הכנה לאנדוסקופיה לדימום במערכת העיכול

הכנה לפיברואנדוסקופיה במקרה של דימום במערכת העיכול מתבצעת במהלך החייאה. יש לבצע הרדמה בהתאם למצבו של המטופל. לרוב משתמשים בהרדמה מקומית, אך משתמשים גם בהרדמה כללית (אנדוטרכיאלית ותוך ורידית). בחולים עם נטייה להקאות בלתי נשלטות, מומלץ לבצע את הבדיקה בהרדמה אנדוטרכאלית - כדי למנוע רגורגיטציה. בחולים עם פחד פתולוגי מהבדיקה ובחולים אפילפטיים, חולי נפש, הבדיקה מתבצעת בהרדמה תוך ורידית.

יש לבצע את הבדיקה על שולחן פונקציונלי. המטופל שוכב על צידו השמאלי במהלך הבדיקה. סוגיית שטיפת הקיבה לפני אנדוסקופיה נתונה לוויכוח. שטיפת קיבה אינה תמיד הכרחית: ראשית, ניתן לבדוק את העקמומיות הקטנה ואת החלק האנטרללי גם עם כמות מספקת של דם; שנית, כ-10% מהחולים עם כיב תריסריון מדמם אינם סובלים מדם בקיבה, שכן בהיעדר אירועים של דימום טרי, הדם עובר מהקיבה למעי די מהר; שלישית, שטיפת קיבה אינה תמיד יעילה, שכן קרישי דם גדולים קשים לריסוק, הם אינם עוברים דרך הגשושית וסותמים אותה. יתר על כן, במהלך השטיפה, מים עלולים להצטבר בקיבה, מה שמקשה על הבדיקה, וגשושית השטיפה עלולה לפגוע בקרום הרירי, מה שמקשה על מציאת מקור הדימום העיקרי. יש לקבוע את הצורך בשטיפת קיבה במהלך אנדוסקופיה ומתרחשת:

1. אם אי אפשר לבצע ניתוח חוזר של הקיבה עקב כמות גדולה של דם נוזלי וקרישי דם;
2. אם הבדיקה לא הייתה חד משמעית עקב נוכחות מספר רב של קרישי דם קטנים ודם ארגמן על דפנות האיבר;
3. כאשר מתגלה מקור שטחי אחד לדימום (כיב חריף או שחיקה) וכמות גדולה של דם באיבר אינה מאפשרת בדיקה מפורטת של דפנות הקיבה והתריסריון ואינה שוללת נוכחות של מקורות דימום אחרים;
4. בכל ספק קל ביותר לגבי איכות הבדיקה הראשונית.

כאשר מקור הדימום ממוקם בוושט, הדם זורם לקיבה ואינו מונע בדיקת הוושט. אם מחצית מנפח הקיבה מלאה בדם או נוזל, קשה לבצע בדיקה איכותית של כל הקרום הרירי. במקרים אלה יש לרוקן את הקיבה.

אם דם נוזלי וקרישי דם גדולים תופסים פחות ממחצית מנפח הקיבה הישרה, ניתן לבצע בדיקה מפורטת על ידי שינוי תנוחת המטופל. כאשר קצה הרגליים של השולחן מורם, התכולה שהצטברה באזור הפונדוס והעקמומיות הגדולה יותר אינה מפריעת לבדיקת חלקים אחרים של הקיבה, וכאשר קצה הראש של השולחן מורם, החלקים הפרוקסימליים של הקיבה משוחררים לבדיקה. קרישי דם קטנים על פני הקרום הרירי נשטפים בקלות בעזרת זרם מים מהקטטר.

קרישי דם מקשים במיוחד על בדיקת התריסריון בשל גודלו הקטן. אם קריש דם נכנס לתריסריון מהקיבה, ניתן לשטוף אותו בקלות מהקרום הרירי בעזרת זרם מים או להזיז אותו בעזרת מלקחיים לביופסיה. אם נמצא שלפחות קצה פגם הכיב מכוסה בקריש, האבחנה ברורה ואין צורך להזיז את הקריש.

