דמנציה וסקולרית: טיפול

מנקודת מבט של בריאות הציבור בדמנציה וסקולרית, אמצעים למניעה ראשונית של דמנציה וסקולרית הם היעילים ביותר.

תוכניות חינוכיות המסבירות את חשיבות השליטה בגורמי הסיכון יכולות להפחית את שכיחות השבץ ואת שכיחות הסיבוכים, כולל דמנציה וסקולרית. כאשר דמנציה וסקולרית כבר התפתחה, חשיפה לגורמי סיכון וסקולריים ומחלות סומטיות במקביל יכולה להפחית את קצב ההתקדמות של דמנציה. במקרים מסוימים, חומרים נוגדי טסיות (אספירין, טיקלופידין, קלופידוגרל) או חומרים נוגדי קרישה עקיפים (warfarin) עשויים להיות בעלי משמעות כלשהי.

חשיפה לגורמי סיכון. צמצום גורמי הסיכון לשבץ יכול להפחית את הסיכוי להישנות של אוטם מוחי. השימוש בתרופות להורדת לחץ דם להפחתת יתר לחץ דם חייב להיות מבוקר בקפידה, שכן ירידה מוגזמת בלחץ דם יכולה לגרום hypoperfusion יחסית, אשר עשוי להיות גורם חמרת חולשה כללית התרחשות איסכמיה מוחית, בלבול ופגיעה קוגניטיבית. תסחיף מוחי הוא גורם נוסף לטיפול בהתפתחות שבץ. בהקשר זה, חיפוש יסודי על מנת לזהות הפרעות בקצב הלב אפיזודי באמצעות ניטור הולטר, וגם כדי לקבוע את מהות תסחיף מוחי באמצעות MP-CT ו- אנגיוגרפיה, וכן אקו דופלר. בהיעדר טיפול, פרפור פרוזדורים יכול להוביל לירידה בתפוקת הלב, היפופרפוזיה מוחית, והתפתחות איסכמיה ואפילו אוטם מוחי.

נכון לעכשיו, זה הוכיח את היכולת של אספירין (325 מ"ג / יום) קומדין (במינון של תומכי יחס מנורמל בינלאומי 2-4.5) כדי להפחית את הסיכון לשבץ חוזר ונשנה. כדי להפחית את הסיכון לשבץ (ולכן, דמנציה וסקולרית) בחולים עם פרפור mertsalnoy שאינם ראומטיים בהעדר התוויות צריך שייקבעו קומדין או אספירין (Stroke Prevention ב פרפור פרוזדורים החוקרים, 1991). טיפול נוגד קרישה מפחית את הסיכון לשבץ לאחר אוטם שריר הלב. הסיבוך הפוטנציאלי החמור ביותר של טיפול נוגד קרישה הוא דימום תוך גולגולתי, אשר ההסתברות שלו ניתן לצמצם אם היחס מנורמל הבינלאומי נשמר ברמה של לא יותר מ 4.

אצל גברים המפתחים אוטם לבבי או שבץ איסכמי, רמת סמן המערכת של הדלקת, החלבון C-reactive, הועלתה. הקטנת רמת החלבון C-reactive במהלך הטיפול באספירין לווה בירידה בסיכון לשבץ ואוטם שריר הלב, אשר מציין את האפקטיביות הפוטנציאלית של תרופות אנטי-דלקתיות במניעת מחלות אלה. ב- CEA הראש מומלץ בחולים עם היצרות בעורק משמעותי hemodynamically (North American סימפטומטי Carotis ב- CEA משפט משתפי פעולה, 1991) ושלטי התרדמה כיבים. גרוע נשלט סוכרת ורמות שומנים גבוהות בדם עשויה להפחית זלוף מוחין, גרימת microangiopathy, מה שעלול להוביל אוטמים אַגמִימִי, ובסופו של דבר - כדי דמנציה וסקולרית. בהקשר זה, רמות הטריגליצרידים התחתונות ושליטה על רמות הסוכר בדם יכולות להגביר את זרימת הדם במוח ולהפחית את הסיכון לאוטם מוחי לאחר מכן.

