דלקת ריאות קשה מחוץ לבית החולים

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה היא המחלה הזיהומית הנפוצה ביותר בבני אדם. שכיחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה באירופה נעה בין 2 ל-15 לכל 1,000 איש בשנה, ברוסיה עד 10-15 לכל 1,000 איש בשנה. נתון זה גבוה משמעותית בקרב חולים קשישים - 25-44 לכל 1,000 איש בשנה בקרב חולים מעל גיל 70 ועד 68-114 לכל 1,000 איש בשנה בקרב חולים קשישים בבתי אבות ובתי אבות. בארצות הברית נרשמים מדי שנה 5-6 מיליון מקרים של דלקת ריאות נרכשת בקהילה, כאשר 20% מהנדבקים דורשים אשפוז. על פי הערכות גסות, על כל 100 מקרים של דלקת ריאות נרכשת בקהילה (דלקת ריאות נרכשת בקהילה המסובכת מאי ספיקת נשימה חריפה, דלקת ריאות נרכשת בקהילה המסובכת מאלח דם חמור או הלם ספטי), כ-20 חולים זקוקים לטיפול אשפוז, מתוכם כ-10% ביחידות טיפול נמרץ.

קוד ICD-10

• J13 דלקת ריאות כתוצאה מסטרפטוקוקוס פנאומוניה
• J14 דלקת ריאות כתוצאה מהמופילוס אינפלואנזה
• J15 דלקת ריאות חיידקית, שלא סווגה במקום אחר
  • J15.0 דלקת ריאות כתוצאה מ-Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 דלקת ריאות כתוצאה מ-Pseudomonas spp.
  • J15.2 דלקת ריאות כתוצאה מסטפילוקוקוס spp.
  • J15.6 דלקת ריאות עקב חיידקים גרם-שליליים אירוביים אחרים
  • J15.7 דלקת ריאות כתוצאה ממיקופלזמה פנאומוניה
  • J15.8 דלקות ריאות חיידקיות אחרות
  • J15.9 דלקת ריאות חיידקית מאטיולוגיה לא מוגדרת
• J16.0 דלקת ריאות כתוצאה מכלמידיה spp.
• J16.8 דלקת ריאות עקב פתוגנים ספציפיים אחרים
• A48.1 מחלת הלגיונרים

הערכת חומרת הסיכון למוות בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה

הערכה אובייקטיבית של חומרת מצבו של המטופל היא כלי הכרחי לקביעת טקטיקות ניהול המטופל, פתרון בעיות של הסעת מטופלים, המקום האופטימלי לטיפול במטופל (מחלקה מיוחדת, יחידת טיפול נמרץ וכו'), להשוואת תוצאות המחלה בהתאם לשיטות הטיפול ואיכות הטיפול הניתן.

השימוש בסולמות חומרה של דלקת ריאות, כמו גם המלצות של ועידות קונצנזוס של אגודות נשימתיות, יכולים להפחית משמעותית את עלויות הטיפול ולהפחית משמעותית את כישלון הטיפול.

אחד הסולמות הנפוצים ביותר להערכת חומרת ופרוגנוזה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה הוא סולם PSI (Pneumonia Severity Index), שהוצע על ידי Fine בשנת 1997. באמצעות אלגוריתם זה ניתן לסווג חולים לפי גורמי סיכון קיימים. על פי סולם זה, הקריטריונים העיקריים לחומרת דלקת הריאות הם גיל, פתולוגיה נלווית ושינויים בפרמטרים חיוניים. עם זאת, חישוב ה-PSI דורש בדיקות מעבדה נוספות, ניתוח גזי דם וצילום רנטגן של החזה. ככל שהציון גבוה יותר, כך גדל הסיכוי שהפרוגנוזה למחלה גרועה. חולים בדרגה חמישית בדרך כלל סובלים מדלקת ריאות קשה וזקוקים לטיפול נמרץ.

