דלקת קרטוביאט הרפטית וגלאוקומה

זיהום של נגיף הרפס סימפלקס (HSV) בעין מתבטא בדלקת בלפרו-לחמית חד-צדדית חוזרת, דלקת קרטיטיס אפיתליאלית וסטרומלית, ודלקת ענביה. מעורבות עינית יכולה להופיע גם בזיהום ראשוני של הרפס זוסטר (אבעבועות רוח), אך היא שכיחה יותר בהרפס זוסטר אופתלמיקוס, הפעלה מחדש של נגיף הרפס זוסטר אצל מבוגרים עם נגעים בענף האופתלמי של עצב הגולגולת החמישי.

דלקת הענביה הנגרמת על ידי HSV ונגיף הרפס זוסטר מהווה כ-5% מכלל דלקות הענביה במבוגרים, ובדרך כלל מתפתחת על רקע דלקת קרטיטיס הרפטית. מאפיין אופייני של דלקת ענבית הרפטית חוזרת הוא עלייה בלחץ התוך עיני, אשר יכולה להוביל להתפתחות גלאוקומה משנית.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לכ-0.15% מאוכלוסיית ארה"ב יש היסטוריה של ביטויים עיניים של זיהום HSV. מעורבות עינית מתרחשת בשני שלישים מזיהומי הרפס זוסטר אופתלמיקוס. דלקת קרנית סטרומלית ודלקת ענביה הן הצורות הלקויות ביותר לראייה מבין כל צורות מחלת הרפס עיניים חוזרת. דלקת קרנית סטרומלית ודלקת ענביה מתרחשות בפחות מ-10% מהחולים עם זיהום עיניים הרפס סימפלקס ראשוני. דלקת ענביה ויתר לחץ דם עיני בחולים עם הרפס זוסטר אופתלמיקוס עשויים להיות קשורים לדלקת קרנית אפיתליאלית או סטרומלית. שכיחות הלחץ התוך עיני המוגבר בחולים עם דלקת ענביה הרפס היא 28-40%. שכיחות גלאוקומה משנית בחולים עם דלקת ענביה הרפס סימפלקס או הרפס זוסטר היא 10-16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לדלקת קרטוביטיס הרפטית

כיום לא ידוע האם התפתחות דלקת הענביה הקשורה לדלקת קרנית הרפטית היא משנית לנזק לקרנית או קשורה לפלישה ויראלית של הכורואיד הקדמי. לחץ תוך עיני מוגבר בדלקת הענביה הרפטית סימפלקס והרפס זוסטר מתרחש כתוצאה מפגיעה בזרימה של נוזל תוך עיני עקב טרבקוליטיס - דלקת של הרשת הטרבקולרית. בדלקת הענביה הנגרמת על ידי הרפס זוסטר, מתפתחת איסכמיה הקשורה לדלקת כלי דם חסימה, שיכולה גם להוביל לעלייה בלחץ התוך עיני. בדלקת הענביה הרפטית, בודד הרפס סימפלקס מנוזל הלשכה הקדמית, שנוכחותו כנראה קשורה להתפתחות יתר לחץ דם עיני. עלייה בלחץ התוך עיני בדלקת הענביה הרפטית יכולה להיות קשורה גם לשימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של דלקת קרטוב הרפטית

חולים עם דלקת ענביה הרפטית בדרך כלל מציגים אדמומיות בעין אחת, כאב, פוטופוביה וירידה בחדות הראייה. לעיתים קרובות יש היסטוריה של דלקת קרנית חוזרת. חולים עם דלקת ענביה הרפס זוסטר הם בדרך כלל מבוגרים יותר עם היסטוריה של הרפס זוסטר אופתלמיקוס. במקרים נדירים, HSV משפיע על העין באופן דו-צדדי, בעוד שהרפס זוסטר משפיע על העין רק באופן חד-צדדי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מהלך המחלה

כמו ביטויים אחרים של נגעים הרפטיים בעיניים, דלקת הענביה ההרפטית חוזרת ונשנית ועשויה להופיע על רקע דלקת קרטית חוזרת. במהלך החמרה של דלקת תוך-עינית, בדרך כלל נצפית עלייה בלחץ התוך-עיני, אשר עשויה להתנרמל או להישאר מוגבר ככל שדלקת הענביה חולפת. בכ-12% מהמקרים מתפתחת עלייה מתמשכת בלחץ התוך-עיני, המחייבת טיפול אנטי-גלאוקומה או ניתוח לשיפור הסינון.