עדיף לשטוף את הקיבה עם מי קרח (4-6 מעלות). בחורף, הוסיפו 1/3 קרח כתוש למי ברז, בקיץ - 2/3 או 3/4 קרח כתוש. המים יהיו מוכנים תוך 10 דקות. זה נותן אפקט היפותרמי על כלי דם מדממים. מומלץ להוסיף חומרים המשפרים את רמת הדימום.

יש לתת 250-300 מ"ל פעם אחת. יש לתת את התרופה באיטיות באמצעות מזרק ג'נט. יש לבצע פינוי באמצעות כוח הכבידה 1-1.5 דקות לאחר אצירת מים בלומן הקיבה. פינוי אקטיבי ללא אצירת מים בלומן הקיבה מקדם דימום מוגבר וחוסר השפעה היפותרמית מספקת. משתמשים רק בצינור קיבה עבה, שדרכו ניתן לשחרר קרישי דם קטנים. זמן שטיפת הקיבה צריך להיות עקבי עם השינוי בפעילות הצבע של מי השטיפה. אם אין נטייה להבהרה תוך 10-15 דקות, השטיפה מופסקת - יש צורך בסיוע רדיקלי יותר. אם יש נטייה להבהרה, השטיפה ממשיכה עד 30-40 דקות. כמות המים היא עד 10 ליטר. כל שטיפה עם דימום מתמשך צריכה להיות משולבת עם טיפול המוסטטי כללי.

יש לקחת בחשבון שבמהלך דימום התמונה האנדוסקופית של רירית האיברים משתנה. זאת, מצד אחד, בשל נוכחות שכבה דקה של דם ופיברין על דפנות האיברים, הבולעות כמות משמעותית של קרני אור, ומצד שני, בשל חיוורון הרירית עקב אנמיה פוסט-דימומית שפותחה. בהיעדר אנמיה בשיא הדימום, שכבה דקה של דם, המכסה את רירית הקיבה והתריסריון, מעניקה לה צבע ורוד ומסתירה פגמים. באנמיה בינונית וחמורה, הרירית, לעומת זאת, הופכת חיוורת, מטה, חסרת חיים, היפרמיה דלקתית סביב מקור הדימום פוחתת ונעלמת לחלוטין. הירידה והיעלמותו של הניגוד בין הרקמות ה"חולות" ל"בריא" גורמות לצבע אחיד של הרירית, מה שמסבך את חיפוש מקור הדימום ומעוות את התמונה האנדוסקופית. זה יכול להוביל לשגיאות אבחון: או שלא ניתן לזהות את מקור הדימום (לרוב עם כיבים שטחיים - שחיקות, כיבים חריפים), או שהוא מתפרש בצורה שגויה (עם כיבים שפירים וממאירים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

דליות של הוושט

ברוב המקרים, חולים עם דליות בוושט לעולם לא מדממים מהן. עם זאת, כאשר הן מדממות, הן בדרך כלל חמורות יותר מדימום ממקורות אחרים במערכת העיכול העליונה.

מבחינה אנדוסקופית, האבחנה אינה מוטלת בספק אם מתגלים דליות מדממות בוושט במהלך הבדיקה. ניתן לבצע אבחנה משוערת של דימום מוורידים כאלה במקרים בהם מתגלים דליות בוושט ולא נמצאו מקורות דימום אפשריים אחרים בקיבה או בתריסריון. עקבות של קרעים טריים (כתמי פיגמנט על פני הדליות) הם עדות נוספת לדימום שנגרם לאחרונה מדליות בוושט.

