דמנציה וסקולרית - טיפול

מנקודת מבט של בריאות הציבור, האמצעים היעילים ביותר לטיפול בדמנציה וסקולרית הם אמצעי מניעה ראשוניים.

תוכניות חינוכיות המסבירות את חשיבות בקרת גורמי הסיכון יכולות להפחית את שכיחות שבץ מוחי וסיבוכיו, כולל דמנציה וסקולרית. לאחר התפתחות דמנציה וסקולרית, התמקדות בגורמי סיכון וסקולריים ובמחלות סומטיות נלוות יכולה להפחית את קצב התקדמות הדמנציה. במקרים מסוימים, שימוש בתרופות נוגדות טסיות דם (אספירין, טיקלופידין, קלופידוגרל) או נוגדי קרישה עקיפים (וורפרין) עשוי להיות בעל ערך מסוים.

השפעה על גורמי סיכון. הפחתת גורמי סיכון לשבץ עשויה להפחית את הסבירות לאוטם מוחי חוזר. יש לעקוב בקפידה אחר השימוש בתרופות להורדת יתר לחץ דם להפחתת יתר לחץ דם עורקי, שכן ירידה מוגזמת בלחץ הדם עלולה לגרום להיפופרופוזיה יחסית, אשר עלולה לגרום להחמרה של איסכמיה מוחית, חולשה כללית, בלבול והידרדרות של תפקודים קוגניטיביים. תסחיף מוחי הוא גורם סיכון נוסף לשבץ שניתן לטפל בו. לכן, יש צורך בבדיקה מדוקדקת כדי לאתר הפרעות קצב לב אפיזודיות באמצעות ניטור הולטר, וכן כדי לקבוע את אופי התסחיף המוחי באמצעות אנגיוגרפיה של CT ו-MR, דופלר ואקו לב. פרפור פרוזדורים שאינו מטופל עלול להוביל לירידה בתפוקת הלב, היפופרופוזיה מוחית והתפתחות איסכמיה מוחית ואף אוטם.

כיום, הוכחה יכולתם של אספירין (במינון של 325 מ"ג ליום) וורפרין (במינון השומר על יחס בינלאומי מנורמל ברמה של 2-4.5) להפחית את הסיכון לשבץ מוחי חוזר. כדי להפחית את הסיכון לשבץ מוחי (וכתוצאה מכך, דמנציה וסקולרית), יש לרשום לחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו ראומטי וורפרין או אספירין בהיעדר התוויות נגד (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). טיפול נוגד קרישה מפחית גם את הסיכון לשבץ מוחי לאחר אוטם שריר הלב. הסיבוך הפוטנציאלי החמור ביותר של טיפול נוגד קרישה הוא דימום תוך גולגולתי, שאת הסבירות לו ניתן להפחית אם היחס הבינלאומי מנורמל נשמר ברמה של לא יותר מ-4.

גברים המפתחים אוטם שריר הלב או שבץ איסכמי סובלים מרמות גבוהות של סמן הדלקתי הסיסטמי C-reactive protein. ירידה ברמות C-reactive protein במהלך טיפול באספירין נקשרה לירידה בסיכון לשבץ ולאוטם שריר הלב, דבר המצביע על יעילותן הפוטנציאלית של תרופות נוגדות דלקת במניעת מחלות אלו. ניתוח כריתת אנדארטרקטומיה של עורק התרדמה (carotid endarterectomy study) מומלץ בחולים עם היצרות עורק התרדמה בעלת משמעות המודינמית (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) ופלאק קרוטיד כיבי. סוכרת לא מבוקרת וליפידים גבוהים בדם יכולים להפחית את זרימת הדם המוחית, ולגרום למיקרואנגיופתיה, מה שעלול להוביל להתפתחות אוטם לקונרי ובסופו של דבר לדמנציה וסקולרית. לכן, הורדת רמות הטריגליצרידים ושליטה ברמות הסוכר בדם עשויות להגביר את זרימת הדם המוחית ולהפחית את הסיכון לאוטם מוחי לאחר מכן.

