גורמים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים

הגורמים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים מגוונים. שכיחות המחלה מושפעת באופן משמעותי ממגדר, מאפיינים אקלימיים וגיאוגרפיים, רמת טכנוגנית, מצב כלכלי ואיכות חיי האוכלוסייה.

בשל שכיחותה הגבוהה והעלייה המתמדת בשכיחותה בקרב ילדים, דלקת עור אטופית תופסת את אחד המקומות המובילים במבנה הכללי של מחלות אלרגיות. על פי תוצאות מחקרים שנערכו ב-155 מרכזים קליניים ברחבי העולם (תוכנית ISAAC - מחקר בינלאומי על אסתמה ואלרגיה בילדות), שכיחות דלקת עור אטופית בקרב ילדים נעה בין 10 ל-46%. מחקרים אפידמיולוגיים במסגרת תוכנית ISAAC (1989-1995) הראו כי ברוסיה ובמדינות חבר העמים, שכיחות דלקת עור אטופית בילדים נעה בין 5.2 ל-15.5%. מחקרים נוספים גילו תלות ישירה של שכיחות דלקת עור אטופית במידת ובאופי זיהום הסביבה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

איכות החיים

דלקת עור אטופית, השומרת על ביטוייה הקליניים במשך שנים רבות, משפיעה לרעה על התפתחותם הפיזית והנפשית של ילדים, משנה את אורח חייהם הרגיל, תורמת להיווצרות הפרעות פסיכוסומטיות, מובילה לקשיים חברתיים, קשיים בבחירת מקצוע וביצירת משפחה. במקביל, מערכות יחסים במשפחה של ילדים חולים מופרעות לעיתים קרובות: אובדן עבודה של הורים גובר, בעיות מתעוררות ביצירת סביבת הילד, עלויות חומריות הקשורות לסידור החיים, שמירה על משטר ותזונה וכו' גוברות. סבל ואי נוחות לחולים נגרמים לא רק מתהליכים פתולוגיים בעור וגירוד, אלא גם מהגבלות בפעילות היומיומית (פיזית, חברתית, מקצועית), מה שמפחית באופן דרמטי את איכות החיים.

גורמי סיכון וגורמים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים

אטופית דרמטיטיס מתפתחת, ככלל, אצל אנשים עם נטייה גנטית לאטופיה תחת השפעת גורמים סביבתיים חיצוניים ופנימיים. בין גורמי הסיכון להתפתחות אטופית דרמטיטיס אצל ילדים, התפקיד המוביל ממלאים גורמים אנדוגניים (תורשה, אטופיה, תגובתיות יתר של העור), אשר בשילוב עם גורמים חיצוניים שונים מובילים לביטוי הקליני של המחלה.

גורמים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים (Kaznacheeva LF, 2002)

סיבות בלתי נשלטות	סיבות מבוקרות מותנות	סיבות נשלטות (גורמים שנוצרו בתנאים משפחתיים)
נטייה גנטית לאטופיה. גורמים אקלימיים וגיאוגרפיים	טרום לידתי. פרינטלי. תנאים סביבתיים לא נוחים באזור המגורים	תזונתי (מאפייני האכלה, מסורות אוכל משפחתיות וכו'). משק בית (תנאי מחיה). גורמים הנגרמים על ידי: הפרת כללי טיפוח העור; נוכחות מוקדי זיהום כרוני; אקלים פסיכולוגי שלילי; הפרת כללי חיסונים

גורמים אנדוגניים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים

ל-80% מהילדים הסובלים מאטופיק דרמטיטיס יש היסטוריה משפחתית של אלרגיות (נוירודרמטיטיס, אלרגיות למזון, קדחת השחת, אסתמה, תגובות אלרגיות חוזרות). יתר על כן, הקשר למחלות אטופיות נעוץ לרוב דרך שושלת האם (60-70%), לעתים רחוקות יותר - דרך שושלת האב (18-22%). נכון לעכשיו, נקבע רק האופי הפוליגני של ירושה של אטופיה. אם לשני ההורים יש מחלות אטופיות, הסיכון לפתח אטופיק דרמטיטיס אצל ילד הוא 60-80%, אצל אחד ההורים - 45-56%. הסיכון לפתח אטופיק דרמטיטיס אצל ילדים שהוריהם בריאים מגיע ל-10-20%.

