גורם של סידן מוגברת בדם (hypercalcemia)

עד כה, יש מחלות רבות והתנאים בהם יש עלייה בסידן בדם. זה כל דחוף יותר, שכן ההגדרה של סידן סך או מיונן בסרום משמש בדיקה שגרתית האוכלוסייה הבדיקה.

היפרקלצמיה, או סידן מורם בדם, הוא מצב שבו ריכוז הסידן הכולל של פלסמה בדם עולה על 2.55 mmol / L (10.3 mg / dL). בהתאם לפיסיולוגיה של משק הסידן לגרום לעלייה מיידית של סידן תאיים ההתגייסות המשופרת של תהליכי osteorezorbtivnyh בשל רקמת עצם, גדלה ספיגת הסידן במעי או הכליות חזקה את הספיגה שלו.

באוכלוסייה הכללית, הגורם העיקרי להעלאת הסידן בדם הוא hyperparathyroidism העיקרי, חשבונאות עבור יותר מ 80% מכלל המקרים של סידן מוגברת בדם. בין החולים המאושפזים, בין הסיבות של היפרקלצמיה, ממאירות (50-60%) לבוא קודם.

Hyperparathyroidism העיקרי לעתים קרובות משפיע על נשים, במיוחד בגיל שלאחר גיל המעבר.

Hyperparathyroidism משנית מתרחשת עקב גירוי ממושך של בלוטת יותרת התריס מופחת סידן בדם (בעיקר כתהליך מפצה). לכן למחלה זו ברוב המקרים הקשורים מאפיין אי ספיקת כליות כרונית היא לא hypercalcemia ו חָסֵר או normocalcaemia. סידן בדם מוגברת מתרחשת במעבר של hyperparathyroidism משנית בתוך שלישוני (למשל, בתהליך הפיתוח Autonomisation hyperplastic או יותרת התריס adenomatous שונה עם hyperparathyroidism משנית קיימים ארוך - הוא איבד וסינתזה PTH משוב נאותה). נסיונות נוספים להשעות את בלוטות יותרת התריס היפרפלזיה ו hyperfunction מפצה hyperparathyroidism משנית ידי הקצאת סידן מינונים גבוהים של ויטמין D3 iatrogenic פעיל קרובות מוביל hypercalcemia.

[1], [2], [3], [4]

הגורמים העיקריים של סידן מוגברת בדם

• Hyperperathyroidism העיקרי
  • Hyperperathyroidism העיקרי הוא מבודד;
  • Hyperparathyroidism העיקרי של MAEN 1, גברים 2a;
• giperparatereoz שלישוני
• ממאירות ממאירות:
  • מיאלומה נפוצה, בורקיט לימפומה, לימפומה של הודג'קין
  • גידולים מוצקים עם גרורות בעצמות: סרטן השד, סרטן הריאה
  • גידולים מוצקים ללא גרורות בעצמות: היפרנפרומה, קרצינומה של תאים קשקשים
• גרנולומטוזה
  • סרקואידוזיס, שחפת
• גורמים אטרוגניים
  • תרופות תיאאזייד, תכשירים ליתיום, שיכרון עם ויטמין D, hypervitaminosis A;
  • תסמונת חלב-אלקליין;
  • אימוביליליזציה
• היפוקלצמיה היפרוקלמית
• מחלות אנדוקריניות
  • תירוטוקסיקוזיס, בלוטת התריס, היפרפורטיזם, היפוקורטיזם, פוכרומוציטומה, אקרומגליה, עודף של סומטוטרופין ופרולקטין

גידולים ממאירים

בחולים שעברו טיפול בבית חולים, הגורם להיפרקלצימיה הוא לרוב מומים ממאירים שונים. הגורמים להגדלת הסידן בדם בגידולים ממאירים אינם זהים, אך מקור מוגבר של צריכת סידן בדם הוא כמעט תמיד את resorption של חומר העצם.

מחלות המטולוגיות נאופלסטיות - מיאלומה, וסוגים מסוימים של lymphosarcoma לימפומה - מעשה על העצם על ידי יצירת קבוצה מיוחדת של ציטוקינים, אשר מעוררים osteoclasts, גרימת ספיגת העצם, היווצרות של שינויים osteolytic או אוסטאופניה דיפוזית. יש להבחין בין מוקדים אלה של אוסטאוליטיס לבין דלקת אוסטיטיס פיברו-סיסטיקית, האופיינית ליתר-יתר של היפראפאתירואידיזם. הם בדרך כלל יש גבולות מוגדרים בבירור, לעתים קרובות להוביל לשברים פתולוגיים.

הגורם השכיח ביותר של hypercalcemia בגידולים ממאירים הוא גידולים מוצקים עם גרורות העצם. יותר מ -50% מכל המקרים של hypercalcemia ממאירים הקשורים הם סרטן השד עם גרורות עצם מרוחקות. בחולים כאלה, אוסטארקטקטומי מתרחשת כתוצאה מסינתזה מקומית של ציטוקינים המפעילים אוסטאוקלסט או פרוסטגלנדינים, או על ידי הרס ישיר של רקמות עצם על ידי גידול גרורתי. גרורות כאלה הן בדרך כלל מרובות וניתן לזהותן באמצעות רדיוגרפיה או סנטיגרפיה).

