גרורות בכליות

למונח "גרורות" שורשים יווניים - meta stateo, שפירושו "ממוקם בצורה שונה". זה מאפיין במדויק תצורות משניות של תהליך אונקולוגי ממאיר, שכן כמעט 90% מהגידולים הסרטניים מלווים במוקדים הממוקמים לא רק בבלוטות הלימפה האזוריות, אלא גם באיברים מרוחקים מהגידולים, לרוב בריאות, בכבד, בעמוד השדרה ובמוח. גרורות בכליות שכיחות פחות, בעיקר בתהליכים אונקולוגיים שיכולים לייצר מוקדים משניים נרחבים. גידולים כאלה כוללים מלנומות, לימפומות וסרטן ברונכוגני (קרצינומה ברונכוגנית). גרורות לכליה מתרחשות גם בסרטן הלוע, הגרון, גידולי האדרנל, הכבד, הקיבה וסרטן השד. ב-10-12% מהמקרים, נוצר מוקד פתולוגי משני בכליה בסרטן הכליה הנגדית (הנגדית). התהליך האונקולוגי משפיע על פרנכימה הכלייתית והאגן בדרכים שונות - ישירות באמצעות החדרת תאים לא טיפוסיים מאיבר סמוך, אך לרוב דרך דרכים המטוגניות, לימפוגניות, ורידיות או אבי העורקים. סרטן תאי כליה, סרטן אורותליאלי, נפרובלסטומה (גידול וילמס) כתהליכים עצמאיים מסוגלים גם הם לשלוח גרורות לריאות, לעמוד השדרה, לעצמות, למוח ולכבד. בפרקטיקה האונקולוגית, סרטן תאי כליה (RCC) מסווג לפי מערכת TNM המקובלת, כאשר האות M (גרורות, Mts) מציינת היעדר או נוכחות של גרורות מרוחקות.

[ 1 ]

סרטן כליות וגרורות בריאות

הריאות "מובילות" בתדירות גרורות בכל אונקופתולוגיה, זאת בשל מערכת אספקת הדם, רשת הנימים של האיבר, וגם מהעובדה שהריאות הן הראשונות לעבור דרכן כמעט את כל זרימת הדם הוורידית, מלאות בכלי לימפה גדולים הממוקמים באזורים שונים בגוף.

בסרטן כליות, גרורות מתפתחות לפי עקרון המפל. בתהליך זה, הריאות משמשות כמחסום העיקרי שנתקלים בו תאים אטיפיים ממאירים.

סרטן כליות וגרורות לריאות הן התופעות האופייניות ביותר בפתולוגיה זו; על פי הסטטיסטיקה, גרורות למערכת הסימפונות-ריאתית מהוות כ-60-70% מכלל הגידולים המשניים ב-RCC. "העדפה" מאיימת שכזו נובעת מהעובדה שהריאות הן מעין מסנן לכליות, שדמן הוורידי נכנס לזרם הדם של הווריד הנבוב העליון והתחתון, בניגוד לאיברי מערכת העיכול, המוגנים על ידי הכבד.

גרורות לריאות נחשבות למוקדים משניים מרוחקים; חולים עם ביטויים כאלה מחולקים לשתי קטגוריות:

1. סרטן כליות וגרורות לריאות מאובחנים בביקור הראשון אצל הרופא (מה שקורה לעיתים רחוקות ביותר).
2. גרורות למערכת הסימפונות-ריאה מתרחשות באופן מאוחר, מספר שנים לאחר הסרת הגידול הראשוני בכליה.

השיטות היעילות ביותר לטיפול בגרורות בודדות בריאות הן טיפולים כירורגיים וטיפול משולב ארוך טווח. כיום, מוקדים משניים באיבר זה מטופלים בהצלחה באמצעות TT - טיפול ממוקד. זוהי טכנולוגיה מודרנית לטיפול בגרורות, המשתמשת בתרופות נוגדות גידול (נוגדנים חד שבטיים) בעלות פעולה ממוקדת. בניגוד לטיפול ציטוסטטי, TT מנטרלת באופן ספציפי תאי סרטן המתרבות באגרסיביות בריאות. לפיכך, חולים עם RCC ששולח גרורות לריאות מקבלים לא רק תקווה להארכת חייהם, אלא גם סיכוי ממשי להחלמה הדרגתית. בהתחשב בכך שמוקדים משניים בודדים בריאות נוטים לסגת, סיכויים אלה עולים.

סרטן כליות וגרורות בעצמות

גרורות בעצמות בסרטן הכליות תופסות את המקום השני ברשימת המוקדים המשניים להתפתחות. סרטן הכליות וגרורות בעצמות מאובחנים ב-30-35% מהחולים, המיקום האופייני ביותר הוא עצמות האגן, הרבה פחות תאים אטיפיים חודרים לרקמת העצם של הצלעות, הירכיים, עמוד השדרה, רק 3% הן גרורות בעצמות קמרון הגולגולת.

כיצד מתבטאות גרורות בעצמות בסרטן כליה?