עם דימום מתמשך, כמות גדולה של דם נוזלי נמצאת בוושט במהלך בדיקה אנדוסקופית. על מנת לא לתרום לטראומה לקרום הרירי, הבדיקה מבוצעת עם שאיבת אוויר מינימלית, וקטטר מוחדר דרך תעלת הביופסיה או ששטיפה באמצעות מזרק משמשת לשטיפה. בוושטוסקופיה ניתן לראות זרימת דם בסילון או טיפה מפני השטח של גזע הדליות, דבר המסבך את הבדיקה. הפגם ברירית בדרך כלל אינו נראה לעין. גזע הדליות יכול להיות בצורת גזע אורכי יחיד הנמשך מאמצע אזור בית החזה ועד קרדיה, או בצורת 2, 3 או 4 גזעים. בלוטות דליות בודדות, ככלל, אינן מובילות לדימום רב. כאשר הדימום נפסק, הוורידים יכולים לקרוס ולהיות ממוינים בצורה גרועה (הפרשת דם).

כאשר אין פגמים ברירית הוושט, ובדיקת הקיבה והתריסריון אינה מגלה פתולוגיה וקיים חשד לדליות בוושט, ניתן לבצע בדיקה למילוי ורידי הוושט: אנדוסקופ מוחדר לקיבה, קצהו כופף לקרדיה ומוחזק למשך 1.5-2.0 דקות, לאחר מכן מיישרים את הקצה, מוציאים את האנדוסקופ לחלק התחתון של בית החזה של הוושט ולורידי הוושט, נצפית מילוי ורידי הוושט (רק אם אין פגמים ברירית הוושט). ניתן לשפוט את כמות הדימום על ידי הנחת פיברין על גבי גזעי הוורידים; באזור הפגם בפריפריה, ייתכנו המטומות תוך-ריריות.

דימום מדליות בוושט נעצר בצורה הטובה ביותר על ידי סקלרותרפיה אנדוסקופית או קשירה אנדוסקופית של דליות מדממות. לצורך סקלרותרפיה, משתמשים בתמיסת דליות 5%, תמיסות טרומבובר 1% או 3%, או תמיסת נתרן טטרדלציל סולפט 1%. הווריד מנוקב תחת פיקוח ויזואלית מתחת למקור הדימום ומזריקים לתוכו 2-3 מ"ל של חומר מטשטש. לאחר מכן, הווריד מנוקב מעל אתר הדימום ומזריקים לתוכו את אותה כמות של חומר.

לאחר מכן, קטע הווריד שבין נקודות הדקירה נלחץ למשך זמן מה עם הקצה הדיסטלי של האנדוסקופ, ובכך מונע את התפשטות התרופה לאורך האנסטומוזות של כלי הדם לתוך הווריד הנבוב העליון. במהלך הבדיקה האנדוסקופית, אין לבצע טרומבוזה של יותר משתיים או שלוש דליות, שכן הפסקה מוחלטת של הזרימה דרך ורידי הוושט תורמת לעלייה משמעותית בלחץ הוורידי באזור הלב של הקיבה, מה שעלול להוביל לדימום רב מדליות באזור זה. סקלרותרפיה חוזרת של הדליות הנותרות של הוושט מבוצעת לאחר 2-3 ימים, ומהלך הטיפול כולל 3-4 מפגשים. ניטור יעילות הטיפול מתבצע לאחר 10-12 ימים באמצעות צילום רנטגן ובדיקות אנדוסקופיות.

בעת ביצוע סקלרותרפיה, בכ-20% מהמקרים מתעוררים סיבוכים שונים, כגון כיב, התפתחות היצרות, הפרעות מוטוריות של הוושט ודלקת במדיאסטיניטיס.

קשירה אנדוסקופית של דליות מדממות בוושט יעילה למדי, ושכיחות הסיבוכים נמוכה משמעותית. שתי המניפולציות, אם חוזרות על עצמן 5 פעמים או יותר במשך 1-2 שבועות, מובילות למחיקת דליות ומפחיתות את הסבירות לדימום חוזר.

טמפונדת בלון של דליות ושט מדממות משמשת גם לעצירת דימום. למטרה זו משתמשים בצינורות וושט-קיבה מסוג Sengstaken-Blakemore או בצינורות קיבה מסוג Minnesota-Linton. צינורות המותקנים כהלכה מאפשרים עצירת דימום ברוב המקרים. עם זאת, כאשר האזיקים משתחררים, הדימום חוזר לעיתים קרובות. בשל התדירות הגבוהה של סיבוכים אפשריים, צינורות אלה צריכים לשמש רק רופאים בעלי ניסיון מספיק בהתקנתם.