בנוסף לדלקת עור תלוית IgE שנקבעה גנטית, הגנוטיפ האטופי עשוי לנבוע מגורמים גנטיים שאינם חיסוניים, כגון סינתזה מוגברת של חומרים מעודדי דלקת על ידי תאי מאסט. אינדוקציה סלקטיבית (עירור) כזו של תאי מאסט מלווה בתגובת יתר של העור, אשר בסופו של דבר עשויה להפוך לגורם המימוש העיקרי של המחלה. קיימת גם אפשרות של התמוטטות נרכשת של התגובה החיסונית (בדומה לגנוטיפ האטופי) או מוטציה ספונטנית כתוצאה מחשיפה למצבי לחץ שונים (מחלות, גורמים כימיים ופיזיקליים, לחץ פסיכולוגי וכו').

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמים חיצוניים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים

בין הגורמים האקסוגניים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים, נבדלים טריגרים (גורמים סיבתיים) וגורמים המחמירים את פעולתם. טריגרים יכולים להיות חומרים בעלי אופי אלרגני (מזון, חומרים ביתיים, אבקה וכו') וגורמים שאינם אלרגניים (לחץ פסיכו-רגשי, שינויים במצב המטאורולוגי וכו').

בהתאם לגיל הילדים, גורמים אטיולוגיים שונים לדלקת עור אטופית אצל ילדים משמשים כגורמים מעוררים או רלוונטיים ("אשמים") לדלקת עור אטופית. לפיכך, אצל ילדים צעירים, ב-80-90% מהמקרים, המחלה מתרחשת עקב אלרגיות למזון. על פי הספרות, מידת פוטנציאל הרגישות של מוצרים שונים יכולה להיות גבוהה, בינונית או חלשה, אך ברוב המקרים, אלרגיות למזון בגיל צעיר מעוררות על ידי חלבונים מחלב פרה, דגנים, ביצים, דגים וסויה.

מדוע העור הופך לאיבר המטרה של תגובה אלרגית, ודלקת עור אטופית היא הסמן הקליני המוקדם ביותר לאטופיה אצל ילדים צעירים? סביר להניח שהמאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של ילדים בגיל זה יכולים להגביר את הסיכון להתפתחות תגובות אלרגיות, דהיינו:

• משטח ספיגה ענק של המעי;
• פעילות מופחתת של מספר אנזימי עיכול (ליפאז, דיסכרידאזות, עמילאז, פרוטאזות, טריפסין וכו');
• המבנה הייחודי של העור, שכבת השומן התת עורית וכלי הדם (שכבה דקה ביותר של האפידרמיס, דרמיס עשיר בכלי דם, מספר רב של סיבים אלסטיים, שכבת שומן תת עורית רופפת);
• ייצור נמוך של דיאמין אוקסידאז (היסטמינאז), ארילסולפטאז A ו-B, פוספוליפאז E, הכלולים באאוזינופילים ומשתתפים בהשבתת מתווכים לאלרגיה;
• חוסר איזון וגטטיבי עם סימפתיקוטוניה לא מספקת (דומיננטיות של תהליכים כולינרגיים);
• דומיננטיות בייצור מינרלוקורטיקואידים על פני גלוקוקורטיקואידים;
• ייצור מופחת של IgA והרכיב המפריש שלו - IgAS;
• תפקוד לקוי הקשור לגיל של מערכת הנוקלאוטידים המחזורית האדרנרגית: ירידה בסינתזה של אדנילט ציקלאז ו-cAMP, פרוסטגלנדינים;
• מבנה מבני ייחודי של שכבת הדו-שכבתית של קרום הפלזמה: תכולה מוגברת של חומצה ארכידונית (חומר מקדים לפרוסטגלנדינים), לויקוטריאנים, טרומבוקסאן ועלייה נלווית ברמת גורם הפעלת טסיות הדם.

ברור שעם עומס אנטיגן עצום באופן בלתי מוצדק ונטייה תורשתית, מאפיינים הקשורים לגיל אלה עלולים להוביל להתפתחות של מחלה אטופית.

ככל שילדים גדלים, אלרגיות למזון מאבדות בהדרגה את תפקידן הדומיננטי, ובגיל 3-7 שנים, הגורמים לדלקת אלרגית הם אלרגנים ביתיים (חומרי ניקוי סינתטיים, אבק ספרייה), קרדית (Dermatophagoides Farinae ו-D. Pteronissinus), אבקת פרחים (עשבי דגנים, עצים ועשבים שוטים). אצל ילדים בגילאי 5-7 שנים נוצרת רגישות לאלרגנים אפידרמליים (פרווה של כלב, ארנבת, חתול, כבש וכו'), והשפעתם דרך עור פגום יכולה להיות עזה למדי.