הפסקת עישון משפרת את זרימת הדם המוחית ואת התפקוד הקוגניטיבי. יש להמליץ לכל המעשנים להפסיק לעשן, בין אם פיתחו דמנציה וסקולרית ובין אם לאו. ניקוי רעלים הדרגתי באמצעות מדבקות ניקוטין עשוי לסייע במקרים מסוימים.

הנתונים על יכולתו של טיפול חלופי באסטרוגן להפחית את הסיכון לדמנציה וסקולרית סותרים. טיפול חלופי באסטרוגן משמש כיום לטיפול באוסטאופורוזיס, תסמיני גיל המעבר וזוזומוטוריים, דלקת נרתיק אטרופית והיפואסטרוגניזם. את יעילותם של אסטרוגנים במחלות לב וכלי דם, שבץ איסכמי ודמנציה וסקולרית ניתן להסביר על ידי יכולתם להפחית הידבקות טסיות דם, להוריד את רמות השומנים בדם ולהחליש את ההשפעות התרומבוליטיות והכווצות כלי הדם של טרומבוקסאן A2. עם זאת, ישנן עדויות להשפעות השליליות של אסטרוגנים.

אספירין. אספירין במינון נמוך עשוי להפחית את צבירת טסיות הדם ובכך לעכב טרומבוז. אספירין גם חוסם את ההשפעה המכווצת כלי דם של טרומבוקסאן A2. אספירין מפחית את הסיכון לשבץ חוזר ולסיבוכים קרדיווסקולריים. במחקר אחד, אספירין במינון של 325 מ"ג/יום בשילוב עם התערבויות לגורמי סיכון לשבץ שיפר או ייצב את זרימת הדם המוחית והתפקוד הקוגניטיבי בחולים עם דמנציה רב-אוטמית קלה עד בינונית. למרות שיש לאשר ממצאים אלה במחקרים גדולים יותר, אספירין במינון נמוך (50-325 מ"ג/יום) מומלץ לחולים עם דמנציה וסקולרית אלא אם כן יש התווית נגד (למשל, היסטוריה של כיב קיבה או תריסריון או דימום בקיבה).

טיקלופידין.טיקלופידין מעכב צבירת טסיות דם על ידי עיכוב קישור טסיות דם לפיברינוגן המושרה על ידי אדנוזין דיפוספט. מחקר טיקלופידין אספירין לשבץ (TASS) מצא כי טיקלופידין (250 מ"ג פעמיים ביום) היה יעיל יותר מאספירין (650 מ"ג פעמיים ביום) במניעת שבץ מוחי, קטלני ושלא קטלני. תופעות הלוואי של טיקלופידין כוללות שלשולים, פריחה, דימום ונויטרופניה חמורה. תופעות לוואי של עור ומערכת העיכול של טיקלופידין חולפות בדרך כלל באופן ספונטני. האפשרות של נויטרופניה דורשת ניטור קבוע של ספירת תאי דם לבנים.

קלופידוגרל מפחית את צבירת טסיות הדם על ידי עיכוב ישיר של קישור לקולטן אדנוזין דיפוספט (ADP) ועיכוב הפעלה בתיווך ADP של קומפלקס גליקופרוטאין IIb/IIIa. מספר מחקרים הראו את יכולתו של קלופידוגרל (75 מ"ג פעם ביום) להפחית את שכיחות שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ותמותה קרדיווסקולרית בחולים עם היסטוריה של שבץ מוחי, אוטם שריר הלב או טרשת עורקים היקפית. על פי מחקר אחד, קלופידוגרל הפחית את הסיכון לאירוע כלי דם חוזר ב-8.7% יותר מאשר אספירין. קלופידוגרל נסבל היטב. בניגוד לטיקלופידין, הוא לא גרם לנויטרופניה, ושכיחות הדימום במערכת העיכול ובעיות העיכול הייתה נמוכה יותר מזו של אספירין. יחד עם זאת, שכיחות השלשולים, הפריחה והגירוד בחולים הנוטלים קלופידוגרל הייתה גבוהה יותר מאשר בעת נטילת אספירין.

