הכנה לאנדוסקופיה לדימום במערכת העיכול

ההכנה פיברואנדוסקופיה עם דימום במערכת העיכול מבוצע בזמן החייאה. יש לבצע הרדמה בהתאם למצבו של המטופל. הרדמה מקומית משמשת לעתים קרובות יותר, אבל הרדמה משמש גם (endotracheal ו תוך ורידי). בחולים עם נטייה להקאה ללא חת, מומלץ לבצע מחקר תחת הרדמה endotracheal - מניעת regurgitation. בחולים עם פחד פתולוגי לפני המחקר ואפילפסיה, חולים פסיכיאטריים עברו מחקר IV / הרדמה.

המחקר צריך להתבצע על שולחן פונקציונלי. החולה נמצא בצד שמאל של המחקר. לא נעים הוא הנושא של שטיפת קיבה לפני אנדוסקופיה. שטיפת קיבה אינה תמיד הכרחית: ראשית, ניתן לעקוף את העקמומיות הקטנה ואת מחלת האנטלר, ובכמות מספקת של דם; שנית, כ -10% מהחולים עם כיב תריסרי דימום בבטן לא נמצאו, tk. בהיעדר אפיזודות של דימום טרי, הדם מן הבטן עובר אל תוך המעיים במהירות יחסית; שלישית, שטיפה קיבה לא תמיד יעיל, כי קרישי דם גדולים קשה להתפורר, הם לא עוברים דרך בדיקה וסתום אותו. יתר על כן, כאשר שטיפה, הבטן עשויה לצבור מים, מה שמקשה על הבדיקה, ואת בדיקה כביסה יכול לפגוע בקרום הרירי, מה שמקשה על מציאת המקור העיקרי של דימום. הצורך בשפכים קיבה צריך להיקבע במהלך אנדוסקופיה ויש:

1. אם זה בלתי אפשרי לבצע תיקון של הבטן בשל כמות גדולה של דם נוזלי קרישי שלה;
2. אם הבדיקה לא הצליחה בשל נוכחותם של מספר רב של קרישים קטנים ודם ארגמן על קירות האורגן;
3. אם מתגלה נקודה אחת מדממת על פני השטח (כיב חריף או שחיקה) וקיים כמות גדולה של דם באיבר שאינו מאפשר לבחון בפירוט את קירות הקיבה והתריסריון ולא לכלול את נוכחותם של מקורות אחרים לדימום;
4. על כל ספק קל כבחירה ראשונית.

עם לוקליזציה של מקור הדימום בוושט, הדם מתנקז לתוך הבטן ומונע את בדיקת הוושט. אם בתוך הבטן דילול האוויר מחצית נפח שלו תופס דם או נוזלי, אז זה קשה לעשות בדיקה איכותית של הרירית כולה. במקרים אלה, יש צורך לרוקן את הבטן.

אם דם נוזלי וקרישי דם גדולים תופסים פחות ממחצית נפח הקיבה המורחבת, ניתן לבצע בדיקה מפורטת על ידי שינוי מיקום המטופל. כאשר מרים את הרגל בסוף השולחן מצטבר בתחום התחתון עקמומיות גדולה לא להפריע את התוכן של החלקים אחרים הביקורת של הקיבה, ומשוחררים על בטן בדיקה הפרוקסימלי כאשר מרימים את הקצה בראש השולחן. קרישי דם קטנים על פני השטח של הקרום הרירי יכול בקלות להישטף עם זרם של מים מן הקטטר.

קרישי דם מקשים על בדיקת התריסריון בגלל גודלו הקטן. אם קריש הדם עבר למעי בקיבה, זה יכול להיות שטוף בקלות את הקרום הרירי עם סילון מים או עבר עם מלקחיים ביופסיה. אם אתה מוצא לפחות קצה של פגם כיב, מכוסה קריש, האבחנה ברורה, ואין צורך להזיז את הקריש.

