דימום רחמי לא תקין - טיפול

בטיפול בדימום רחמי לא מתפקד, נקבעות שתי משימות:

1. לעצור את הדימום;
2. למנוע את הישנותה.

כאשר פותרים בעיות אלו, לא ניתן לפעול על פי סטנדרט, באופן סטריאוטיפי. הגישה לטיפול צריכה להיות אינדיבידואלית לחלוטין, תוך התחשבות באופי הדימום, בגיל המטופלת, במצבה הבריאותי (מידת האנמיה, נוכחות של מחלות סומטיות במקביל).

מגוון אפשרויות הטיפול העומדות לרשות רופא כללי הוא מגוון למדי. הוא כולל שיטות טיפול כירורגיות ושמרניות כאחד. שיטות כירורגיות לעצירת דימום כוללות גירוד של רירית הרחם, שאיבת ואקום של רירית הרחם, קריודסטרוקציה, פוטוקואגולציה בלייזר של הרירית ולבסוף, עקירת הרחם. מגוון שיטות הטיפול השמרניות גם הוא רחב למדי. הוא כולל שיטות השפעה לא הורמונליות (תרופתיות, גורמים פיזיים מוכנים מראש, סוגים שונים של רפלקסולוגיה) ושיטות השפעה הורמונליות.

עצירה מהירה של דימום יכולה להיעשות רק על ידי גירוד הקרום הרירי.רחם. בנוסף לאפקט הטיפולי, למניפולציה זו, כפי שצוין לעיל, יש ערך אבחוני רב. לכן, דימום רחמי לא מתפקד שהופיע לראשונה אצל חולות בתקופת הרבייה ובתקופת טרום-המנופאוזה נעצר באופן רציונלי על ידי שימוש בשיטה זו. במקרה של דימום חוזר, פונים לגירוד רק אם טיפול שמרני אינו יעיל.

דימום נעורים דורש גישת טיפול שונה. גירוד רירי של גוף הרחם אצל בנות מבוצע רק באינדיקציות חיוניות: במקרה של דימום כבד על רקע אנמיה חדה אצל המטופלות. אצל בנות, מומלץ לפנות לגירוד רירית הרחם לא רק באינדיקציות חיוניות. ערנות אונקולוגית מכתיבה את הצורך בגירוד אבחנתי וטיפולי של הרחם אם דימום, אפילו בינוני, חוזר לעיתים קרובות במשך שנתיים או יותר.

אצל נשים בשלבים המאוחרים של הרבייה ובתקופת טרום-מנופאוזה עם דימום רחמי מתמשך ולא מתפקד, נעשה שימוש מוצלח בשיטת הקריאו-הרס של רירית גוף הרחם. ג'יי. לומאנו (1986) מדווח על עצירה מוצלחת של דימום אצל נשים בגיל הפוריות על ידי פוטוקואגולציה של רירית הרחם באמצעות לייזר הליום-ניאון.

הסרה כירורגית של הרחם עקב דימום רחמי לא מתפקד היא נדירה. ל. ג. טומילוביץ' (1987) סבורה כי אינדיקציה יחסית לטיפול כירורגי היא היפרפלזיה בלוטית-ציסטית חוזרת של רירית הרחם אצל נשים עם השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם, כלומר אצל חולות מקבוצת "הסיכון" לסרטן רירית הרחם. טיפול כירורגי ללא תנאי כפוף לנשים עם היפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם בשילוב עם מיומה או אדנומיומה של הרחם, כמו גם עם עלייה בגודל השחלות, מה שעשוי להצביע על תקמטוזיס שלהן.

