גידולי שד ממאירים

הגידול הממאיר הנפוץ ביותר של בלוטת החלב הוא סרטן השד - זוהי המחלה שבה כל התהליכים השפירים בבלוטת החלב נבדלים.

אם יש חשד לתהליך ממאיר, אולטרסאונד של בלוטות החלב מאפשר להעריך את המיקום, הכמות, הגודל, הצורה, האקו-מבנה, קווי המתאר, השפעות אקוסטיות נוספות, מצב הצינורות והרקמות הסובבות, כולל שינויים בעור, כמו גם נוכחות ואופי של כלי דם. לרוב, נגעים בבלוטת החלב מתגלים ברביע החיצוני העליון. עד 50% מכלל מקרי סרטן השד ממוקמים ברביע זה. תדירות כזו של נגעים באזור זה קשורה ככל הנראה לריכוז גבוה של צינורות חלב סופניים.

מיקום הגידולים הממאירים ברביעים אחרים הוא כדלקמן:

• רביע פנימי תחתון - 5%;
• רביע חיצוני תחתון ועליון פנימי - 15%;
• רביע חיצוני תחתון - 10%;
• מיקום מרכזי מאחורי העטרה - 17%.

סרטן השד יכול להיות בצורה של צורה מפושטת (סרטן בצקתי-חודרני) וצורה נודולרית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

צורה נודולרית של סרטן השד

זה יכול להיות בצורת בלוטה אחת או יותר. גודל הגידול קשור לקצב הגדילה ולזמן הגילוי שלהם. קביעה נכונה של גודל הגידול חשובה לבחירת טקטיקות הטיפול. כולם יודעים על המתאם החלש בין הגדלים שנקבעו קלינית באמצעות ממוגרפיה רנטגן לבין הגדלים האמיתיים, ההיסטולוגיים, של תצורות בבלוטה החלב. אולטרסאונד של בלוטות החלב נותן יחס טוב יותר בין גודלי הגידולים הממאירים של בלוטת החלב בהשוואה לנתוני ממוגרפיה רנטגן וקביעתם הקלינית. כאשר משווים את גודל הגידול עם נתונים פתומורפולוגיים, מקדם המתאם על פי נתונים מסוימים הוא 0.77 עבור מישוש, 0.79 עבור ממוגרפיה רנטגן ו-0.91 עבור אולטרסאונד של בלוטות החלב. על פי נתונים אחרים - 0.79 עבור קביעת גדלים קלינית, 0.72 עבור ממוגרפיה רנטגן ו-0.84 עבור אולטרסאונד של בלוטות החלב.

במהלך בדיקת אקווגרפיה, הגידול נמדד בשלוש השלכות. ברוב המקרים, צורות נודולריות של סרטן השד הן תצורות היפואקואיות. מבנה ההד יכול להיות מגוון ותלוי בנוכחות אזורים של נמק, פיברוזיס, הסתיידויות, כלי דם. ניתן לקבוע צל אקוסטי מאחורי גידולים ממאירים.

קיימת ספציפיות לתמונות אקווגרפיות של שני וריאנטים מורפולוגיים של הצורה הנודולרית של סרטן השד - גידולים מוגדרים היטב עם דפוס גדילה נרחב וסרטן מוגדר בצורה גרועה (סקרית או כוכבית) עם דפוס גדילה מסתנן.

צורתם וקווי המתאר של גידולים אלה מוערכים בהתאם לדפוס הגדילה שלהם.

עם גדילה חדירתית, לגידול יש לעתים קרובות צורה לא סדירה, חוסר אחידות בקווי המתאר שלו ניכר עקב מעורבותם של מבנים רבים של בלוטת החלב בתהליך הפתולוגי. קווי המתאר של הגידול הופכים לא אחידים עוד יותר בשילוב עם דסמופלזיה (פיברוזיס משני) של הרקמות הסובבות. דסמופלזיה היא תגובה לתהליכי חדירת הגידול לרקמות הסובבות ומאופיינת בעלייה באקוגניות של רקמת השומן הסובבת בצורה של שפה היפראקואית לא אחידה סביב הגידול ושינויים אחרים הנגרמים על ידי התכווצות של סיבים סיביים וסטרומה.