שטיפת קיבה נעשה הכי טוב עם מי קרח (+ 4-6 מעלות). בחורף, מי ברז מוסיפים על ידי 1/3 של קרח כתוש, בקיץ - 2/3 או 3/4 של קרח כתוש. המים יהיו מוכנים בתוך 10 דקות. זה נותן אפקט hypothermic על דימום כלי. מומלץ להוסיף חומרים המשפרים את ההמוסטאזיס.

פעם זה צריך להיות מוזרק 250-300 מ"ל. הזן לאט עם מזרק. פינוי צריך להתבצע בהכרח על ידי כוח הכבידה 1-1,5 דקות לאחר החזקת מים ברק של בטן. פינוי אקטיבי ללא החזקת מים ב לומן הקיבה מקדם דימום מוגבר ואת ההשפעות hypothermic מספיק. רק צינור קיבה עבה משמש, שבאמצעותו clots קטן יכול להימלט. הזמן שטיפה קיבה צריך להיות עקבי עם השינוי בפעילות של מכתים מים כביסה. אם בתוך 10-15 דקות אין נטייה להפסקה - הפסקת כביסה - יש צורך בעזרה רדיקלית יותר. עם נטייה להבהרה, כביסה נמשכת 30-40 דקות. כמות המים היא עד 10 ליטר. כל שטיפה עם המשך הדימום צריך להיות משולב עם טיפול heemostatic כללי.

יש לזכור כי התמונה אנדוסקופית של הקרום הרירי של האיברים משתנה עם דימום . הדבר נובע, מצד אחד, את הנוכחות של שכבה דקה של דם הפיברין על הקירות של קליטת כמות ניכרת של קרן אור, ומצד שני - החיוורון הרירי שפתח עקב אנמיה posthemorrhagic. בהעדר אנמיה, דימום בשיא שכבת הדם הדקה המכסה את הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, זה נותן צבע ורוד, ופגמי מסכה. בינוני עד רירית אנמיה חמורה, לעומת זאת, הופך חיוורות, מחצלת, חסרות חיים, ירידות ונעלמה אדמומיות דלקתיות סביב מקור הדימום. הירידה וההיעלמות של הניגוד בין הרקמות "החולות" ו "הבריאות" לגרום לצבע מונוטוני של הקרום הרירי, ולכן קשה למצוא את מקור דימום אנדוסקופית מעווה את התמונה. זה יכול להוביל לטעויות אבחון או לא מצליח לזהות את מקור הדימום (לעתים קרובות עם כיבים שטחיים - ארוזיות, כיבים אקוטי) או שלה שלא כהלכה (ב כיבים שפירים וממאירים).

[1], [2], [3], [4], [5]

דליות של הוושט

ברוב המקרים, חולים עם דליות של הוושט אינם מדממים מהם. עם זאת, כאשר דימום מהם מתרחש, זה בדרך כלל קורה להיות חמור יותר מאשר דימום מכל מקור אחר של מערכת העיכול העליונה.

באופן אנדוסקופי, האבחנה אינה מוטלת בספק אם המחקר מגלה דימום דליות של הוושט. אבחון משוער של דימום מ ורידים כאלה יכול להתבצע במקרים בהם דליות ורידים נחשפים הוושט ואין מקורות אפשריים אחרים של דימום או הבטן או התריסריון. עקבות מ קרעים טריים (כתמי פיגמנט על פני השטח של ורידים מורחבים varicose) הם עדות נוספת של דימום האחרונות של דליות ורידים של הוושט.

