הֶלֶם

הלם הוא מושג קיבוצי המציין מתח קיצוני של מנגנוני ויסות הומאוסטזיס תחת השפעות אנדוגניות ואקסוגניות ראשוניות שונות.

בהתאם לסיבה הבסיסית, ישנן צורות שונות של הלם, ישנן רבות, אין סיווג אחד. הסיווג הפופולרי ביותר מבוסס על העיקרון האטיולוגי:

1. כאב חיצוני (טראומטי, כוויה, פגיעה חשמלית וכו');
2. אנדוגני-כואב (קרדיוגני, נפרוגני, בטן וכו');
3. הומורל (המוטרפוזיה או לאחר המוטרפוזיה, המוליטי, אינסולין, אנפילקטי, רעיל וכו');
4. פסיכוגני.

[ 1 ]

הלם אנפילקטי

זהו מצב מסכן חיים המתפתח בתגובה אלרגית של הגוף לתרופות (בדרך כלל אנטיביוטיקה, סרומים, חומרי ניגוד רדיולוגי) ומוצרי מזון. ברוב המקרים, הוא מתפתח באופן מיידי, אך יכול להתרחש גם לאחר 30-40 דקות.

התסמינים העיקריים המאפיינים הלם הם: תחושת לחץ בחזה, חנק, חולשה, כאב ראש וסחרחורת, תחושת חום, חולשה. אופייניים הם התפתחות בצקת קווינקה עם דיכוי נשימתי, דיכוי מהיר של פעילות הלב עם לחץ דם נמוך וטכיקרדיה, דיכוי הכרה עד תרדמת. מוות יכול להתרחש תוך מספר דקות.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הלם דימומי

התפתחות הלם דימומי תלויה בכמות ובמהירות איבוד הדם. הלם דימומי מתפתח עם איבוד דם של מעל 30% מה-BCC וגורם לצורה בלתי נמנעת עם איבוד דם של מעל 60% מה-BCC, אך זה עם איבוד דם איטי והתאוששות מהירה שלו.

עם אובדן דם מהיר תוך 15-20 דקות, אפילו 30% מה-BCC והאטה במילוי שלו תוך שעה גורמים לשינויים בלתי הפיכים בגוף. בהקשר זה, קלינאים מציעים אינדקס משוער של הפיכות הלם לפי צבע העור: סוג אפור (עקב קיפאון של כדוריות דם אדומות בנימים) - הלם הפיך; סוג לבן.

הלם בלתי הפיך. כמו רוב צורות ההלם האחרות, הלם דימומי מתפתח בשני שלבים. שלב הזקפה קצר מאוד, פשוטו כמשמעו כמה דקות. הוא מלווה בתסיסה של המטופל, התנהגות לא מספקת, וברוב המקרים, תוקפנות. לחץ הדם עולה מעט.

השלב הרדום של הלם מלווה בדיכאון של הרחם הגדול, אדישותו. בהתאם למצב ההמודינמיקה וחומרת ההיפוולמיה, נבדלות באופן קונבנציונלי 4 דרגות של הלם דימומי: דרגה I - לחץ דם יורד ל-100-90 מ"מ כספית, טכיקרדיה ל-100-110 לדקה; דרגה II - לחץ דם יורד ל-80-70 מ"מ כספית, טכיקרדיה עולה ל-120 לדקה; דרגה III - לחץ דם מתחת ל-70 מ"מ כספית, טכיקרדיה עד 140 לדקה; דרגה IV - לחץ דם מתחת ל-60 מ"מ כספית, טכיקרדיה עד 160 לדקה. הלם היפוולמי מתרחש באותו אופן.

הלם קרדיוגני

אחד הסיבוכים הקשים ביותר של אוטם שריר הלב, המאופיין בחוסר ארגון של המודינמיקה, ויסות עצבי והומורלי ושיבוש תפקודי הגוף החיוניים.

