המוכרומטוזיס ראשוני: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

המוכרומטוזיס ראשונית היא הפרעה מולדת המאופיינת בהצטברות ברזל חמורה, הגורמת נזק לרקמות. המחלה אינה מתבטאת קלינית עד להתפתחות נזק לאיברים, לעיתים קרובות באופן בלתי הפיך. התסמינים כוללים חולשה, הפטומגליה, פיגמנטציה של העור ברונזה, אובדן ליבידו, כאבי מפרקים, ביטויים של שחמת, סוכרת וקרדיומיופתיה. האבחון מבוסס על מדידות ברזל בסרום ובדיקות גנטיות. הטיפול הוא סדרה של פלבוטומיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המחלה היא אוטוזומלית רצסיבית, שכיחות הצורה ההומוזיגוטית בצפון אירופה היא 1:200, והצורה ההטרוזיגוטית היא 1:8. המחלה נדירה באסיה ובאפריקה. חולים עם המוכרומטוזיס קלינית הם הומוזיגוטים ב-83% מהמקרים.

המחלה בדרך כלל לא מתבטאת עד גיל העמידה. אצל 80-90% מהאנשים, עד להתפתחות התסמינים, מאגרי הברזל הכוללים גדולים מ-10%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל של המוכרומטוזיס ראשונית

כמעט כל מקרי ההמוכרומטוזיס הראשוניים נגרמות על ידי מוטציה בגן HFE. המוכרומטוזיס ראשוניים שאינם קשורים ל-HFE הם נדירים וכוללים מחלת פרופורטין, המוכרומטוזיס אצל ילדים, והמוכרומטוזיס בילודים, היפוטרנספרינמיה ואצרולופלזמינמיה, מחלה נדירה מאוד. ההשלכות הקליניות של עומס יתר של ברזל דומות בכל סוגי המחלות.

יותר מ-80% ממקרי ההמוכרומטוזיס הקשורים ל-HFE נגרמות על ידי המוטציה ההומוזיגוטית C282Y או המוטציה ההטרוזיגוטית המשולבת C282Y/H63D. מנגנון עומס יתר של ברזל הוא ספיגה מוגברת של ברזל ממערכת העיכול. הפצידין, פפטיד שזוהה לאחרונה ומיוצר על ידי הכבד, שולט במנגנון ספיגת הברזל. הפצידין עם גן HFE תקין מונע ספיגה עודפת והצטברות של ברזל אצל אנשים בריאים.

תכולת הברזל הכוללת בגוף בפתולוגיה זו יכולה להגיע ל-50 גרם, בהשוואה לרמה תקינה של כ-2.5 גרם אצל נשים ו-3.5 גרם אצל גברים. שקיעת ברזל באיברים מזרזת את יצירתם של רדיקלים הידרוקסיליים חופשיים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים של המוכרומטוזיס ראשונית

מאחר שברזל מצטבר באיברים ורקמות רבים, התסמינים עשויים להיות רב-איברים או סיסטמיים. אצל נשים, חולשה ותסמינים סיסטמיים מתפתחים מוקדם; אצל גברים, שחמת או סוכרת הם ביטויים ראשוניים שכיחים של המוכרומטוזיס. היפוגונדיזם אופייני בשני המינים ויכול לגרום לביטויים שונים. מחלת כבד היא הסיבוך השכיח ביותר ובדרך כלל מתקדמת לשחמת, וב-20-30% מהמקרים היא הופכת לקרצינומה הפטוצלולרית. אי ספיקת לב מתפתחת ב-10-15% מהחולים שלא טופלו, פיגמנטציה קשה של העור ב-90%, סוכרת וסיבוכיה הפוטנציאליים (נפרופתיה, רטינופתיה, נוירופתיה) ב-65%, וארתרופתיה ב-25-50%.

המוכרומטוזיס לנוער

הפרעה אוטוזומלית רצסיבית נדירה הנגרמת על ידי מוטציה בגן HJV אשר משבשת את שעתוק חלבון ההמוג'ובלין. היא מופיעה בעיקר אצל מתבגרים. רמות הפריטין גבוהות מ-1000, ורוויית הטרנספרין גבוהה מ-90%. תסמינים וסימנים כוללים הפטומגליה מתקדמת והיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי.

אבחון של המוכרומטוזיס ראשונית

חשד להמוכרומטוזיס הוא בנוכחות תסמינים אופייניים, במיוחד בנוכחות תפקוד לקוי של הכבד באופן בלתי מוסבר, ובחולים עם היסטוריה משפחתית. מכיוון שתסמינים מתפתחים רק לאחר נזק לרקמות, רצוי לאבחן לפני התפתחות התסמינים (מה שלעתים קרובות קשה). אם יש חשד להמוכרומטוזיס, נקבעים ברזל בסרום, רוויון טרנספרין בסרום ופריטין בסרום, ונערכים מחקרי גנים.

רמת הברזל בסרום גבוהה (>300 מ"ג/ד"ל). רוויון הטרנספרין בסרום הוא בדרך כלל >50% ולעתים קרובות >90%. רמת הפריטין בסרום גבוהה. בדיקה גנטית היא הבדיקה האבחנתית הסופית. יש לשלול מנגנונים אחרים של עומס יתר של ברזל, כגון המוליזה מולדת (למשל, מחלת חרמש, תלסמיה). ניתן למדוד את סטטוס הברזל בכבד באמצעות MRI בעוצמה גבוהה. מכיוון שהתפתחות שחמת מחמירה את הפרוגנוזה, מומלצת ביופסיה של כבד בחולים עם פריטין גבוה בסרום באופן בלתי מוסבר (למשל, >1000), תוך התחשבות בגיל בו הפריטין עשוי לעלות ואנזימי כבד גבוהים שעשויים להוריד את הפריטין. סטטוס ברזל בכבד עשוי לאשר שקיעת ברזל ברקמות. יש לבדוק קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם המוכרומטוזיס ראשונית. ביותר מ-95% מהמקרים, נקבעים C282Y ו-H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס של המוכרומטוזיס ראשונית

פלבוטומיה היא שיטה פשוטה להסרת עודפי ברזל ברוב המקרים, תוך הארכת ההישרדות אך לא מניעת התפתחות קרצינומה הפטוצלולרית. לאחר קביעת האבחון, כ-500 מ"ל של דם (כ-250 מ"ג ברזל) מוזרמים מדי שבוע עד שרמות הברזל בסרום מתאוששות ורוויית הטרנספרין נמוכה מ-50%. ייתכן שיהיה צורך בפלבוטומיה שבועית במשך מספר שנים. לאחר שרמות הברזל מתאוששות, מבוצעות פלבוטומיות נוספות כדי לשמור על רוויית הטרנספרין נמוכה מ-30%. מומלץ לטפל בסוכרת, בתפקוד הלב, בתפקוד הזקפה ובביטויים משניים אחרים.