קבוצה מיוחדת של גורמים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים הם אלרגנים חיידקיים, פטרייתיים ואלרגנים של חיסונים, אשר בדרך כלל פועלים בשיתוף פעולה עם אלרגנים אחרים, ומעצימים קשרים בודדים של דלקת אלרגית.

בשנים האחרונות, מחברים רבים ציינו את החשיבות העצומה של הסופר-אנטיגן האנטרוטוקסיני Staphylococcus aureus בהתפתחות ובמהלך דלקת עור אטופית, אשר התיישבות שלה נצפית בכמעט 90% מהחולים. הפרשת סופר-אנטיגנים של רעלן על ידי סטפילוקוקים מגרה את ייצורם של מתווכי דלקת על ידי תאי T ומקרופאגים, מה שמחמיר או משמר את דלקת העור. ייצור מקומי של אנטרוטוקסין סטפילוקוקלי על פני העור יכול לגרום לשחרור היסטמין מתאי מאסט בתיווך IgE, ובכך להפעיל את מנגנון הדלקת האטופית.

בכ-1/3 מהחולים, הגורם לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים הוא פטריות עובש ושמרים - אלטרנריה, אספרגילוס, מוקור, קנדידה, פניציליום, קלדוספוריום, שתחת השפעתן מתפתח בדרך כלל זיהום פטרייתי שטחי. ההערכה היא שבנוסף לזיהום עצמו, תגובה אלרגית מסוג מיידי או מושהה למרכיבי הפטרייה יכולה לשחק תפקיד בשמירה על דלקת אטופית במקרה זה.

אצל ילדים צעירים, דלקת עור אטופית נגרמת לעיתים על ידי זיהום ויראלי הנקרא הרפס סימפלקס.

לעיתים, הגורם הגורם לביטוי הקליני של המחלה עשוי להיות חיסון (במיוחד עם חיסונים חיים) המבוצע ללא התחשבות במצב הקליני והאימונולוגי ומניעה מתאימה.

במקרים מסוימים, הגורמים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים יכולים להיות תרופות, לרוב אנטיביוטיקה (פניצילין, מקרולידים), סולפונמידים, ויטמינים, חומצה אצטילסליצילית (אספירין), מטאמיזול נתרן (אנלגין) וכו'.

גורמים לא אלרגניים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים כוללים לחץ פסיכו-רגשי, שינויים פתאומיים בתנאי מזג האוויר, עשן טבק, תוספי מזון וכו'. עם זאת, המנגנונים של השתתפותם בהתפתחות אטופיק דרמטיטיס נותרו אינם מובנים במלואם.

קבוצת הגורמים האקסוגניים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים, המחמירים את פעולת הגורמים הגורמים לפעילות, כוללת אזורים אקלימיים וגיאוגרפיים עם טמפרטורות קיצוניות וקרינת שמש מוגברת, זיהום סביבתי אנתרופוגני, חשיפה לחומרים מזינים (זיהום תעשייתי, חומרי הדברה, כימיקלים ביתיים, תרופות וכו').

גורמים כגון הפרת תזונה, משטר תזונתי וכללי טיפוח העור חשובים בשמירה על דלקת אלרגית, במיוחד אצל תינוקות וילדים צעירים.

בין הגורמים הביתיים לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים המגבירים את השפעת הגורמים הגורמים לדלקת, ניתן להבחין בין הדברים הבאים: היגיינה לקויה בבית (אוויר יבש, לחות נמוכה, "אספני" אבק בית וקרדית וכו'), חומרי ניקוי סינתטיים, החזקת חיות מחמד בדירה (כלבים, חתולים, ארנבות, ציפורים, דגים), עישון פסיבי.

כל זה מוביל ליובש מוגבר של העור והריריות, ירידה בתכונות הבקטריאליות שלהם, עיכוב פגוציטוזה וחדירות מוגברת לאלרגנים.

זיהומים כרוניים במשפחה (חלבונים מיקרוביאליים יכולים לעורר באופן סלקטיבי את ייצורם של עוזרי T מסוג 2), קונפליקטים פסיכולוגיים (יוצרים תגובות אסתנו-נוירוטיות, תסמונת תגובתיות יתר), הפרעות במערכת העצבים המרכזית והאוטונומית, מחלות סומטיות (ריאות, מערכת העיכול, כליות), הפרעות פסיכוסומטיות ומטבוליות משפיעות גם הן על ההשפעה המפעילה המתמשכת.