פנטוקסיפילין. מחקר כפול סמיות מבוקר פלצבו בן 9 חודשים הראה כי פנטוקסיפילין הביא לשיפור מסוים בתפקוד הקוגניטיבי, שהוערך באמצעות סולמות סטנדרטיים, בהשוואה לפלצבו בחולים עם דמנציה מרובת אוטמים שאובחנו לפי קריטריוני DSM-III. מינון הפנטוקסיפילין היה 400 מ"ג 3 פעמים ביום (מחקר אירופי על דמנציה מרובת אוטמים של פנטוקסיפילין, 1996).

מעכבי כולין אסטראז. מחקרים כפולי סמיות מבוקרי פלצבו הראו כי גלנטמין ודונפזיל יכולים לשפר את התפקוד הקוגניטיבי, את הפעילויות היומיומיות ולהפחית את חומרת הפרעות ההתנהגות בחולים עם דמנציה וסקולרית ודמנציה מעורבת.

ממנטין: על פי מחקרים מבוקרים, ממנטין במינון של 20 מ"ג/יום הפחית את חומרת הפגיעה הקוגניטיבית בחולים עם דמנציה וסקולרית קלה עד בינונית, במיוחד הקשורה לנזק לכלי דם מוחיים קטנים.

הפרעות לא קוגניטיביות. רוב המחקרים על בעיה זו נערכו בחולים עם השלכות של שבץ מוחי. עם זאת, העקרונות הכלליים של התערבויות תרופתיות ולא תרופתיות המפורטות כאן ישימים גם לצורות אחרות של דמנציה וסקולרית.

דיכאון לאחר שבץ מוחי. דיכאון מז'ורי נמצא ב-10% מהחולים שעברו שבץ מוחי. על פי מחקר אחר, 25% מהחולים המאושפזים עקב שבץ מוחי עומדים בקריטריונים לדיכאון מז'ורי. אם לוקחים בחשבון תסמיני דיכאון, בין אם הם עומדים בקריטריונים לדיכאון מז'ורי ובין אם לאו, שכיחותם בחולים שעברו שבץ מוחי לפני לא יותר משנתיים עולה ל-40%.

דיכאון מז'ורי בחולים עם שבץ מוחי מתפתח לעיתים קרובות עם נזק לקליפת המוח הקדמית של ההמיספרה השמאלית ולגנגליה הבסיסית, וככל שהנגע קרוב יותר לקוטב של האונה המצחית, כך תסמיני הדיכאון בולטים יותר.

דיכאון לא מזוהה ולא מטופל משפיע לרעה על פעילות המטופל במהלך השיקום, על יעילות אמצעי השיקום, ובסופו של דבר, על מידת השיקום של תפקודים שאבדו. דבר זה נותר נכון גם לאחר נסיגת הדיכאון. במקרים של נזק להמיספרה השמאלית, דיכאון מלווה לעתים קרובות יותר בפגיעה קוגניטיבית מאשר במקרים של נזק להמיספרה הימנית.

במהלך הבדיקה, חשוב לשלול מחלות אחרות אשר, בנוסף לשבץ מוחי, עלולות לגרום להפרעות רגשיות. הוכח כי ניתן לטפל בדיכאון לאחר שבץ מוחי באמצעות תרופות נוגדות דיכאון. לפיכך, נורטריפטילין היה יעיל יותר מפלצבו במחקר כפול סמיות מבוקר פלצבו בן 6 שבועות. עם זאת, יש להשתמש בתרופה זו בזהירות עקב התדירות הגבוהה של תופעות לוואי, כולל דליריום, עילפון, סחרחורת וישנוניות מוגברת. מחקר מבוקר כפול סמיות בן 6 שבועות הדגים גם את יעילותו של מעכב הספיגה החוזרת של סרוטונין הסלקטיבי ציטלופרם. יתר על כן, ההבדלים בין ציטלופרם לפלצבו היו בולטים במיוחד בחולים עם התחלה מאוחרת של דיכאון (7 שבועות לאחר השבץ). חולים רבים עם התחלה מוקדמת של דיכאון חוו החלמה ספונטנית. בנוסף, פלואוקסטין היה יעיל גם בדיכאון לאחר שבץ מוחי בניסויים מבוקרים.

