חיתוך מפרצת

התרחבות פתולוגית של כלי דם עורקיים, הנקראת מפרצת, היא הפרעה מסוכנת מאוד ומסכנת חיים. ניתן למנוע מניעה בזמן של התפתחות סיבוכים שליליים בעזרת ניתוח כירורגי, כאשר חיתוך מפרצת הוא הנפוץ ביותר. זוהי התערבות מורכבת: כאשר היא מבוצעת על עורקי המוח, היא דורשת טרפנציה של הגולגולת. הניתוח הוא בדרך כלל חירום, והוא נקבע בסיכון גבוה לקרע של ההתרחבות הפתולוגית. [ 1 ]

אינדיקציות להליך

מפרצות בכלי הדם הן שינויים פתולוגיים בכלי הדם, בהם ישנה התרחבות מקומית ובליטה, המאיימת על קרע נוסף של הדפנות ודימום פנימי. באזור העיוות נוצר חלל מפרצת. האיום על חיי המטופל הופך גבוה מדי, ובמצב כזה יש צורך באמצעי טיפול רדיקליים, בפרט התערבות כירורגית בצורת חיתוך המפרצת. [ 2 ]

ההחלטה על ביצוע הניתוח מתקבלת על ידי הרופא המטפל. האינדיקציות העיקריות להתערבות הן:

• התרחבות אנוריזמלית של 7 מ"מ או יותר;
• נטייה תורשתית לקרע במפרצת (היו מקרים של סיבוך כזה אצל קרובי משפחה).

הכנה

מה כוללת ההכנה לחיתוך כירורגי של מפרצת? הרופא עשוי לרשום את הבדיקות הבאות לפני הניתוח:

• בדיקות דם ושתן קליניות כלליות;
• Blood chemistry;
• צילומי רנטגן, קרדיוגרפיה;
• התייעצות עם מטפל ונוירולוג, רופא מרדים;
• אנגיוגרפיה של תהודה מגנטית;
• סריקת CT (רלוונטית במיוחד לאיתור סידן ותרומבוזיס);
• אנגיוגרפיה דיגיטלית סובסטרקטיבית.

בשלב ההכנה לפני הניתוח, יש לתקן את מצב הסוכרת, להביא אותה למצב של פיצוי, לייצב את לחץ הדם, לטפל או למנוע החמרות של מחלות כרוניות. [ 3 ]

ערב הניתוח, לא מומלץ למטופל לאכול או לשתות נוזלים.

טֶכנִיקָה של חיתוך המפרצת

חיתוך מפרצות מוחיות מתייחס להתערבויות ישירות הכרוכות בשימוש בהרדמה כללית. החתך מתבצע באזור בו נמצאת הבליטה הפתולוגית, וטרפנציה גולגולתית מתבצעת כאשר כלי הדם המוחי מושפע. במקרה זה, מדובר בטרפנציה פלסטית-עצם, כאשר החתך מתבצע, ומשאיר את האפשרות להחזרה נוספת של כל רכיבי העצם למקומם המקורי. מתברר שלאחר חיתוך המפרצת, שלמות הגולגולת משוחזרת במלואה. [ 4 ], [ 5 ]

באופן כללי, הליך החיתוך כולל את המניפולציות הבאות:

• ביצוע חתך רקמה או פתיחה של הגולגולת כדי לקבל גישה לכלי הדם העורקי שנפגע מהמפרצת;
• הרמת אזור המוח שנחשף לאחר טרפנציה, ולאחר מכן הרמת כלי הדם שעבר שינוי פתולוגי אל פני השטח;
• יישום של קליפס מיוחד על האזור שעבר שינוי פתולוגי, תוך ניתוק המפרצת הקיימת;
• דיסקציה של מפרצת;
• כדי להסיר את הדם שנשפך.