במקרים מסוימים, היפרקלצמיה מתרחשת בחולים עם גידולים ממאירים ללא גרורות בעצמות. זה אופייני למגוון של קרצינומה של תאים קשקשים, קרצינומה של תאי הכליה, סרטן השד או השחלות. בעבר היה זה האמין כי מצב זה נגרם על ידי ייצור חוץ רחמי של הורמון הפאתירואיד. עם זאת, מחקרים מודרניים עולה כי גידולים ממאירים מאוד לעתים רחוקות לייצר הורמון הפאתירואיד אמיתי. רמתה בהגדרת המעבדה הסטנדרטית מדוכאת או לא ניתנת לזיהוי, למרות נוכחותם של היפופוספטמיה, זרחון ועלייה בתפקוד נפרוגני בשתן. הפפטיד דמוי-ההורמון של הפרתירואיד נמצא לאחרונה מבודדים מכמה צורות של גידולים הקשורים בהיפרקלצימיה ללא גרורות בעצמות. פפטיד זה מולקולת PTH משמעותית יותר מקורית אך מכיל שבר N- הטרמינל של השרשרת שלה, אשר נקשרה לקולטן PTH ב עצם כליות לדמות רב של השפעות הורמונליות שלה. זה פפטיד דמוי פפטיד כעת ניתן לקבוע על ידי ערכות מעבדה סטנדרטיות. יתכן כי ישנן צורות אחרות של פפטיד הקשורים גידולים אנושיים בודדים. יש גם את האפשרות של הסינתזה של כמה גידולים פתולוגי (לדוגמא, לימפומה או leiomyoblastoma) של 1,25 הפעיל (OH) 2-vitamipaD3, וכתוצאה מכך גידול של ספיגת הסידן במעי, שגרם לעלייה של סידן בדם, למרות שזה אופייני כדי להקטין את רמות הוויטמין D בדם ב ממאירים גידולים מוצקים.

סרקואידוזיס

סרקואידוזיס מזוהה עם היפרקלצמיה ב -20% מהמקרים, ועם היפרקלציוריה - עד 40% מהמקרים. סימפטומים אלה מתוארים גם במחלות גרנולומטיות אחרות, כגון שחפת, צרעת, בריליוזיס, היסטופלאזמוזיס, קוקסידיומיקוזיס. הגורם בהיפרקלצימיה במקרים אלה הוא כנראה פחות פעילים ההמרה מוגזמת לא מבוקרת של 25 (OH) -Vitamin DG ביטוי בשל 1,25 המטבוליט עוצמה (OH) 2D3 1a-hydroxylase ב גרנולומות mononuclear.

מחלות אנדוקריניות וסידן מוגבר בדם

מחלות אנדוקריניות רבות יכולות להתרחש גם עם hypercalcemia מתונה. אלה כוללים thyrotoxicosis, hypothyroidism, gynecorticism, hypokorticism, pheochromocytoma, אקרומגליה, עודף somatotropin ו prolactin. בנוסף, אם עודף הורמונים פועל בעיקר על ידי גירוי הפרשת הורמון הפרתירואיד, חוסר ההורמונים שלהם מוביל לירידה בתהליכי מינרליזציה של רקמת העצם. בנוסף, הורמוני בלוטת התריס ו glucocorticoids יש השפעה ישירה osteo-resorption, מגרה פעילות osteoclast, גורם לעלייה סידן בדם.

[5], [6], [7]

תרופות

Thiazide משתנים לעורר reabsorption של סידן ובכך להגדיל את הסידן בדם.

השפעת ההכנות ליתיום לא הובהרה במלואה. הוא האמין כי ליתיום אינטראקציה עם שני קולטני סידן, הפחתת הרגישות שלהם, ישירות עם תאים parathyroid, מגרה היפרטרופיה שלהם hyperplasia עם שימוש ממושך. ליתיום גם מקטין את הפעילות הפונקציונלית של תאי בלוטת התריס, המוביל hypothyroidism, אשר גם מתחבר מנגנונים הורמונאליים אחרים של היפרקלצמיה. השפעה זו של אלמנט זה הובילה לבידוד של צורה נפרדת של hyperparathyroidism העיקרי - hypertherhyroidism ליתיום המושרה.

התסמונת שנקראה החלב-אלקלי (תסמונת חלב-אלקלי), קשורה כמויות צריכת מזון עודפות עצומות של סידן אלקלי, עלולה לגרום היפרקלצמיה הפיך. ככלל, עלייה בסידן בדם נצפתה בחולים בלתי מבוקרים בטיפול בגידולי דלקת יתר או בכיב פפטי עם תכשירים אלקליניים וחלב פרה טרי. במקרה זה, מטבולית אלקלוזיס ואי ספיקת כליות ניתן לראות. השימוש בחסימה של משאבת הפרוטון וחוסמי H2 הפחית באופן משמעותי את הסבירות למצב כזה. עבור תסמונת חלב-אלקלי חשד אסור לשכוח את השילוב האפשרי של כיב פפטי (הים עיקש חמור), gastrinoma ו hyperparathyroidism העיקרית תחת תסמונת אופצית 1 MEN או Zollinger-אליסון תסמונת.

