הַפסָקַת וֶסֶת

גיל המעבר הוא הפסקה פיזיולוגית או יאטרוגנית של הווסת (אמנוריאה) עקב ירידה בתפקוד השחלות. נצפים הביטויים הקליניים הבאים: גלי חום, דלקת נרתיק אטרופית ואוסטאופורוזיס. אבחנה קלינית: היעדר וסת במשך שנה. אם קיימים תסמינים קליניים של גיל המעבר, יש צורך בטיפול (לדוגמה, טיפול הורמונלי או מתן מעכבי סרוטונין סלקטיביים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל הַפסָקַת וֶסֶת

תקופת השיא היא תקופה ארוכה יותר שבה נשים מאבדות את כושר הרבייה שלהן. תקופה זו מתחילה לפני תחילת גיל המעבר.

עם הגיל, תגובת השחלות ל-FSH ול-LH יורדת, וכתוצאה מכך שלב הזקיק קצר יותר (עם מחזורים קצרים ולא סדירים יותר) ופחות מחזורי ביוץ, שכולם מובילים לירידה בייצור פרוגסטרון. בסופו של דבר, הזקיקים מאבדים את התגובות לגירוי הורמונלי ומייצרים כמויות מופחתות של אסטרדיול. אסטרוגנים (בעיקר אסטרון) עדיין מסתובבים בדם; הם מסונתזים על ידי רקמות היקפיות (למשל, שומן תת עורי, עור) מאנדרוגנים (למשל, אנדרוסטנדיון, טסטוסטרון). עם זאת, רמות האסטרוגן הכוללות נשארות נמוכות משמעותית. בגיל המעבר, רמות האנדרוסטנדיון בפלזמה יורדות בחצי, אך הירידה ברמות הטסטוסטרון, שמתחילה בהדרגה בגילאים צעירים יותר, אינה מואצת במהלך גיל המעבר מכיוון שהסטרומה של השחלות ובלוטת יותרת הכליה לאחר גיל המעבר ממשיכה להפריש הורמונים.

רמות נמוכות של אינהיבין שחלתי ואסטרוגנים גורמות לחסימת ייצור LH ו-FSH דרך בלוטת יותרת המוח, מה שמוביל לעלייה משמעותית ב-LH ו-FSH במחזור הדם.

גיל המעבר המוקדם (הזדקנות שחלתית מוקדמת) הוא הפסקת הווסת עקב הפרעה בביוץ שאינה יאטרוגנית לפני גיל 40.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמי סיכון

גורמים מועדים עשויים לכלול עישון, מגורים באזורים בגובה רב ותזונה לקויה. גיל המעבר יאטרוגני (מלאכותי) מתרחש כתוצאה מהתערבויות רפואיות (למשל, כריתת שחלות, כימותרפיה, הקרנות באגן וכל התערבות המפחיתה את זרימת הדם לשחלות).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה

גיל המעבר הפיזיולוגי מוגדר כהיעדר וסת במשך שנה אחת. בארצות הברית, הגיל הממוצע של גיל המעבר הפיזיולוגי הוא 51 שנים. פרימנופאוזה היא פרק הזמן במהלך השנה שלפני ואחרי המחזור החודשי האחרון. פרימנופאוזה מאופיינת בדרך כלל בתחילה בעלייה בתדירות המחזור החודשי עם ירידה באיבוד דם (אוליגומנוריאה), אך ביטויים אחרים אפשריים. הריון אפשרי במהלך פרימנופאוזה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

תסמינים הַפסָקַת וֶסֶת

שינויים במחזור החודשי סביב גיל המעבר מתחילים בדרך כלל אצל נשים בשנות ה-40 לחייהן. המחזורים הופכים לא סדירים, ואורך המחזור עשוי להשתנות. תנודות יומיות גדולות ברמות האסטרוגן מתחילות בדרך כלל כשנה לפני גיל המעבר, וזה מה שגורם לתסמיני גיל המעבר. התסמינים יכולים להימשך בין 6 חודשים ל-10 שנים, והם עלולים להחמיר עם הגיל.

גלי חום והזעה עקב חוסר יציבות של כלי הדם והווזו-מוטוריים מופיעים אצל 75-85% מהנשים, בדרך כלל לפני הפסקת הווסת. גלי חום נמשכים יותר משנה, אך רוב הנשים מדווחות על גלי חום במשך 5 שנים או יותר (יותר מ-50% מהחולות). חולות מתלוננות על גלי חום, לעיתים הזעה מרובה ועלייה בטמפרטורת הגוף.