• כאב בעת תנועה (הליכה), כאב שאינו שוכך במנוחה ככל שהתהליך מתקדם.
• עיוות של עצמות האגן, הפרעת הליכה, אסימטריה של מפרק הירך.
• חולשת שרירים.
• שבריריות פתולוגית של רקמת עצם, שברים (אונקואוסטופורוזיס).
• היפרקלצמיה.

כאשר גרורות מתפשטות לרקמת עצם, מתפתחים שני סוגים של פתולוגיה:

• מוקדים אוסטאוליטיים - שטיפה, דה-מינרליזציה של העצם.
• מוקדים משניים אוסטאובלסטיים - דחיסת רקמת עצם, היפרקלצמיה.

למרבה הצער, גרורות בעצמות בסרטן הכליות מתגלות בשלבים מאוחרים של התהליך, וההתפתחות הראשונית לרוב היא אסימפטומטית. שיטות האבחון העיקריות המאשרות גרורות לרקמת העצם הן רנטגן רגיל וסינטיגרפיה. גרורות אוסטאוליטיות נראות טוב יותר בצילומי רנטגן, מכיוון שהן מלוות בהיפרקלצמיה בולטת. מוקדים אוסטאופלסטיים נקבעים בצורה מדויקת יותר על ידי סינטיגרפיה, וצילומי רנטגן יכולים להיות תוספת, וחושפים דחיסות עצם ואזורים אוסטאוסקלרוטיים.

לרוב, גרורות בעצמות מעוררות על ידי גידולים מפושטים, שבהם מוקדים משניים מתפשטים במהירות רבה. הטיפול בתהליך כזה קשה ביותר, בניגוד לגרורות בודדות, אשר כפופות להסרה רדיקלית ולטיפול בקרינה. מוקדים מרובים כפופים רק לטיפול פליאטיבי, אשר יכול להפחית את חומרת התסמינים ולשפר לפחות במעט את איכות חייו של המטופל. טיפול בקרינה יכול גם למלא תפקיד של סוג של משכך כאבים, אם כי הוא דורש מערכת של מפגשים חוזרים, שלעתים קרובות הם התווית נגד לחולים עם RCC.

סרטן כליות וגרורות לעמוד השדרה

גרורות בעמוד השדרה מתפתחות כתוצאה מחדירה של תאים אטיפיים לעמוד השדרה בדרך המטוגנית. נגעים בעצמות מתחילים באזור מקלעת הווריד האפידורלית, כלומר, באזור שדרכו מוחדרים תאים ממאירים. סרטן כליות וגרורות בעמוד השדרה הם עדות לשלב III או IV של המחלה, שתסמיניה כבר באו לידי ביטוי במלוא עוצמתם ומספקים מידע מפורט לאבחון מדויק יותר.

התסמין העיקרי של גרורות בעמוד השדרה נחשב לכאב חמור, והוא נצפה ב-90% מהחולים. כאב עז ממוקם באזור הפגוע בסרטן, לרוב דומה לכאב רדיקולרי טיפוסי, אך עולה עליו בעוצמה ובתדירות. בנוסף, בשלבים מתקדמים של סרטן כליות, דחיסה נראית לעין של עמוד השדרה עם הפרעות אגניות אופייניות, עם טטרפלגיה (שיתוק של כל הגפיים) או פרפלגיה (במקרה זה, שיתוק של הגפיים התחתונות) מאובחנת ב-5% מהחולים. טטרפרזיס מלווה בספסטיות שרירים שיטתית, בעיקר בגפיים התחתונות (רגליים), ואז שרירי הזרועות יכולים להצטרף לתהליך. פרפלגיה מתבטאת באותם תסמינים, אך מתפתחת מהר יותר, לרוב עם שבר פתולוגי של החוליות, האופייני לגרורות כלליות. המיקום האופייני ביותר של גרורות בעמוד השדרה בסרטן הכליות הוא אזור הלומבוסקרל, כאשר יש נזק אוסטאופלסטי לאזורים L2, L3, L4, L5, S1. התדירות האזורית של גרורות בעמוד השדרה מתפלגת כדלקמן:

• אזור המותני – 45%.
• עמוד שדרה בית החזה – 25%.
• עצם העצה – 30%.

גרורות באזור צוואר הרחם ובקמרון בסרטן הכליה הן נדירות ביותר; מקרים בודדים אלה אינם יכולים לשמש בסיס לעיבוד סטטיסטי; אלא, הם עדות לתהליך אונקולוגי כללי מתקדם ביותר.

בדיוק כמו גרורות ברקמת העצם, מוקדים משניים בעמוד השדרה מחולקים לאוסטאוליטיים ואוסטאובלסטיים. התסמינים שלהם מאוחדים בסימן אחד - כאב, אך היפרקלצמיה יכולה להתבטא גם בתסמינים חשובים מאוד מבחינת גילוי מוקדם של סרטן הכליות:

• חולשת שרירים מתמדת.
• הפרעות נוירוטיות, דיכאון.
• ירידה במשקל, אובדן תיאבון.
• בחילות, הקאות לעיתים רחוקות.
• לחץ דם נמוך מתמשך.
• שינוי בקצב הלב הרגיל.
• כאב דחיסה.
• שברים פתולוגיים של החוליות.

