דימום רחמי לא תקין - גורמים ופתוגנזה

הגורמים להפרעות במחזור החודשי (תפקוד מחזורי תקין של מערכת הרבייה) יכולים להיות מגוונים למדי, לעיתים משולבים זה עם זה. אתר הפעלת ההשפעה המזיקה יכול להיות ממוקם בכל רמה של ויסות המחזור החודשי, אך בדרך כלל, בשל הקשר ההדוק בין כל החוליות במערכת הרבייה, כל השרשרת מעורבת בתהליך הפתולוגי. לעתים קרובות, אותו גורם סיבתי מוביל לתפקוד לקוי של מספר רמות של המערכת הנוירואנדוקרינית.

בין הגורמים האטיולוגיים הגורמים להפרעות במחזור החודשי, כגון דימום רחמי לא מתפקד, תופסים מקום גדול זיהומים חריפים וכרוניים, שכרות, סיכונים תעסוקתיים, מחסור בוויטמינים, מצבי לחץ, עייפות גופנית ונפשית, מחלות סומטיות קשות, הפרעות בבלוטות האנדוקריניות ההיקפיות (בלוטת התריס, בלוטת יותרת הכליה), נגעים דלקתיים במערכת הרבייה וכו'. הפרעות במחזור החודשי אצל נשים צעירות קשורות לעיתים קרובות לנחיתות של בלוטות המין ולחוסר יציבות של החוליות המרכזיות של מערכת הרבייה עקב השפעות שליליות בתקופה שלפני הלידה של קיומן.

הפתוגנזה של דימום רחמי לא מתפקד היא מורכבת ורב-גונית. הרגע הפגיע ביותר במנגנון המורכב של המערכת הנוירואנדוקרינית המווסתת את המחזור החודשי הוא הביוץ. לכן, ברוב המקרים, דימום רחמי מתרחש על רקע אנובולציה. אצל חלק מהמטופלות, הזקיק הדומיננטי מגיע לרמת בגרות מספקת, אך מבלי לבייץ, ממשיך להתקיים (נמשך) ומייצר אסטרוגנים בכמויות גדולות. היפראסטרוגניזם מוביל להיפרפלזיה של רירית הרחם. בקטגוריה אחרת של מטופלות, מתפתחים מספר זקיקים, אך מבלי להגיע לבגרות, הם עוברים אטרזיה; זקיקים חדשים גדלים כדי להחליף אותם, שוב עוברים אטרזיה. פעולה גלית ארוכת טווח של כמויות מתונות של אסטרוגנים מובילה גם להתרבות או היפרפלזיה של רירית הרחם. דימום רחמי לא מתפקד בשני המקרים של אנובולציה ניתן להסביר על ידי שני מנגנונים: גמילה מאסטרוגן או פריצת דרך של אסטרוגן.

אצל חלק מהמטופלות, נצפה דימום רחמי לא מתפקד על רקע ביוץ שמור. דימום עלול להתרחש באמצע המחזור החודשי עקב דחיית אנדומטריום עקב ירידה קצרת טווח בייצור האסטרוגן. הפרשות דם קטנות לפני הווסת עשויות להצביע על גוף צהוב שאינו מתפקד כראוי, ודימום וסת ממושך עשוי להצביע על זקיק פגום. קיומו ארוך הטווח (התמדה) של הגוף הצהוב, המייצר פרוגסטרון ואסטרוגן בכמויות מספיקות, מעכב באופן זמני את דחיית אנדומטריום, ולאחר מכן מוביל לדימום פורץ דרך.

בהתבסס על מאפייני הפתוגנזה, דימום רחמי לא מתפקד מסווג כדלקמן (טבלה)

סיווג של דימום רחמי לא מתפקד

אופי הדימום	דימום ביוץ	דימום אנובולטורי
מַחזוֹרִי אציקלי	אי ספיקת זקיק אי ספיקה של הקורפוס הצהוב בין-וסתי התמדה של הגופיף הצהוב	התמדה קצבית לטווח קצר של הזקיק התמדה של זקיק אטרזיה פוליקולרית

דימום רחמי לא תפקודי אנאבולטורי. מחזורי וסת אנאבולטוריים מאופיינים בייצור מתמשך של 17בטא-אסטרדיול ללא היווצרות של קורפוס צהוב ויצירת פרוגסטרון. התפשטות מוגזמת של רירית הרחם כתוצאה מחשיפה מתמשכת לאסטרוגן גוברת בסופו של דבר על קצב צמיחת כלי הדם, מה שמוביל לנשירה בלתי צפויה ולא מחזורית של רירית הרחם.

המחזור הוא חד-פאזי, ללא היווצרות של קורפוס צהוב פעיל מבחינה תפקודית, או שאין מחזוריות.

במהלך גיל ההתבגרות, ההנקה וטרום-מנופאוזה, מחזורי אנאבולטורציה תכופים עשויים שלא להיות מלווים בדימום פתולוגי ואינם דורשים טיפול פתוגנטי.

בהתאם לרמת האסטרוגן המיוצרת על ידי השחלות, נבדלים מחזורי anovulatory:

1. עם התבגרות לא מספקת של הזקיק, אשר לאחר מכן עובר התפתחות הפוכה (אטרזיה). מאופיין במחזור ממושך ואחריו דימום דל וממושך; מתרחש לעתים קרובות אצל צעירים.
2. הישארות ארוכת טווח של הזקיק (מטרופתיה דימומית של שרודר). הזקיק הבוגר אינו מבייץ, ממשיך לייצר אסטרוגנים בכמויות מוגברות, הגופיף הצהוב אינו נוצר.