עם המשך הדימום במהלך אנדוסקופיה, הרבה דם נוזלי מזוהה הוושט. כדי למנוע פגיעה ברירית, הבדיקה מתבצעת עם אינפלציה אוויר מינימלית, ו קטטר משמש עבור שטיפה דרך ערוץ ביופסיה או באמצעות סומק מזרק. עם esophagoscopy, סילון או ירידה של דם מפני השטח של גזע דליות נראה, מה שמקשה על המחקר. פגם ברירית הוא בדרך כלל לא גלוי. גזע דליות יכול להיות בצורה של האורך יחיד האורך, המשתרעת מאמצע החזה כדי cardia, או בצורה של 2, 3 או 4 גזעים. גושים נפרדים varicose כדי דימום נפוץ, ככלל, לא להוביל. עם דימום עצור, ורידים יכולים לשכב ולהיות מובחן גרוע (פריקה של דם).

כאשר רירית הוושט אינם פגמים, וכאשר ראו מקיבת מחלת כיב התריסריון זוהו קיים חשד הדליות בוושט, מדגם יכול להתבצע למלא את הוורידים של הוושט: הבטן עברה אנדוסקופיה, מקופלת הסוף שלו על פי הקיבה ועכבה 1.5 -2.0 דקות ואז התיישר סוף תשודרנה כדי האנדוסקופ התחתון של הוושט החזי דליות בושט, צופים מילוי ושט (אם אין פגמים על רירית הוושט). עוצמת דימום יכול להימדד על ידי כיסוי הפיברין על גזעי ורידי צמרות, אל הפריפריה של האזור פגם עשוי להיות המטומה intramucosal.

דימום של דליות של הוושט נעצר בצורה הטובה ביותר על ידי טיפול אנדוסקופי sclerosing או תחבושות אנדוסקופיות של דימום דליות. עבור טיפול sclerosing, 5% פתרון varicocidal, 1% או 3% פתרון thrombovar או 1% נתרן tetradecyl פתרון גופרתי משמש. הוורידים תחת בקרת הראייה הם נקב מתחת למקור הדימום ו 2-3 מ"ל של תרופה sclerosing מוזרקים לתוכו. ואז הוריד את הווריד מעל האתר דימום מוזרק לתוכו עם אותה כמות של התרופה.

לאחר מכן וריד לנקב חלק בין נקודות נלחץ לזמן בקצה הדיסטלי של האנדוסקופ, ובכך למנוע את התפשטות הסמים על anastomoses כלי הדם בתוך הווריד הנבוב מעולה. במהלך בדיקה אנדוסקופית צריך thrombose לא יותר משניים או שלושה דליות כמו הפסקה מוחלטת של יצוא של ורידים הוושט תורמת לעלייה משמעותית בלחץ ורידי ב- בפי הקיבה, מה שעלול להוביל פזרני מדמם דליות באזור. Re-התקשות של דליות בוושט הנותרים מתבצע לאחר 2-3 ימים, ולאחר מהלך הטיפול כולל 3-4 מפגשים. שליטה על האפקטיביות של הטיפול מתבצעת 10-12 ימים מאוחר יותר באמצעות מחקר רדיולוגי אנדוסקופי.

כאשר מבצעים טיפול מפוחלץ בכ -20% מהמקרים, ישנם סיבוכים שונים, כגון כיב, התפתחות של קפדנות, הפרעות מוטוריות של הוושט ודלקת המיאסטיניטיס.

קשירה אנדוסקופית של דימום דליות של הוושט היא גם די יעיל, ואת שכיחות הסיבוכים במהלך היישום שלה הוא הרבה פחות. שני המניפולציות, אם חוזרים על עצמם 5 פעמים או יותר בתוך 1-2 שבועות, מובילים למחיקת דליות ורידים ומפחיתים את הסיכוי לחזרה של דימום.

כדי לעצור את הדימום, טמפונדה בלון של דליות דליות של הוושט משמש גם. כדי לעשות זאת, השתמש Sengstaken-Blake- עוד בדיקות קיבה וושט או מינסוטה לינטון קיבה. בדיקות מותקן כראוי לאפשר ברוב המקרים להפסיק דימום. עם זאת, כאשר האזיקים נפתחים, זה לעתים קרובות חוזר. בשל תדירות גבוהה של סיבוכים אפשריים, בדיקות אלה יש להשתמש רק על ידי אותם רופאים שיש להם ניסיון מספיק בהתקנה שלהם.