התמונה הקלינית של גרורות לעמוד השדרה מאופיינת בהפרעות נוירולוגיות עמוקות. אובדן רגישות הגפיים ושליטה בתנועות מתרחש מספר חודשים לאחר הופעת הנגע הראשון, כאשר חוט השדרה נתון ללחץ ומתרחשת דחיסה, ולאחר מכן מתרחש שבר בחוליה. תסמיני דחיסה מאוחרים כאלה נובעים ממיקום של גידולים משניים הנוצרים בחומר העצם, ולא בתעלה. הנגעים מתפשטים לרקמת העצם, באופן אנדופיטי, ולאחר מכן מתפתחים סדקים, שברים ודחיסה של השורשים.

סרטן כליות וגרורות בעמוד השדרה נקבעים בשיטות הבאות:

• איסוף אנמנזה.
• בְּדִיקָה.
• בדיקות גופניות.
• ניתוח רמת ALP - פוספטאז אלקליין.
• ניתוח לקביעת רמת הסידן ברקמת העצם.
• צילום רנטגן של עמוד השדרה.
• בדיקה רדיואיזוטופית - סינטיגרפיה.
• טומוגרפיה ממוחשבת (תקן הזהב לאבחון גרורות בעצמות).
• NMRI - דימות תהודה מגנטית גרעינית.

לרוב, גרורות בעמוד השדרה מטופלות בשיטות פליאטיביות; אונקולוגים רבים רואים בהתערבות כירורגית חוסר פוטנציאל מבחינת יעילות. החלופה היחידה עשויה להיות רדיותרפיה ומכשיר CyberKnife, אך לא לכל מרכז אונקולוגי יש ציוד כזה. לכן, ככלל, גרורות בעמוד השדרה כפופות לשיטות טיפול מסורתיות - הקרנות, מתן קורטיקוסטרואידים, ביספוספונטים, אימונותרפיה, כימותרפיה. תסמין הכאב במקרה של שבר בחוליות מורדם לעתים קרובות באמצעות גירוי חוט השדרה - SCS או גירוי אפידורלי באמצעות אלקטרודות. שיטה זו מאפשרת לך לנהל את תסמונת הכאב באזור האגן של עמוד השדרה ולשלוט במידת הנוקשות של מערכת השרירים, ספסטיות.

גרורות בעמוד השדרה נחשבות לקריטריון פרוגנוסטי שלילי.

הנתונים שמוצגים על ידי הסטטיסטיקה ב-15 השנים האחרונות הם כדלקמן:

• חלק מהחולים שאובחנו עם סרטן כליות וגרורות בעמוד השדרה יכולים לנוע באופן עצמאי. ניידות מוגבלת ופעילות מוטורית נשמרות בדרך כלל ב-90% מהמקרים לאחר טיפול משולב ארוך טווח, וב-75% מהמקרים לאחר כריתת כליה. תוחלת החיים היא בין שנה לשנה וחצי.
• אם הגידול הראשוני ניתן לטיפול בקרינה, ניתן לעצור את התפתחות הגרורות בעמוד השדרה ב-30% מהחולים, מה שמגדיל משמעותית את הסיכויים להארכת ההישרדות.
• לאחר טיפול בקרינה, 50% מהחולים עם שיתוק קל של הרגליים (פאראפרזיס) שומרים על יכולת התנועה.
• 10-15% מהחולים עם שיתוק יוכלו לנוע לאחר טיפולי הקרנות שמטרתם לעצור גרורות בעמוד השדרה.
• לחולים המותקים לחלוטין יש פרוגנוזה גרועה מבחינת הישרדות, רק 10% מהם חיים קצת יותר משנה.
• ב-99% מהמקרים, תפקוד לקוי של האגן הופך לבלתי הפיך 3-6 חודשים לאחר הופעת הגרורות הראשונות בעמוד השדרה.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

סרטן כליות וגרורות במוח

גרורות למוח מאובחנות פי 1.5 יותר מאשר אונקופתולוגיה ראשונית של המוח. מוקדים משניים במוח יכולים לגרום כמעט לכל התצורות הממאירות, אך לרוב זה מצוין בסרטן ריאות ושד. סרטן כליות וגרורות למוח מאובחנים ב-15-20% מכלל המחלות האונקולוגיות, על פי מידע ממקורות אחרים, שכיחותם מגיעה ל-35%.

התמונה הקלינית של גרורות במוח יכולה להיות שונה, שכן לפני שמערכת העצבים המרכזית מושפעת, מוקדים משניים לוכדים תחילה את מערכת הסימפונות-ריאה, בלוטות הלימפה האזוריות, הכבד, בלוטות יותרת הכליה, העצמות והכליה הנגדית. תהליך התפשטות הגרורות מלווה באופן בלתי נמנע בתסמינים ספציפיים, אשר כנגדם הסימנים של גרורות במוח אובדים בתחילה. התקדמות איטית אך מתמדת יכולה להיקטע על ידי התקפי כאב ראש פתאומיים - אפיזודות של עלייה ספונטנית בפעילות החשמלית. כמעט בלתי אפשרי להבדיל בין גרורות לגידול ראשוני במוח על ידי סימנים קליניים, שכן כולם אופייניים הן לאונקופתולוגיה עצמאית והן לנזק מוחי מוקדי משני.