סולם מדד שבעי ריאות (Pneumonia Seventy Index) להערכת חומרת חולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

מאפייני המטופלים	נקודות	מאפייני המטופלים	נקודות
גיל הגברים	גיל בשנים	קצב נשימה >30 לדקה	+20
גיל הנשים	גיל בשנים מינוס 10	לחץ דם <90 מ"מ כספית	+20
שהייה בבית אבות	+10	טמפרטורת גוף <36 מעלות צלזיוס או >40 מעלות צלזיוס	+15
גידולים ממאירים	+30	המטוקריט <30%	+30
מחלות כבד	+20	רמת חומציות <7.35	+30
אי ספיקת לב	+10	אוריאה >11 מילימול/ליטר	+20
מחלות כלי דם מוחיים	+10	נתרן בסרום <130 mEq/L	+20
מחלות כליות	+10	המטוקריט <30%	+10
תסמינים מוחיים כלליים	+30	PaO2 <60 מ"מ כספית	+10
קצב דופק >125 פעימות לדקה	+10	תפליט פלאורלי	+10

תמותת חולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה בהתאם להערכת החולים בסולם חומרת דלקת ריאות

קטגוריות סיכון	צִיוּן	תמותה, אחוז	מקום הטיפול
אֲנִי	חולים מעל גיל 50, ללא מחלות נלוות ושינויים בסימנים חיוניים	0,1	אשפוז חוץ
ב'	<70	0.6	אשפוז חוץ
ג'	71-90	0.9	יַצִיב
ד'	91-130	9.3	יַצִיב
ו	>130	27.0	יַצִיב

מדד CRB-65 מורכב מחמישה פרמטרים (ארבעה קליניים ואחד מעבדתי), אשר הוכחו כבעלי פוטנציאל פרוגנוסטי גבוה בדלקת ריאות בחולים מאושפזים. פרמטרים אלה משקפים גיל, ARF וסימנים של ספסיס חמור או הלם ספטי. חולים עם ציון של 0-1 נחשבים בסיכון מינימלי (שיעור תמותה של כ-1.5%), בעוד שאלו עם ציון של 2 או 3-5 נקודות נמצאים בסיכון תמותה של 9 ו-22%, בהתאמה. חולים עם ציון של 4-5 נקודות צריכים להיות מטופלים ביחידה לטיפול נמרץ. מדד CRB-65 פשוט (ללא אוריאה כקריטריון הערכה) גם הוא מאומת היטב ובעל ערך פרוגנוסטי גבוה. למדדי CRB-65 ו-CRB-65 יש יתרונות על פני מדד PSI בכך שהם מבוססים על חומרת CAP ולא על מחלות רקע, מה שמונע הערכת חסר של חומרת דלקת ריאות בחולים צעירים או טעויות אפשריות עקב מחלות רקע שלא זוהו, והם קלים יותר לחישוב.

סולם חדש PS-CURXO-80 המבוסס על שמונה אינדיקטורים הוצע יחסית לאחרונה. על פי נתונים ראשוניים, סולם זה הוא כלי אמין יותר לקביעת אינדיקציות לאשפוז חולים ביחידה לטיפול נמרץ מאשר סולמות PSI ו-CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סיווג והגדרה

סיווגים מודרניים מחלקים דלקת ריאות למספר קבוצות בהתאם לתנאים שבהם המחלה מתרחשת:

• דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (נרכשת מחוץ למוסדות רפואיים),
• דלקת ריאות נוזוקומיאלית (בבית חולים) (נרכשת במוסדות רפואיים),
• דלקת ריאות שאיפה,
• דלקת ריאות אצל אנשים עם מצבי חוסר חיסוני.

סיווג זה מבוסס על גורמים סיבתיים שונים לדלקת ריאות וגישות שונות לבחירת טיפול אנטיבקטריאלי.

ניתן לחלק את כל דלקות הריאות הנרכשות בקהילה לשלוש קבוצות לפי חומרתן:

• דלקת ריאות, שאינה דורשת אשפוז (חולים עם דלקת ריאות קלה יכולים לקבל טיפול על בסיס אמבולטורי, שיעור התמותה אינו עולה על 1-5%),
• דלקת ריאות, המחייבת אשפוז של חולים (חולים עם מחלות כרוניות בסיסיות ותסמינים קליניים בולטים, הסיכון לתמותה של חולים מאושפזים מגיע ל-12%),
• דלקת ריאות, המחייבת אשפוז של חולים בטיפול נמרץ (חולים עם דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, שיעור התמותה הוא כ-40%).