חרדה לאחר שבץ מוחי. חרדה בחולי שבץ קשורה קשר הדוק לדיכאון. במחקר אחד, 27% מחולי השבץ אובחנו עם הפרעת חרדה מוכללת, כאשר 75% מהם סבלו מתסמינים נלווים של דיכאון. ממצא זה מצביע על הצורך למצוא ולטפל כראוי בדיכאון בחולים עם חרדה לאחר שבץ מוחי. חשוב גם לקחת בחשבון שחרדה עשויה להיות ביטוי של מחלה נלווית או תופעת לוואי של תרופות שנלקחו.

אין מחקרים מבוקרים שיטתיים על יעילותם של חומרים תרופתיים לטיפול בחרדה בחולי שבץ מוחי. בנזודיאזפינים משמשים לעתים קרובות במיוחד לטיפול בחרדה בחולים ללא נזק מוחי אורגני. ניתן להשתמש בתרופות אלו בזהירות בחולים עם שבץ מוחי. במקרה זה, מומלץ לרשום תרופות קצרות טווח שאינן יוצרות מטבוליטים פעילים (לדוגמה, לורזפאם או אוקסאזפאם) על מנת להפחית את הסבירות לתופעות לוואי כגון נמנום, אטקסיה, בלבול או חוסר עכבות. בוספירון יכול להיות יעיל גם בחרדה לאחר שבץ מוחי, אך השפעתו מתרחשת רק לאחר מספר שבועות. יחד עם זאת, בעת שימוש בבוספירון, תלות ונמנום אינם מתרחשים, והסיכון לנפילות אינו עולה באופן משמעותי. בחרדה מוכללת, ניתן להשיג השפעה באמצעות תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. במקרה זה, יש צורך בטיטרציה זהירה של המינון ובמעקב קפדני אחר התרחשות השפעות אנטיכולינרגיות אפשריות. נכון לעכשיו, אין מחקרים מבוקרים להנחיית בחירת תרופות ומינון. אין סיכון לסבילות עם SSRI וסיכון נמוך לשימוש לרעה. התרופות שימושיות במיוחד בטיפול בדיכאון נלווית, אשר לעיתים קרובות מלווה בחרדה לאחר שבץ מוחי.

פסיכוזה לאחר שבץ מוחי. פסיכוזה בחולה עם שבץ מוחי עלולה להיגרם על ידי תרופה או מחלה נלווית. הזיות נצפות בפחות מ-1% מהחולים עם שבץ מוחי. פסיכוזה לאחר שבץ מוחי נצפית לרוב בנגעים בהמיספרה הימנית הכוללים את קליפת המוח הפריאטוטמפורלית, כמו גם בחולים עם ניוון מוחי והתקפים אפילפטיים.

אצל חולה הסובל מדליריום, הצעד הראשון הוא לנסות לקבוע את הגורם לו ולבחור את הטיפול המתאים. ראשית, על הרופא לשלול מחלה סומטית או קשר בין פסיכוזה לצריכת חומר מסוים. בהתאם לכך, הטיפול עשוי לכלול תיקון המחלה הראשונית, הסרת התרופה הרעילה וטיפול סימפטומטי בתרופות אנטי-פסיכוטיות (אם תסמינים פסיכוטיים מהווים איום על חיי המטופל או מונעים בדיקה וטיפול).

