דלקת שלפוחית השתן חוזרת אצל נשים - גורמים ופתוגנזה

יותר מ-95% מדלקות בדרכי השתן הלא מסובכות נגרמות על ידי מיקרואורגניזם יחיד. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם חיידקי אנטרובקטריה גרם-שליליים, בדרך כלל אשריכיה קולי (70-95% מהמקרים). הפתוגן השני בשכיחותו הוא סטפילוקוקוס ספרופיטיקוס (5-20% מכלל זיהומי בדרכי השתן הלא מסובכים), אשר מבודד לעתים קרובות יותר אצל נשים צעירות. גורמים פחות שכיחים לדלקת שלפוחית השתן חוזרת אצל נשים הם מיני Klebsiella או Proteus mirabilis. ב-1-2% מהמקרים, הגורמים לדלקות בדרכי השתן הלא מסובכות הם מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים (סטרפטוקוקים מקבוצות B ו-D). Mycobacterium tuberculosis, ולעתים רחוקות, טרפונמה בהירה, יכולים להיות גורמים לדלקת שלפוחית השתן. עם זאת, ב-0.4-30% מהמקרים, לא מתגלה מיקרופלורה פתוגנית בשתן של המטופלות. זיהום אורגניטלי (כלמידיה טרכומטיס, אורפלזמה אוראליטיקום, נייסריה גונורהואה, מיקופלזמה הומיניס, טריכומונס וגינאליס) ללא ספק משחק תפקיד באטיולוגיה של דלקת השופכה ודלקת שלפוחית השתן אצל נשים. ישנן עדויות מדעיות לכך, למשל, U. urealiticum, ככלל, מממש את תכונותיו בקשר עם מיקרואורגניזמים פתוגניים (אופורטוניסטיים) אחרים, והתפתחות התהליך הדלקתי תלויה במידת ההפצה. בהקשר זה, נתונים המצביעים על קולוניזציה של איברי האורוגניטלים בכ-80% מהנשים הבריאות בגיל הפעיל מינית על ידי U. urealiticum, אשר, ככל הנראה, יכול במקרים מסוימים לממש תכונות פתוגניות, הם בעלי חשיבות רבה. זיהום אורפלזמה משמש כמעין מוליך, המקל על זיהום איברי האורוגניטלים עם מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים (אנדוגניים ואקסוגניים) ומימוש תכונותיהם של האחרונים.

דלקות בדרכי השתן ללא סיבוכים מאופיינות בהישנות, אשר ב-90% מהמקרים קשורה לזיהום חוזר. נקבע כי 50% מהנשים לאחר אירוע של דלקת שלפוחית השתן מפתחות הישנות תוך שנה, 27% מהנשים הצעירות חוות הישנות תוך 6 חודשים, ו-50% מהחולות חוות הישנות יותר משלוש פעמים בשנה. שכיחות כה גבוהה של הישנות ניתנת להסבר על ידי הגורמים הבאים:

• מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של גוף האישה - שופכה קצרה ורחבה, קרבה למאגרים טבעיים של זיהום (פי הטבעת, נרתיק);
• מחלות גינקולוגיות תכופות במקביל, תהליכים דלקתיים בנרתיק, הפרעות הורמונליות המובילות לדיסביוזה בנרתיק ולהתפשטות של מיקרופלורה פתוגנית בה;
• נטייה גנטית;
• יכולתם של מיקרואורגניזמים גרם-שליליים הגורמים לתהליך זיהומי בשופכה ובשלפוחית השתן להידבק לתאי אפיתל באמצעות פימבריה ווילי;
• תדירות קיום יחסי מין ומאפייני אמצעי המניעה בהם נעשה שימוש.

הסיווג המלא ביותר של דלקת שלפוחית השתן נחשב ל-AV Lyulko, אשר לוקח בחשבון את האטיולוגיה והפתוגנזה, את מידת השכיחות של התהליך הדלקתי, את התמונה הקלינית של המחלה ואת השינויים המורפולוגיים בדופן שלפוחית השתן.