לפי הפתוגנזה, ישנן 4 צורות של הלם:

1. הלם רפלקס, המבוסס על גירוי כאב (המתון ביותר);
2. הלם "אמיתי" הנגרם כתוצאה מהפרה של תפקוד ההתכווצות של שריר הלב;
3. הלם אקטיבי הנגרם מגורמים מרובים (בלתי הפיך);
4. הלם אריתמי הנגרם מחסימה פרוזדורית עם התפתחות של צורות טכי- או ברדיסטוליות של הפרעת קצב.

תסמונת הכאב יכולה להתבטא בחדות, חלשה או בכלל לא, במיוחד במקרה של אוטמים חוזרים. ביטויים היקפיים: חיוורון העור, לעתים קרובות עם גוון אפור-אפרפר או ציאנוטי, ציאנוזיס של הגפיים, זיעה קרה, ורידים מכווצים, דופק קטן ותכוף, ציאנוזיס של הריריות - תלויים בחומרת ההלם. דפוס שיש של העור עם תכלילים חיוורים על רקע הציאנוזיס הוא גורם פרוגנוסטי שלילי ביותר. ייתכנו תסמונת גסטרו-לב.

הקריטריונים האובייקטיביים העיקריים לנוכחות וחומרת הלם קרדיוגני הם: ירידה בלחץ הדם מתחת ל-90 מ"מ כספית (אצל חולי יתר לחץ דם עם לחץ דם גבוה מאוד, הלם עשוי להתרחש עם ערכים נורמליים יחסית, אך הירידה בלחץ הדם בהשוואה לרמה ההתחלתית תמיד בולטת); הפרעות קצב - צורות טכיסטוליות (עד פרוזדורים) או ברדיסטוליות; אוליגוריה; תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית והפריפרית (תסיסה פסיכומוטורית או אדינמיה, בלבול ללא עיכוב חמור או אובדן הכרה זמני, שינויים ברפלקסים וברגישות).

ישנן 3 דרגות של הלם בהתאם לחומרה:

• דרגה ראשונה. רמת לחץ דם - 85/50 - 60/40 מ"מ כספית. משך המחלה 3-5 שעות. תגובת לחץ נמשכת שעה. תופעות היקפיות הן מתונות.
• דרגה שנייה. רמת לחץ דם - 80/50 - 40/20 מ"מ כספית. משך המחלה 5-10 שעות. תגובת לחץ דם איטית ולא יציבה. תופעות היקפיות בולטות; בצקת ריאות אלוואולרית נצפית ב-20%.
• שלב 3. רמת לחץ הדם היא 60/50 ומטה. משך הזמן הוא 24-72 שעות, או שאי ספיקת הלב מתקדמת עם התפתחות בצקת ריאות אלוואולרית. תגובת לחץ אינה מתבטאת ברוב המקרים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הלם טראומטי

זוהי תגובה מפצה-אדפטיבית מדורגת של הגוף להשפעה אגרסיבית, בעיקר כואבת, של גורמים, הסביבה החיצונית, המלווה בהפרעות דיספונקציונליות, אנרגטיות ורגולטוריות של מערכת ההומאוסטזיס ותגובתיות נוירו-הומורלית של הגוף עם התפתחות היפוולמיה. מאפיין אופייני הוא האופי המדורג של המהלך ושינויים אופייניים בהמודינמיקה, הקובעים את חומרת ההלם.

שלב ההלם נקבע על פי ההוראות הבאות. המוח של כל אדם יכול לקלוט רק מספר מסוים של גירויים כואבים, הנקראים "סף ההלם", הוא יכול להיות נמוך וגבוה. ככל שסף ההלם נמוך יותר, כך גדלה ההסתברות להתפתחות הלם וחומרת השינויים ההמודינמיים המתפתחים, כלומר מידת ההלם. במהלך תקופת הצטברות הגירויים הכואבים עד לסף ההלם, מתפתח שלב הזקפה (עירור) של ההלם, המלווה בהתנהגות לקויה של הקורבן, הוא נרגש. ההתנהגות, ככלל, תלויה במצב שקדם לפגיעה. הקורבן יכול להיות ידידותי, אך יכול להיות גם תוקפני, ישנה התרגשות מוטורית, והמטופל יכול אפילו לנוע על הגפה הפגועה. העור חיוור, יש סומק קדחתני על הפנים, העיניים מבריקות, האישונים רחבים. לחץ הדם בשלב זה אינו מופחת, הוא יכול לעלות, יש טכיקרדיה מתונה.