מופיעה היפרמיה של הפנים והצוואר. גלי חום אפיזודיים הנמשכים בין 30 שניות ל-5 דקות עשויים להיות מלווים בהתקפי צמרמורות. גלי חום עשויים להתגבר בלילה ובערב. מנגנון הופעת גלי החום אינו ידוע במלואו, אך הם עשויים להיגרם מעישון סיגריות, משקאות חמים, מזון המכיל ניטריטים או סולפיטים, מאכלים חריפים, אלכוהול ואולי קפאין.

שינויים נוירופסיכיאטריים (למשל, ריכוז לקוי, אובדן זיכרון, דיכאון, חרדה) עשויים להתרחש במהלך גיל המעבר, אך הופעתם אינה קשורה ישירות לרמות אסטרוגן מופחתות. גלי חום חמורים בערב עלולים להפריע לשינה ולהוביל לנדודי שינה, עייפות, עצבנות וריכוז לקוי.

ירידה ברמות האסטרוגן מובילה ליובש בנרתיק ולדילול הפות, מה שתורם להתפתחות דלקת ברירית הנרתיק (דלקת נרתיק אטרופית). ניוון יכול לגרום לגירוי, דיספראוניה והפרעות דיסוריה, ולהעלות את רמת החומציות (pH) של תוכן הנרתיק. השפתיים הקטנות, הדגדגן, הרחם והשחלות יורדים בגודלן. סחרחורת חולפת, נימול ודפיקות לב עלולות להופיע. נצפות גם בחילות, עצירות, שלשולים, כאבי מפרקים, כאבי שרירים וקור בידיים וברגליים.

עלייה במשקל עם עלייה במסת השומן וירידה במסת השריר היא תופעה שכיחה. למרות שגיל המעבר, שתסמיניו הם תקופה פיזיולוגית, עלול לגרום לבעיות בריאותיות ולהידרדרות באיכות החיים אצל חלק מהמטופלות. הסיכון לאוסטאופורוזיס עולה עקב ירידה ברמות האסטרוגן; ספיגת העצם על ידי אוסטאוקלסטים עולה. אובדן מסת העצם המהיר ביותר מתרחש תוך 12 שנים לאחר שרמות האסטרוגן מתחילות לרדת.

סיבוכים ותוצאות

כל הבעיות קשורות לירידה ברמות האסטרוגן.

• לעיתים קרובות, עקב מחזורים ללא ביוץ, הווסת הופכת לא סדירה עד שהיא נעלמת.
• הפרעות וסומוטוריות גורמות לגלי חום, הזעה וקצב לב מוגבר. גלי חום הם מצב קצר טווח, אך הם גורמים לאי נוחות רבה. גלי חום יכולים לחזור במרווחים של מספר דקות, ולהפריע לשינה של האישה ולחיים התקינים במשך שנים רבות (יותר מ-10).
• ניוון של רקמות תלויות אסטרוגן (איברי מין, בלוטות חלב). יובש בנרתיק מוביל להתפתחות זיהום בו ובדרכי השתן, דיספראוניה, דימום טראומטי, דיכוי בריחת שתן וצניחת שתן.
• אוסטאופורוזיס. גיל המעבר מחמיר הפרעות במבנה העצם אשר מובילות לשברים בצוואר הירך, ברדיוס, בצלעות ובעמוד השדרה.
• לאחר גיל המעבר, נשים נוטות יותר לסבול ממחלת עורקים.

הגישות כלפי גיל המעבר מגוונות מאוד; תחילת גיל המעבר מחמירה או מחמירה עקב בעיות פסיכולוגיות מסוימות, כגון עצבנות, דיכאון ותסמונת הקן הריק.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון הַפסָקַת וֶסֶת

האבחון נעשה על סמך ביטויים קליניים. גיל המעבר סביר אם תדירות הווסת יורדת בהדרגה והווסת נעדרת במשך 6 חודשים. נשים עם אמנוריאה מתחת לגיל 50 נבדקות תמיד כדי לשלול הריון וגם כדי לשלול גידולים בשחלות (כדי להעריך אמנוריאה). גידולים באגן הקטן נקבעים. אם למטופלות בגיל 50 יש היסטוריה של וסת לא סדירה או היעדר וסת עם או בלי תסמינים של מחסור באסטרוגן ולא זוהו הפרעות פתולוגיות אחרות, לא מבוצעות בדיקות אבחון נוספות. ניתן לקבוע רמות FSH. עלייה עקבית ברמות ההורמונים מנבאת גיל המעבר, לפעמים חודשים רבים לפני התרחשותו.

