גורמים, פתוגנזה ואפידמיולוגיה של דיפתריה

דיפתריה נגרמת על ידי Corynebacterium diphtheiiae (סוג Corynebacterium, משפחת Corynebacteriaceae), מוט בצורת אלה, שאינו יוצר נבגים.

Corynebacterium diphtheriae גדל רק על מצע תזונתי מיוחד (מצע טלוריט הוא הנפוץ ביותר). על פי תכונותיהם הביולוגיות, חיידקי דיפתריה קורינבקטריה מחולקים לשלושה ביולוגים: mittis (40 סרוברים), gr avis (14 סרוברים) וזנים קרובים זה לזה (4 סרוברים). הגורם העיקרי לפתוגניות של הפתוגן הוא היווצרות רעלן. זנים שאינם רעילים אינם גורמים למחלות. לרעלן הדיפתריה יש את כל התכונות של אקסוטוקסין: יציבות בחום, רעילות גבוהה (שנייה רק לרעלן בוטולינום ורעלן טטנוס), אימונוגניות, ניטרול על ידי סרום נוגד רעלים.

חיידק הדיפתריה יציב בסביבה: בסרטי דיפתריה, על חפצי בית, בגופות הוא שורד כשבועיים; במים, חלב - עד 3 שבועות. בהשפעת חומרי חיטוי בריכוזים רגילים הוא מת תוך 1-2 דקות, וכאשר רותחים אותו - באופן מיידי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה של דיפתריה

מקובל באופן כללי כי אקסוטוקסין של דיפתריה הוא הגורם המזיק העיקרי בדיפטריה. צורות חמורות של דיפתריה אצל אדם מתפתחות רק בהיעדר או בטיטר נמוך של נוגדנים נוגדי רעילה. הרעלן שחדר לדם מקיים אינטראקציה עם התא על ידי קשירה לקולטנים ציטופלזמיים.

רעלן דיפתריה יכול לפגוע בכל תא, במיוחד בריכוזים גבוהים, אך לרוב משפיע על תאי מטרה: קרדיומיוציטים, אוליגודנדרוגליוציטים ולויקוציטים.

הניסוי הראה כי האקסוטוקסין חוסם את מנגנון מעבורת הקרניטין, שהוא בעל חשיבות אוניברסלית במערכת המטבולית. תפיסה זו אושרה בפועל הקליני. ישנן עדויות ליעילות גבוהה של שימוש בקרניטין לטיפול ומניעה של דלקת שריר הלב בדיפטריה. עקב חסימת מנגנון מעבורת הקרניטין על ידי הרעלן, המסלולים העיקריים של חילוף החומרים של חלבונים (חומצות אמינו), שומנים ופחמימות מופרעים עקב העובדה שאצטיל-CoA אינו יכול לעבור דרך הממברנה הציטופלזמית של המיטוכונדריה ולהיכנס למעגל קרבס. התא מתחיל לחוות "רעב" אנרגטי, וכתוצאה מכך משתנים המסלולים המטבוליים העיקריים. כתוצאה מכך, עם נזק תאי חמור, ריכוז הצורות המופחתות של ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטיד, לקטט ויוני מימן בציטוזול מתקדם, הגליקוליזה מעוכבת, מה שיכול להוביל לחמצת תוך תאית לא מפוצה ומוות תאי. חמצת תוך תאית ותכולת חומצות שומן גבוהה גורמות להפעלת חמצון שומנים. עם התגברות ניכרת של חמצון שומנים, שינויים הרסניים במבני הממברנה גורמים לשינויים בלתי הפיכים בהומאוסטזיס. זהו אחד המנגנונים האוניברסליים של חוסר ארגון ומוות תאים. כתוצאה מפגיעה בתאי מטרה בדיפטריה חמורה, מתרחשים השינויים הפתופיזיולוגיים הבאים.

• בימים הראשונים של המחלה, התפתחות של היפווולמיה ותסמונת DIC היא בעלת חשיבות עליונה.
• נזק לקרדיומיוציטים על ידי אקסוטוקסין (אצל חולים עם דיפתריה קשה, כבר מהימים הראשונים של המחלה).
• נזק נוירוני מתרחש בכל צורות הדיפתריה, אך בדיפטריה חמורה אופי השינויים הללו הוא תמיד מסיבי ובולט. בנוסף לעצבים הגולגולתיים והסומטיים, דיפתריה חמורה משפיעה גם על החלוקה הפאראסימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית.

האופי הרב-גורמי של נזק לאיברים ומערכות שונים (פעולת רעלים, מפל ציטוקינים, חמצון שומנים, התפתחות סוגים שונים של היפוקסיה, תהליכים אוטואימוניים וכו') בפועל הקליני מתבטא בהתפתחות של מספר תסמונות.

הגורמים העיקריים למוות בדיפטריה הם נזק ללב, שיתוק של שרירי הנשימה, חנק בדיפטריה של דרכי הנשימה, תסמונת DIC עם התפתחות אי ספיקת כליות חריפה ו/או תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים וזיהום חיידקי משני, דלקת ריאות, אלח דם).

אפידמיולוגיה של דיפתריה

מקור הפתוגן הוא חולים עם כל צורה קלינית של דיפתריה, כמו גם נשאים של זנים רעילים. דרך ההעברה העיקרית של הפתוגן היא דרך האוויר, מגע-בית אפשרי (לדוגמה, עם דיפתריה של העור), ובמקרים נדירים דרך מערכת העיכול (חלב). הרגישות לדיפטריה היא אוניברסלית, אך אצל אנשים מסוימים התהליך הזיהומי מתרחש בצורה של נשאות אסימפטומטית.

חסינות לדיפטריה היא אנטי-רעילה, לא אנטיבקטריאלית. מחלות חוזרות ונשנות אצל אנשים מחוסנים אפשריות, לרוב מתרחשות בצורה קלה.

מקור ההדבקה הפעיל ביותר הוא אנשים חולים. תקופת ההדבקה היא אינדיבידואלית ונקבעת על פי תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית. נשאים מסוכנים בשל מספרם הרב יותר בהשוואה לחולים, היעדר תסמינים קליניים ואורח חיים פעיל. מסוכנים במיוחד נשאים הסובלים מזיהומים בדרכי הנשימה, שבהם מופעל מנגנון ההעברה של הפתוגן. משך הנשיאה הממוצע הוא כ-50 ימים (לפעמים יותר). מספר הנשאים של קורינבקטריה טוקסיגנית גבוה פי מאות ממספר החולים בדיפטריה. במוקדי דיפתריה, נשאים יכולים להיות עד 10% או יותר מהאנשים הבריאים כלפי חוץ. דיפתריה מסווגת כזיהום מבוקר, כלומר השכיחות גבוהה אם לא בוצע חיסון המוני של האוכלוסייה. בעבר ובמהלך המגיפה האחרונה נצפתה עונתיות סתיו-חורף. לפני תחילת החיסון המתוכנן, דיפתריה התאפיינה במחזוריות: עלייה בשכיחות התרחשה כל 5-8 שנים ונמשכה 2-4 שנים. 90% מהחולים היו ילדים; במהלך המגפה האחרונה, מבוגרים היו דומיננטיים בקרב הנדבקים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]