על פי המאפיינים של הפתוגנזה של דלקת שלפוחית השתן חוזרת אצל נשים:

• יְסוֹדִי:
• מִשׁנִי.
• כִּימִי;
• תֶרמִי;
• רַעִיל;
• תְרוּפָה;
• נוירוגני;
• קְרִינָה;
• אינבולוציוני;
• שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ;
• טפילי:
• נְגִיפִי.

בְּמוֹרַד הַזֶרֶם:

• חָרִיף;
• כרוני (סמוי, חוזר).

לפי שכיחות התהליך הדלקתי:

• מְפוּזָר:
• מוקד (צוואר הרחם, טריגוניטיס).

בהתאם לאופי ועומק השינויים המורפולוגיים:

• חָרִיף:
  • נזלת;
  • דימומי;
  • פֵּרוּר:
  • פיבריני:
  • כיבית;
  • נָגוּעַ בְּנֶמֶק;
  • ליחה.
• כְּרוֹנִי:
  • נזלת;
  • כיבית;
  • פוליפוני;
  • ציסטי;
  • קרום;
  • נִמקִי.

מוצע הסיווג הבא של דלקת שלפוחית השתן כרונית.

• דלקת שלפוחית השתן הסמויה כרונית:
  • דלקת שלפוחית השתן הסמויה הכרונית עם מהלך סמוי יציב (היעדר תלונות, נתונים מעבדתיים ובקטריולוגיים, התהליך הדלקתי מזוהה רק אנדוסקופית);
  • דלקת שלפוחית השתן הסמויה כרונית עם החמרות נדירות (הפעלת דלקת מסוג חריף, לא יותר מפעם אחת בשנה);
  • דלקת שלפוחית השתן כרונית סמויה עם החמרות תכופות (פעמיים בשנה או יותר, כמו דלקת שלפוחית השתן חריפה או תת-חריפה).
• דלקת שלפוחית השתן כרונית (מתמשכת) עצמה - נתונים חיוביים במעבדה ובאנדוסקופיה, תסמינים מתמשכים בהיעדר הפרה של תפקוד המאגר של שלפוחית השתן.
• דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית (IC) היא תסמונת כאב מתמשכת, עם תסמינים קליניים בולטים, לעיתים עם ירידה בתפקוד המאגר של שלפוחית השתן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

דלקת שלפוחית השתן הבין-סטיציאלית

דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית היא צורה נוסולוגית עצמאית הדורשת התייחסות נפרדת.

אחת ההסברים לזיהום תכוף יותר של שלפוחית השתן ולהתפתחות דלקת שלפוחית השתן אצל נשים נחשבת למיוחדות במתן השתן שלהן: ההידרודינמיקה הסיבובית של השתן ברגע ריקון שלפוחית השתן יכולה להיות מלווה בזיהום של שלפוחית השתן (רפלוקס שופכה).