נשים לאחר גיל המעבר בעלות גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס וכל הנשים בגיל 65 צריכות לעבור בדיקות סקר לאוסטאופורוזיס.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

יַחַס הַפסָקַת וֶסֶת

20% מהנשים זקוקות לטיפול רפואי.

• האם מדובר בגיל המעבר? מחלת בלוטת התריס או הפרעות נפשיות עלולות להופיע באותה מידה. אצל נשים צעירות יותר, יש צורך לקבוע את רמת ה-FSH (היא עולה באופן משמעותי במהלך גיל המעבר).
• דיון בבעיות מקדם רגיעה פסיכולוגית ועוזר לאישה להתמודד עם התסמינים ביתר קלות. האם משפחת המטופלת מבינה אותה?
• ניתן לתקן את מחזור הדם. דימום לא סדיר דורש גרידה אבחנתית (ההחלטה עלולה להיות קשה).
• עליך להמשיך ליטול אמצעי מניעה במשך שנה לאחר הווסת האחרונה. ניתן גם להשתמש בגלולות המכילות פרוגסטין בלבד (POP), בהתקן תוך רחמי ובאמצעי מניעה מחסומיים.
• עבור גלי חום, קלונידין במינון של 50-75 מק"ג כל 12 שעות דרך הפה או טיפול הורמונלי חלופי יעילים.
• עבור יובש בנרתיק, אסטרוגנים מסומנים.

חשוב מאוד לדון עם המטופלים בסיבות הפיזיולוגיות לגיל המעבר ובתסמינים האפשריים של ביטויו. הטיפול הוא סימפטומטי. בנוכחות גלי חום, מומלץ ללבוש בגדים קלים ולהימנע מגורמים מעוררים. משתמשים בצ'ימיציפוגה (בדילולים הומאופתיים), בעלת השפעה דמוית אסטרוגן, אם כי תוצאות הטיפול לטווח ארוך אינן ידועות. משתמשים בחלבון סויה, אך יעילותו לא אושרה. נרשמים צמחי מרפא, ויטמין E ודיקור. תרגילי התעמלות קבועים מונעים מתח ומקדמים שינה טובה יותר, מפחיתים עצבנות ומפחיתים ביטויים וזומוטוריים. טיפול תרופתי לא הורמונלי לגלי חום כולל שימוש במעכבי סרוטונין סלקטיביים (למשל, פלואוקסטין, פארוקסטין, סרטרלין), מעכבי נוראפינפרין וסרוטוניסין (למשל, ונלפקסין) וקלונידין 0.1 מ"ג דרך העור פעם ביום. מינוני הטיפול במעכבי סרוטונין סלקטיביים עשויים להשתנות; מינוני התחלה עשויים להיות נמוכים מאלה המשמשים לטיפול בדיכאון, ואז ניתן להגדיל את מינון התרופה בהתאם למצב.

מרשם חומרי סיכה ולחות לנרתיק מפחית יובש בנרתיק. משחות משמשות כאשר קיימים תסמינים בנרתיק, כגון קרם 0.1% עם אסטריול (אוסטריול). ניתן למרוח לכל נרתיק, מריחה אחת פעמיים בשבוע. המשחה נספגת, אך בשימוש לסירוגין, ייתכן שלא יהיה צורך בפרוגסטרונים.

מדבקות עור הן פחות "תרופה" אבל הן יקרות יותר ונשים ללא היסטוריה של כריתת רחם צריכות ליטול טבליות פרוגסטרון בנוסף למדבקות העור. מדבקות אספאדיול מכילות 25-100 מק"ג ל-24 שעות ומיועדות ל-3-4 ימים. תופעות לוואי: דלקת עור.

השתלת אסטרדיול דורשת התערבות כירורגית. 25 מ"ג של התרופה מספיקים לכ-36 יחידות בינלאומיות, 100 מ"ג - למשך 52 שבועות. עלות ה"טיפול" לנשים בגיל המעבר תהיה עצומה.

ננקטים צעדים למניעה וטיפול באוסטאופורוזיס.

טיפול באמצעות טיפול הורמונלי

אסטרוגנים אינם תרופת פלא לכל הבעיות, אך הם יעילים מאוד נגד גלי חום ודלקת נרתיק ניוונית. הם מונעים אוסטאופורוזיס ומגנים מפני פתולוגיה עורקית. עם זאת, הסיכון לסרטן השד עולה.

נשים עם רחם שלם צריכות לקבל פרוגסטרונים, כגון נורגסטרל 150 מק"ג דרך הפה כל 24 שעות במשך 12 ימים מתוך 28 ימים, כדי להפחית את הסיכון לקרצינומה של רירית הרחם; התרופה עלולה לגרום לדימום למרות שהווסת הווסת פסקה.

