גורמים למחלת מנייר

המונח "אידיופתי" תופס את המקום הראשון בהגדרת מחלה זו, לכן ניתן לומר כי הגורמים למחלת מנייר אינם ידועים; הסיבה העיקרית (או הגורמים) לישות נוזולוגית זו תלויה במספר גורמים שיכולים להוביל להתפתחות של ירידה אנדולימפטית. [ 1 ] ביניהם זיהומים ויראליים, הפרעות בכלי הדם, תהליכים אוטואימוניים, [ 2 ] תגובות אלרגיות, פציעות, מחלות אנדוקריניות וכו'.

גורמים גנטיים וסביבתיים משחקים תפקיד. [ 3 ]

מספר מחקרים אחרונים ערכו הערכה גנטית של משפחות עם מחלת מנייר. נשים מושפעות מעט יותר מגברים, והן מהוות 56% מהמקרים. נטייה גנטית נמצאה ב-2.6-12% מהחולים עם מחלת מנייר. מקרים משפחתיים קשורים ככל הנראה לתורשה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירה לא מלאה (60%).[ 4 ]

מחקרים כרומוזומליים שכללו משפחה שוודית עם מקרים מרובים של מחלת מנייר הדגימו קשר עם מספר סמנים בכרומוזום 12; מחקרים נוספים צמצמו את המוקד ל-12p12.3. הגן הידוע היחיד באזור זה מקודד לגמא-פוספטידילינוזיטול 3-קינאז מסוג 2 (PIK3C2G), אשר הפעלתו הוכחה כמקדמת התחדשות תאי מקולה אוטריקולרית בחולדות.[ 5 ] שני מחקרים נוספים הראו קשר בין מחלת מנייר לפולימורפיזמים של נוקלאוטידים בודדים. האחד היה שינוי בחלבון הלם החום HSP70-1, שעשוי להיות מעורב בתגובת הלחץ התאית;[ 6 ] השני היה שינוי באדוקציה (Gly460Trp), אשר היה קשור לשינויים במטבוליזם של נתרן ובפעילות Na+,K+-ATPase.[ 7 ]

אוטואימוניות נקשרה גם היא לפתוגנזה של מחלת מנייר, בעיקר בשל התדירות הגבוהה של מחלות אוטואימוניות הקשורות למחלת מנייר. גזז ועמיתיו [ 8 ] מצאו שכיחות גבוהה יותר (בהשוואה לצפויה באוכלוסייה הכללית) של דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית ודלקת ספונדיליטיס מקשחת בחולים עם מחלת מנייר.

הורניברוק ועמיתיו [ 9 ] שיערו 3 מנגנונים אפשריים שבאמצעותם התגובה האוטואימונית עשויה להוביל לשינויים ביכולת הספיגה של מערכת הניקוז האנדולימפית:

1. נזק ישיר לתאי רקמה הנגרם על ידי נוגדנים עצמיים;
2. שקיעת קומפלקסים של אנטיגן-נוגדן המובילים להפעלת מפל המשלים ולהרס רקמות; או
3. תגובה דלקתית המתווכת על ידי לימפוציטים מסוג T רגישים.

פתוגנזה של מחלת מנייר

מכלול התסמינים, הכולל התקפי סחרחורת וליקוי שמיעה (אובדן שמיעה וטינטון), תואר לראשונה על ידי פרוספר מנייר בשנת 1861, והוא זה שהציע קשר בין תסמינים אלה לבין מצב האוזן הפנימית האנושית. מחקרים נוספים אישרו את נכונותן של הנחות אלה, ולכן המחלה נקראה על שם המחבר, פרוספר מנייר, שתיאר לראשונה מכלול תסמינים טיפוסי, המהווה בעיה קלינית מורכבת מאוד עבור רופאים הן מבחינת האבחון והן מבחינת יעילות הטיפול במחלה זו.

כיום ישנן עדויות רבות לכך שהידרופס באוזן הפנימית מתרחש בהפרעות קליניות האופייניות למחלת מנייר. על פי מחקרים מורפולוגיים, מדובר במתיחה של קרום שיווי המשקל ושינוי בנפח הנוזל בחלל האנדולימפטי. האנדולימפה מבודדת לחלוטין על ידי דפנות הלבירינת הקרומית ומוקפת בפרילימפה, המתקשרת עם נוזל השדרה דרך אמת המים שיווי המשקל. תיאורטית, לחץ הנוזל השדרה יכול להיות מועבר לאנדולימפה דרך אמת המים שיווי המשקל, אם כי אין אינטראקציה חופשית. לחץ כלי דם תוך-גולגולתי יכול להשפיע על נוזלי האוזן הפנימית, מכיוון שכלי הדם נמצאים במגע ישיר עם נוזלים אלה. במקרה זה, לוורידים דקי דופן יש השפעה משמעותית יותר על העברת הלחץ בהשוואה לעורקים אלסטיים עבי דופן.

ישנה מחלוקת מסוימת לגבי מקור ייצור האנדולימפה. הוצעו המנגנונים הבאים להיווצרותה:

• חלחול נוזלים מפלזמת הדם דרך נימים של רצועת כלי הדם:
• חלחול נוזל מהפרילימפה דרך האפיתל של המבוך הקרומי;
• שמירה על קיומה של האנדולימפה במידה רבה יותר מהפרשתה, כלומר, הומאוסטזיס של האנדולימפה,

תיאוריות בנוגע לזרימת אנדולימפה כוללות:

• מנגנון זרימה אורכי שבו אנדולימפה נוצרת בשבלול האוזן, זורמת לתוך שק האוזן של הלבירינת הקרומית, ולבסוף נספגת בשק האנדולימפטי;
• מנגנון זרימה רדיאלית שבו אנדולימפה מופרשת ונספגת לתוך צינור השבלול.