עם צמיחה מתרחבת (גלישה), לגידולים יש צורה עגולה או אליפסה קבועה, קווי מתאר מוגדרים היטב או מעט מטושטשים. הגידול דוחף את הרקמות הסובבות זו מזו, וגורם לדחיסה ועיוות שלהן, אך לא להרס.

כאשר לוחצים על החיישן על גידול בעל דפוס גדילה מתרחב, נצפה שינוי קל בצורתו ותסמין של "החלקה" או תזוזה של התצורה בין הרקמות הסובבות. דבר זה לעולם לא נצפה בעת דחיסת מסות מוצקות וחודרות.

בעזרת אקווגרפיה, ניתן להבדיל בין גבול הגידול עצמו לבין תגובות סיביות (דסמופלזיה) של הרקמות הסובבות. בעזרת מישוש וממוגרפיה רנטגן, אי אפשר להבדיל בין דסמופלזיה לגידול. בצילומי רנטגן, דסמופלזיות נראות כחלק מגידול ממאיר.

מיקרו-הסתיידויות קשורות לסרטן השד ב-42% מהמקרים וניתנות לזיהוי בקלות באמצעות ממוגרפיה רנטגן. הספרות דנה בהרחבה באפשרויות האקווגרפיה בגילוי מיקרו-הסתיידויות של בלוטות החלב. באמצעות ציוד אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה עם חיישנים ממוקדים כראוי, ניתן לזהות נקודות אקוגניות זעירות בתוך התצורה, התואמות לתמונה הממוגרפית של הסתיידויות. כמעט תמיד, הסתיידויות קטנות אינן מייצרות צל אקוסטי. מבחינה אקווגרפית, קשה להבחין בין מיקרו-הסתיידויות על רקע של רקמה בלוטית אקוגנית או רקמות עם מספר רב של משטחים מחזירי אור. ממוגרפיה רנטגן מזהה הסתיידויות טוב יותר, לכן, לאפשרויות של שיטת האולטרסאונד בעניין זה לא ניתנת משמעות קלינית רבה. נכון לעכשיו, תפקיד האקווגרפיה מצטמצם לזיהוי מבנים הכוללים הסתיידויות, למשל, סידן חלב במיקרוציסטות, הסתיידות תוך-צינורית, הסתיידויות בתוך תצורות.

חיישנים המצוידים בזרבובית מים מאפשרים הדמיה של שינויים בעור בלוטת החלב. גידולים ממאירים של בלוטת החלב הממוקמים באופן שטחי יכולים לגרום לא רק לשינויים ברקמה התת עורית, אלא גם לערב את מבנה העור בתהליך. מעורבות העור בתהליך הגידול יכולה להתבטא בצורה של עיבוי, עיוות ושינוי באקוגניות של העור. סרטן הממוקם פחות באופן שטחי יכול לגרום לשינויים בעור בצורה של שיבוש האוריינטציה הרגילה שלו והתכווצות רצועות קופר.

במשך זמן רב, היחלשות דיסטלית נחשבה לסימן הקבוע ביותר לגידול ממאיר. עם זאת, בעבודותיהם של קבאיאשי ואחרים (1987) הוכח כי הופעת השפעות אקוסטיות מאחורי גידולים נגרמת על ידי נוכחות וכמות של רקמת חיבור. צל אקוסטי נקבע ב-30-65% מהמקרים.

מאחורי גידול ממאיר בשד, ייתכן שלא יהיו השפעות אקוסטיות נוספות, או שתהיה הדגשה דיסטלית, כמו בסרטן מדולרי ומוצינוזי. הדגשה דיסטלית עשויה להיראות גם מאחורי גידולים ממאירים הגדלים בחללים ציסטיים, כמו גם מאחורי כמה קרצינומות צינוריות חודרות.

קריטריוני אולטרסאונד אינם מאפשרים הבחנה בין סוגים היסטולוגיים של סרטן השד.

צורות נודולריות של סרטן שד מסתנן

סרטן המייצרים דפוס כוכבי, ללא קשר לצורתו (חודרני, צינורי, אונתי), הוא בעל מבנה סדיק. לרוב, במרכז גידולים כאלה, שולטים אזורים של סטרומה סיבית, לעיתים היאלינית. קומפלקסים של תאי גידול אפיתל ממוקמים לאורך פריפריה של הגידול. לעתים רחוקות יותר, נצפית התפלגות אחידה של פרנכימה וסטרומה בצומת הגידול.