תסמונת מלורי-וייס

תסמונת מלורי-וייס מתרחשת לעיתים קרובות אצל אנשים המתעללים באלכוהול בהקאות כתוצאה מהפחתת קיר בטן לא מתואמת. דימום מתפתח מסדקים בקרום הרירי הממוקם עמוק בין התלמים בין הקפלים האורך. הם נמצאים תמיד על הקיר האחורי של הוושט וצומת Cardioesophageal. הם נגרמים על ידי הקשר בין הרירית לבין submucosa. קרעים הרירית יש צורה של פצעים מרופטים אורך עד 2-3 ואפילו 4-5 ס"מ אורך עד 1-5 מ"מ רחב, של צבע אדמדם, של צורה ליניארית. רוב הפסקות הן בודדות, אבל הם יכולים להיות מרובים. החלק התחתון של הקרעים מתמלא בקרישי דם שמהם זורם דם טרי. הקרום הרירי בשולי הפצע ספוג בדם.

מטרת שטיפה מובילה להסרת הדם וחשיפה של פגם הרירי. פערים יכולים לתפוס את הקרום הרירי, שכבתית ושכבת שריר, ולפעמים קרעים הקיר המלא הם נצפו. למינציה של הקצוות של קרע קל לקבוע עם הקדמה מתמדת מתמדת של אוויר לתוך הבטן, אם כי היישום של טכניקה זו טומן בחובו איום של התחזקות או דימום.

הקצוות של הפצע מפוצצים וקירותיו חשופים. בעומק הפצע ניתן לראות סיבי שריר בודדים עם מבנים שבורים ומשומרים הנזרקים בצורת רצועות צרות בין הקירות.

דימום הוא לעתים נדירות. בתהליך האנדוסקופיה, ככלל, ניתן לעצור אותו באופן אמין עם sclerotherapy, אלקטרו או photocoagulation. אם לאחר דימום שעבר די הרבה זמן (4-7 ימים), אז במהלך אנדוסקופיה, להקות אורך של צבע לבן צהבהב נמצאים - רירית הפצעים מכוסה פיברין. יש להם צורה של חריצים עם קצוות נמוכים. כאשר האוויר מוזרק, פני השטח שלהם לא יגדל. קרעים עמוקים של קיר הקיבה לרפא בתוך 10-14 ימים, לעתים קרובות עם היווצרות של כרונית צהבהב אורכי, ושטחית - במשך 7-10 ימים, ללא השארת עקבות.

ריריות ריריות יכולות להתרחש לא רק בתסמונת מלורי-וייס, אלא גם במקור טראומטי.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

דימום מתוך גידול

דימום מן הגידול יכול להיות מסיבי, אך לעתים רחוקות הוא ממושך, כי בגידול אין כלי עיקרי. המראה של גידולים אינו קשה, אבל לפעמים הם יכולים להיות מכוסה לחלוטין עם קרישי דם ולא גלוי עקב עקמומיות גדולה שלהם. מעל גידולים שפירים הרירית היא ניידת. זה לא תמיד מומלץ לקחת ביופסיה, אבל אם אתה לוקח את זה, ואז מאותם אזורים שבהם אין דעיכה.