תסמונת מלורי-וייס

תסמונת מלורי-וייס מתרחשת לרוב אצל אנשים שצורכים אלכוהול לרעה עם תנועות הקאה כתוצאה מהתכווצויות לא מתואמות של דפנות הקיבה. דימום מתפתח מסדקים בקרום הרירי הממוקמים עמוק בחריצים שבין הקפלים האורכיים. הם ממוקמים תמיד לאורך הדופן האחורית של הוושט וצומת הקרדיו-ושט, מכיוון שהם נגרמים על ידי הקשר של הקרום הרירי עם השכבה התת-רירית. קרעים בקרום הרירי נראים כמו פצעים קרועים אורכיים באורך של עד 2-3 ואף 4-5 ס"מ ורוחב של עד 1-5 מ"מ, בצבע אדמדם, בצורת ליניארית. לרוב, הקרעים הם בודדים, אך יכולים להיות מרובים. תחתית הקרעים מלאה בקרישי דם, שמתחתיהם דולף דם טרי. הקרום הרירי בשולי הפצעים רווי בדם.

שטיפה ממוקדת מסירה דם וחושפת את הפגם הרירי. קרעים עשויים לכלול את הרירית, השכבות התת-ריריות והשרירים, לעיתים נצפים קרעים מלאים של הדופן. ניתן לקבוע בקלות את שכבות קצוות הקרע על ידי החדרת אוויר מתונה וקבועה לקיבה, אם כי השימוש בטכניקה זו כרוך בסיכון להגברה או חידוש הדימום.

קצוות הפצע מתפצלים ודפנותיו חשופות. במעמקי הפצע ניתן לראות סיבי שריר בודדים עם מבנים פגומים ושמורים, אשר נזרקים בצורת רצועות צרות בין הדפנות.

דימום לעיתים רחוקות הוא אינטנסיבי. במהלך בדיקה אנדוסקופית, בדרך כלל ניתן לעצור אותו בצורה אמינה באמצעות סקלרותרפיה, אלקטרו-קואגולציה או פוטוקואגולציה. אם עבר זמן מספיק ארוך מאז הדימום (4-7 ימים), אז במהלך אנדוסקופיה מתגלים פסים אורכיים בצבע צהבהב-לבן - פצעים של הקרום הרירי המכוסה בפיברין. הם נראים כמו חריצים עם קצוות נמוכים. כאשר נשאבים אוויר פנימה, פני השטח שלהם אינם גדלים. קרעים עמוקים של דופן הקיבה נרפאים תוך 10-14 ימים, לעתים קרובות עם היווצרות צלקת צהבהבה אורכית, וקרעים שטחיים - תוך 7-10 ימים, מבלי להשאיר עקבות.

קרעים ברירית יכולים להתרחש לא רק בתסמונת מלורי-וייס, אלא גם ממקור טראומטי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

דימום מגידול

דימום מגידול יכול להיות מסיבי, אך לעיתים רחוקות הוא ממושך, מכיוון שאין כלי דם עיקריים בגידול. הופעת הגידולים אינה קשה, אך לעיתים הם יכולים להיות מכוסים לחלוטין בקרישי דם לאורך העקמומיות הגדולה ואינם נראים לעין. הקרום הרירי נייד מעל גידולים שפירים. לא תמיד מומלץ לקחת ביופסיה, אך אם לוקחים אחת, אז מאותם אזורים שבהם אין ריקבון.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