תסמינים שעשויים להצביע על סרטן כליות וגרורות במוח:

• לחץ הדם הפנימי (ICP) עולה, לחץ הדם עשוי לעלות ב"קפיצות" שאינן ניתנות לטיפול בתרופות להורדת יתר לחץ דם.
• התקפי כאב ראש.
• נימול (פרסטזיה).
• התקפים אפילפטואידיים, עוויתות.
• אטקסיה צרבלרית גוברת (קוי קואורדינציה של תנועות).
• מצבי חום תקופתיים.
• חוסר יציבות נפשית, היפר-לביליות.
• תפקוד קוגניטיבי לקוי.
• הפרעות בתפקודי זיכרון (זיכרון).
• שינויים בולטים בתכונות האישיות.
• אסימטריה או גדלי אישונים שונים.
• הפרעות דיבור.
• תפקוד לקוי של הראייה.
• בחילות, הקאות.
• חולשה כללית.

תקן הזהב באבחון גרורות במוח הוא הדמיה נוירולוגית, כלומר, CT - טומוגרפיה ממוחשבת, אשר ניתנת לביצוע במגוון שינויים - MRI, MRI עם חומר ניגוד, NMRI. הטיפול במוקדים משניים במוח מתבצע בעיקר בשיטות פליאטיביות, מכיוון שלגידולים מורכבים כאלה יש פרוגנוזה שלילית. אפילו עם טיפול אינטנסיבי מורכב, תוחלת החיים של חולים שאובחנו עם MTS - גרורות במוח אינה עולה על 7-8 חודשים. אלגוריתם טיפול כללי כאשר סרטן הכליה וגרורות במוח מאושרים על ידי שיטות הדמיה נוירולוגית:

קלִינִיקָה	בחירת שיטת הטיפול
נגע מוקדי מאטיולוגיה לא ידועה	ביופסיה סטריאוטקטית לבדיקה היסטולוגית וניקוז גידול
גרורות מוחיות מפושטות, סטטוס תפקודי קרנופסקי < 70, סטטוס תפקודי שלילי לכאורה	טיפול בקרינה של כל עורקי המוח, WBI - הקרנות למוח כולו. סירוב לכל שיטת טיפול עקב חוסר התאמתה.
גרורות בודדות	שיטות כירורגיות - הסרה, עם טיפול בקרינה חובה RT - טיפול בקרינה ורדיוכירורגיה סטריאוטקטית אינטנסיבית (SRS)
גרורות מרובות ומפוארות, כאשר גרורה אחת, הגדולה ביותר, "המובילה"	הסרה כירורגית, טיפול בקרינה (OBM)
נגעים מרובים שלא ניתן להסירם	WBI - הקרנת מוח מלא OVM ו-SRH

יש לציין כי גרורות במוח, בכל התפתחות ובכל היקף, מטופלות באמצעות טיפול בקרינה. במקרה של נגעים בודדים, טיפול בקרינה מסייע לעצור את התהליך; גרורות מרובות שאינן ניתנות להסרה עוברות הקרנה כדי להפחית את תסמיני הכאב. טיפול ממוקד עבור נגעים משניים בלוקליזציה כזו אינו בשימוש עקב חוסר יעילותו המוחלט.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

סרטן כליות וגרורות בכבד

גידולים ממאירים מסוגלים להפיץ את התאים הלא טיפוסיים שלהם לאזורים אזוריים, כמו גם לאיברים מרוחקים. לרוב, זה קורה בדרך הנגישה ביותר - המטוגנית, גרורות דרך כלי הלימפה אפשריות, פחות שכיח הוא נביטה של תאים ממאירים ישירות מהאיבר הפגוע לאיבר השכן. סרטן הכליות וגרורות לכבד מאובחנים לעיתים רחוקות ביותר, על פי מקורות שונים, זה קורה ב-2-7% מהחולים. הכבד מושפע עקב המוזרויות של מערכת הדם שלו. ידוע שתפקידו העיקרי של הכבד בגוף הוא ניקוי רעלים, הדורש פעילות מוגברת של זרימת הדם. הדם נכנס לאיבר דרך העורקים הראשיים, בעזרת מערכת הפורטל (וריד הפורטל). תוך דקה אחת, הכבד מסוגל לעבד עד 1.5 ליטר של דם נכנס, כשני שלישים מזרימת הדם נכנסת לכבד מהמעי. עבודה פעילה כזו עם דם יוצרת רקע חיובי לחדירת מבנים ממאירים לכבד. יש לציין כי מוקדים המטוגניים בכבד נוצרים ללא קשר לקשר של הגידול הראשוני עם מערכת הפורטל. ברור שזה נובע מהפונקציה העיקרית של ניקוי רעלים של האיבר, אשר סופג את כל מה שנמצא בזרם הדם.