על פי חוקרים רוסים, עד 59% מהנשים הסובלות מדלקת כרונית לא ספציפית בדרכי השתן התחתונות סובלות מסימנים של חסימה תת-שלפוחיתית. ברוב המקרים, אזור החסימה ממוקם בצוואר שלפוחית השתן ובחלק הפרוקסימלי של השופכה. ישנם מחקרים המראים את תפקידם של פוליפים פיברואפיתליאליים הגורמים ל-IVO, מה שמוביל לדיוורטיקולות שלפוחית השתן המשניות, אורטרוהידרונפרוזיס ופיאלונפריטיס כרונית אצל נשים עם דלקת שלפוחית השתן ארוכת טווח. כלמידיה ומיקופלזמה יכולות לגרום לצורות חריפות וכרוניות של דלקת שלפוחית השתן, המלוות בשינויים פרוליפרטיביים בקרום הרירי. הניסוי הוכיח כי החדרת U. urealiticum לשלפוחית השתן של חולדות גורמת להתפתחות תהליך דלקתי, המלווה בהיווצרות אבני שלפוחית השתן מסוג סטרוביט ונזק לקרום הרירי, בעיקר בעל אופי היפרפלסטי. בנוסף, הוכח ניסיונית וקלינית תפקידם של זיהומים אורוגניטליים באטיולוגיה של דלקת שלפוחית השתן חוזרת ופיאלונפריטיס לא חסימתית אצל נשים. על פי נתונים מסוימים, זיהומים באברי המין אורגניים זוהו בשיטת PCR ב-83% מהחולים עם פיאלונפריטיס וב-72% מהחולים עם דלקת שלפוחית השתן חוזרת. הרעיון של זיהום עולה של שלפוחית השתן אצל נשים אושר על ידי חוקרים זרים ומקומיים רבים.

הפרת תכונות המכשול של הקרום הרירי של איברי המין, הנגרמת מסיבות שונות, נוכחות של זיהומים אורוגניטליים, מחלות גינקולוגיות נלוות, מובילה להתיישבות חיידקית של אזורים אלה ויוצרת תנאים להיווצרות מאגר זיהום בפתח החיצוני של השופכה, ולעתים קרובות בחלק הדיסטלי שלה. בהתחשב בנוכחות של מחלות זיהומיות נלוות של איברי המין הנשיים, ניתן להניח את הסבירות לפירוק גורמי עמידות אנטי-זיהומיים ויצירת תנאים לחדירת מיקרואורגניזמים, כולל U. urealiticum, לשלפוחית השתן.

חדירת חיידקים לשלפוחית השתן אינה נחשבת לתנאי העיקרי להתפתחות תהליך דלקתי, וזה אושר על ידי מחקרים קליניים וניסויים. לשלפוחית השתן אצל נשים יש עמידות משמעותית, הנובעת ממספר מנגנונים אנטיבקטריאליים הפועלים באופן קבוע וביעילות אצל נשים בריאות. האורוטליום מייצר ומפריש חומר מוקופוליסכריד על פני השטח, המכסה את פני התא ויוצר שכבת מגן הפועלת כגורם נוגד הדבקה. היווצרות שכבה זו היא תהליך תלוי הורמונים: אסטרוגנים משפיעים על הסינתזה שלו, פרוגסטרון משפיע על הפרשתו על ידי תאי אפיתל. בדרך כלל, לשתן יש השפעה בקטריוסטטית, הנובעת מערך pH נמוך, ריכוז גבוה של אוריאה ואוסמולריות. בנוסף, שתן עשוי להכיל מעכבים ספציפיים או לא ספציפיים של גדילת חיידקים IgA, G ו-sIgA.

עם זאת, הידבקות חיידקית לתאי אורואפיתל היא אחד הגורמים הפתוגניים החשובים בהתפתחות זיהום בדרכי השתן. היא מתממשת בשתי דרכים:

• דו-קיום עם תא המארח על ידי גליקוקליקס מאוחד (התמדה);
• נזק לגליקוקליקס ומגע עם קרום התא.