דימום מכיב

יעילות האבחון האנדוסקופי של כיבים חריפים גבוהה יותר, ככל שחלף פחות זמן מתחילת הדימום וככל שהאנמיה הפוסט-דיממית פחות בולטת. הירידה בערך האבחוני של אנדוסקופיה לאורך זמן מוסברת על ידי ריפוי מהיר של כיבים שטחיים, היעלמות היפרמיה דלקתית סביב הפגם והיעדר סימני דימום בזמן הבדיקה. שחיקות חריפות יכולות להפוך לאפיתל תוך 2-5 ימים. אבחון כיבים כרוניים כגורמים לדימום במערכת העיכול והדואודנלי ברוב המקרים אינו קשה בשל הסימנים האנדוסקופיים האופייניים להם. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לגילוי כלי דם פגועים בתחתית הפגמים, מה שמאפשר לקבוע את הסיכון לדימום חוזר. הייחודיות של התמונה האנדוסקופית של כיבים כרוניים עם דימום מהם היא שעומק הכיבים וגובה הקצוות פוחתים, הצלקות נראות היטב. שינויים אלה הם הגורם לשגיאות אבחון: כיבים כרוניים מוערכים כחריפים. כיב מדמם עשוי להיות מכוסה בקריש דם רופף או בדם שעבר המוליזה, מה שמקשה על זיהויו. כאשר לפחות קצה הכיב נראה לעין, האבחנה אינה מוטלת בספק. בעת דימום מכיב של פקעת התריסריון, הדם זורם מהפקעת דרך השערה אל הקיבה, דבר שלא קורה בדימום מכיב קיבה. בדימום רב, הכיב אינו נראה לעין.

כדי לקבוע את טקטיקות הטיפול לכיבים כרוניים מדממים, כיבים אנדוסקופיים בקיבה, ביטויי הדימום מחולקים לסוגים לפי פורסט:

• IA - דימום עורקי סילוני מכיב,
• IB - דליפת דם מפגם הכיב,
• IC - דם מגיע מתחת לקריש קבוע היטב,
• IIA - כיב עם כלי דם פקוק בתחתית,
• IIB - נוכחות של קריש דם קבוע,
• IIC - כלי דם קטנים עם טרומבוזה בכיב,
• III - אין סימני דימום (פגם מתחת לפיברין).

במקרה של תמונה אנדוסקופית של פורסט IA, יש צורך בניתוח חירום. במקרה של IB, ניסיונות לשליטה אנדוסקופית בדימום (אלקטרוקואגולציה, הזרקה) אפשריים, אולם אם הניסיונות אינם מוצלחים, על האנדוסקופיסט לפנות את מקומו למנתח בזמן לשליטה כירורגית בדימום.

יש לציין כי גישה זו פשוטה במקצת, שכן ניתן לשפוט את ההתפתחות האפשרית של דימום חוזר ואת בחירת טקטיקות הטיפול המתאימות על פי הופעת הכיב הכרוני עצמו במהלך בדיקה אנדוסקופית. בנוכחות כיב בעל בסיס לבנבן נקי, ההסתברות לדימום חוזר היא פחות מ-5%, ואם למכתש הכיב יש קצוות פיגמנטיים שטוחים - כ-10%. בנוכחות קריש דם קבוע שלא ניתן לשטוף מבסיס הכיב, הסיכון לדימום חוזר הוא 20%, ואם מתגלה קריש דם גדול מעל כלי דם גלוי בבירור, ההסתברות לדימום חוזר עולה ל-40%.

אם מתגלה דימום עורקי מתמשך במהלך אנדוסקופיה ומצבו הכללי של המטופל נשאר יציב, אז במקרים בהם לא מבוצעת המוסטאזיס אנדוסקופי, ההסתברות להמשך או להישנות הדימום היא 80%. במקרה זה, הסיכון להישנות דימום נוסף בנוכחות כל אחד מהסימנים האנדוסקופיים הנ"ל עולה פי 2 בקירוב. לפיכך, המאפיינים האנדוסקופיים המתוארים של כיב כרוני הם סימנים מורפולוגיים נוחים מאוד להערכת הסבירות להישנות הדימום.