התמונה הקלינית של גרורות בכבד מאופיינת במהלך אסימפטומטי של התהליך בשלבים הראשוניים. תאים אטיפיים מחליפים באיטיות אך באופן שיטתי את רקמת הכבד, וגורמים לתפקוד לקוי שלה. במהלך בדיקות ביוכימיות אקראיות, נצפית רמת תסיסה מוגברת (AST, ALT) בבדיקות; בשלב ההתפתחות הפעילה של מוקדים, לרוב ב-III ו-IV, ניתן להבחין בתסמינים של שיכרון מסיבי וצהבת. הביטויים הקליניים של גרורות מפותחות הם כדלקמן:

• תחושה מתמדת של עייפות.
• ירידה יציבה במשקל.
• תחושת כבדות בהיפוכונדריה הימני, באזור הבטן העליונה.
• התקפי כאב עמום בבטן, בדומה לסימנים של חסימה בצינור המרה.
• הזעה מוגברת.
• טמפרטורה תת-חומית.
• עור מגרד.
• התקפים תקופתיים של טכיקרדיה.
• בטן מוגדלת - מיימת - מצביעה על מעורבות הצפק בגרורות, כמו גם על טרומבוז של מערכת הפורטל.
• אם גרורות נוצרות כבלוטות צפופות, שקעים מוזרים על פני הבטן (שקעים טבוריים) אפשריים.
• בשל העובדה שזרימת הדם מואטת מאוד עקב התפתחות מוקדים משניים, אין רעשי עורקים במהלך כלי הקשה.
• ספלנומגליה מצביעה על כך שהתהליך הפתולוגי מתקדם.
• הצהבה של העור ולובן העיניים עשויה להיות סימן לחדירה לא טיפוסית של תאים לדרכי המרה. תסמין זה נדיר ביותר.

באבחון נגעים מוקדיים משניים בכבד, שיטות הדמיה נוירו-מוחית - CT, MRI - עדיין תופסות את העמדה המובילה. סריקת אולטרסאונד אינה אינפורמטיבית במקרה זה, וטומוגרפיה ממוחשבת יכולה להראות את מצב רקמת הכבד, אינדיקטורים רב-ממדיים של גידול וגרורות שלו.

סרטן כליות וגרורות בכבד נחשבים למחלה אונקולוגית קשה עם פרוגנוזה שלילית. אמצעים טיפוליים סיסטמיים יכולים לתת תוצאות רק בשני השלבים הראשונים של התהליך, שילוב של כימותרפיה וטיפול הורמונלי מאט במידה מסוימת את התפתחות המוקדים המשניים. טיפול כירורגי מצוין רק עבור גרורות בודדות, דבר המאפשר לשפר את איכות חייו של המטופל ולהאריך את חייו. היתכנות הניתוח נקבעת על ידי האונקולוג בהתאם לגודל, למיקומו של הגידול הראשוני ולתצורות המשניות שלו. שיטות כירורגיות לרוב אינן מתאימות, מכיוון שהן נושאות סיכונים הרדמה, במיוחד בשלבים III ו-IV של סרטן הכליות. תהליך אונקולוגי מתקדם ניתן לרפא רק באמצעות כריתת כליה, בתנאי שהמטופל במצב תקין יחסית. השימוש בציטוסטטיקה יעיל רק בשלב הראשוני של היווצרות הגידול והגרורות, כימותרפיה אינטנסיבית בשילוב עם טיפול בקרינה (RT) נועדה להפחית את גודל המוקדים ולמנוע הופעת חדשים באזורים סמוכים. טיפול סיסטמי, הכולל ציטוסטטיקה, תרופות טיפול ממוקדות ואמבוליזציה של כלי דם המזינים את הגרורות שאובחנו, נותן השפעה טובה. כימותרפיה אינה משמשת לטיפול בגרורות מרובות בכבד, וטיפול באינטרפרון או שילוב של אינטרפרונים ואינטרלוקינים לאחר ניתוח מסייע בהפחתת תסמיני כאב ובהגדלת תוחלת החיים של המטופל.

תסמינים של גרורות בכליות

הספציפיות של גרורות בסרטן כליות (RCC) היא שביטויים קליניים מצביעים לרוב על שלב III או IV של התהליך. ההתפתחות הראשונית של מוקדים משניים, בכל מקום בו הם ממוקמים, מאופיינת באסימפטומטיות, דבר המסבך משמעותית את הטיפול ומחמיר את הפרוגנוזה של המחלה. יותר מרבע מהחולים שאובחנו לראשונה עם סרטן כליות כבר סובלים מגרורות בבלוטות הלימפה האזוריות או באיברים מרוחקים.

