותל של כלי דם. Plasminogen activators פלזמה פלסמינוגן מחוברים פיברין. Plasminogen activators לקעקע plasminogen קטליטי כדי ליצור plasmin. Plasmin צורות מסיס השפלה מוצרים של פיברין, אשר משוחררים למחזור הדם.

Activators של plasminogen מחולקים למספר סוגים. מפעיל הרקמה של plasminogen (TAP) של תאים אנדותל יש פעילות נמוכה, להיות בצורה חופשית בפתרון, אבל האפקטיביות שלה עולה עם האינטראקציה שלה עם פיברין בסמיכות plasminogen. הסוג השני, urokinase, קיים בצורות חד-גדילות וגדולות עם תכונות פונקציונליות שונות. Urokinase נטוש יחיד אינו מסוגל להפעיל plasminogen חופשי, אבל כמו tPA הוא מסוגל להפעיל plasminogen כאשר אינטראקציה עם פיברין. ריכוזי העקבות של פלסמין מפצלים את החד-גדילי החד-גדילי ל- urokinase דו-שרשרת, המפעיל פלסמינוגן בצורת מומס, כמו גם זה הקשור בפיברין. תאים אפיתל בצינורות הפרשות (למשל, canalis הכליות, תעלות החלב) להפריש urokinase, אשר בערוצים אלה הוא activator פיזיולוגי של פיברינוליזה. Streptokinase, מוצר חיידקי שאינו נורמלי בגוף, הוא עוד activator פוטנציאלי של plasminogen. Streptokinase, urokinase ו רקומביננטי ברז (alteplase) משמשים בפועל טיפולי כדי לגרום פיברינוליזה בחולים עם מחלות טרומבוטי אקוטי.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

תקנה של פיברינוליזה

פיברינוליזה מוסדרת על ידי מעכבי ה- plasminogen activator (PAI) ומעכבי הפלסמין, אשר מאטים את הפיברינוליזה. PAI-1 הוא PAI החשוב ביותר, הוא שוחרר מן התאים האנדותל כלי הדם, מפעילה TPA, urokinase ומפעיל טסיות. המעכב החשוב ביותר של פלסמין הוא a-antiplasmin, המנטרל את הפלסמה החופשית המשתחררת מן הקריש. חלק של antiplasmin יכול להכפיף את קריש פיברין עם גורם XIII, אשר מונע פעילות plasmin מוגזם בתוך הקריש. Urokinase ו TPA מופרשים במהירות על ידי הכבד, שהוא מנגנון נוסף כדי למנוע פיברינוליזה מוגזמת.

תגובות המוסטטי, שילוב של אשר נקרא בדרך כלל פלזמה (קרישה) המוסטאזיס, בסופו של דבר להוביל להיווצרות של פיברין; התגובות הללו מתממשות בעיקר על ידי חלבונים הנקראים גורמי פלזמה.

מינוח בינלאומי של גורמי קרישת דם

גורמים	מילים נרדפות	מחצית החיים, ח
אני	פיברינוגן *	72-120
II	Prothrombin *	48-96
III	רקמת תרומבופלסטין, גורם רקמות	-
IV	יוני סידן	-
אשר	Proaccelerin *, כמו Globulin	15-18
WE	Accelerin (לא נכלל בשימוש)
VII	Proconvertin *	4-6
ח	גלובלין אנטיגמופילילי א	7-8
IX	גורם חג המולד, מרכיב thromboplastin פלזמה,	15-30
	הגורם האנטי-נוזלי B *
X	כוח סטיוארט פקטור *	30-70
XI	גורם אנטיגמופילילי ג	30-70
XII	גורם Hageman, גורם קשר *	50-70
XIII	פיברינאז, גורם מייצב פיברין נוסף:	72
	פון וילברנד	18.30
	גורם Fletcher, precalicyrein פלזמה	-
	גורם Fitzgerald, קינאלוגן משקל מולקולרי גבוה	-

* מסונתז בכבד.

שלבי ההמוסטאזיס

תהליך של hemostasis פלזמה ניתן מחולק תנאי לשלושה שלבים.