הפסקת עישון משפרת את זרימת הדם במוח ואת מצב התפקודים הקוגניטיביים. כל מעשנים צריך להיות מומלץ לא לעשן, ללא קשר אם הם לפתח דמנציה וסקולרית או לא. במקרים מסוימים, דטוקסיפיקציה הדרגתית עם תיקוני עור עם ניקוטין יכול לעזור.

נתונים על היכולת של טיפול תחליף אסטרוגן כדי להפחית את הסיכון לפתח דמנציה וסקולרית הם סותרים. טיפול באסטרוגן חלופי מבוצע כיום עבור אוסטאופורוזיס, תסמינים של גיל המעבר, vasomitis, דלקת נרתיק אטרופית, היפוסטרוגניזם. היעילות של אסטרוגנים במחלות לב וכלי דם, שבץ איסכמי ו דמנציה וסקולרית יכול להיות בגלל יכולתם להפחית הידבקות טסיות, להפחית את רמות השומנים בדם, להחליש את ווזוקונסטריקטורי ואפקטים thrombolytic של A2 thromboxane. עם זאת, יש עדויות של השפעה שלילית של אסטרוגנים.

אספירין. אספירין במינונים קטנים יכול להפחית את היווצרות של אגרגטים טסיות, ולכן, לעכב היווצרות פקקת. אספירין גם חוסם את ההשפעה vasocontractor של thromboxane A2. אספירין מקטין את הסיכוי לשבץ חוזר ולסיבוכים קרדיווסקולריים. באחד המחקרים, אספירין 325 מ"ג / יום בשילוב עם ההשפעה על גורמי סיכון לשבץ השתפר או התייצב זלוף מוחין והתפקוד הקוגניטיבי בחולי דמנציה קלה עד בינונית רב האוטם. למרות נתונים אלה הם podverdit צורך במחקרים גדולים יותר, חולים עם דמנציה וסקולרית מוזמנים למנות מנה קטנה של אספירין (50-325 מ"ג / יום) בהעדר תוויות (למשל, סימנים של היסטוריה של כיב קיבה או כיב התריסריון או דימום בקיבה).

Ticlopidine. Ticlopidine מעכב צבירה טסיות על ידי עיכוב adenosine diphosphate- המושרה טסיות מחייב פיברינוגן. מחקר שבץ במחקר ticlopidine Aspirine (TASS) ציין כי ticlopidine (250 מ"ג, 2 פעמים ביום) הוא יעיל יותר מאשר אספירין (650 מ"ג, 2 פעמים ביום), בעוד למניעת שבץ כפי קטלנית, ובלי זה. בעת שימוש ticlopidine, יש תופעות לוואי כגון שלשולים, פריחה, דימום, נויטרופניה חמורה. תופעות לוואי של העור והמעיים של ticlopidine נפתרות בדרך כלל באופן ספונטני. האפשרות של נויטרופניה דורש ניטור קבוע של רמת לויקוציטים בדם.

Kloppdogrel מפחית צימות טסיות דם על ידי עיכוב ישיר של adenosine diphosphate (ADP) - קולטן מחייב, ועל בלימת אקטיבציה ADP בתיווך של המתחם גליקופרוטאין IIb / IIIa. מספר מחקרים הדגימו את היכולת של קלופידוגרל (75mg פעם ביום) כדי להפחית בחולים בעבר שבץ, אוטם שריר הלב או הסובלים מטרשת עורקים העורקים ההיקפיים, תדירות שבץ, אוטם שריר הלב ומוות הקשורים למחלות לב וכלי דם. על פי מחקר אחד, בחולים המקבלים הסיכון קלופידוגרל של פרקים כלי הדם חוזרים ירד ב 8.7% גבוה יותר מאשר אצל חולים שקיבלו אספירין. וסבילות Clopidogrel הייתה טובה. בניגוד ticlopidine, הוא לא לגרום נויטרופניה את השכיחות של דימום במערכת עיכול, הפרעות בעיכול, היה נמוך מזה של אספירין. במקביל, שיעור שלשולים, פריחה וגרד בחולים הנוטלים קלופידוגרל היה גבוה יותר מזה של אספירין.