מיקרואורגניזמים דביקים בדרך כלל אינם מזוהים, מכיוון שהם אינם יוצרים מושבות על מצע תזונתי. זו הסיבה שהשתתפותם בהתפתחות זיהומים חוזרים אינה מוערכת כראוי. זנים אורופתוגניים של E. coli מכילים מבני חלבון (אדהזינים, פילינים) האחראים ליכולת ההדבקה של חיידקים. מיקרואורגניזמים נקשרים זה לזה דרך פימבריה ומעבירים חומר גנטי - פלסמידים, שבאמצעותם מועברים כל גורמי האלימות. זנים אורופתוגניים של E. coli נבדלים באדהזינים (פימבריאליים ולא פימבריאליים). סוגים שונים של אדהזינים (P, S, AFA) הם טרופיים לסוגים שונים של אפיתל. זנים של E. coli - נשאים של אדהזין P - גדלים בחוזקה יחד עם האפיתל המעבר והקשקשי של השופכה ומפגינים טרופיזם לפרנכימה הכלייתית. זן אחד של E. coli אורופתוגני יכול לסנתז אדהזינים שונים גנטית. מגוון התכונות המגנות של חיידקים קובע את האפשרות של הישארות של מיקרואורגניזמים במערכת גניטורינאלית אנושית. גורמים גנטיים של המקרואורגניזם קובעים את הנטייה לזיהומים חוזרים בדרכי השתן ואת נוכחותם של קולטנים ספציפיים למיקרואורגניזמים שונים על גבי הריריות.

אצל נשים עם "נרתיקיות של השופכה" במהלך קיום יחסי מין, שכבת האפיתל של השופכה עלולה להינזק, מה שיוצר תנאים להתיישבות על ידי המיקרופלורה של המעי והנרתיק. כדי לשלול חריגות במיקום הפתח החיצוני של השופכה, יש לבדוק את המטופלת על ידי גינקולוג. בדיקה קלינית כוללת גם הערכה של מצב הקרום הרירי של הפרוזדור של הנרתיק, הפתח החיצוני של השופכה, קביעת הטופוגרפיה שלה באמצעות מבחן אודונל (האצבעות המורה והאמצעית של היד, המוחדרות לתוך האינטרואיטוס, פרושות לרוחב ומפעילות בו זמנית לחץ על הדופן האחורית של הנרתיק). במקביל, מוערכת קשיחותם של שרידי טבעת קרום הבתולים, הגורמת לתזוזה תוך-נרתית של השופכה במהלך קיום יחסי מין, כמו גם התרחבותה (גורם לזיהום מתמיד של דרכי השתן התחתונות, התורם להתפתחות ולהישנות תכופה של דלקת שלפוחית השתן כרונית). מצב השופכה והרקמות הפראורטרליות מוערך באמצעות מישוש.

ב-15% מהמקרים, מתן שתן תכוף וכואב עלול להיגרם על ידי דלקת נרתיק.

חוסר סבירות וחוסר רציונליות של טיפול אנטיבקטריאלי הם גורמים המובילים לכרוניות התהליך ולהפרעות במנגנוני אימונו-רגולטורציה. מתן חוזר ונשנה של אנטיביוטיקה מאותה קבוצה מוביל להיווצרות זנים עמידים.

לעיתים קרובות, הופעת דלקת שלפוחית השתן קשורה לצנתור של שלפוחית השתן לאחר התערבויות כירורגיות. יש לשים לב במיוחד לסכנה הטמונה בהליכים תכופים מדי המבוצעים ללא אינדיקציות מספקות. מניפולציות תוך-שלפוחיות (למשל, לקיחת שתן באמצעות קטטר לניתוח בקטריולוגי) יכולות גם הן להוביל להתפתחות דלקת שלפוחית השתן כרונית, שקשה לטפל בה , הנגרמת על ידי מיקרופלורה רב-מיקרוביאלית של בית החולים.

דלקת שלפוחית השתן כרונית יכולה להתרחש על רקע גידולים בשלפוחית השתן, שיתוק מרכזי, היצרות של השופכה, שחפת ופציעות עבר.

בדלקת שלפוחית השתן כרונית, כל שלוש השכבות של דופן שלפוחית השתן מעורבות בדרך כלל בתהליך הפתולוגי, מה שגורם לאחרון להתעבות בצורה חדה. הקיבולת הפיזיולוגית של שלפוחית השתן מצטמצמת משמעותית. כמו בדלקת שלפוחית השתן חריפה, שינויים פתולוגיים תופסים את משולש הליאטו ואת תחתית שלפוחית השתן, וממוקמים בעיקר סביב הפה והצוואר.