[13], [14], [15], [16], [17]

דימום מתוך כיב

האפקטיביות של אבחון אנדוסקופי של כיב חריף גבוהה יותר הזמן חלף מאז תחילת הדימום ואת האנמיה postemorrhagic פחות בולט. הירידה בערך האבחון של אנדוסקופיה לאורך זמן מוסברת על ידי ריפוי מהיר של כיב שטחי, היעלמות של hyperamia דלקתית סביב המום ואת היעדר סימני דימום בזמן הבדיקה. שחיקה חריפה ניתן epithelialized בתוך 2-5 ימים. אבחון של כיבים כרוניים כגורם לדימום gastroduodenal ברוב המקרים הוא פשוט לאור התכונות אנדוסקופית טיפוסי עבורם. תשומת לב מיוחדת יש לשלם לאיתור של כלי פקקת על החלק התחתון של פגמים, אשר מאפשר לקבוע את האיום של הישנות של דימום. הייחודיות של התמונה אנדוסקופית של כיבים כרוניים עם דימום מהם טמון בעובדה כי עומק כיבים וגובה הקצוות פוחתים, הצלקות אינן נראות לעין. שינויים אלה הם הסיבה לשגיאות אבחון: כיבים כרוניים נחשבים חריפים. כיבים דימום יכול להיות מכוסה קריש דם רופף או דם hemolyzed, אשר מקשה לזהות אותו. כאשר אתה רואה לפחות את קצה כיב - האבחון הוא מעבר לכל ספק. כאשר מדמם מהכיב של הנורה של התריסריון, זרימת הדם מהנורה דרך שומר הסף אל הבטן הוא ציין, וזה לא המקרה עם דימום מן הבטן כיב. עם דימום פזרני, כיבים אינם גלויים.

כדי לקבוע את הטקטיקה של הטיפול עבור כיב כרוני דימום כיב אנדוסקופי כיב. ביטויי הדימום מחולקים לסוגים לפי פורסט:

• IA - דימום עורקיקאי מכיב,
• אני - יניקה דם מליקוי ulcerative,
• IC - הדם מגיע מתחת לקריש קבוע,
• III - כיב עם ספיגה טרומבוזד בתחתית,
• IIB - נוכחות של קריש דם קבוע,
• IIC - ב אולקוס כלי טרומבוזד קטן,
• III - סימנים של דימום נעדרים (פגם תחת פיברין).

תמונה אנדוסקופית של סוג פורסטר IA מראה פעולת חירום. ב IB, נעשים ניסיונות להפסיק את הדימום באופן אנדוסקופי (אלקטרוקולגואליות, סתתים), אבל עם ניסיונות כושלים, אנדוסקופיסט חייב בזמן לפנות את מקומו של מנתח עבור הפסקת דימום אופרטיבי.

יש לציין כי גישה זו היא פשטנית במקצת, שכן התפתחות אפשרית של הישנות דימום ואת הבחירה של טקטיקות הטיפול המתאים ניתן לשפוט לפי סוג של כיב כרוני בבדיקה אנדוסקופית. אם יש כיב עם בסיס לבנבן נקי, ההסתברות של rebededing הוא פחות מ 5%, ואם כיב יש קצוות פיגמנט שטוח - כ -10%. בנוכחות קריש דם קבוע שלא ניתן לשטוף מבסיס כיב, הסיכון של דימום הוא 20%, ואם קריש דם גדול נראה על כלי גלוי היטב, ההסתברות של דימום חוזר עולה ל 40%.

אם דימום עורקי מתמשך מתגלה במהלך האנדוסקופיה, ומצבו הכללי של המטופל נשאר יציב, אז במקרים בהם לא מבוצעת ההמוסטזה אנדוסקופית, ההסתברות להמשך או להתרחשות הישנות הדימום היא 80%. יחד עם זאת, הסיכון לפתח דימומים הבאים דימום בנוכחות של כל הסימנים אנדוסקופי לעיל מגדילה פי 2. לפיכך, המאפיינים אנדוסקופי המתואר של כיב כרוני הן תכונות מורפולוגיות נוח מאוד להעריך את הסבירות לפתח הישנות דימום.