ניתן לעצור דימום באופן שמרני על ידי השפעה על האזור הרפלקסוגני של צוואר הרחם או על פורניקס הנרתיק האחורי. גירוי חשמלי של האזורים שצוינו באמצעות רפלקס נוירו-הומורלי מורכב מוביל לעלייה בהפרשה עצבית של Gn-RH באזור ההיפופיזיטרופי של ההיפותלמוס, שהתוצאה הסופית היא טרנספורמציות הפרשה של רירית הרחם ועצירת דימום. הליכים פיזיותרפיים המנרמלים את תפקוד אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח תורמים לשיפור השפעת הגירוי החשמלי של צוואר הרחם: גירוי חשמלי עקיף עם זרמים פועמים בתדר נמוך, אינדוקותרמיה אורכית של המוח, צווארון גלווני לפי שצ'רבק, גלווניזציה צווארית-פנים לפי קלאט.

ניתן להשיג המוסטאזיס באמצעות שיטות שונות של רפלקסולוגיה, כולל דיקור מסורתי, או על ידי חשיפת נקודות דיקור לקרינת לייזר הליום-ניאון.

המוסטאזיס הורמונלי פופולרי מאוד בקרב רופאים מומחים ; ניתן להשתמש בו בחולים בגילאים שונים. עם זאת, יש לזכור כי יש להגביל ככל האפשר את היקף הטיפול ההורמונלי בגיל ההתבגרות, שכן הכנסת סטרואידים מיניים אקסוגניים עלולה לגרום לכיבוי תפקודי הבלוטות האנדוקריניות ומרכזי ההיפותלמוס של המטופל עצמו. רק בהיעדר השפעה של שיטות טיפול לא הורמונליות אצל בנות ונשים צעירות בגיל ההתבגרות, מומלץ להשתמש בתרופות משולבות סינתטיות של אסטרוגן-פרוסטגן (לא-אובלון, אוווידון, ריגווידון, אנובלר). תרופות אלו מובילות במהירות לשינויים הפרשיים באנדומטריום, ולאחר מכן להתפתחות של מה שנקרא תופעת רגרסיה בלוטית, שבגללה גמילה מהתרופה אינה מלווה באיבוד דם משמעותי. שלא כמו נשים בוגרות, הן נרשמות לא יותר מ-3 טבליות של כל אחת מהתרופות הנ"ל ביום עבור המוסטאזיס. הדימום מפסיק תוך 1-2-3 ימים. מינון התרופה אינו מופחת עד להפסקת הדימום, ולאחר מכן מופחת בהדרגה לטבליה אחת ביום. משך נטילת ההורמונים הוא בדרך כלל 21 ימים. דימום דמוי וסת מתרחש 2-4 ימים לאחר הפסקת התרופה.

ניתן להשיג המוסטאזיס מהיר על ידי מתן תרופות אסטרוגניות: 0.5-1 מ"ל של תמיסת סינסטרול 10%, או 5000-10,000 יחידות של פוליקולין, ניתנים תוך שרירית כל שעתיים עד להפסקת הדימום, המתרחש בדרך כלל ביום הראשון לטיפול עקב התפשטות אנדומטריום. בימים שלאחר מכן, המינון היומי של התרופה מצטמצם בהדרגה (לא יותר משליש) ל-1 מ"ל של סינסטרול ב-10,000 יחידות של פוליקולין, הניתן תחילה ב-2 מנות, ולאחר מכן במינון אחד. תרופות אסטרוגן משמשות במשך 2-3 שבועות, תוך השגת חיסול אנמיה בו זמנית, ולאחר מכן מעבר לפרסטוגנים. מדי יום במשך 6-8 ימים, מנוהל תוך שרירית 1 מ"ל של תמיסת פרוגסטרון 1% או כל יומיים - 3-4 זריקות של 1 מ"ל של תמיסת פרוגסטרון 2.5%, או זריקה בודדת של 1 מ"ל של תמיסת קפרונט 12.5% 17a-הידרוקסיפרוגסטרון. דימום דמוי וסת מתרחש 2-4 ימים לאחר מתן פרוגסטרון אחרון או 8-10 ימים לאחר הזרקת 17a-OPC. נוח להשתמש בטבליות נורקולוט (10 מ"ג ליום), טורינל (באותו מינון) או אצטומפרגינל (0.5 מ"ג ליום) כתרופה המכילה פרוגסטרון למשך 8-10 ימים.