Pentoxphylline. במחקר 9 חודשים כפול סמיות מבוקר פלסבו הראה pentoxifylline שגורמת חולי דמנציה multiinfarct מאובחנים על פי הקריטריונים של DSM-III, שיפור קל של תפקודים קוגניטיביים, הוערך באמצעות סולמות סטנדרטי, בהשוואה לפלסבו. המינון של pentoxifylline היה 400 מ"ג 3 פעמים ביום (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

מעכבי כולין. במחקר כפול סמיות, מבוקר פלצבו, הוכח כי בחולים עם דמנציה של כלי הדם והעיכול, גלאנטמין ודונפזיל מסוגלים לשפר את התפקוד הקוגניטיבי, הפעילות היומיומית ולהפחית את חומרת ההפרעות ההתנהגותיות.

ממנטין. על פי מחקרים מבוקרים, ממנטין במינון של 20 מ"ג ליום, הפחית את חומרת הפגיעה הקוגניטיבית בחולים עם דמנציה וסקולרית קלה ומתונה , בעיקר עם הנגע של כלי דם קטנים.

הפרעות לא-רגשיות. רוב המחקרים על בעיה זו בוצעו בחולים עם השפעות של שבץ. עם זאת, העקרונות הכלליים של אפקטים פרמקולוגיים ולא תרופתי המפורטים כאן חלים על צורות אחרות של דמנציה וסקולרית.

דיכאון לאחר שבץ. דיכאון גדול מזוהה ב -10% מהחולים שסבלו משבץ מוחי. על פי מחקר אחר, ב -25% מהחולים המאושפזים לשבץ, התנאי עומד בקריטריונים לדיכאון גדול. אם לוקחים בחשבון סימפטומים דיכאוניים, בין אם הם עומדים בקריטריונים לדיכאון גדול או לא, שכיחותם בחולים עם שבץ לא יותר מ -2 שנים, עולה ל -40%.

דיכאון רב בחולים עם שבץ מתפתח לעתים קרובות יותר בפגיעה בקליפת המוח הקדמית של האונה השמאלית ובבסיס הגרעיני, כאשר ככל שהקרם מתקרבת יותר לקצה האונה הקדמית, הסימפטומים הדיכאוניים יותר באים לידי ביטוי.

דיכאון לא מזוהה ולא מטופל משפיע לרעה על פעילות המטופל בתהליך השיקום, על האפקטיביות של אמצעי שיקום, ובסופו של דבר על מידת ההתאוששות של תפקודים אבודים. מצב זה נשאר נכון גם לאחר רגרסיה של דיכאון. עם הנגע של חצי הכדור השמאלי, דיכאון הוא לעתים קרובות מלווה בליקוי קוגנטיבי מאשר עם הנגע של חצי הכדור הימני.

כאשר בוחנים, חשוב להוציא מחלות אחרות שבנוסף לשבץ יכולות לגרום להפרעות רגשיות. הוכח כי דיכאון לאחר שבץ יכול להיות מטופלים עם תרופות נוגדות דיכאון. לכן, nortriptyline היה יעיל יותר מאשר פלצבו במחקר בן 6 שבועות, כפול סמיות, מבוקר פלצבו. עם זאת, תרופה זו צריכה לשמש בזהירות בגלל שכיחות גבוהה של תופעות לוואי, כולל הזיות, סינקופה, סחרחורת, נמנום מוגברת. בניסוי בן שש שבועות, כפול סמיות, מבוקר, יעילותו של מעכב ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיבי של סרוטונין מוצגת גם היא. ההבדלים בין citalopram ו פלצבו היו בולטים במיוחד בחולים עם התחלה מאוחרת של דיכאון (7 שבועות לאחר השבץ). חולים רבים עם התחלה מוקדמת של דיכאון חוו התאוששות ספונטנית. בנוסף, במחקרים מבוקרים עם דיכאון לאחר שבץ, הוכח כי פלוקסטין יעיל.