התוויות נגד לטיפול הורמונלי חליבתי (HRT): גידולים תלויי אסטרוגן, מחלת כבד, מחלות לב וכלי דם קשות. יש לבדוק מדי שנה את לחץ הדם, מצב בלוטות החלב ואיברי האגן, ולאתר דימומים חריגים. טבליות המכילות אסטרוגנים מצומדים טבעיים נקבעות במינון של 0.625-1.25 מ"ג כל 24 שעות או אסטרוגנים סינתטיים, כגון אסטרדיול במינון של 1-2 מ"ג כל 24 שעות. יש להתחיל במינון נמוך, ולהעלות בהדרגה עד להיעלמות התסמינים.

טיפול הורמונלי משמש כאשר תסמיני גיל המעבר בינוניים עד חמורים. נשים שעברו כריתת רחם מקבלות אסטרוגנים דרך הפה או כמדבקות, קרמים או ג'לים. נשים שיש להן רחם מקבלות גם פרוגסטין בעת נטילת כל סוג של אסטרוגן מכיוון שאסטרוגנים ללא פרוגסטין עלולים להגביר את הסיכון לסרטן רירית הרחם. עבור רוב הנשים, הסיכונים של טיפול הורמונלי דרך הפה עולים על היתרונות. היתרונות כוללים גלי חום קצרים יותר, שינה משופרת וירידה ביובש בנרתיק. טיפול משולב באסטרוגן/פרוגסטין מפחית את הסיכון לאוסטאופורוזיס (מ-15 ל-10 מקרים לכל 10,000 נשים שטופלו) ומפחית את הסיכון לסרטן המעי הגס (מ-16 ל-10 מקרים). אצל נשים עם גיל המעבר אסימפטומטי, לטיפול הורמונלי אין השפעה משמעותית על איכות החיים.

הסיכון בטיפול הורמונלי קשור לעלייה בשכיחות סרטן השד (30 עד 38 מקרים לכל 10,000 נשים שטופלו), שבץ איסכמי (21 עד 29), תסחיף ריאתי (16 עד 34), דמנציה (22 עד 45) ומחלת עורקים כליליים (30 עד 37). הסיכון למחלת עורקים כליליים עולה כמעט פי שניים במהלך שנת טיפול אחת והוא גבוה במיוחד אצל נשים עם רמות גבוהות של ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה; השימוש באספירין וסטטינים אינו מונע את הסיכון לפתח פתולוגיה זו. בנוסף, סרטן שד גרורתי מתפתח לרוב, ובמקרה כזה ממוגרפיה היא חיובית כוזבת.

טיפול באסטרוגן טהור אינו מגביר את הסיכון למחלת עורקים כליליים, אך הוא מגביר את הסיכון לשבץ איסכמי (32 עד 44 מקרים לכל 10,000 נשים שטופלו) ומפחית את שכיחות שברי ירך (17 עד 11 מקרים). השפעות הטיפול באסטרוגן טהור על סרטן השד, דמנציה, סרטן המעי הגס ותסחיף ריאתי פחות מובנות.

במקרה של יובש בנרתיק או קולפיטיס אטרופית, השימוש באסטרוגנים בצורת משחות, טבליות או טבעות נרתיקיות יעיל באותה מידה כמו צורות דרך הפה. אם לאישה יש רחם, תרופות מסוג פרוגסטין משמשות במקביל לשימוש במשחות עם אסטרוגנים. טיפול הורמונלי אינו מומלץ למניעה וטיפול באוסטאופורוזיס, מכיוון שקיימים אמצעים יעילים אחרים (לדוגמה, שימוש בביספוספונטים).

פרוגסטינים (למשל, מגסטרול אצטט 10-20 מ"ג דרך הפה פעם ביום, מדרוקסיפרוגסטרון אצטט 10 מ"ג דרך הפה פעם ביום, או מדרוקסיפרוגסטרון אצטט דפו 150 מ"ג דרך השריר פעם בחודש) עשויים להפחית גלי חום אך אינם משפיעים על יובש בנרתיק.

לפרוגסטינים יש תופעות לוואי: נפיחות, רגישות מוגברת בשדיים, כאבי ראש, עלייה ברמות הליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה, ירידה ברמות הליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה; לפרוגסטרון במינון מיקרו יש פחות תופעות לוואי. אין נתונים על ההשפעות ארוכות הטווח של שימוש בפרוגסטינים לטיפול במצבים כמו גיל המעבר.