ניתוח כזה הוא שיטה יעילה לטיפול בעורק בולט לא תקין, אך הוא אינו יכול למנוע היווצרות של מפרצת חדשה, דבר שיש לשקול עבור חולים עם מפרצות מרובות או נטייה להן. [ 6 ]

התוויות נגד

התוויות נגד יכולות להיות יחסיות או מוחלטות, והסיכון לסיבוכים, כולל האפשרות של קרע בעורק שעבר שינוי, תמיד מוערך. [ 7 ]

בין ההתוויות הנפוצות ביותר לביצוע חיתוך מפרצת הן:

• מצבים לא מפוצים;
• הפרעות במערכת קרישת הדם;
• אלח דם חריף;
• שלבים מאוחרים של סוכרת;
• תהליכים זיהומיים ודלקתיים חריפים;
• אסתמה קשה של הסימפונות, אי ספיקת נשימה;
• תקופות חריפות (התקפים) של פתולוגיות כרוניות.

הרופא עשוי לסרב לגזור אם המפרצת ממוקמת עמוק מדי.

ההשלכות לאחר ההליך

התפתחות תופעות לוואי לאחר גזירת מפרצת היא נדירה יחסית, ואינה עולה בקנה אחד עם התוצאות שעלולות להתרחש כאשר עורק מורחב פתולוגית נקרע. על פי הסטטיסטיקה, שכיחותן של הפרעות מסוגים שונים לאחר ניתוח אינה עולה על 10%. ברוב המקרים מדובר בהפרעות דיבור, פגיעה בזיכרון ובקשב, כאבי ראש, התפתחות איסכמיה רקמתית, ובמקרים מורכבים - בצקת ריאות ומוות של המטופל.

למרות האיומים הקיימים, לא מומלץ לסרב לבצע חיתוך עקב אינדיקציות, משום שהניתוח נקבע רק כאשר קיים סיכון ממשי לקרע בכלי הדם הפגוע. חשוב לוודא מראש בחירת מומחים מוסמכים בעלי ניסיון בהתערבויות כאלה. [ 8 ]

אם מתפתח סיבוך בצורת קרע לפני הניתוח או דימום תוך ניתוחי, עלולות להתרחש ההשלכות הבאות:

• שיתוק, נימול של הגפיים;
• הפרעות תפקודיות של הדיבור והמנגנון החזותי;
• פקקת תוך-וסקולרית;
• פסיכופתולוגיה, התפתחות אפילפסיה.

סיבוכים לאחר ההליך

על מנת שהמטופל יוכל לחזור לאורח חייו הרגיל לאחר ניתוח כריתת מפרצת, גישה אופטימית, שלווה רגשית ונפשית ממלאים תפקיד חשוב. בתקופה הראשונה לאחר הניתוח, המטופל עלול להיתקל בעייפות מוגברת וחולשה כללית. כדי למזער ביטויים אלה, מומלץ להקפיד על מנוחת מיטה בפעם הראשונה.

תקופת ההחלמה כוללת מומחים כגון מנתחים, פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים, מטפלים שיקומיים ומדריכי פיזיותרפיה. המטופלים יתמודדו עם המשימות הבאות:

• להסתגל לתוצאות אפשריות לאחר הניתוח;
• כדי לשקם את התפקוד שאבד.

לעיתים קרובות לאחר כריתת מפרצת מוחית, מופיעים כאבי ראש, מיגרנות ממושכות או עוויתות, הנגרמות עקב טראומה לרקמות רכות במהלך הניתוח. המטופל עלול לחוש אי נוחות לוחצת ברקות, צריבה וכבדות בראש, פעימות כואבות. בדרך כלל במהלך הטיפול, כאב כזה חולף למשך כחודשיים. במקרים מסוימים, התסמינים נמשכים זמן רב יותר: לחולים כאלה מומלץ לבצע סריקת CT מבוקרת. אבחון חובה נקבע לחולים הסובלים מכאבי ראש פתאומיים על רקע בריאות תקינה - למשל, על רקע לחץ דם מוגבר, פעילות גופנית, כיפוף או נשיאת משאות כבדים.