חרדה לאחר שבץ. חרדה בחולים עם שבץ קשורה קשר הדוק עם דיכאון. במחקר אחד, 27% מחולי השבץ שאובחנו עם הפרעת חרדה כללית, עם 75% מהם סובלים מתסמינים של דיכאון. זה מצביע על הצורך לחפש דיכאון כראוי לטיפול בחולים עם חרדה לאחר שבץ. חשוב גם לחשוב כי חרדה יכולה להיות ביטוי של מחלה במקביל או תופעת לוואי של תרופות נלקח.

לא היו מחקרים מבוקר שיטתי על היעילות של סוכני תרופתי לטיפול חרדה אצל חולים אשר עברו שבץ. כדי לטפל בחרדה בחולים ללא נזק מוחי אורגני, בנזודיאזפינים משמשים לעיתים קרובות. תרופות אלו יכולות לשמש בזהירות בחולים שסבלו משבץ מוחי. מומלץ להקצות את התרופות קצרות טווח כי לא יוצרות מטבוליטים פעילים (לדוגמא, lorazepam או אוקסאזפאם) - על מנת להקטין את הסיכוי לתופעות לוואי כמו ישנוני, אטקסיה, בלבול או ביטול עכבות. Buspirone יכול גם להיות יעיל לאחר חרדה לאחר חרדה, אך השפעתו גלוי רק בעוד כמה שבועות. במקביל, כאשר buspirone משמש, אין תלות, נמנום, ואת הסיכון של נפילות לא גדל באופן משמעותי. עם חרדה כללית, ההשפעה יכולה גם להיות מושגת עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקלי. זה דורש טיטרציה זהירה של המינון, מעקב זהיר עבור הופעת ההשפעות cholinolytic אפשרי. נכון לעכשיו, אין לנו נתונים ממחקרים מבוקרים שיעזרו לבחור את התרופה ולבחור את המינון שלה. כאשר משתמשים ב- SSRI אין סיכון לסבולת, סבירות נמוכה להתפתחות התעללות. התרופות שימושיות במיוחד בטיפול בדיכאון נלוות, אשר לעיתים קרובות מלווה חרדה לאחר שבץ.

פסיכוזה לאחר שבץ. פסיכוזה בחולה עם שבץ יכולה להיות מופעלת על ידי תרופה או מחלה במקביל. הזיות צוינו בפחות מ -1% מהחולים עם שבץ. פסיכוזה פוסט-שבץ מתבטאת לעיתים קרובות יותר עם נגעים הימיספריים ימניים המעורבים בקליפת המוח הזמנית-טמפורלית, וכן בחולים עם אטרופיה מוחית והתקפים אפילפטיים.

המטופל עם הזיות צריך קודם כל לנסות לבסס את הסיבה ולבחור את הטיפול הנכון. ראשית, על המטפל להוציא מחלה סומטית או את הקשר של הפסיכוזה עם ניהול של חומר. בשנת עמידת טיפול זה עשוי להיות לתקן את המחלה העיקרית, הסרת סמים רעילים טיפול סימפטומטי עם תרופות אנטי-פסיכוטיות (אם תסמינים פסיכוטיים מאיים חולה חיוני או מונעים בדיקה וטיפול התנהגות).