חולים עם מחלת כיב פפטי שיש להם כיב קיבה כרוני או כיב התריסריון עם קצות פיגמנט לבנבן או שטוח בסיס נקי של המכתש, אין אמצעים רפואיים מיוחדים נדרשים. מחקרים רבים הראו את היעילות הגבוהה של טיפולים אנדוסקופיים עבור חולים עם כלי הנראה בחלק התחתון של כיב או דימום מתמשך. ברוב המקרים של טיפולים אנדוסקופיים המשמשים הזרקה של כיבי קצה אדרנלין בתוך דילול 01:10 ואחריו 000 מונה elektrotermokoagulyatsiey או אלקטרודה דו קוטבית. במקרה זה, קרישה צריך להיות רקמות (תחתית וקצה של כיב), הממוקם ליד הספינה. במקרה זה, האזור של נמק תרמי מתפשט אל כלי הדם, גורם לקריש דם בו ועוצר את הדימום. קרישה ישירות הספינה לא יכול להיות. את גלד נוצר "מרותך" כדי electrothermoprobe, יחד עם זה, מנותק מן הספינה, מה שמוביל לדימום. לאחר טיפול כזה, הישנות דימום מתרחשת בכ -20% מהחולים. ניתן גם להחיל electrothermocoagulation אם כלי דם פקק זוהה כדי להגדיל את אורך של פקקת ולהפחית את הסיכון של הישנות דימום. במקרה זה, יש צורך גם להקריש את הרקמה ליד כלי השיט.

עם הישנות של דימום בחולים בסיכון גבוה של טיפול כירורגי, ניסיון שני של heoscasis אנדוסקופית ניתן לבצע. שאר החולים מוצגים טיפול כירורגי.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

דימום משחיקה

זה יכול להיות מסיבי אם השחיקה ממוקם מעל כלי גדול. שחיקה נראית כמו פגמים שטחיים של רירי עגול או אליפסה. חדירת הרירית כמו בכיבים לא נצפתה.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

דלקת קיבה המזורגית

זה מתפתח לעתים קרובות בחלקים הפרוקסימליים של הבטן. ריר מכוסה בדם, אשר נשטף בקלות עם מים, אבל מיד יש "טיפות דם" של דם, אשר לחלוטין לכסות את רירית הממברנה. פגמים על רירית לא צוין. לאחר הדימום הקודם, יש דימומים intramucosal נקודה, אשר לפעמים, התמזגות לשדות, טופס hematucent hematomas, אבל על הרקע שלהם, תכלילים dorotted נקבי.

דימום פקקת mesenteric

שלא כמו כיבים עם פקקת mesenteric, אין קרישי דם בבטן, אם כי יש אספקת דם. יש לו את המראה של "בשר slops" והוא מוצץ בחופשיות. פגמים על רירית התריסריון בדרך כלל לא קורה. האנדוסקופ חייב להילקח לחלק היורד של התריסריון, דם שאפתן ולבחון מאיפה הוא בא: אם מן החלקים דיסטלי - דימום כתוצאה של פקקת mesenteric.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

מחלת רונדו-ובר-אוסלר

בתקופה של דימום הפסיק, חבורות intralesive של הטופס המוזר ביותר או קרני hemorrhagic מן הפריפריה לאזור הראשי גלויים. מידות מ 2-3 ל 5-6 מ"מ. Intummuclease hematomas ממוקמים לא רק על רירית הקיבה, אלא גם על הקרום הרירי של התריסריון, הוושט, חלל הפה.

דימום מהכבד

בצורה של המוביולוגיה, זה מלווה לעתים רחוקות טיפת דם לתוך הבטן, בדרך כלל בתריסריון. ביטויים קליניים בצורת מלנה. בהיעדר סיבות גלוי לדימום, במיוחד בחולים עם טראומה, מומלץ לבחון היטב את הרירית של OBD ולנסות לעורר שחרור של דם ממנה (לבקש מהחולה להשתעל באופן פעיל - לחץ הבטן הפנימית עולה). נבדק עם אנדוסקופ עם צד אופטיקה. עם hemobiology, הדם ו hemorrhagic clots להופיע ברמה של OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]