באופן כללי, התסמינים של גרורות בכליות ספציפיים לאזור (איבר) הפגוע ויכולים להיות כדלקמן:

• גרורות בריאות:
  • קוצר נשימה מתמיד.
  • שיעול תכוף, מחמיר בלילה.
  • תחושה של כבדות ולחץ בחזה.
  • נוכחות דם בריר בעת שיעול, המופטיזיס.
• סרטן כליות וגרורות בעצמות:
  • כאב מקומי בעצם, באזור עמוד השדרה.
  • עלייה הדרגתית בעייפות ובתחושת עייפות.
  • הגבלה מתמדת של פעילות גופנית.
  • שברים פתולוגיים.
  • קהות בגפיים התחתונות.
  • כאב דחיסה.
  • פרפלגיה תחתונה (שיתוק של הרגליים).
  • קיבוע מוחלט.
  • תפקוד לקוי של שלפוחית השתן אפשרי.
  • היפרקלצמיה - בחילות, ירידה במשקל, לחץ דם נמוך, דיכאון, התייבשות.
• גרורות במוח:
  • אטקסיה.
  • סְחַרחוֹרֶת.
  • כאב ראש (התקפי מיגרנה).
  • ירידה בתפקודים קוגניטיביים - זיכרון, דיבור, חשיבה.
  • דִכָּאוֹן.
  • שינויים בתכונות אישיות, הפרעות נפשיות.
  • אסימטריה בפנים.
  • גדלים שונים של עיניים ואישונים.
  • בחילות, הקאות.
  • עייפות, נמנום מתמיד.

תסמינים כלליים של גרורות מאופיינים בירידה ברמות המוגלובין (אנמיה), עלייה ב-ESR, טמפרטורה תת-חומית, עלייה או ירידה בלחץ הדם, ירידה במשקל הגוף (תהליך בלסטומטי), כאב חמור הן באתר הגרורות והן באזורים מרוחקים מהם.

גרורות של סרטן הכליה

גרורות של התהליך האונקולוגי בכליה מהוות יותר ממחצית הסימנים הקליניים של סרטן ומאובחנות ב-45-60% מהחולים. למרבה הצער, נוכחות גרורות מעידה על שלב מתקדם של הסרטן, כאשר מוקדים משניים נחשבים לפתולוגיה חמורה יותר מהגידול הראשוני. גרורות משפיעות על איברים רבים, מיקום המוקדים המשניים לפי תדירות נקבע סטטיסטית כדלקמן:

• ריאות,
• בלוטות הלימפה,
• עצמות האגן,
• עַמוּד הַשִׁדרָה,
• מרחב קוסטו-קלוויקולרי,
• עצמות קשת הגולגולת,
• כָּבֵד,
• בלוטות יותרת הכליה,
• כליה נגדית,
• מוֹחַ.

גרורות בריאות מהוות כ-45% מכלל המוקדים המשניים בסרטן הכליה, בשל מיקומם האנטומי של האיברים והקשרים הוורידיים שלהם. מערכת הוורידים הכלייתית וכלי הדם העיקריים של בית החזה מקיימים אינטראקציה הדוקה, כך שהתפשטות תאים ממאירים לא טיפוסיים היא כמעט בלתי נמנעת, בעיקר במערכת הסימפונות-ריאתית.

גרורות הסרטן הקרובות ביותר לכליות ממוקמות בבלוטות הלימפה - פאראאורטליות, הממוקמות לאורך אבי העורקים, ובבלוטות הרטרופריטונאליות, פאראקוואליות. בלוטות הלימפה של הצוואר, המדיאסטינום ובלוטות המפשעה מושפעות הרבה פחות, גרורות מקומיות ניתן למצוא בשכבת הרקמה הפרינפרינית או בצלקות לאחר הניתוח, מקרים כאלה מאובחנים ב-25% מהחולים שעברו כריתת כליה.

גרורות כתהליך מתרחשות בעיקר דרך המסלול ההמטוגני - לאיברים מרוחקים; המסלול הלימפוגני נחשב לשלילי ביותר כאשר בלוטות הלימפה האזוריות מושפעות באופן נרחב.

יש לציין כי הייחודיות של גרורות ב-RCC היא ביטוי מאוחר של סימנים קליניים של מוקדים משניים. לעיתים ניתן לזהות גרורות 10 שנים לאחר הסרת התצורה הראשונית בשלב I. במקרה זה, מוקדים משניים מתפתחים בצורה פחות אגרסיבית ומטופלים בהצלחה רבה יותר. בנוסף, יש מאפיין אופייני נוסף: גרורות בודדות בריאות יכולות לסגת מעצמן, במיוחד לאחר כריתת כליה בזמן בשלב הראשוני של התהליך האונקולוגי. בהקשר זה, אבחון מדויק של סרטן כליות ממלא תפקיד חשוב, שכן גילוי מוקדם שלו יכול להגדיל משמעותית את תוחלת החיים של המטופל.