נוירולפטיקה. רק מספר קטן של מחקרים מבוקרים מעריכים את היעילות של תרופות אנטי פסיכוטיות בפסיכוזה בחולים עם שבץ. העקרונות הכלליים של בחירת תרופה אנטי-פסיכוטית, קביעת המינון האפקטיבי וביצוע הטיטרציה שלהם זהים לטיפול בהפרעות פסיכוטיות בחולי אלצהיימר. Neuroleptics צריך להיות prescribed לאחר חיפוש יסודי של הגורם פסיכוזה. אם פסיכוזה יוצרת איום על חייו של המטופל או משטר הטיפול, ההשפעה החיובית של נוירופלטיקה עולה על הסיכון הכרוך בשימוש בהם. הבחירה של אנטי פסיכוטיות מבוססת יותר על הפרופיל של תופעות לוואי מאשר על האפקטיביות שלהם. אם החולה גילה סימנים של פרקינסון, היא צריכה להקצות תרופה עם פעילות מתונה (לדוגמה, perphenazine או loksitan) או דור חדש של התרופה (ריספרידון, olanzapine, Seroquel) אשר נוטים פחות לגרום לתופעות לוואי של מערכת העצבים המרכזית. יש להיזהר כאשר מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות עם תופעות אנטיכולינרגיות מסומן, במיוחד בחולים עם הגדלה שפירה של הערמונית, תת לחץ דם orthostatic, או נטייה אצירת שתן. אפקט Holinoliticheskoe של תרופות אלה יכולים לשפר את הפגם הקוגניטיבי בחולים כאלה. כאשר נרגש ומופרע על ידי בליעה, ייתכן שיהיה צורך ניהול פרמנטלי של אנטי פסיכוטיות. רבים נוירופלטיקה מסורתית זמינים בצורת הזרקה תוך שרירית, וכמה תרופות פוטנציאליות גבוהה ניתן לתת תוך ורידי. כאשר הוופרידול תוך ורידי יש להשתמש בשל הסיכון לפתח טכיקרדיה פיראטית חדרית. יחד עם זאת, רבים מן הדור החדש neuroleptics אינם זמינים בצורה עבור הממשל parenteral. הקצאת נוירופלטיקה לחולים שסבלו משבץ, יש לקחת בחשבון את הסיכון לפתח dyskinesia tardive או אקטזיזיה מאוחרת יותר מאוחר. בהקשר זה, מעת לעת, יש לעשות ניסיונות להוריד את המינון או לבטל את האנטי פסיכוטיות.

לאחר מאניה שבץ. מאניה היא נדירה מאוד בחולים שסבלו משבץ מוחי. במחקר אחד, שכיחותו בקטגוריה זו של חולים הייתה פחות מ -1%. כמו בהפרעות לא-קוגניטיביות אחרות הקשורות לדמנציה, יש צורך בבדיקה יסודית כדי למנוע מחלה סומטית או קשר עם השימוש בתרופה מסוימת, מאחר שגורמים אלו יכולים לגרום או לשפר את המאניה. Pharmacotherapy של מאניה כולל את השימוש של חומצה valproic, carbamazepine, gabapentin ו ליתיום.

ליתיום. היעילות של ליתיום במאניה לאחר שבץ במחקרים מבוקרים לא נחקרה. מספר דיווחים מצביעים על יעילות ליתיום נמוכה מאניה משנית. זהירות יש צורך בטיפול מאניה לאחר שבץ עם ההכנות ליתיום בגלל המדד הטיפולי נמוך. חולים עם נזק מוחי אורגני רגישים במיוחד לתופעות לוואי של ליתיום. שיכרון ליתיום יכול לגרום לתסמינים נוירולוגים כגון רעידות, אטקסיה, דיסארתריה, תסמינים של אקסטראפירמידה ו cerebellar, ניסטגמוס, הזיות ואפילו מאניה. לפני מינוף ליתיום, יש צורך לבצע אלקטרוקרדיוגרמה, קביעת TSH, רמת אלקטרוליטים, בדיקת דם קלינית, כדי לחקור את תפקוד הכליות. כמו כן יש לקחת בחשבון את האפשרות של אינטראקציה סמים - רמת ליתיום בדם מגדיל כמה משתנים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידים. במהלך הקבלה של ליתיום, יש צורך לפקח באופן קבוע על רמת התרופה בדם, א.ק.ג., טיפול מקביל. למרות שאין נתונים מאומתים מדעית על הריכוז הטיפולי של התרופה במאניה לאחר שבץ, הניסיון הקליני מראה כי הריכוז הטיפולי יכול לנוע בין 0.5 ל 0.7 mq / L.