תיאוריית הזרימה האנדולימפתית האורכית נתמכת בעיקר על ידי נתונים שהתקבלו באמצעות צבעים או סמנים אשר לאחר החדרתם לאנדולימפת השבלול, זוהו במהירות בשק האנדולימפתי. ראיות לטובת התיאוריה הרדיאלית מסופקות על ידי נתונים לפיהם נזק לשבלול מוביל להפרעות רק באזור הנזק, תוך שמירה על הפוטנציאל התוך-שבלולי והאנדולימפה באזורים הפרוקסימליים והדיסטליים למקום הנזק. סביר להניח ששני המנגנונים קיימים, אך עם ייצוג ומשמעות שונים אצל אנשים שונים.

הידרופס אנדולימפתי עשוי לנבוע ממספר מנגנונים. בהתבסס על תיאוריית הגיג האורכי, הידרופס אנדולימפתי עשוי לנבוע מדיסקאוורדינציה בין ייצור לספיגה שבה ספיגת האנדולימפה אינה תואמת את הייצור. רעיון זה פשטני מדי, שכן דיסקאוורדינציה כזו אמורה לגרום גם לשינוי בהרכב האנדולימפה, שאינו נצפה בחולים עם מחלת מנייר או בבעלי חיים עם הידרופס אנדולימפתי ניסיוני. מנגנון נוסף להתפתחות הידרופס כרוך בהצטברות מוגזמת של יונים או חומרים מסוימים בעלי משקל מולקולרי גבוה, מה שמוביל לשיפוע אוסמוטי, עלייה בנפח האנדולימפה עם עלייה מקבילה בלחץ, וכתוצאה מכך, להידרופס. תפיסה הפוכה לחלוטין היא ההנחה של נפח פרילימפה לא מספיק, מה שעלול להוביל להידרופס אנדולימפתי.

בהתבסס על השינויים הנלווים בעצם הטמפורלית בהידרופס אנדולימפטי, הוצע מנגנון של אי ספיקה ורידית של המעבר והשק האנדולימפטי, כמו גם אי ספיקה או היעדר וריד של התעלה הפרי-וסטיבולרית.

המנגנונים המשוערים של מחלת מנייר עשויים להיות מלווים גם בעלייה בלחץ הוורידי, אשר בתורו תשבש את זרימת הדם הוורידי מהשק האנדולימפטי. מחקר האולטרה-מבנה של האוזן הפנימית ומאפייני חילוף הנוזלים בה נמשך. בפרט, תצפיות של מדענים על חולים עם מחלת מנייר עם הידרופס של הלבירינת הראו כי דיסקציה של צינור האנדולימפטי באזור יציאתו אל המשטח האחורי של הפירמידה של העצם הטמפורלית (לפני הכניסה לשק האנדולימפטי) מבטלת באופן עקבי את הגורמים המובילים להתקפי סחרחורת ואובדן שמיעה תחושתי-עצבי. דיסקציה של צינור האנדולימפטי בוצעה ב-152 חולים. התקפי הסחרחורת פסקו בכל החולים, 26% חוו שיפור בשמיעה של 10-20 dB, והרעש באוזן פסק. לא היו ביקורים חוזרים במשך 20 שנה. חשוב לציין כי 94 חולים רואיינו שוב 20 שנה מאוחר יותר - התקפי מחלת מנייר לא חזרו באף אחד מהם. נתונים אלה מאפשרים לנו להסיק כי לא השק האנדולימפטי הוא זה שמבטל את ההידרופס האנדולימפטי ובכך מנרמל את התפקודים התוך-לבירינתיים, אלא שיש פריקה חופשית של אנדולימפה דרך הצינור האנדולימפטי מתחת לדורה מאטר. עובדות אלה מצביעות על כך שהסיבה להידרופס עשויה להיות היצרות של הצינור האנדולימפטי באזור הממוקם דיסטלי ליציאתו מהעצם הפירמידלית, או הידרדרות בספיגת האנדולימפה על ידי האפיתל של השק האנדולימפטי.

הסינוס האנדולימפטי מעורב גם בוויסות האנדולימפה. בהתחשב באופיים המתרחב של דפנותיו, הקשור למיקומו בכניסה לצינור האנדולימפטי, הסינוס עשוי לשמש כמאגר; [ 10 ] השערה נוספת היא שסינוס מורחב עשוי לחסום את הכניסה לצינור האנדולימפטי על ידי דחיסת שסתום באסט.

נראה כי מסתם הבסט מתפקד כמנגנון פיזיולוגי המונע קריסה של החלק העליון במקרה של ירידה פתאומית בנפחו.[ 11 ] עם זאת, גם מודלים של בעלי חיים וגם מחקרים על עצמות רקתיות הראו כי המסתם יכול להיפתח בתגובה ללחץ מוגבר בשק ובצינור האנדולימפטיים, מה שמאפשר לאנדולימפה עודפת לזרום אחורה.[ 12 ] אם המסתם נפתח בצורה זו, התקדמות מחלת מנייר ופגיעה נוספת במנגנוני הספיגה של השק עלולות למנוע את סגירתו; האפיתל החושי עשוי להיות פגיע יותר לשינויי לחץ, מה שמוביל לתסמינים וסטיבולריים. תסמינים אלה עשויים להשפיע על חולים עם הידרוצלה גם בהיעדר אובדן שמיעה גלוי, מצב שפפארלה תיארה כמחלת מנייר וסטיבולרית. [ 13 ], [ 14 ] שקיקים מוגדלים מאוד יכולים גם הם להזיז את דפנות האוטריקולריות לכיוון מסתם הבסט, ולגרום לו להיראות חסום בעת בדיקת עצמות הרקה.