לאחר ההגעה לסף ההלם, מתפתח שלב עילג (עיכוב) של הלם, המלווה בדיכאון הדרגתי של התודעה, התפתחות היפווולמיה ואי ספיקת לב וכלי דם עקב אובדן דם ופלזמה. חומרת ההלם הטראומטי נמדדת לפי סיווג קית' על פי תסמונת ההיפווולמיה ואי ספיקת הלב וכלי הדם (בתנאי רב, שכן מצב ההסתגלות של הקורבן הוא ספציפי בכל מקרה ספציפי). חומרת ההלם נקבעת רק בשלב העילג.

• דרגה ראשונה (הלם קל). מצבו הכללי של הקורבן אינו מעורר חשש לחייו. התודעה נשמרת, אך החולה אינו פעיל ואדיש. העור חיוור, טמפרטורת הגוף נמוכה מעט. תגובת האישונים נשמרת. הדופק קצבי; מילוי ומתח תקינים, מואצים ל-100 לדקה. לחץ הדם ברמה של 100/60 מ"מ כספית. הנשימה מואצת ל-24 לדקה, אין קוצר נשימה. הרפלקסים נשמרים. השתן תקין, מעל 60 מ"ל לשעה.
• דרגה שנייה (הלם בינוני). התודעה נמנומת. העור חיוור, עם גוון אפרפר, קר ויבש. האישונים מגיבים חלשים לאור, הרפלקסים מופחתים. לחץ הדם הוא 80/50 מ"מ כספית. דופק עד 120 לדקה. הנשימה עולה ל-28-30 לדקה עם קוצר נשימה, נחלשת על ידי האזנה. השתן מופחת, אך נשמר על 30 מ"ל לדקה.
• דרגה שלישית (הלם חמור). מלווה בדיכאון עמוק של התודעה בצורת קהות או תרדמת. העור חיוור, עם גוון אדמתי. אין תגובה של האישונים, ירידה חדה ברפלקסים או אפלקסיה נצפית באופן היקפי. לחץ הדם יורד ל-70/30 מ"מ כספית. הדופק דמוי חוט. ישנה אי ספיקת נשימה חריפה, או שהיא נעדרת, שבשני המקרים דורשת אוורור מלאכותי של הריאות (ALV). השתן מופחת בחדות, או מתפתחת אנוריה.

ד.מ. שרמן (1972) הציע להציג את דרגת הלם IV (סופנית; מילים נרדפות: קיצוני, בלתי הפיך), אשר מייצגת למעשה מצב של מוות קליני. אך אמצעי החייאה אינם יעילים כלל במקרה זה.

ישנם קריטריונים רבים נוספים לקביעת חומרת ההלם המבוססים על מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים (עקרון אלגבר - היחס בין דופק ללחץ דם; קביעת נפח הדם במחזור הדם; מערכת לקטט/פירובט של מדד הקריאטינין; שימוש בנוסחאות חישוב למדדי הלם וכו'), אך הם לא תמיד זמינים ואין להם דיוק מספיק. אנו מאמינים שהסיווג הקליני של קית' הוא הנגיש, המדויק והמקובל ביותר.

הלם כוויה

זהו השלב הראשוני של מחלת הכוויה. שלב הזקפה של הלם הכוויה מאופיין בתסיסה כללית, עלייה בלחץ הדם, נשימה מוגברת וקצב דופק. הוא נמשך בדרך כלל 2-6 שעות. לאחר מכן מתחיל שלב התרדמה של ההלם. סיוע בזמן ואיכותי לקורבן יכול למנוע את "התפתחות שלב התרדמה של ההלם". לעומת זאת, טראומה נוספת לקורבן, סיוע מאוחר ולא מיומן תורמים לחומרת ההלם. שלא כמו הלם טראומטי, הלם כוויה מאופיין בשמירה ממושכת על לחץ דם מוגבר, המוסבר על ידי אובדן מסיבי של פלזמה בבצקת וטונוס כלי דם בולט וגירויים כואבים. ירידה בלחץ הדם במהלך הלם היא סימן פרוגנוסטי שלילי ביותר.