אני בשלב - היווצרות של prothrombinase או ליצור קשר, kallinin-kinin אשד הפעלה. שלב I הוא תהליך רב שלבי, וכתוצאה מכך מורכב של גורמים המסוגלים להמיר prothrombin לטרומבין מצטבר בדם, ולכן זה מורכב נקרא פרותרומבינאז. ישנן דרכים פנימיות וחיצוניות של היווצרות פרוטרומינזה. על המסלול הפנימי, קרישה של הדם הוא יזם ללא מעורבות של thromboplastin רקמות; גורמי פלזמה (XII, XI, IX, VIII, X), מערכת קליקרין-קינין וטסיות נוטלים חלק בהיווצרות פרותרומבינאז. כתוצאה מיזום התגובות של המסלול הפנימי, מורכב של גורמים Xa ו- V נוצר על פני phospholipid (גורם טסיות 3) בנוכחות סידן מיונן. זה מורכב כולו פועל כמו prothrombinase, המרת prothrombin ל thrombin. מנגנון ההדק של גורם זה - XII, אשר מופעלת או עקב מגע של דם עם משטחים זרים, בין אם על ידי מגע עם דם של subendothelial (קולגן) ורכיבים אחרים של נזק לרקמות החיבור אל דפנות כלי; או גורם XII מופעל על ידי מחשוף אנזימטי (kallikreinom, plasmin, פרוטאזות אחרות). בשנת היווצרות prothrombinase הנתיב החיצונית ממלא גורם רקמות גדול תפקיד (גורם III), אשר באה לידי ביטוי על משטחי תא עם ניזק לרקמות ומהווה גורם VIIa וסידן יונים מורכב מסוגל X הפקטור העביר לתוך הפקטור Xa, אשר מפעיל פרותרומבין. בנוסף, גורם Xa מפעיל את המורכב של גורם רקמות גורם VIIa. לפיכך, נתיבים הפנימיים והחיצוניים מחוברים על גורמי הקרישה. מה שנקרא "גשרים" בין נתיבים אלה מתממשים באמצעות הפעלה הדדית של גורמים XII, VII ו- IX. שלב זה נמשך 4 דקות 50 שניות עד 6 דקות 50 שניות.

שלב II - היווצרות טרומבין. בשלב זה, prothrombinase, יחד עם גורמי קרישה V, VII, X ו- IV, מעביר את הגורם הפעיל II (prothrombin) לגורם הפעיל IIa-thrombin. שלב זה נמשך 2-5 שניות.

שלב III - היווצרות של פיברין. Thrombin cleaves שני פפטידים A ו- B מן מולקולה הפיברינוגן, המרת אותו למונומר פיברין. המולקולות של אלה הן פולימרי הראשון לתוך dimers, ולאחר מכן לתוך מסיס עדיין, חומצה במיוחד, אוליגומרים, ובסופו של דבר לתוך פיברין פולימר. בנוסף, טרומבין מקדם את ההמרה של גורם XIII לגורם XIII. זה האחרון בנוכחות Ca ^{2 +} שינויים פיברין פולימר מ fibrinolysin, סיבי מסיס בקלות (plasmin) טופס לתוך טופס מסיסים לאט לאט, המהווה את הבסיס של קריש הדם. שלב זה נמשך 2-5 שניות.

במהלך ההיווצרות של התפשטות פקיק עוצרת דמום של פקיק מהקיר של הדם באתר כלי פציעה אינו מתרחש, שכן זה מונע על ידי הגדלה במהירות לאחר הקרישה של קרישת דם פוטנציאל והפעלה של מערכת Fibrinolytic.

שמירת דם במצב נוזל, והסדרת המהירות של אינטראקציה של גורמים בכל שלב הקרישה הנקבע במידה רבה על ידי הנוכחות בזרם הדם של חומרים טבעיים בעלי פעילות נוגדת קרישה. במצב הנוזלי של הדם מספק איזון בין גורמי גרימת קרישת דם, ואת המכשולים להתפתחותו, שהאחרון אינו מזוהה כמערכת תפקודית נפרדת מאז היישום והשפיע לרוב אינו אפשרי ללא ההשתתפות של גורמי prokoagulyatsionnyh. לכן, הקצאת נוגדי קרישה, מניעת הפעלת גורמי קרישה ונטרול טפסים פעילים, היא שרירותית מאוד. חומרים שיש להם פעילות נוגדת קרישה מסונתזים כל הזמן בגוף ומשוחררים למחזור הדם בקצב מסוים. אלה כוללים ATIII, הפרין, חלבוני C ו- S, מעכב קרישה חדש שנפתח כביש רקמות - TFPI (גורם מעכב קומפלקס גורם רקמות VIIa-Ca ²⁺ ), אלפא ₂ -macroglobulin, טרפסין, וכו 'בתהליך של קרישת דם, פירוק פיברין החוצה. גורמים קרישה וחלבונים אחרים, חומרים עם פעילות נוגדי קרישה גם נוצרו. יש קרישה השפעה ניכרת על כל שלבי קרישת דם, ולכן חקר פעילותם הפרעות של קרישת דם חשוב.