גבולות הגידול תמיד אינם ברורים באקווגרפיה עקב הסתננות בולטת של הרקמות הסובבות. הצורה בצורת כוכב נגרמת על ידי דחיסה של רצועות קופר על ידי הגידול. אחד הסימנים האקווגרפיים הנפוצים ביותר בצורות סרטן חרקיות הוא צללים אקוסטיים.

נקבע כי הדומיננטיות של מרכיב רקמת החיבור בגידול תורמת לדעיכה גדולה יותר של גלי אולטרסאונד, וכתוצאה מכך מחמירה הדמיית הרקמות הממוקמות מאחורי הגידול. צורת הסרטן הסרקתית מאופיינת בתכולה גבוהה של רקמת חיבור (עד 75%).

אחת הווריאציות של תהליך ממאיר פולשני או חודר בבלוטות החלב היא קרצינומה צינורית מסתננת. קרצינומה צינורית מסתננת יכולה להיות בעלת התפשטות תוך-צינורית נרחבת, שלא תמיד ניתן לקבוע אותה במהלך ניתוח ועלולה לאחר מכן לגרום להישנות מקומיות. מנקודת מבט זו, חשוב מאוד שגבול ההתערבות הכירורגית יעבור מחוץ לחדירת הגידול. מסקנה מורפולוגית היא מכרעת בקביעת חדירת הגידול לצינורות. לממוגרפיה רנטגן יכולות פרוגנוסטיות טובות בקביעת שכיחות הגידולים התוך-צינוריים. מיקרוסקופיות בעלות מבנה תזוזה, מובחנות היטב במהלך ממוגרפיה רנטגן, תהליך זה מסווג כחשוד לממאירות.

ניתן להשתמש במיפוי דופלר צבעוני כדי להבדיל בין כלי דם לצינורות, מכיוון ששניהם נראים כמו מבנים היפואקואיים צינוריים.

צורות סרטן נודולריות עם דפוס גדילה נרחב (מתוחם היטב)

צורות נודולריות של סרטן מוגדר היטב כוללות קרצינומות מדולריות, ריריות, פפילריות, וכמה קרצינומות וסרקומות צינוריות (המהוות אחוז קטן מסרטן השד). למרות שגידולים אלה לוחצים על הרקמה הסובבת אותם ככל שהם גדלים, הם גורמים לשינויים פיברוטיים מועטים או ללא שינויים כלל ברקמה הסובבת. חלק מהגידולים מציגים הגדלה דיסטלית. סונוגרפיה אינה יכולה להבדיל בין סרטן מוגדר היטב אלה לבין נגעים מוצקים שפירים.

סרטן מדולרי וסרטן רירי (קולואידי) עשויים להידמות לקומפלקס של ציסטות עם תוכן היפואקוי. לסרטן מדולרי יש צורה עגולה או אונתית של מבנה ציסטי-מוצק, הם מופרדים היטב מהרקמות הסובבות, ואין להם קפסולה. ככל שסרטן מדולרי גדל, נוצרים אזורים אנכואיים של נמק עם אזורים של דימומים מאורגנים וטריים. לעיתים קרובות מתגלה שפה אנכואית, אשר, על פי הערכה מורפולוגית, מתאימה לאזור הצמיחה הפעיל של הגידול. הגברה דיסטלית נובעת מהדומיננטיות של המרכיב המוצק של הגידול עם תוכן נמוך יותר (פחות מ-25%) של מבני רקמת חיבור. ככל שהגידול גדל בגודלו, שפה רחבה של אקוגניות מוגברת עשויה להופיע קדמית להיווצרות. בגדלים גדולים, הגידול מקובע לדופן בית החזה הקדמית ועשוי להופיע כיב. גידול קטן דומה קלינית לפיברואדנומה. סרטן מדולרי הוא נדיר ביותר לאחר גיל המעבר.

