המודינמיקה מוחית ופגיעות מוחיות פרינטליות

זרימת דם תוך גולגולתי בתקופה החריפה של אנצפלופתיה פרינטלית

יילודים עם נזק מוחי היפוקסי-איסכמי (איסכמיה מוחית) בדרגת חומרה I-II מאופיינים בדרך כלל באותם דפוסים בשינויים בהמודינמיקה המוחית כמו יילודים בריאים, אך עם מהירויות זרימת דם ליניאריות נמוכות יותר (בעיקר דיאסטוליות). מהיום השלישי לחיים, לא נצפו הבדלים אמינים במהירויות ליניאריות של זרימת הדם המוחית בילודים בריאים ובילדים עם איסכמיה בדרגת חומרה II, דבר שמשקף את ההפיכות של ההפרעות שזוהו, את אופיין "התפקודי". מאפיינים אקווגרפיים תקינים של המוח בנוירו-סונוגרפיה, כמו גם היעדר הבדלים אמינים באינפראונזה (IR) בילדים בריאים ובילודים עם איסכמיה, מצביעים על שימור אוטורגולציה של המודינמיקה המוחית.

ניתוח של פרמטרים המודינמיים מוחיים באיסכמיה מוחית דרגה III, המלווה בהיווצרות דימומים תוך גולגולתיים, מדגים ירידה משמעותית בכל הפרמטרים המאפיינים את זרימת הדם בילודים.

מידת וקצב השינוי בהמודינמיקה המוחית בצורות שונות של דימום שונים. בילודים עם PVS בדרגה I-II, נצפו מהירויות נמוכות של זרימת דם סיסטולית ודיאסטולית, שנקבעו על ידי התנגדות כלי דם גבוהה. מגמה זו נמשכת לאורך תקופת הילוד המוקדמת ואפיינת יותר חולים עם PVS בדרגה II. לחץ הדם נשאר נמוך במהלך היומיים הראשונים לחיים ונע בעיקר בטווח שבין 37.9 ± 1.91 ל-44.2 ± 1.90 מ"מ כספית. ביום השלישי לחיים, לחץ הדם עולה ל-56.0 ± 1.80 מ"מ כספית, דבר הנצפה לעתים קרובות יותר בקרב חולים עם PVS בדרגה II, מלווה בהתקדמות מהירה של דימום ל-PVS בדרגה III-IV. במקרה זה, לדופלרוגרפיה יש לרוב אופי משתנה.

לפיכך, PVK בדרגות III-IV מתפתח לרוב על רקע תת לחץ דם עורקי חמור, הנמשך במשך 4-6 הימים הראשונים לחיים. במקרים עם תוצאה קטלנית, זרימת הדם הדיאסטולית (לאחר הוצאת צינור העורקים הפעיל) אינה נקבעת ב-6-8 השעות הראשונות לחיים. העובדה של ירידה בקצב זרימת הדם ב-PVK בדרגה III מסיבית, במיוחד דיאסטולית, אינפרא אדום גבוה של עורקי המוח, ואופי תנודתי של זרימת הדם הם סימנים פרוגנוסטיים שליליים - רוב הילדים הללו נפטרים. ייצוב מדדי דופלרוגרפיה משמש כקריטריון ליעילות הטיפול.

נגעים מוחיים פרינטאליים, בעיקר עם נגעים מוקדיים איסכמיים: לויקומלציה פריונטריקולרית ותת-קורטיקלית, מאופיינים בהתנגדות גבוהה ועקבית של כלי דם מוחיים לאורך תקופת היילוד המוקדמת. העלייה המקסימלית בהתנגדות המוחית מתרחשת בקרב חולים עם PVL. ירידה במהירות זרימת הדם הדיאסטולית מצביעה על ירידה בזרימת הדם התוך-גולגולתית ועלייה באיסכמיה מוחית. לאחר מכן, ה-IR יורד מעט. אצל ילדים בגילאי 3-4 שבועות עם אקוגניות פריונטריקולרית מוגברת ופסאודוציסטות קטנות (שלב PVL ציסטי), נצפה IR גבוה (0.8-0.9), שנמשך זמן רב ללא קשר לטיפול. יתר לחץ דם תוך-גולגולתי חמור ו-IR גבוה במקרים אלה הם סימנים פרוגנוסטיים שליליים ביותר המשקפים את חומרת הנזק המוחי והאי הפיך שלו.

אצל ילדים עם תופעה של עלייה "פיזיולוגית" באקוגניות סביב חדרית (הילה סביב חדרית), נצפים היפופפוזיה קלה של פרנכימת המוח ויתר לחץ דם עורקי בימים 1-4 לחיים. החל מימים 4-7, לחץ הדם העורקי בילודים אלה תואם אינדיקטורים דומים אצל ילדים בריאים ואף, במקרים מסוימים, עולה על ערכיהם, דבר שאינו משנה את רמת זרימת הדם המוחית. זהו טיעון משכנע לטובת שימור מנגנוני האוטו-רגולציה של זרימת הדם המוחית בתופעת העלייה באקוגניות סביב חדרית ומצביע על הייחודיות של אספקת הדם לאזור סביב חדרית אצל ילדים בגיל הריון זה.