בנשים בגיל הפוריות עם תוצאות חיוביות של בדיקה היסטולוגית של רירית הרחם שבוצעה לפני 1-3 חודשים, במקרה של דימום חוזר, ייתכן שיהיה צורך בהמוסטזיס הורמונלי אם המטופלת לא קיבלה טיפול מתאים למניעת הישנות. לשם כך, ניתן להשתמש בתרופות סינתטיות של אסטרוגן-פרוסטגן (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar וכו'). ההשפעה המוסטטית מתרחשת בדרך כלל עם מינונים גדולים של התרופה (6 ואף 8 טבליות ביום). יש להפחית בהדרגה את המינון היומי לטבליה אחת. יש להמשיך ליטול עד 21 ימים בסך הכל. בבחירת שיטת המוסטזיס כזו, אין לשכוח התוויות נגד אפשריות: מחלות כבד ודרכי המרה, טרומבופלביטיס, יתר לחץ דם, סוכרת, שרירנים ברחם, מסטופתיה בלוטית-ציסטית.

אם דימום חוזר מתרחש על רקע אסטרוגני גבוה ומשכו קצר, ניתן להשתמש בגסטגנים טהורים להמוסטאזיס הורמונלי: 1 מ"ל של תמיסת פרוגסטרון 1% תוך שרירית למשך 6-8 ימים. ניתן להחליף תמיסת פרוגסטרון 1 % בתמיסה של 2.5% וניתן לבצע זריקות כל יומיים או להשתמש בתרופה בשחרור מושהה - תמיסת 12.5% 17a-OPK פעם אחת בכמות של 1-2 מ"ל, ניתן גם מתן אנטרלי של נורקולוט במינון של 10 מ"ג או אצטומפרגנול A במינון של 0.5 מ"ג למשך 10 ימים. בבחירת שיטות כאלה לעצירת דימום, יש צורך לשלול אנמיה אפשרית של המטופל, שכן כאשר התרופה מופסקת, מתרחש דימום משמעותי דמוי וסת.

במקרה של היפואסטרוגניזם מאומת, כמו גם המשך פעילות הקורפוס הצהוב, ניתן להשתמש באסטרוגנים כדי לעצור דימום, ולאחר מכן לעבור לפסטגנים בהתאם לתוכנית שניתנה לטיפול בדימום נעורים.

אם המטופלת קיבלה טיפול הולם לאחר גרידה של רירית הרחם, אז דימום חוזר דורש בירור האבחנה, ולא המוסטאזיס הורמונלי.

בתקופה שלפני גיל המעבר, אין להשתמש בתרופות אסטרוגניות ובתרופות משולבות. מומלץ להשתמש בגסטגנים טהורים לפי התוכניות הנ"ל או להתחיל מיד בטיפול רציף: 250 מ"ג 17a-OPK (2 מ"ל תמיסה 12.5%) פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים.

כל שיטה לעצירת דימום צריכה להיות מקיפה ולכוון להקל על רגשות שליליים, עייפות פיזית ונפשית, למנוע זיהום ו/או שכרות, ולטיפול במחלות נלוות. פסיכותרפיה, תרופות הרגעה, ויטמינים (C, B1, B6, B12, K, E, חומצה פולית) וחומרים להתכווצות רחם הם חלק בלתי נפרד מטיפול מקיף. יש לכלול תרופות ממריצות דם (המוסטימולין, Ferrum Lek, Ferroplex) ותרופות המוסטטיות (דיצינון, נתרן אטמסילאט, ויקאסול).

עצירת הדימום משלימה את השלב הראשון של הטיפול. משימת השלב השני היא למנוע דימום חוזר. אצל נשים מתחת לגיל 48, הדבר מושג על ידי נרמול המחזור החודשי; אצל נשים מבוגרות יותר, על ידי דיכוי תפקוד הווסת.