Carbamazepine. מחקרים מבוקרים על היעילות של carbamazepine לאחר מאניה שבץ לא בוצעו. על פי כמה דיווחים, חולים עם הפרעה דו קוטבית הנובעים על רקע של נזק מוחי אורגני מגיבים טוב יותר carbamazepine מאשר ליתיום. לפני קבלת קרבמזפין צורך לבצע ניתוח קליני של הדם על ידי קביעת מספר הטסיות, א.ק.ג., כדי לחקור את תפקוד הכבד נתרן בדם, רמות TSH. אתה צריך גם למדוד את רמות הדם של תרופות אחרות metabolized על ידי האנזים CYP3A4. קרבמזפין הוא מסוגל לעורר את חילוף החומרים שלו, ולכן יש צורך לקבוע את התוכן של קרבמזפין בדם בתדירות של כל 6 חודשים, ובכל פעם שאתה משנה את המינון או סמים והוסיף כי יכול לקיים אינטראקציה עם קרבמזפין. אין המלצות שפותחו מדעית לגבי רמת הטיפול של carbamazepine במאניה שלאחר שבץ. לפיכך, המינון של התרופה צריך להיות נבחר באופן אמפירי, תוך התמקדות אפקט קליני. בין תופעות הלוואי של קרבמזפין כולל היפונתרמיה, ברדיקרדיה, בלוק חדרים ועליות, לויקופניה, טרומבוציטופניה, אטקסיה, ניסטגמוס, בלבול, ישנוני. בהתבסס על שיקולים תיאורטיים, נטילת carbamazepine יכולה להמשיך אם מספר תאי הדם הלבנים בדם ירד ליותר מ 3000 / μl. אצל אנשים רגישים לתופעות הלוואי של carbamazepine, המינון ההתחלתי צריך להיות פחות מ -100 מ"ג, בעוד שמומלץ להשתמש במינון הנוזלי של התרופה. טיטרציה של המינון איטית, מכיוון שחולים עם שבץ הם בדרך כלל אנשים קשישים אשר הפחיתו את הסילוק הכבד ואת היכולת של חלבונים פלזמה לקשור את התרופה, ולכן הריכוז של החומר הפעיל גבוה יותר.

חומצה Valproic הוא נוגדת פרכוסים נוספת המשמשת לטיפול שלאחר מאניה שבץ. עם זאת, אין כל עדות למחקרים מבוקרים שיאששו את יעילות התרופה במצב זה. לפני תחילת הטיפול ובמהלכה, יש צורך להעריך את מצב הדם ואת תפקוד הכבד. תופעות הלוואי כוללות נמנום, אטקסיה, פגיעה קוגניטיבית, thrombocytopenia, רמות מוגברות של transaminases hepatic, רעידות, הפרעות במערכת העיכול, נשירת שיער. אינטראקציה סמים אפשרית עם תרופות אחרות המחייבות חלבונים פלזמה. Alopecia ניתן לתקן עם מולטי ויטמינים המכילים אבץ וסלניום. הקבלה של התרופה יכולה להמשיך אם מספר תאי הדם הלבנים בדם אינו נופל מתחת ל- 3000 / μl, ורמת האנזימים בכבד אינה עולה יותר משלוש פעמים מהגבול העליון של הנורמה. חומצה Valproic יכול לעכב מטבוליזם משלה, וכאשר לוקחים מנה יציבה של התרופה, רמת הדם שלה יכול להגדיל. רמת הטיפול של התרופה בסרום עם מאניה לאחר שבץ לא נקבע עד כה. טיפול, במיוחד אצל אנשים רגישים לתופעות לוואי, יכול להתחיל עם מינון של פחות מ 100 מ"ג, באמצעות צורות מינון נוזלי. עם עלייה הדרגתית של המינון, את הסיכוי של תופעות לוואי של דרכי העיכול יורדת.

גבאפטין. Gabapentin, אשר משפר GABA-Eergic הילוכים, משמש כדי לשפר את ההשפעה של נוגדות פרכוסים אחרות. מחקרים מבוקר של gabapentin לאחר מאניה שבץ לא בוצעו. זוהי תרופה בטוחה יחסית, תופעת הלוואי העיקרית שלה היא נמנום. Gabapentin אינו נכנס אינטראקציות סמים אינו יוצר מטבוליטים פעילים.

תרופות אחרות. בטיפול שלאחר מאניה שבץ, benzodiazepines ו antipsychotics יכול לשמש גם. תרופות אלו נדונו בפירוט בסעיפים על חרדה לאחר שבץ ופסיכוזות לאחר שבץ.