נוירולפטיקה. רק מחקרים מבוקרים ספורים העריכו את יעילותם של נוירולפטיקה בפסיכוזה בחולים עם שבץ מוחי. העקרונות הכלליים של בחירת נוירולפטיקה, קביעת המינון היעיל וטיטרציה שלו זהים לאלה המשמשים לטיפול בהפרעות פסיכוטיות בחולים עם מחלת אלצהיימר. יש לרשום נוירולפטיקה לאחר חיפוש יסודי אחר הגורם לפסיכוזה. אם פסיכוזה מהווה איום על חיי המטופל או על הטיפול, היתרונות של הנוירולפטיקה עולים על הסיכונים הכרוכים בשימוש בהם. בחירת הנוירולפטיקה מבוססת על פרופיל תופעות הלוואי ולא על יעילותה. אם לחולה יש סימנים של פרקינסון, יש לרשום תרופה פעילה במידה בינונית (למשל, פרפנזין או לוקסיטן) או תרופה מדור חדש יותר (ריספרידון, אולנזפין, סרוקוול), אשר פחות נוטים לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות. יש לנקוט משנה זהירות בעת רישום נוירולפטיקה עם השפעה אנטיכולינרגית בולטת, במיוחד בחולים עם היפרפלזיה של הערמונית, לחץ דם אורתוסטטי או נטייה לאצירת שתן. ההשפעה האנטיכולינרגית של חומרים אלה עלולה להגביר את הגירעון הקוגניטיבי אצל חולים כאלה. במקרים של הפרעות תסיסה ובליעה, ייתכן שיהיה צורך במתן פרנטרלי של נוירולפטיק. נוירולפטיקות מסורתיות רבות זמינות בצורה של מתן תוך שרירי, וניתן גם לתת חלק מהחומרים בעלי עוצמה גבוהה דרך הווריד. יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן הלופרידול דרך הווריד עקב הסיכון לפתח טורסאדס דה פואנטס. יחד עם זאת, נוירולפטיקות רבות מהדור החדש אינן זמינות בצורה של מתן פרנטרלי. בעת מרשם נוירולפטיקות לחולים עם היסטוריה של שבץ מוחי, יש לקחת בחשבון את הסיכון לפתח דיסקינזיה מאוחרת או אקתיזיה מאוחרת נדירה יותר. בהקשר זה, יש לנסות מעת לעת להפחית את המינון או להפסיק את הנוירולפטיק.

מאניה לאחר שבץ מוחי. מאניה היא נדירה מאוד בחולי שבץ מוחי. במחקר אחד, שכיחותה בקטגוריה זו של חולים הייתה פחות מ-1%. כמו בהפרעות לא קוגניטיביות אחרות הקשורות לדמנציה, יש צורך בהערכה מדוקדקת כדי לשלול מחלה רפואית או קשר לשימוש בתרופה מסוימת, מכיוון שגורמים אלה עלולים לגרום או להחמיר את המאניה. טיפול תרופתי למאניה כולל שימוש בחומצה ולפרואית, קרבמזפין, גאבאפנטין וליתיום.

ליתיום. יעילותו של ליתיום במאניה לאחר שבץ לא נחקרה בניסויים מבוקרים. מספר דיווחים ציינו יעילות נמוכה של ליתיום במאניה משנית. יש לנקוט משנה זהירות בטיפול במאניה לאחר שבץ עם תכשירי ליתיום עקב האינדקס הטיפולי הנמוך. חולים עם נזק מוחי אורגני רגישים במיוחד לתופעות הלוואי של ליתיום. הרעלת ליתיום עלולה לגרום לתסמינים נוירולוגיים כגון רעד, אטקסיה, דיסארתריה, תסמינים אקסטראפירמידליים וצרבלריים, ניסטגמוס, דליריום ואף מאניה. לפני מתן מרשם ליתיום, יש צורך לבצע א.ק.ג., קביעת TSH, רמות אלקטרוליטים, ספירת דם מלאה ולבחון את תפקוד הכליות. יש גם לשקול את האפשרות של אינטראקציות בין תרופתיות - חלק מהמשתנים ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מעלות את רמות הליתיום בדם. במהלך טיפול בליתיום, יש צורך לנטר באופן קבוע את רמת התרופה בדם, א.ק.ג. ואת הטיפול המקביל. למרות שאין נתונים מאומתים מדעית על ריכוזי תרופות טיפוליים למאניה לאחר שבץ, ניסיון קליני מראה שריכוזים טיפוליים עשויים לנוע בין 0.5 ל-0.7 mEq/L.