אבחון גרורות בכליות

אין תוכנית סטנדרטית ואוניברסלית לקביעת גידולים גרורתיים משניים ב-RCC, מכיוון שסרטן הכליות מחולק לסוגים, שלבים לפי הסיווג הבינלאומי, וכל אחד מהוריאנטים שלו דורש גישה אינדיבידואלית לבחירת שיטות האבחון. אבחון גרורות בכליות קשה באופן עקרוני עקב ביטויים מאוחרים של תסמינים קליניים, כאשר לעיתים בלתי אפשרי להפריד בין סימן הגידול הראשוני לבין ביטויים של מוקדים משניים. גרורות אזוריות הממוקמות בבלוטות הלימפה נקבעות בקלות רבה ביותר. איברים מרוחקים המושפעים מתאים אטיפיים באופן המטוגני לא תמיד מפגינים בבירור מוקדים גרורתיים, במיוחד בשלב הראשוני של התהליך. עם זאת, אנו רואים לנכון לצטט כדוגמה את השיטות הבאות לפעולות אבחון בחיפוש אחר מוקדים מרוחקים ב-RCC:

צילום רנטגן, רדיוגרפיה	בדיקות סרום דם	בדיקת אולטרסאונד	דימות עצבי
צילום רנטגן של הריאות	קביעת רמת פוספטאז אלקליין, ALT, AST	אולטרסאונד של הכליות	CT - טומוגרפיה ממוחשבת (מוח, מערכת שלד, כבד)
צילום רנטגן של חזה, מדיאסטינום	בדיקות תפקודי כבד	אולטרסאונד של איברי הבטן	MRI - דימות תהודה מגנטית (מוח, כבד, שלד)
צילום רנטגן של חלל הבטן	קביעת רמות סידן ו-LDH (לקטט דהידרוגנאז)	אולטרסאונד של הלב (כפי שמצוין בשלבים מתקדמים של התהליך)
רנוגרפיה רדיואיזוטופית (צילום רנטגן של הכליות)	סמני גידול	אולטרסאונד של בלוטות לימפה אזוריות

כמו כן, אינפורמטיביות הן סינטיגרפיה, המציגה את השינויים המבניים הקלים ביותר במערכת השלד, ואנגיוגרפיה, הקובעת את מצב מערכת כלי הדם המזינה מוקדים משניים.

אבחון גרורות בכליות מתבצע לרוב על פי תקן "הזהב" באונקולוגיה מעשית - באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת, המאפשרת לראות בבירור את מצב איברי הבטן, איברי האגן, בית החזה, הריאות, מערכת השלד והמוח. אפשרויות תמונה רבות מאפשרות לרופא המטפל ליצור תמונה קלינית אובייקטיבית של המחלה ולבחור את הכיוון הטיפולי הנכון, להחליט על היקף ויעילות ההתערבות הכירורגית. CT מבוצע באמצעות חומר ניגוד ושיטות קונבנציונליות, חומר הניגוד נותן תמונות אינפורמטיביות יותר, והתאמת חומר הניגוד CT נקבעת על ידי אונקולוג-מאבחן. MRI משמש לעתים קרובות יותר כאשר יש חשד לגרורות במוח, בדיוק כמו CT, שיטה זו נותנת "תיאור" חזותי אובייקטיבי של המצב הנוירולוגי של המטופל.

באבחון מוקדים משניים, ניתן להשתמש בשיטות ציטולוגיות של בדיקת שתן, ביופסיה (כולל ביופסיה במחט דקה), אורתרוסקופיה וקואגולוגרם. אחד ההישגים האנליטיים האחרונים באונקולוגיה המעשית נחשב לשיטת המחקר האימונודיפוזיה, אשר קובעת הפרעות עמוקות של חילוף החומרים, שינויים ברמת חלבוני הסרום, אלבומין, פריטין, טרנספרין. השיטה האימונולוגית של האבחון מתבצעת בדרכים שונות:

• תגובת אימונודיפוזיה רדיאלית.
• אימונואלקטרופורזה.
• אימונודיפוזיה כפולה.
• אימונופורזה נגדית.

כיום, ניתוח אימונולוגי הוא אחד היעילים ביותר באבחון מוקדם של גידולי כליה ראשוניים ומוקדים משניים, המאפשרים גילוי סרטן בתחילת ההתפתחות ומשפרים משמעותית את הפרוגנוזה מבחינת תוחלת חיים ותקופת הפוגה לאחר טיפול מורכב.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול בגרורות בכליות

אמצעים טיפוליים לסרטן כליות עם גרורות תמיד מהווים בעיה עצומה, מכיוון ששלב כזה של התהליך נשלט בצורה גרועה על ידי כימותרפיה, וטיפול בקרינה נחשב ללא יעיל באופן עקרוני. קרצינומה של תאי כליה (RCC) עמידה מאוד לציטוסטטיקה עקב אגרסיביותו של הגליקופרוטאין של תאי הגידול (P-170), אשר מסיר במהירות חומרים ציטוטוקסיים ואת המטבוליטים שלהם, ומונע את השפעתם. על פי מחקרים קליניים ארוכי טווח, יעילות הכימותרפיה לסרטן כליות גרורתי היא רק 4-5%. עם זאת, טיפול ציטוסטטי עדיין נקבע כשיטה אפשרית, במיוחד מכיוון שההתפתחויות הפרמקולוגיות האחרונות נותנות תקווה ליעילות מוגברת של תרופות חדשות כאשר הן משפיעות על תאים אטיפיים. כיום, טיפול בגרורות בכליות יכול להתבצע באמצעות פירימידינים מהדור החדש. התרופה Xeloda (Capecitabine) מסייעת בהפחתת חומרת התסמינים ובהשגת הפוגה של שנה ב-9% מהחולים. כמו כן אושרו לשימוש Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - טיפול ממוקד.