גורמים אטרוגניים

מצב של אימוביליזציה ממושכת, במיוחד שלם, מוביל היפרקלצמיה עקב resorption מואצת של חומר העצם. זה לא לגמרי מסביר סיבה בשל היעדר פעולה של כוח הכבידה ואת העומס על השלד. העלייה בסידן בדם מתפתחת תוך 1-3 שבועות לאחר תחילת מנוחה במיטה בשל הליכים אורתופדיים (גבס, מתיחה שלדית), פציעות בעמוד השדרה או הפרעות נוירולוגיות. עם התחדשות של עומסים פיזיולוגיים, מצב של מטבוליזם סידן הוא מנורמל.

מספר גורמים iatrogenic כוללים מנת יתר של ויטמינים D ו- A, שימוש לטווח ארוך של משתנים thiazide, כמו גם ההכנות ליתיום.

Hypervitaminosis D, כפי שהוזכר לעיל, גורם hypercalcemia על ידי שיפור ספיגת הסידן במעי ואת גירוי osteorrhythmia בנוכחות הורמון הפאתירואיד.

מחלות תורשתיות המביאות להיפרקלצימיה

היפוגליקמיה משפחתית היפופלקטית שפירה היא הפתולוגיה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית הקשורה למוטציה של קולטנים רגישים לסידן, אשר מגדילה את סף הרגישות שלהם. המחלה באה לידי ביטוי מלידה, משפיעה על יותר ממחצית קרובי הדם והיא קלה, חסרת חשיבות מבחינה קלינית. התסמונת מאופיינת hypercalcemia (בטא) gipokaltsiuriey (פחות מ 2 מ"ג / יום), יחס אישור מופחת של סידן כדי פינוי קריאטינין (פחות מ 1%), רמות גבוהות או עליונות רגילות בינונית של PTH בדם. לפעמים יש hyperplasia מפוזר מתון של בלוטות התריס.

היפראקלמיה אידיופטית אצל תינוקות היא תוצאה של הפרעות גנטיות נדירות, המתבטאת בהפעלת ספיגת סידן במעי. הגדלת סידן קשורה עם רגישות מוגברת של קולטנים אנטרוציטים כדי ויטמין D או הרעלה עם ויטמין D (בדרך כלל דרך הגוף של אמא סיעודית לוקח ויטמין ההכנות).

אבחנה דיפרנציאלית של היפר-פאפאתירואידריזם ראשוני ועוד יתר לחץ דם הוא לעיתים קרובות בעיה קלינית חמורה, אך חלק מהוראות היסוד מאפשרות הצטמצמות חדה של טווח הגורמים האפשריים לפתולוגיה.

קודם כל, יש לציין כי המאפיין של גידול לקוי ברמת הורמון יותרת תריס בדם (רמות גבוהות או רמות עליונות נורמליות הולמות של סידן תאיים) עבור hyperparathyroidism העיקרי. עלייה בו זמנית של סידן ו parhyroid הורמון בדם יכול להיות מזוהה מלבד hyperparathyroidism העיקרי hypertherathyroidism שלישוני hyperocalicia hypocalciuric משפחתי. עם זאת, המשולש ובהתאם בעקבות hyperparthyroidism שלישוני יש היסטוריה ארוכה ופתיולוגיה הראשונית אופיינית. בשנת ירידת נקודת giperkaltsiemii gipokaltsiuricheskoy המשפחתית בהפרשת סידן בשתן, מחלה משפחתית, מוקדם תחילה שלה, מה שלא אופיינית רמות גבוהות hyperparathyroidism העיקריים של סידן בדם עם PTH בדם עלייה קל.

צורות אחרות של hypercalcemia, למעט הפרשת ectopic נדיר ביותר של הורמון הפרתהירואיד על ידי גידולים עצביים האנדוקרינית של איברים אחרים, מלווה בדיכוי טבעי של רמת הורמון הפרהתירואיד בדם. במקרה של היפרקלצמיה הומוריסטית, בגידולים ממאירים ללא גרורות בעצמות, ניתן לזהות בדם את הפפטיד דמוי הפארתיד, בעוד שהרמה של הורמון הפאתירואיד המקומי תהיה קרובה לאפס.

עבור מספר מחלות הקשורות עם קליטת מעיים מוגברת של סידן, רמה גבוהה של 1,25 (OH) 2-ויטמין D3 בדם יכול להיות מזוהה במעבדה.

שיטות אחרות של אבחון אינסטרומנטלי מאפשרות לזהות שינויים בעצמות, בכליות ובלוטות התריס, המאפיינות את ההיפר-פרהירואידיזם הראשוני, ובכך מסייעות להבדיל אותו עם גרסאות אחרות של היפרקלצמיה.