סרטן קולואידי הוא גידול נדיר, הגדל לאט, שתאיו מייצרים הפרשה רירית. גידולים אלה מופיעים בגילאי 50-60 שנים. באקווגרפיה, צורתם יכולה להיות עגולה או אליפסה, הגבולות - מהתמיינות טובה לטשטוש. ניתן לקבוע הסתיידויות. שינויים משניים אינם אופייניים. שינויים דימומיים במבנה הפנימי אינם אופייניים.

קרצינומה חללית או תוך-חללית היא צורה נדירה של גידול שד ממאיר. מבחינה היסטולוגית, זהו סרטן פפילרי הנובע מדופן הציסטה. הדמיית אולטרסאונד עשויה להראות קומפלקס של ציסטות עם דפנות מעובה או עם גידולים מוצקים הבולטים לתוך חלל הציסטה. הגרסה השנייה של צורת הסרטן החללית היא תמונה של ציסטה שדופןה מעוותת מבחוץ עקב הסתננות מצד הגידול הגדל בקרבת מקום. בשני המקרים, לציסטות עשויה להיות תוכן אקוגני. בדיקה ציטולוגית של השאיבה מספקת מידע נוסף כאשר היא מתקבלת מאזור המכיל רכיב מוצק, מכיוון שמספר תאי הגידול בתוכן הנוזלי עשוי להיות קטן מאוד. צורת החלל, כמו קרצינומה פפילרית מוצקה, נצפית לעתים קרובות יותר אצל נשים מבוגרות. באמצעות אקווגרפיה, לא ניתן להבדיל היטב בין גידולים אלה לבין עמיתיהם השפירים.

למרות שסרטן מאופיין בדרך כלל בהופעת נגעים היפואקוטיים, ממצאי אולטרסאונד עשויים להיות מוגבלים להפרעות אדריכליות הטרוגניות ללא מסה ברורה.

צורה מפושטת של סרטן השד (בצקת-חודרנית)

הצורה הבצקתית-חודרנית של סרטן היא תוצאה של חדירת תאי גידול לכלי הלימפה של בלוטת החלב. מבחינה קלינית, הצורה הבצקתית-חודרנית מתבטאת באדמומיות ועיבוי של העור, ההופך לדומה לקליפת לימון. בדיקת אקוגרפיה מגלה עיבוי של העור, עלייה באקוגניות של רקמת השומן הבסיסית, ורשת של מבנים צינוריים היפואקוטיים במקביל ובניצב לעור (כלי לימפה מורחבים ומחודרים). שינויים אקוגרפיים אחרים מאופיינים באקוגניות מוגברת של הפרנכימה של בלוטת החלב עם חוסר יכולת להבדיל בין מרכיביה. צללים אקוסטיים דיסטליים יכולים להסוות תצורות בסיסיות. לצורה הבצקתית-חודרנית של סרטן השד אין מאפיינים אקוגרפיים או ממוגרפיים ספציפיים, מה שאינו מאפשר להבדיל אותה מהמקבילה השפירה שלה - הצורה המפושטת של דלקת השד.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תהליכים ממאירים אחרים של בלוטות החלב

גרורות לבלוטות החלב מהוות 1 עד 6% מכלל התהליכים הממאירים בבלוטות החלב. מוקד הגידול הראשוני עשוי להיות ממוקם בריאות, במערכת העיכול, באיברי האגן, בשלפוחית השתן או בבלוטות החלב הנגדיות. גידולים גרורתיים בבלוטות החלב עשויים להיות בודדים, אך לרוב מרובים. הם עשויים להיות מוחשיים או לא. הנגע עשוי להיות חד-צדדי או דו-צדדי, עם או בלי מעורבות של בלוטות הלימפה. אולטרסאונד של בלוטות החלב מגלה היווצרות של מבנה הטרוגני, היפואקוי, מעוגל בצורתו עם קווי מתאר חלקים וברורים למדי. מראה של קפסולה היפראקוי (אזורים של דסמופלזיה) אינו טיפוסי.

בניגוד לגידולים ראשוניים, גרורות ממוקמות בדרך כלל באזור התת-עורי. גרורות עשויות להיות הביטוי הראשון של מחלה אונקולוגית אצל חולה ללא נגע ראשוני או להימצא בבלוטת החלב בשלבים מאוחרים של המחלה. בשני המקרים, ביופסיה של שאיבה נחוצה כדי לקבוע אבחנה, מכיוון שממצאים ממוגרפיים ואקוגרפיים אינם ספציפיים. ממוגרפיה בצילום רנטגן מגלה מספר כהויות מעוגלות ומוגדרות היטב, שאינן מובחנות היטב מציסטות.