בהתבסס על ערכי האבחון והפרוגנוזה של IR ביום הראשון לחייו של יילוד, מוצעים אלגוריתמים לאבחון ופרוגנוזה של נזק מוחי היפוקסי-איסכמי. הסימן הפרוגנוסטי השלילי ביותר הוא היעדר זרימת דם דיאסטולית (IR = 1.0) ב-6-8 השעות הראשונות לחייו (בתנאי שלא נכלל צינור עורקי בעל תפקוד המודינמי משמעותי), המלווה בהתפתחות אוטם או בצקת מוחית (פחות שכיח) והוא קטלני ב-80% מהמקרים. ערכי IR של 0.9 ומעלה בשלושת הימים הראשונים לחייו מובילים להתפתחות פתולוגיה אורגנית חמורה של המוח אצל ילד בן שנה. הנתונים שהתקבלו מצביעים באופן משכנע על כך שהיפופרפוזיה של פרנכימת המוח ביום הראשון לחייו של ילד, המאופיינת בערכי IR גבוהים, היא סימן שלילי יותר מבחינה פרוגנוסטית לתוצאות אנצפלופתיה פרינטלית בגיל שנה מאשר היפרפרפוזיה.

זרימת דם תוך גולגולתי בתקופת ההחלמה של אנצפלופתיה פרינטלית

בניתוח השוואתי של המודינמיקה תוך-גולגולתית אצל ילדים מעל גיל חודש וילדים שסבלו מהיפוקסיה תוך-רחמית כרונית או חריפה במהלך הלידה, עם ביטויים קליניים של אנצפלופתיה פרינטלית (PEP) בתקופת ההחלמה (ילדים מעל גיל חודש), צוין כי במהלך השנה אצל ילדים בריאים, ה-IR באגן PMA יציב ושווה ל-0.66-0.7 במחצית הראשונה של השנה ול-0.65-0.69 במחצית השנייה של השנה.

אצל ילדים עם תסמונות קליניות של PEP, נצפה שינוי הדרגתי במדדי ה-IR בעורק המוח הקדמי במהלך שנת החיים הראשונה:

• שלב 1 - "ספזם" או מתח - מאופיין בעלייה ב-IR באגן ACA (מעל 0.7) ונמשך בממוצע עד 3-4 חודשי חיים. לאחר מכן יש "תפנית שלילית" של IR מעלייה לירידה, כלומר מעל 0.72 לפחות מ-0.65.
• שלב 2 - הרפיית כלי הדם - נמשך עד 6-7 חודשים בהיפוקסיה חריפה ו-8-11 חודשים בהיפוקסיה תוך רחמית כרונית. ה-IR מצטמצם.
• שלב 3 - שלב תופעת ההחלמה נמשך עד גיל 12-15 חודשים, ואולי אף יותר. בשלב זה ניתן לשפוט את שיקום טונוס מיטת כלי הדם. ה-IR חוזר לערכים של 0.65-0.69, שיש להם ערך פרוגנוסטי משמעותי. בהתבסס על שלב זה, ניתן להניח שינוי שיורי מתמשך בוויסות טונוס מיטת כלי הדם העורקיים אם ה-IR נשאר מופחת (פחות מ-0.65). שלבי השינויים במדדי זרימת הדם העורקיים במהלך שנת החיים הראשונה בעבודתנו חופפים לשלבים הקליניים של מהלך האנצפלופתיה הפרינטלית על פי יו.א. ברשנייב.

מחקר זרימת הדם הוורידית גילה כי קצב הזרימה הוורידית דרך וריד גאלן גבוה משמעותית אצל ילדים עם תסמונת יתר לחץ דם-הידרוצפלית (HHS) בהשוואה לילדים בקבוצת הביקורת (p<0.01). נצפתה קורלציה בין התמונה הקלינית של HHS לבין הופעת זרימה ורידית פסאודו-עורקית בווריד גאלן. בעת ביצוע ניתוח קורלציה של זרימה ורידית עם תסמונות נוירולוגיות עיקריות אחרות של שנת החיים הראשונה (תסמונת של עירור נוירורפלקס מוגבר, תסמונת דיסטוניה שרירית, תסמונת של הפרעות תפקוד וגטטיביות-ויסצרליות, תסמונת אסתנו-נוירוטית, התפתחות פסיכומוטורית מאוחרת), לא נמצא קשר אמין בין תסמונות אלו לבין קצב הזרימה דרך וריד גאלן או אופי העקומה הוורידית. בהשוואה בין קצב הנורמליזציה של זרימת הדם העורקית לבין מדדי הזרימה הוורידית, נמצא כי הזרימה הוורידית משוחזרת משמעותית מהר יותר מאשר מדדי זרימת הדם העורקית (p<0.01).

זיהוי קבוצת ילדים עם הפרעות בכלי דם בלבד (ללא נזק מוחי מבני בנוירוסונוגרפיה) חשוב לרופאים. פירוש נכון של פרמטרי זרימת הדם התוך-גולגולתיים בילדים בשנה הראשונה לחייהם בנורמה, ובמיוחד בשילוב עם התמונה הקלינית של נזק מוחי פרינטלי, מאפשר בחירה אישית יותר של טיפול מתקן שמטרתו לחסל הפרעות בכלי הדם ולמנוע שינויים מבניים ברקמת המוח. השימוש בדופלרוגרפיה מאפשר לענות על השאלה איזה קשר של זרימת הדם התוך-גולגולתי מושפע - עורקי או ורידי, מה שקובע את בחירת התרופות המשמשות בתוכניות שיקום לילדים עם נזק למערכת העצבים המרכזית הפרינטלית.

בדיקת אולטרסאונד מקיפה באמצעות דופלרוגרפיה של כלי דם תוך גולגולתיים וורידיים ועורקים אצל ילדים צעירים מרחיבה משמעותית את האפשרויות לאבחון מוקדם מקומי של פתולוגיה וסקולרית, שהיא הגורם לאנצפלופתיה פרינטלית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]