גידולים של אגן הכליה והשופכן - טיפול

טיפול כירורגי בגידולים של אגן הכליה והשופכן

אלטרנטיבה לניתוח פתוח עשויה להיות כריתת כליה-רוטרטר לפרוסקופית עם כריתת שלפוחית השתן. התערבויות לפרוסקופיות משתמשות בגישה טרנסצפקית, רטרוצפקית, וכן בטכניקה ידנית. הטכניקה הכירורגית אינה שונה מהפתוחה. כריתת שלפוחית השתן יכולה להתבצע אנדוסקופית לפני לפרוסקופיה או לפרוטומית לפני הסרת הכליה והשופכן שעברו גיוס אנדוסקופי. כריתת כליה-רוטרטר לפרוסקופית קשורה לירידה בנפח איבוד הדם הניתוחי, לצורך בהקלה על כאבים, תקופת אשפוז ושיקום מקוצרת ואפקט קוסמטי טוב. עם תקופות תצפית קצרות, התוצאות האונקולוגיות של ניתוחים לפרוסקופיים תואמות לאלו המשתמשות בגישה הפתוחה.

בשנים האחרונות, ישנה נטייה להגדיל את שיעור הניתוחים לשימור איברים בחולים עם גידולים בדרכי השתן העליונות. שימור כליות עשוי להיות מומלץ לחולים עם גידולים שטחיים קטנים ומובחנים מאוד, כמו גם לחולים עם נגעים דו-צדדיים, כליה אחת וסיכון גבוה לאי ספיקת כליות בשלב הסופי לאחר כריתת כליה.

כריתה של השופכן עם אורטרוציסטואנסטומוזיס מסומנת לחולים עם גידולים בשופכן הדיסטלי. שכיחות ההישנות המקומיות לאחר טיפול משמר איברים בגידולים של אגן הכליה והשופכן מגיעה ל-25%.

התערבות אורטרוסקופית נחשבת לשיטה המועדפת עבור גידולים שטחיים קטנים ובעלי התמיינות גבוהה בכל חלקי דרכי השתן העליונות. היקף הניתוח עשוי לכלול אידוי לייזר, כריתה טרנסורטרלית, קרישה ואבלציה של הגידול. דרישות כלליות להתערבויות אורטרוסקופיות: איסוף חובה של רקמת גידול לבדיקה היסטולוגית, טיפול זהיר בקרום הרירי השלם של דרכי השתן כדי למנוע התפתחות היצרויות (עדיף להשתמש בלייזר על פני מכשירים אלקטרוכירורגיים), ניקוז של שלפוחית השתן, ואם יש צורך בכך, ניקוז של דרכי השתן העליונות בצד הניתוח כדי להבטיח זרימת שתן מספקת.

אלטרנטיבה לכריתת כליות (nephrouroreterectomy) עבור גידולים באגן הכליה ובשופכן הפרוקסימלי יכולה להיות ניתוחים נפרוסקופיים דרך העור. גישה דרך העור מאפשרת שימוש באנדוסקופים בקוטר משמעותי, מה שמשפר את הראייה. זה מאפשר הסרה של גידולים גדולים יותר, כמו גם כריתה עמוקה יותר מאשר באורותרופיאלוסקופיה. כדי לבצע גישה דרך העור, מתבצע ניקור של אגן הכליה והגבעולים, ולאחר מכן הרחבת מערכת העיכול. נפרוסקופ מוחדר דרך הפיסטולה שנוצרה, מתבצעת פיאלורוטרוסקופיה, ביופסיה ו/או כריתה/אבלציה של הגידול תחת ראייה. החיסרון של השיטה הוא הסיכון להצטברות גידול במערכת הנפרוסקופית ולהתפתחות הישנות. שיעור ההישנות תלוי במידת האנאפלזיה של הגידול ועומד על 18% ב-G1, 33% ב-G2, 50% ב-G3.

התוויות נגד לטיפול כירורגי בגידולים של אגן הכליה והשופכן הן מחלה זיהומית פעילה, הלם דימומי לא מתוקן, אי ספיקת כליות סופנית, מחלות נלוות קשות, וכן הפצת תהליך הגידול.

טיפול שמרני בגידולים של אגן הכליה והשופכן

בניסויים אקראיים בחולים עם גידולים מקומיים ומתקדמים מקומית בדרכי השתן העליונות, לא הוכחה יעילות הטיפול התרופתי במסגרת נאו-אדג'ובנטית ואדג'ובנטית מבחינת זמן התקדמות והישרדות.

לאחר ניתוחים אנדוסקופיים עבור גידולים שטחיים מרובים, דו-צדדיים ו/או בעלי התמיינות גרועה (Ta, T1) וקרצינומה באתר של דרכי השתן העליונות, ניתן לבצע טיפול אדג'ובנטי, הכולל הזרקות מקומיות של ציטוסטטיקה (מיטומיצין C, דוקסורוביצין) או חיסון Mycobacterium tuberculosis (BCG). תרופות אלו יכולות להינתן דרך נפרוסטומיה, קטטר שופכן או קטטר שופכה (בחולים עם ריפלוקס שלפוחית השופכה). בדרך כלל, הזרקות דורשות אשפוז כדי לנטר את נפח וקצב הפרפוזיה על מנת למנוע ספיגה מערכתית של תרופות.