חולים עם כיב פפטי הסובלים מכיב קיבה או תריסריון כרוני עם בסיס לבנבן שקוף או עם קצוות מכתש שטוחים פיגמנטיים אינם זקוקים לטיפול מיוחד. מחקרים רבים הראו את היעילות הגבוהה של שיטות טיפול אנדוסקופיות עבור חולים עם כלי דם גלוי בתחתית הכיב או דימום מתמשך. שיטות הטיפול האנדוסקופיות הנפוצות ביותר הן הזרקות אדרנלין מדולל 1:10,000 לקצוות הכיב, ולאחר מכן אלקטרותרמוקואגולציה באמצעות אלקטרודה חד-קוטבית או דו-קוטבית. במקרה זה, יש להקריש את הרקמה (תחתית הכיב וקצהו) הממוקמת ליד כלי הדם. במקרה זה, אזור הנמק התרמי מתפשט לכלי הדם, וגורם להיווצרות פקקת בו ולעצירת הדימום. לא ניתן להקריש את כלי הדם ישירות, מכיוון שהגלד שנוצר "מולחם" לאלקטרותרמופרוב ויחד איתו, נקרע מכלי הדם, מה שמוביל לדימום. לאחר טיפול כזה, דימום חוזר מתרחש בכ-20% מהחולים. ניתן להשתמש באלקטרותרמוקואגולציה גם כאשר מתגלה כלי דם עם פקקת כדי להגדיל את אורך הפקקת ולהפחית את הסיכון לדימום חוזר. במקרה זה, יש צורך גם בקרישת הרקמה סביב כלי הדם.

במקרה של דימום חוזר אצל חולים בסיכון גבוה לטיפול כירורגי, ניתן לבצע ניסיון שני של דימום אנדוסקופי. יתר החולים מותנים לטיפול כירורגי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

דימום משחיקה

זה יכול להיות מסיבי אם השחיקה ממוקמת מעל כלי דם גדולים. השחיקה נראת כמו פגמים ריריים שטחיים בעלי צורה עגולה או אליפסה. הסתננות של הרירית כמו בכיבים אינה נצפית.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

דלקת קיבה דימומית

לרוב זה מתפתח בחלקים הפרוקסימליים של הקיבה. הרירית מכוסה בדם, אשר נשטף בקלות במים, אך מיד מופיעות "טיפות טל" של דם, המכסות לחלוטין את הרירית. אין פגמים ברירית. לאחר הדימום הקודם, נראים דימומים תוך-ריריים מדויקים, אשר לעיתים, מתמזגים לשדות, יוצרים המטומות תוך-ריריות, אך על רקעם נראים תכלילים דימומים מדויקים.

דימום בפקקת מזנטרית

בניגוד לכיב, עם טרומבוז מזנטריאלי אין קרישי דם בקיבה, למרות שיש זרימת דם. הקיבה נראית כמו "שרידי בשר" וניתנת לשאיבה בקלות. בדרך כלל אין פגמים בקרום הרירי של התריסריון. יש להחדיר את האנדוסקופ לחלק היורד של התריסריון, לשאוב את הדם ולצפות בו מהמקום בו הוא מגיע: אם מהחלקים הדיסטליים - דימום כתוצאה מתרומבוז מזנטריאלי.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

מחלת רנדו-וובר-אוסלר

במהלך תקופת הדימום הפסיק, נראות המטומות תוך-ריריות בעלות צורה מוזרה ביותר או קרניים דימומיות המשתרעות מהפריפריה לאזור הראשי. גדלים בין 2-3 ל-5-6 מ"מ. המטומות תוך-ריריות ממוקמות לא רק על רירית הקיבה, אלא גם על רירית התריסריון, הוושט וחלל הפה.

דימום מהכבד

בצורת המוביליה, מלווה לעיתים רחוקות בריפלוקס דם לקיבה, בדרך כלל בתריסריון. ביטויים קליניים בצורת מלנה. בהיעדר סיבות נראות לעין לדימום, במיוחד בחולים עם טראומה, מומלץ לבדוק היטב את רירית התריסריון ולנסות לעורר שחרור דם ממנה (לבקש מהמטופל להשתעל באופן פעיל - לחץ תוך בטני עולה). יש לבדוק באמצעות אנדוסקופ עם אופטיקה צידית. עם המוביליה, נצפים קרישי דם ודימומים בגובה התריסריון.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]