הרופא מחליט כיצד לטפל בכאבי ראש לאחר גזירת הראש: בשלב הראשוני, לרוב רושמים משככי כאבים אופיואידים או תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. לעתים קרובות התרופה המועדפת היא נפרוקסן, שהיא טבלית נגזרת של חומצה פרופיונית המבטלת כאב וחום תוך חצי שעה מנטילתה.

הטמפרטורה לאחר גזירת המפרצת עשויה לעלות לכ-37-37.2 מעלות צלזיוס. מצב זה נחשב נורמלי ונובע ממאפייני תהליך הפצע הייחודיים. תוך 2-3 ימים, ערכי הטמפרטורה אמורים להתייצב.

הלחץ לאחר חיתוך מפרצת מוחית עשוי להשתנות למשך זמן מה, דבר הקשור להפרעות במחזור הדם האזורי ולתגובת הגרעינים הסימפתטיים והפאראסימפתטיים של גזע המוח. [ 9 ]

טיפול לאחר ההליך

תוכנית שיקום נבנית באופן אישי עבור כל מטופל.

ההחלמה לאחר גזירת מפרצת בכלי דם מוחיים מהירה ואיכותית יותר אם מתקיימים התנאים הבאים:

• תיקון תזונתי;
• נורמליזציה של פעילות גופנית, עדכון עומסים;
• מעקב קבוע אצל נוירולוג;
• סילוק מוחלט של הרגלים רעים;
• אנגיוגרפיה תהודה מגנטית שיטתית וטומוגרפיה ממוחשבת במשך השנתיים הראשונות לאחר ההתערבות (כל שישה חודשים).

האפשרות והצורך להקצות קבוצות נכות לחולה לאחר גזירת מפרצת מוערכות באופן פרטני, בהתאם למידת ההשלכות, לסוג ולמיקום האתר הפתולוגי. נוכחותן של פתולוגיות נוספות חשובה גם כן - בפרט, סוכרת או אפילפסיה.

החיים לאחר כריתת מפרצת מוחית חוזרים כמעט לחלוטין למהלך מלא אצל 40% מהמטופלים שנותחו. לשאר המטופלים מומלץ להקל על תנאי העבודה ולעבור למשטר טיפול עדין. הקריטריון העיקרי להחלמה מספקת לאחר הניתוח הוא פיקוח רפואי שיטתי ואמצעי מניעה אבחנתיים תקופתיים. טומוגרפיה ממוחשבת מבוקרת לאחר כריתת מפרצת מתוכננת בדרך כלל 6 חודשים לאחר ההתערבות. [ 10 ]

לידה לאחר גזירת מפרצת

האיום המסוכן ביותר על מטופלות הוא קרע בכלי דם שעבר שינוי פתולוגי. ובמהלך ההריון, ההסתברות לפתח סיבוך כזה עולה פי כמה, שכן שינויים הורמונליים ואחרים המתרחשים בגוף האם לעתיד משפיעים על רשת כלי הדם. נפח הדם במחזור עולה, הלחץ עולה, מה שעלול לעורר צמיחת מפרצת וקרע.

נקודה חשובה ומסוכנת נוספת: אישה עלולה לגלות שיש לה מפרצת רק במהלך ההריון, כאשר אין אפשרות להתערבות כירורגית. חולות כאלה חייבות להיות במעקב של מנתח כלי דם עד לידת התינוק (מצב כזה מהווה אינדיקציה מוחלטת לניתוח קיסרי). [ 11 ]

אם אישה בהריון כבר עברה גזירת מפרצת, אז בתנאי שיקום הולם, ניתן לדבר על בטיחות מלאה של כל תקופת נשיאת התינוק. אם האמצעים הטיפוליים בוצעו בזמן ובמלוא המידה, הישנות הפתולוגיה אינה סבירה. יחד עם זאת, יש צורך בפיקוח מיוחד מצד מומחים ללא יוצא מן הכלל. גזירת מפרצת היא גם אינדיקציה לניתוח קיסרי.