בנות בגיל ההתבגרות עם רמות רוויה אסטרוגן בינוניות או מוגברות בגוף, שנקבעו על ידי בדיקות אבחון פונקציונליות, מקבלות תרופות פרוסטגן (טורינל או נורקולוט 5-10 מ"ג מהיום ה-16 עד ה-25 למחזור, אצטומפרגנול 0.5 מ"ג באותם ימים) למשך שלושה מחזורים עם הפסקה של 3 חודשים וקורס חוזר של שלושה מחזורים. ניתן לרשום תרופות משולבות של אסטרוגן-פרסטגן באותו משטר. בנות עם רמות אסטרוגן נמוכות צריכות לקבל הורמוני מין במשטר מחזורי. לדוגמה, אתניל אסטרדיול (מיקרופודלין) 0.05 מ"ג מהיום ה-3 עד ה-15 למחזור, ולאחר מכן פרוסטגנים טהורים במשטר שצוין קודם לכן. במקביל לטיפול הורמונלי, מומלץ ליטול ויטמינים במחזור (בשלב I - ויטמינים B1 ו-B6, חומצות פוליות וגלוטמיות, בשלב II - ויטמינים C, E, A), תרופות להפחתת רגישות ותרופות להפטוטרופיה.

אצל בנות ובני נוער, טיפול הורמונלי אינו השיטה העיקרית למניעת דימום חוזר. יש להעדיף שיטות פעולה רפלקסיות, כגון גירוי חשמלי של הקרום הרירי של פורניקס הנרתיק האחורי בימים ה-10, 11, 12, 14, 16 ו-18 של המחזור או שיטות דיקור שונות.

נשים בגיל הפוריות יכולות לעבור טיפול הורמונלי בהתאם לתוכניות המוצעות לבנות הסובלות מדימום נעורים. חלק מהמחברים מציעים לרשום 2 מ"ל של תמיסת 12.5% 17a-oxyprogesterone capronate תוך שרירית ביום ה-18 למחזור כמרכיב גסטרוגני. נשים מקבוצת "סיכון" לסרטן רירית הרחם מקבלות תרופה זו ברציפות במשך 3 חודשים במינון של 2 מ"ל פעמיים בשבוע, ולאחר מכן עוברות למשטר מחזורי. ניתן להשתמש בתרופות משולבות של אסטרוגן וגסטרון כאמצעי מניעה. EM Vikhlyaeva ואחרים (1987) מציעים לרשום למטופלות בתקופת הרבייה המאוחרת של החיים הסובלות משילוב של שינויים היפרפלסטיים באנדומטריום עם מיומה או אנדומטריוזיס פנימית טסטוסטרון (25 מ"ג בימים ה-7, ה-14 וה-21 למחזור) ונורקולוט (10 מ"ג מהיום ה-16 עד ה-25 למחזור).

שחזור המחזור החודשי.

לאחר שלילת אופי דלקתי, אנטומי (גידולי הרחם והשחלות) או אונקולוגי של דימום רחמי (קליני, אינסטרומנטלי, היסטולוגי), טקטיקות להיווצרות הורמונלית של דימום רחמי נקבעות על פי גיל המטופל והמנגנון הפתוגנטי של ההפרעה.

בגיל ההתבגרות ובגיל הפוריות, יש להקדים למינוי טיפול הורמונלי בקביעת רמת הפרולקטין בסרום הדם, וכן (אם יש צורך) בהורמונים של בלוטות אנדוקריניות אחרות בגוף. בדיקות הורמונליות יש לבצע במרכזים ייעודיים 1-2 חודשים לאחר ביטול טיפול הורמונלי קודם. דגימות דם לפרולקטין מבוצעות עם מחזור שמור 2-3 ימים לפני הווסת הצפויה, או במקרה של אי-ביוץ על רקע עיכובם. קביעת רמת ההורמונים של בלוטות אנדוקריניות אחרות אינה קשורה למחזור.

השימוש בטיפול הורמוני מין נקבע על ידי רמת האסטרוגן המיוצרת על ידי השחלות.