לפי חומרת המחלה, בשלב הרדום, ישנן 3 דרגות של הלם.

• דרגה א'. הלם קל. מתפתח עם כוויות שטחיות של לא יותר מ-20% ועם כוויות עמוקות של לא יותר מ-10%. הקורבנות בדרך כלל רגועים, לעתים רחוקות יותר נרגשים או אופוריים. נצפים: צמרמורות, חיוורון, צמא, עור ברווז, רעד שרירים, בחילות והקאות מדי פעם. נשימה אינה מהירה. דופק בין 100-110 לדקה. לחץ הדם בטווח הנורמלי. לחץ ורידי מרכזי תקין. תפקוד הכליות מופחת במידה בינונית, דיאורזה שעתית מעל 30 מ"ל/שעה. עיבוי הדם אינו משמעותי: המוגלובין עולה ל-150 גרם/ליטר, אריתרוציטים - עד 5 מיליון ב-1 מיקרוליטר דם, המטוקריט - עד 45-55%. BCC מופחת ב-10% מהנורמה.
• דרגה II. הלם חמור. מתפתח עם כוויות המכסות שטח של יותר מ-20% משטח הגוף. המצב חמור, הקורבנות נסערים או מעוכבים. התסמינים כוללים צמרמורות, צמא, בחילות והקאות. העור חיוור, יבש, קר למגע. נשימה מהירה. דופק 120-130 לדקה. לחץ הדם יורד ל-110-100 מ"מ כספית. BCC יורד ב-10-30%. ישנה עיבוי ניכר של הדם: המוגלובין עולה ל-160-220 גרם/ליטר, אריתרוציטים - עד 5.5-6.5 מיליון במיקרוליטר דם, המטוקריט - עד 55-65%. נוצרת אי ספיקת כליות, דיאורזה שעתית נמוכה מ-10 מ"ל/שעה, המטוריה וחלבוןמיה שכיחים, המשקל הסגולי של השתן עולה משמעותית; סיגי דם עולים: חנקן שיורי, קריאטינין, אוריאה. עקב הפרעות במיקרו-סירקולציה, מטבוליזם הרקמות פוחת עם התפתחות חמצת ושינויים ברמת המים-אלקטרוליטים בדם: היפרקלמיה והיפונתרמיה.
• דרגה ג'. הלם חמור ביותר. מתפתח כאשר מעל 60% משטח הגוף ניזוק מכוויות שטחיות או 40% מכוויות עמוקות. המצב חמור ביותר, התודעה מבולבלת. יש צמא כואב, לעתים קרובות הקאות בלתי נשלטות. העור חיוור, עם גוון שיש, יבש, הטמפרטורה שלו יורדת משמעותית. הנשימה מהירה, עם קוצר נשימה חמור. לחץ הדם מתחת ל-100 מ"מ כספית. הדופק דמוי חוט. BCC מופחת ב-20-40%, מה שגורם להפרעות במחזור הדם בכל האיברים והרקמות. עיבוי הדם חד: המוגלובין עולה ל-200-240 גרם/ליטר, אריתרוציטים ל-6.5-7.5 מיליון למיקרוליטר דם, המטוקריט - עד 60-70%. השתן נעדר לחלוטין (אנוריה), או שיש מעט מאוד ממנו (אוליגוריה). רעלי הדם עולים. אי ספיקת כבד מתפתחת עם עלייה בבילירובין וירידה במדד הפרותרומבין.

משך שלב החולשה של ההלם הוא בין 3 ל-72 שעות. עם תוצאה חיובית, אשר נקבעת על ידי חומרת הכוויה וההלם, מועד הסיוע, נכונות הטיפול, זרימת הדם ההיקפית והמיקרו-מחזור הדם מתחילים להתאושש, טמפרטורת הגוף עולה, והשתן מתנרמל.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]