בדיקה אופתלמולוגית

בבדיקה חיצונית מתגלים סימנים של אירידוציקליטיס (נגעים בעור הרפס זוסטר), הזרקה של הלחמית והריסים. רגישות הקרנית בעין הפגועה לעיתים קרובות יורדת. בבדיקת הקרנית בחולים עם דלקת קרטוביאה הרפטית מתגלים שינויים המצביעים על נזק קודם לאפיתל הקרנית או לסטרומה (מוקדי אפיתל דנדריטיים, עכירות דנדריטית, דלקת קרטיטיס סטרומה דיסקית או נמקית פעילה, נאווסקולריזציה או צלקות). בשתי צורות של דלקת ענביה הרפטית, ניתן לזהות משקעים גרנולומטיים מפושטים של כוכבי עין או משקעים גרנולומטיים פיגמנטיים על הקרנית. בדלקת ענביה הרפטית חמורה, ניתן לזהות סינכיות אחוריות וסגירת זווית הלשכה הקדמית. בדלקת ענביה הנגרמת הן על ידי נגיף הרפס סימפלקס והן על ידי הרפס זוסטר, מתפתחת ניוון אופייני של הקשתית. בנגעי HSV, אטרופיה מתרחשת בחלק המרכזי של הקשתית קרוב יותר לאישון, לעתים קרובות בעלת מראה נקודתי, ובנגעי הרפס זוסטר, אטרופיה של הקשתית בעלת אופי סגמנטלי וממוקמת קרוב יותר לפריפריה. ההערכה היא שבנגעי הרפס זוסטר, הגורם לאטרופיה של הקשתית הוא דלקת כלי דם חסימה בסטרומה.

[ 14 ]

מחקר מעבדתי

האבחנה של דלקת ענבית הרפטית נעשית על סמך נתונים קליניים ובדרך כלל אינה דורשת בדיקות מעבדה. בהיעדר נוגדנים ל-HSV ולנגיף אבעבועות רוח, האבחנה של דלקת ענבית הרפטית אינה נשללת. גילוי DNA ויראלי בנוזל התוך-עיני על ידי תגובת שרשרת פולימראז מאשר את האבחנה של דלקת ענבית הרפטית, אך אינו מאפשר את קיומה.

[ 15 ], [ 16 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין דלקת ענבית הרפטית לבין אירידוציקליטיס הטרוכרומית של פוקס, משבר ציקליטיס גלאוקומטית וסרקואידוזיס. נוכחות של היפוסטזיה בקרנית מצביעה על דלקת ענבית הרפטית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול בדלקת קרטוביטיס הרפטית

בדלקת ענביה הקשורה ל-HSV או הרפס זוסטר, נקבעים גלוקוקורטיקואידים מקומיים. במקרה של תסמונת כאב הקשורה לעווית רירית, ייתכן שיידרש שימוש בתרופות ציקלופלגיות. כדי להפחית את הסיכון להישנות של דלקת קרנית אפיתליאלית, בנוסף לגלוקוקורטיקואידים מקומיים, יש לרשום תרופה אנטי-ויראלית. הוכח כי אציקלוביר דרך הפה מפחית את שכיחות וחומרת דלקת קרנית דנדריטית, דלקת קרנית סטרומלית ודלקת ענביה בחולים עם הרפס זוסטר אופטלמיקוס. אם הלחץ התוך-עיני עולה, יש לתת טיפול אנטי-גלאוקומה. לעיתים, ייתכן שיידרש ניתוח לשיפור הסינון. טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון נחשבת כלא יעילה בדלקת ענביה הרפטית.