במקרה של רמות אסטרוגן לא מספקות: רירית הרחם מתאימה לשלב הזקיק המוקדם - מומלץ להשתמש בגלולות למניעת הריון עם רכיב אסטרוגן מוגבר (אנטובין, נון-אובלון, אוווידון, דמולן) בהתאם לתכנית המניעה; אם רירית הרחם מתאימה לשלב הזקיק האמצעי - נקבעים רק פרוגסטרונים (פרוגסטרון, 17-OPK, אוטרוז'סטן, דופסטון, נור-קולוט) או גלולות למניעת הריון.

עם רמות אסטרוגן גבוהות (ריבוי רירית הרחם, במיוחד בשילוב עם היפרפלזיה בדרגות שונות), שיקום קונבנציונלי של המחזור החודשי (גסטגנים, גלולות לשילוב של גלולות, פרלודל וכו') יעיל רק בשלבים המוקדמים של התהליך. הגישה המודרנית לטיפול בתהליכים היפרפלסטיים באיברי המטרה של מערכת הרבייה (היפרפלזיה של רירית הרחם, אנדומטריוזיס ואדנומיוזיס, מיומה של הרחם, פיברומטוזיס של בלוטות החלב) דורשת שלב חובה של כיבוי תפקוד הווסת (השפעת גיל המעבר הזמני על התפתחות הפוכה של היפרפלזיה) לתקופה של 6-8 חודשים. לשם כך, משתמשים בתרופות הבאות במצב רציף: גסטגנים (נורקולוט, 17-OPK, דפו-פרוברה), אנלוגים של טסטוסטרון (דנאזול) ולוליברין (זולדקס). מיד לאחר שלב הדיכוי, לחולים אלו מוצג שיקום פתוגנטי של מחזור חודשי מלא על מנת למנוע הישנות של התהליך ההיפרפלסטי.

בחולים בגיל הפוריות עם בעיות פוריות, בהיעדר השפעת טיפול הורמונלי מין, משתמשים בנוסף בממריצי ביוץ.

1. במהלך תקופת השיא (פרימנופאוזה), אופי הטיפול ההורמונלי נקבע על ידי משך האחרון, רמת ייצור האסטרוגן על ידי השחלות ונוכחות של תהליכים היפרפלסטיים נלווים.
2. בסוף טרום-מנופאוזה ואחרי גיל המעבר, הטיפול מתבצע באמצעות חומרי HRT מיוחדים להפרעות קלימקטריות ואחרי גיל המעבר (קלימונורם, ציקלופרוגינובה, פמוסטון, קלימן וכו').

בנוסף לטיפול הורמונלי בדימום רחמי לא מתפקד, טיפול חיזוק כללי וטיפול אנטי-אנמי, טיפול אימונומודולטורי וויטמינים, תרופות הרגעה ונוירלפטיות המנרמלות את הקשר בין המבנים הקורטיקליים והתת-קורטיקליים של המוח, פיזיותרפיה (צווארון גלווני לפי שצ'רבק). להפחתת השפעת התרופות ההורמונליות על תפקוד הכבד משתמשים בתרופות הפטופרוטקטור (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

הגישה למניעת דימום רחמי לא מתפקד אצל נשים בתקופת טרום-מנופאוזה היא כפולה: עד גיל 48 המחזור החודשי משוחזר, לאחר 48 שנים מומלץ לדכא את תפקוד הווסת. כאשר מתחילים לווסת את המחזור, יש לזכור שבגיל זה, נטילת אסטרוגנים ותרופות משולבות אינה רצויה, ומתן פרוסטגנים טהורים בשלב השני של המחזור רצוי לבצע קורסים ארוכים יותר - לפחות 6 חודשים. לדיכוי תפקוד הווסת אצל נשים מתחת לגיל 50, ואצל נשים מבוגרות - עם היפרפלזיה בולטת של רירית הרחם, מומלץ לבצע פרוסטגנים: 250 מ"ג של 17a-OPK 2 פעמים בשבוע במשך שישה חודשים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]