מלנומות, סרקומות, לימפומות, לוקמיה, לוקמיה, מחלת מיאלומה יכולות גם הן לגרום נזק לבלוטת החלב. ישנם תיאורים של פלסמציטומה של בלוטת החלב בספרות.

סרקומה היא נגע נדיר ביותר בבלוטות החלב. לרוב היא נובעת מהאלמנטים המזנכימליים של גידול שפיר, כגון פילודס פיברואדנומה, או מהסטרומה של בלוטת החלב. על פי הספרות, ליפוסרקומה מהווה 0.001 עד 0.03% מהגידולים הממאירים של בלוטת החלב. תואר מקרה בודד של סרקומה אוסטאוגנית של בלוטת החלב. התמונה הממוגרפית והאקוגרפית אינה ספציפית.

דופלרוגרפיה של מחלות שד

אקוגרפיה בשילוב עם שיטת דופלר יכולה לזהות כלי דם חדשים שנוצרו בגידול. מיפוי דופלר צבעוני ודופלרוגרפיה פוטנציומטרית נחשבים לתוספת מבטיחה לאקוגרפיה להתמיינות רקמת השד. מיפוי דופלר צבעוני סביב ובתוך גידולים ממאירים רבים מאפשר לזהות מספר גדול בהרבה של כלי דם בהשוואה לתהליכים שפירים. לדברי מורישימה, כלי דם זוהו ב-90% מתוך 50 סוגי סרטן באמצעות מיפוי דופלר צבעוני, אותות צבע אותרו בפריפריה ב-33.3% מהמקרים, במרכז ב-17.8%, ובאופן כאוטי ב-48.9%. היחס בין אזור כלי הדם לגודל התצורה היה פחות מ-10% ב-44.4% מהמקרים, פחות מ-30% ב-40% מהמקרים, ויותר מ-30% ב-11.6% מהמקרים. גודל הגידול הממוצע שבו זוהו אותות צבע היה 1.6 ס"מ, בעוד שלא זוהו כלי דם בגדלים של גידול של 1.1 ס"מ. בניתוח של 24 סוגי סרטן השד, נלקח בחשבון מספר קטבי הווסקולריזציה, שעמד בממוצע על 2.1 עבור גידולים ממאירים ו-1.5 עבור גידולים שפירים.

כאשר מנסים להבחין בין תהליכים שפירים לממאירים באמצעות אולטרסאונד דופלר פועם, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים:

• פיברואדנומות גדולות ומתפשטות אצל נשים צעירות הן בעלות כלי דם טובים ב-40% מהמקרים;
• סרטן קטן, כמו גם סוגים ספציפיים של סרטן בכל גודל (כגון קרצינומה רירית) עשויים להיות ללא וסקולריזציה;
• גילוי כלי דם סרטניים תלוי ביכולות הטכניות של מכשיר האולטרסאונד להקליט מהירויות נמוכות.

שיטת האולטרסאונד יכולה לזהות שינויים בבלוטות הלימפה בתהליכים פתולוגיים שונים בבלוטות החלב, לקבוע את גודלן, צורתן, מבנן ואת נוכחותה של שפה היפואקואית. התצורות ההיפואקואיות העגולות שזוהו בקוטר 5 מ"מ יכולות להיות תוצאה של דלקת, היפרפלזיה תגובתית וגרורות. הצורה העגולה, אובדן השפה ההיפואקואית וירידה באקוגניות של תמונת שער בלוטות הלימפה מצביעים על חדירתן על ידי תאי גידול.

לאולטרסאונד של השד יש רגישות גבוהה יותר בגילוי בלוטות לימפה בבית השחי בהשוואה למישוש, הערכה קלינית וממוגרפיה רנטגן. על פי מדג'אר, מישוש מניב עד 30% תוצאות שליליות שגויות ומספר זהה של תוצאות חיוביות שגויות למעורבות בלוטות לימפה. אקוגרפיה זיהתה 73% מגרורות סרטן השד לבלוטות הלימפה בבית השחי, בעוד שבמישוש זיהתה רק 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]