לאחר ייצוב של הפיברין, יחד עם אלמנטי טופס המהווים פקיק אדום העיקרי שני תהליכים עיקריים postkoagulyatsionnoy להתחיל שלב - פירוק פיברין לבין הכחשה ספונטני, מובילים בסופו של דבר להיווצרות מהציון סופי פקיק עוצר דמום. בדרך כלל, שני תהליכים אלה פועלים במקביל. פיברינוליזה פיזיולוגית ספונטנית נסיגה לתרום הידוק פקקת וביצוע תפקודים המוסטטי. בתהליך זה, חלק פעיל נלקח על ידי מערכת פלסמין (fibrinolytic) ופיברינאז (גורם XIIIa). פיברינוליזה ספונטנית (טבעית) משקפת תגובה מורכבת בין מרכיבי מערכת הפלסמין ופיברין. מערכת הפלסמין מורכבת מארבעה מרכיבים עיקריים: פלסמינוגן, פלסמין (פיברינוליזין), מפעילי פרונזימים של פיברינוליזה ומעכבי המחלה. הפרת היחסים בין מרכיבי מערכת הפלסמה מובילה לפעולה פתולוגית של פיברינוליזה.

בקליניקה הקלינית, בחקר מערכת ההמוסטאזיס יש את המטרות הבאות:

• אבחון הפרעות במערכת המוסטאזיס;
• הבהרה של קבילות של התערבות כירורגית עם הפרות שנחשפו במערכת המוסטאזיס;
• ניטור של טיפול נוגדי קרישה בפעולה ישירה ועקיפה, כמו גם טיפול תרומבוליטי.

טסיות דם (ראשוניות)

טסיות כלי הדם, או ההומאסטזיס הראשוני, מופרעות משינויים בקיר כלי הדם (קשיים, דימופולים, אימונואלרגיים, ניאופלסטיים וטראומטיים). טרומבוציטופניה; thrombocytopathathy, שילוב של capillaropathies ו thrombocytopopenia.

מרכיב וסקולרי של המוסטאזיס

ישנם המדדים הבאים המאפיינים את הרכיב הווסקולרי של המוסטאזיס.

• דוגמת קמצוץ. לאסוף את העור מתחת הבריח בקפל ולעשות קמצוץ. אצל אנשים בריאים, ללא שינוי על העור אינו מתעורר מייד לאחר הצביטה, או 24 שעות. אם ההתנגדות נימי הוא שבור, ב קמצוץ המקום להופיע petechiae, או שטפי דם, במיוחד לעין לאחר 24 שעות.
• המדגם הוא רתום. השארת 1.5-2 ס"מ למטה מן fossa של הווריד ulnar, לצייר עיגול על 2.5 ס"מ קוטר. על הכתף, לשים את השרוול של טונומטר וליצור לחץ של 80 מ"מ כספית. הלחץ נשמר בקפידה באותה רמה במשך 5 דקות. במעגל הקבוע הופיע כל הפטיכיאט. אצל אנשים בריאים לא נוצר או שאין יותר מ -10 (בדיקה שלילית של חוסם העורקים). כאשר ההתנגדות של הקיר של נימים נפגעת, כמות petechiae עולה בחדות לאחר הבדיקה.

מרכיב טסיות של המוסטאזיס

הפרמטרים המאפיינים את מרכיב טסיות של hemostasis:

• קביעת משך הדימום על ידי דיוק.
• ספירת מספר הטסיות בדם.
• קביעת צבירה טסיות עם ADP.
• קביעת צבירה טסיות עם קולגן.
• קביעת צבירה טסיות עם אדרנלין.
• קביעת צבירה טסיות עם ristocetin (קביעת פעילות פקטור Wonbrand פון).