BCG מכיל זן מוחלש של Mycobacterium tuberculosis. בחלק קטן מהתצפיות, השימוש בחיסון BCG קשור לסיכון לפתח אלח דם BCG. כדי למנוע סיבוכים מערכתיים, טיפול חיסוני אינו נקבע עבור המטוריה. תדירות ההתקפים המקומיים לאחר הזרקת BCG רטרוגרדית אדג'ובנטית היא 12.5-28.5% עם תקופות תצפית של 4-59 חודשים.

טיפול תוך-חללי אדג'ובנטי עם מיטומיצין C (הזרקות רטרוגרדיות לאחר כריתה אנדוסקופית) קשור לסיכון להישנות מקומית המגיע ל-54% עם מעקב חציוני של 30 חודשים. בשימוש בדוקסורוביצין, נתון זה עומד על 50% עם תקופת מעקב של 4-53 חודשים.

יש צורך במחקרים אקראיים כדי להעריך את התוצאות ולזהות משטרי טיפול אדג'ובנטיים אופטימליים עבור גידולים אורותליאליים שטחיים.

חולים עם גידולים בסיכון גבוה מתקדמים מקומית (T3-4, N+) בדרכי השתן העליונות יכולים לקבל כימותרפיה אדג'ובנטית במשטר גמציטבין (1000 מ"ג/מ"ר ^בימים 1 ו-8), ציספלטין (70 מ"ג/מ"ר ביום 2) (GC) או טיפול כימותרפי והקרנות (כימותרפיה במשטר GC והקרנה של מצע הגידול שנכרת).

במקרים של גידולים מסיביים, שהסבירות להסרה רדיקלית נמוכה, ניסיון כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית באותו משטר אפשרי. יעילות הכימותרפיה הנאו-אדג'ובנטית והאדג'ובנטית לגידולים של אגן הכליה והשופכן לא הוכחה.

עד לאחרונה, הטיפול הסטנדרטי לגידולים בדרכי השתן העליונות, מתקדמים מקומית ומפושטים, שלא ניתן לנתח היה כימותרפיה של MVAC (מתוטרקסט, וינבלסטין, דוקסורוביצין, ציספלטין), אשר הגדילה במידה בינונית את ההישרדות עם רעילות משמעותית. יעילות שילוב הגלוקוזיס מבחינת שיעור הפוגה, זמן עד להתקדמות והישרדות דומה לזו של MVAC עם פחות רעילות. בהקשר זה, גלוקוזיס נחשב כיום לסטנדרט הכימותרפיה של קו ראשון עבור גידולים אורותליאליים נפוצים בדרכי השתן העליונות. נערכים מחקרים כדי לחקור את יעילותו של סורפניב (חומר ממוקד, מעכב מולטיקינאז) לטיפול בגידולים באגן הכליה ובשופכן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיבוכים של טיפול בגידולים של אגן הכליה והשופכן

סיבוכים של טיפול כירורגי בגידולים באגן הכליה ובשופכן בהיקף של כריתת כליה הם דימום, סיבוכים זיהומיים, בקע לאחר הניתוח. ניתוחים אורטרוסקופיים קשורים לסיכון לסיבוכים ספציפיים כמו ניקוב והיצרות של השופכן. התערבויות נפרוסקופיות דרך העור עלולות להסתבך על ידי פנאומוטורקס, דימום וזריעת גידול של התעלה הנפרוסקופית. סיבוכים של החדרת ציטוסטטיקה תוך-חללית יכולים להיות תגובות דלקתיות מקומיות, גרנולוציטופניה וספסיס כתוצאה מלחץ פרפוזיה מוגבר וספיגת תרופות. כימותרפיה סיסטמית קשורה לרעילות המטולוגית (נויטרופניה, טרומבוציטופניה, אנמיה) ולא המטולוגית (ריכוז מוגבר של פסולת חנקנית, בחילות, הקאות, התקרחות).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ניהול נוסף

תדירות בדיקות המעקב עשויה להשתנות בהתאם לשלב המחלה, למידת האנאפלזיה של הגידול ולסוג הטיפול בגידולים באגן הכליה ובשופכן. יש צורך במעקב קפדני יותר במקרים של גידולים לא ממוינים בשלבים מאוחרים, וכן לאחר טיפול משמר איברים בגידולים באגן הכליה ובשופכן.

שיטת התצפית הסטנדרטית כוללת ציסטוסקופיה, ציטולוגיה של שתן, אורוגרפיה של מערכת ההפרשה, אולטרסאונד של חלל הבטן והחלל הרטרופריטונליים וצילום רנטגן של בית החזה. בשל יעילות האבחון הנמוכה של ציטולוגיה של שתן במקרה של גידולים חוזרים בדרכי השתן העליונות, ניתן להשתמש בסמנים חדשים לסרטן אורותליאלי, כגון FDP (תוצרי פירוק פיברינוגן), BTA (אנטיגן גידול של שלפוחית השתן). רגישות השיטות לגילוי גידולים חוזרים של אגן הכליה והשופכן היא 29.100 ו-50%, הספציפיות היא 59.83 ו-62%, בהתאמה.

חולים שעברו התערבויות לשימור איברים עוברים גם אורטרופיאלוסקופיה בצד הפגוע. אם בדיקה אנדוסקופית אינה אפשרית, ניתן לבצע אורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית. הרגישות והספציפיות של השיטות לאיתור התקפים הן 93.4% ו-71.7%, 65.2% ו-84.7%, בהתאמה.

בדיקות בקרה נערכות כל 3 חודשים במהלך השנה הראשונה, כל 6 חודשים במהלך 2-5 שנים, ולאחר מכן מדי שנה.