בטיפול במוקדים משניים בסרטן הכליות, אימונותרפיה ממלאת תפקיד חשוב, המחולק לסוגים הבאים:

1. טיפול לא ספציפי באינטרלוקין או אינטרפרון, כמו גם טיפול באמצעות MBRs אחרים - משנים תגובה ביולוגית.
2. טיפול באמצעות ALT - אוטולימפוציטים, LAK - נוגדנים הורמונים המופעלים על ידי לימפוקינים, TIL - לימפוציטים המסננים גידולים. אימונותרפיה תאית אדפטיבית.
3. אימונותרפיה באמצעות נוגדנים חד שבטיים. טיפול ספציפי.
4. אימונותרפיה גנטית.

טיפול בגרורות בכליות כרוך במתן תרופות מקבוצת האינטרפרון, אינטרלוקינים:

• ריפרון.
• ניטרון-A.
• רופרון.
• ולפרון.
• פרולייקין.
• אינטרלוקין-2.

השילוב של ציטוסטטיקה וציטוקינים מאפשר השגת נסיגת גידול ב-30% מהחולים, בתנאי שהגרורות מאופיינות כיחידות, קטנות וממוקמות בריאות. במקרה של גרורות למערכת העצם ולמוח, טיפול באינטרפרונים אינו יעיל, שכן שלב זה, באופן עקרוני, אינו שלילי מבחינה פרוגנוסטית לכל סוג של טיפול. יעילות האימונותרפיה אינה מתבטאת באופן מיידי, לעיתים יש צורך להמתין 3-4 חודשים, אך הטיפול צריך להיות קבוע, שיטתי ורציף, גם לאחר השגת ההשפעה.

אחת השיטות החדשות לטיפול ב-RCC גרורתי היא השתלת תאי גזע עובריים אלוגניים. סוג זה של טיפול רק נכנס לפרקטיקה האונקולוגית ויעילותו עדיין אינה ברורה, אם כי מקורות מסוימים טוענים כי התגובה החיובית להשתלה היא כ-50%.

טיפול בקרינה לקרצינומה של תאי כליה נחשב לא יעיל, תאים אטיפיים עמידים בפני טיפול בקרינה, אך הוא משמש כשיטה פליאטיבית להפחתת חומרת תסמיני הכאב ולשיפור איכות חייו של המטופל. בנוסף, טיפול בקרינה (RT) מסייע בייצוב מצב מערכת השלד במקרה של גרורות בעצמות ולמניעת רה-מינרליזציה של רקמות.

באופן כללי, גרורות בכליות עדיין מטופלות בניתוח אם מיקומן אינו מונע ניתוח. התערבות כירורגית נותרה השיטה היעילה ביותר בטיפול ב-RCC גרורתי כאמצעי לנטרול מוקד התהליך ומתבצעת בדרכים הבאות: •

• כריתה, בהתאם להיקף התהליך, יכולה להיות פתוחה או לפרוסקופית.
• הסרת הגידול יחד עם האיבר - כריתת כליה.
• קריובלציה של גידולים ממאירים תחת בקרת אולטרסאונד.
• כימואמבוליזציה.
• רדיותרפיה.

יש לציין כי מרכזי אונקולוגיה המצוידים בקומפלקס החומרה הרובוטי CyberKnife מעניקים למטופליהם סיכוי כפול להישרדות. רדיותרפיה יעילה במיוחד בסרטן תאי כליה בשלבים I ו-II, אפילו בנוכחות גרורות. CyberKnife מסוגל לנטרל כמעט כל גידול שקשה להגיע אליו; מנגנון הפעולה שלו הוא קרן קרינה מייננת חזקה ההורסת את כל התאים הלא טיפוסיים. רדיותרפיה מאופיינת לא רק בדיוק גבוה ובפעולה טראומטית נמוכה במהלך המניפולציות, אלא גם בכך שכאשר מנטרלים רקמות שנפגעו, אזורים בריאים נשארים שלמים ובטוחים. אם ניתוח אינו אפשרי עקב מצבו החמור של המטופל ושלב המחלה המתקדם, מצוינות שיטות הטיפול הבאות:

1. טיפול ממוקד כאחת השיטות החדשות לסרטן כליות גרורתי שאינו ניתן לניתוח.
2. טיפול פליאטיבי סימפטומטי - במקרה של גרורות נרחבות.

גרורות בכליות נחשבות לתופעה שלילית, והפרוגנוזה של הטיפול תלויה ישירות במספרן, בלוקליזציה של מוקדים משניים. על פי הסטטיסטיקה, תוחלת חיים ממוצעת של חמש שנים נצפית ב-40% מהחולים לאחר כריתת כליה וטיפול מורכב וארוך טווח. אחוז קטן בהרבה של חולים שורדים בשלבים III ו-IV של התהליך, אך מדע הרפואה אינו עומד במקום. פשוטו כמשמעו, בכל שנה מופיעות תרופות ושיטות טיפול חדשות ומתקדמות יותר, דבר המעניק תקווה שהסרטן יפסיק להיות גזר דין נורא ויובס.