קרבמזפין.אין מחקרים מבוקרים על יעילותו של קרבמזפין במאניה לאחר שבץ מוחי. על פי נתונים מסוימים, חולים עם הפרעה דו-קוטבית הנובעת מנזק מוחי אורגני מגיבים טוב יותר לקרבמזפין מאשר לליתיום. לפני תחילת הטיפול בקרבמזפין, יש צורך לבצע בדיקת דם קלינית לקביעת ספירת טסיות דם, בדיקת א.ק.ג., בדיקת תפקודי כבד, תכולת נתרן בדם ורמת TSH. יש גם צורך למדוד את רמות הדם של תרופות אחרות שעוברות מטבוליזם על ידי האנזים CYP3A4. קרבמזפין מסוגל לגרום לחילוף חומרים משלו, לכן יש צורך לקבוע את תכולת הקרבמזפין בדם לפחות פעם אחת בכל 6 חודשים, וכן בכל פעם שמשנים את המינון או מוסיפים תרופות שיכולות לתקשר עם קרבמזפין. אין המלצות שפותחו מדעית לגבי הרמה הטיפולית של קרבמזפין במאניה לאחר שבץ מוחי. לפיכך, יש לבחור את מינון התרופה באופן אמפירי, תוך התמקדות בהשפעה הקלינית. תופעות הלוואי של קרבמזפין כוללות היפונתרמיה, ברדיקרדיה, חסימת עליית החדר, לויקופניה, טרומבוציטופניה, אטקסיה, ניסטגמוס, בלבול ונמנום. בהתבסס על שיקולים תיאורטיים, ניתן להמשיך את הטיפול בקרבמזפין אם ספירת תאי הדם הלבנים ירדה ללא יותר מ-3000/μl. אצל אנשים הרגישים לתופעות הלוואי של קרבמזפין, המינון ההתחלתי צריך להיות פחות מ-100 מ"ג, ומומלץ להשתמש בצורת מינון נוזלית של התרופה. טיטרציה של המינון מתבצעת באיטיות, מכיוון שחולים שעברו שבץ מוחי הם בדרך כלל קשישים, שאצלם ניקוי הכבד ויכולת חלבוני הפלזמה להיקשר לתרופה מופחתים, ולכן ריכוז החומר הפעיל גבוה יותר.

חומצה ולפרואית היא תרופה נוגדת פרכוסים נוספת המשמשת לטיפול במאניה לאחר שבץ מוחי. עם זאת, אין מחקרים מבוקרים התומכים ביעילותה במצב זה. יש להעריך את תפקודי הדם והכבד לפני ובמהלך הטיפול. תופעות לוואי כוללות נמנום, אטקסיה, פגיעה קוגניטיבית, טרומבוציטופניה, טרנסאמינזות מוגברות בכבד, רעד, הפרעות במערכת העיכול ונשירת שיער. אינטראקציות בין תרופות עם תרופות אחרות הנקשרות לחלבוני פלזמה אפשריות. ניתן לטפל בהתקרחות באמצעות מולטי ויטמין המכיל אבץ וסלניום. ניתן להמשיך את התרופה כל עוד ספירת תאי הדם הלבנים אינה יורדת מתחת ל-3,000/µL ובדיקות תפקודי כבד אינן עולות יותר מפי שלושה מהגבול העליון של הנורמלי. חומצה ולפרואית יכולה לעכב את חילוף החומרים שלה, ורמות הדם עשויות לעלות בזמן שהתרופה נלקחת במינון יציב. רמות טיפוליות בסרום של התרופה במאניה לאחר שבץ מוחי טרם נקבעו. ניתן להתחיל את הטיפול, במיוחד אצל אנשים הרגישים לתופעות לוואי, במינון של פחות מ-100 מ"ג באמצעות צורות מינון נוזליות. עם עלייה הדרגתית במינון, הסבירות לתופעות לוואי במערכת העיכול פוחתת.

גאבאפנטין. גאבאפנטין, אשר משפר את ההעברה הגאבא-ארגית, משמש להגברת ההשפעה של תרופות נוגדות פרכוסים אחרות. לא נערכו מחקרים מבוקרים של גאבאפנטין במאניה לאחר שבץ מוחי. זוהי תרופה בטוחה יחסית, שתופעת הלוואי העיקרית שלה היא נמנום. גאבאפנטין אינו מקיים אינטראקציה עם תרופות אחרות ואינו יוצר מטבוליטים פעילים.

תרופות אחרות. בנזודיאזפינים ותרופות אנטי-פסיכוטיות עשויות לשמש גם לטיפול במאניה לאחר שבץ מוחי. תרופות אלו נדונות בפירוט בסעיפים העוסקים בחרדה לאחר שבץ מוחי ופסיכוזה לאחר שבץ מוחי.