[ 11 ]

פתוגנזה של דלקת עור אטופית אצל ילדים

בפתוגנזה הרב-גורמית של אטופיק דרמטיטיס, הפרעות חיסוניות ממלאות תפקיד מוביל. מקובל לחשוב שהתפתחות המחלה מבוססת על מאפיין גנטי של התגובה החיסונית, המאופיין בדומיננטיות של פעילותם של T-helpers מסוג 2, מה שמוביל לייצור יתר של IgE כולל ו-IgE ספציפי בתגובה לאלרגנים סביבתיים.

ההבדלים בתגובה החיסונית בין הסוגים האטופיים והלא-אטופיים (הנורמליים) נקבעים על ידי תפקודן של תת-אוכלוסיות של תאי T המכילות את המאגרים המתאימים של תאי T-זיכרון. אוכלוסיית תאי T-זיכרון, כאשר היא מגורה באופן מתמיד על ידי אנטיגן, יכולה לכוון את תגובת תאי ה-T (CD4+) של הגוף לאורך מסלול ייצור תאי T-עוזרים מסוג 1 (Th1) או מסוג 2 (Th2). המסלול הראשון אופייני לאנשים ללא אטופיה, השני - לאטופיה. בחולים עם אטופיק דרמטיטיס, הדומיננטיות של פעילות Th2 מלווה ברמה גבוהה של אינטרלוקינים (IL-4 ו-IL-5), אשר גורמים לייצור של IgE כולל, על רקע ייצור מופחת של γ-אינטרפרון.

הגורם החיסוני לאטופיק דרמטיטיס הוא האינטראקציה של אנטיגנים עם נוגדנים ספציפיים על פני תאי מאסט, אשר אצל ילדים (במיוחד בגיל צעיר) מרוכזים בכמויות גדולות בדרמיס ובשכבת השומן התת עורית. בתורם, גורמים שאינם רלוונטיים למערכת החיסון מגבירים דלקת אלרגית באמצעות ייזום לא ספציפי של הסינתזה והשחרור של מתווכים אלרגיים מעודדי דלקת, כגון היסטמין, נוירופפטידים וציטוקינים.

כתוצאה מהפרת שלמות הממברנות הביולוגיות, אנטיגנים חודרים לסביבה הפנימית של הגוף -> הצגת אנטיגנים על ידי מקרופאגים על מולקולת קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי מסוג II (MHC) וביטוי אנטיגנים לאחר מכן על ידי תאי לנגרהנס, קרטינוציטים, אנדותל ולויקוציטים -> הפעלה מקומית של לימפוציטים מסוג T עם עלייה בתהליך ההתמיינות של עוזרי T (CD4+) לאורך מסלול Th2-like -> הפעלת הסינתזה וההפרשה של ציטוקינים מעודדי דלקת (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> ייצור מוגבר של IgE כולל ו-IgE ספציפי עם קיבוע נוסף של שברי Fc של האחרונים לקולטנים ספציפיים על תאי מאסט ובזופילים -> מספר מוגבר של תאי דנדריטים ותאי מאסט בדרמיס -> שיבוש חילוף החומרים של פרוסטגלנדינים -> קולוניזציה של S. aureus וייצורם של סופר-אנטיגנים -> יישום דלקת אלרגית עם לוקליזציה דומיננטית בעור.

למרות שהפרעות חיסוניות הן בעלות חשיבות עליונה בפתוגנזה של דלקת עור אטופית, הפעלת תאים בעלי מערכת חיסון תקינה נשלטת על ידי אינטראקציות נוירו-אימוניות שהמצעים הביוכימיים שלהן הם נוירופפטידים (חומר P, נוירוטנסינים, פפטיד דמוי קלציטונינוגן) המיוצרים על ידי קצות סיבי העצב (סיבי C). בתגובה לגירויים שונים (טמפרטורה קיצונית, לחץ, פחד, עירור יתר וכו'), נוירופפטידים משתחררים בסיבים C, וכתוצאה מכך מתרחבות כלי דם, המתבטאת באריתמה (רפלקס אקסון). השתתפותה של מערכת העצבים הפפטידרגית בביטוי של דלקת עור אטופית נובעת מהקשר האנטומי בין תאי לנגרהנס, כלי דם וסיבי C.

לפיכך, לאטופיק דרמטיטיס אצל ילדים יש סיבות שונות מאוד, ולכן הביטוי הקליני של המחלה מתפתח כתוצאה מהשפעה משולבת על הגוף של גורמים גנטיים, טריגרים וגורמים המגבירים את השפעתם.