המחלה מאופיינת לעיתים קרובות בדימום כבד וממושך של עד שלושה חודשים, אשר עלולים להיות קודמים לו עיכובים במחזור החודשי של עד 2-3 חודשים. היא מופיעה בתדירות גבוהה יותר אצל נשים מעל גיל 30 עם תהליכים היפרפלסטיים נלווים של איברי המטרה של מערכת הרבייה או בתחילת טרום-מנופאוזה. היא מלווה באנמיה, לחץ דם נמוך ותפקוד לקוי של מערכות העצבים והלב וכלי הדם.

דימום רחמי לא תפקודי עקב ביוץ. הפרשה דמית נקודתית מדרכי המין באמצע המחזור החודשי, המתרחשת לאחר עלייה בריכוז ההורמון הלוטיניזציה, היא בדרך כלל פיזיולוגית. פולימנוריאה מתרחשת לרוב עקב קיצור השלב הפוליקולרי של המחזור החודשי. מצד שני, פולימנוריאה יכולה להיגרם עקב הארכת השלב הלוטאלי עם התמשכות של הגופיף הצהוב.

דימום ביוץ מאופיין בשימור מחזור דו-פאזי, אך עם הפרעה בייצור הקצבי של הורמוני שחלה מהסוג:

• קיצור השלב הפוליקולרי. מתרחש בתדירות גבוהה יותר במהלך גיל ההתבגרות וגיל המעבר. במהלך תקופת הרבייה, הם יכולים להיגרם על ידי מחלות דלקתיות, הפרעות אנדוקריניות משניות ונוירוזה וגטטיבית. במקרה זה, המרווח בין המחזורים מצטמצם ל-2-3 שבועות, והמחזורים מתרחשים כהיפרפולימנוריאה.

כאשר בוחנים את טמפרטורת החלחולת (TFD) של השחלות, העלייה בטמפרטורת החלחולת מעל 37 מעלות צלזיוס מתחילה ביום 8-10 של המחזור, מריחות ציטולוגיות מצביעות על קיצור השלב הראשון, בדיקה היסטולוגית של אנדומטריום נותנת תמונה של טרנספורמציות הפרשה מסוג אי ספיקה של השלב השני.

הטיפול מכוון בעיקר למיגור המחלה הבסיסית. טיפול סימפטומטי - תרופות לעצירת דם (ויקאסול, דיצינון, סינטוצינון, תכשירי סידן, רוטין, חומצה אסקורבית). במקרה של דימום כבד - גלולות למניעת הריון (נון-אובלון, אובידון) לפי תוכנית המניעה (או תרופות לעצירת דם בתחילה - עד 3-5 טבליות ביום) - 2-3 מחזורים.

• קיצור השלב הלוטאלי מאופיין לעיתים קרובות בהופעת הפרשות דמיות קטנות בדרך כלל לפני ואחרי הווסת.

על פי בדיקת TFD של השחלות, עלייה בטמפרטורת החלחולת לאחר הביוץ נצפית רק במשך 2-7 ימים; מבחינה ציטולוגית והיסטולוגית מתגלה אי ספיקה של טרנספורמציות הפרשה של רירית הרחם.

הטיפול מורכב ממתן תרופות לקורפוס צהוב - פרוגסטרון (פרוגסטרון, 17-OPK, דופסטון, אוטרוז'סטן, נורתיסטרון, נורקולוט).

• הארכת השלב הלוטאלי (התמדה של הגופיף הצהוב). מתרחשת כאשר בלוטת יותרת המוח אינה מתפקדת כראוי, ולעתים קרובות קשורה להיפרפרולקטינמיה. מבחינה קלינית, זה יכול להתבטא כעיכוב קל במחזור החודשי ואחריו היפרפולימנוריאה (מנו-, מנומטרורגיה).

TFD: הארכת עליית הטמפרטורה של פי הטבעת לאחר הביוץ ל-14 יום או יותר; בדיקה היסטולוגית של גירוד הרחם - טרנספורמציה הפרשית לא מספקת של אנדומטריום, גירוד לרוב בינוני.

דימום רחמי לא תקין במחלות מערכתיות. פתולוגיה של המחזור החודשי עשויה להיות הביטוי הראשון של מחלות כמו פעילות יתר של בלוטת התריס והיפותירואידיזם. מחלות דם (מחלת פון וילברנד) מתבטאות לעיתים קרובות בדימום רחמי שופע בגיל ההתבגרות. נזק חמור לאיברים שונים (אי ספיקת כליות או כבד) עלול להיות מלווה לעיתים בדימום חמור ולא סדיר.

דימום רחמי לא סדיר יאטרוגני. גלולות למניעת הריון (OCPs) גורמות לעיתים קרובות לדימום לא סדיר במהלך 3 החודשים הראשונים לשימוש אם המינון אינו מספיק או אם האישה מעשנת. דימום לא סדיר נגרם לעיתים קרובות גם על ידי גלולות למניעת הריון ארוכות טווח המכילות רק פרוגסטין (דפו-פרוברה), לבונורגסטרל (נורנלנט). במקרים מסוימים, דימום רחמי לא סדיר עלול להיגרם מנטילת תרופות צמחיות המשפיעות על רירית הרחם.

כל תקופה בחייה של אישה משאירה את חותמה על מהלך הדימום הרחמי הלקוי, הדורשת גישה מיוחדת לאמצעי אבחון וטיפול. לכן, בפרקטיקה הקלינית נהוג להבחין בין:

1. דימום רחמי לא מתפקד במהלך גיל ההתבגרות (דימום נעורים) אצל בנות מתחת לגיל 18;
2. דימום רחמי לא מתפקד במהלך תקופת הרבייה;
3. דימום רחמי לא מתפקד בתקופה שלפני גיל המעבר (דימום קלימקטרי) אצל נשים מעל גיל 40.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]