לפיכך, דלקת ריאות חמורה הנרכשת בקהילה היא דלקת ריאות המאופיינת בסיכון גבוה למוות ומחייבת טיפול בחולים ביחידה לטיפול נמרץ.

הסימנים העיקריים לדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה הקובעים את ההחלטה לשלוח את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ:

• אי ספיקת נשימה,
• אלח דם חמור או הלם ספטי,
• שכיחות של חדירות ריאתיות על סמך רנטגן של בית החזה.

האגודה האמריקאית למחלות חזה הציעה קריטריונים לדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, שינוי חדש של הקריטריונים מובא להלן (GOBA/ATS, 2007)

נוכחות של לפחות שלושה קריטריונים מינוריים או קריטריון עיקרי אחד מאשרת דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, כלומר דלקת ריאות המחייבת אשפוז של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ.

[ 9 ]

קריטריונים לדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה

קריטריונים מינוריים שנבדקו במהלך אשפוז:

• קצב נשימה >30 לדקה,
• RaO2 /FiO2 _{< 250מ"מ} כספית
• חדירות רב-אוניות (על פי נתוני צילום רנטגן של החזה),
• בלבול או חוסר התמצאות,
• אורמיה (חנקן אוריאה בדם >20 מ"ג/ד"ל),
• לויקופניה (לויקוציטים בדם <4000 ב-1 מ"מ ³ ⁾ כתוצאה מזיהום,
• טרומבוציטופניה (טסיות דם <100/mm3 ⁾,
• היפותרמיה (טמפרטורת גוף <36 מעלות צלזיוס),
• לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית או לחץ דם דיאסטולי <60 מ"מ כספית), אם מתן תמיסות הכרחי.

קריטריונים עיקריים שנבדקו במהלך אשפוז או לאורך המחלה:

• צורך באוורור מכני,
• הלם ספטי הדורש שימוש בווזופרסורים.

קריטריונים אפשריים אחרים כוללים היפוגליקמיה (בחולים ללא סוכרת), אלכוהוליזם, היפונתרמיה, חמצת מטבולית או רמות גבוהות של לקטט, שחמת הכבד ואספלניה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

כיצד מזהים דלקת ריאות קשה?

התסמינים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה הם:

• לְהִשְׁתַעֵל,
• ייצור כיח,
• חום,
• קוֹצֶר נְשִׁימָה,
• כאבים בחזה,
• צְמַרמוֹרֶת,
• המופטיזיס.

תסמינים פחות שכיחים:

• כְּאֵב רֹאשׁ,
• חוּלשָׁה,
• כאבי שרירים,
• כאבי מפרקים,
• סִינקוֹפָּה,
• שִׁלשׁוּל,
• בְּחִילָה,
• לְהַקִיא.

בדיקה גופנית מגלה חום, טכיפניאה, ציאנוזיס, צפצופים, עמימות לכלי הקשה, פרמיטוס קולי מוגבר וברונכופוניה, וסימנים של תפליט פלאורלי.

סימנים קלאסיים של דלקת ריאות פנאומוקוקלית:

• הופעה פתאומית (24-48 שעות),
• חום גבוה,
• צְמַרמוֹרֶת,
• כאב פלאורלי,
• הפרדת כיח "חלוד",
• במהלך הבדיקה, לעיתים קרובות מתגלים הרפס שפתיים, סימנים של איחוד ריאתי וקרפיטוס.

התמונה הקלינית של דלקת ריאות בחולים קשישים עשויה להיות שונה באופן משמעותי מזו שבחולים צעירים יותר. בחולים מעל גיל 75, חום ושיעול נעדרים ב-15% וב-40% בהתאמה. לעיתים הסימנים היחידים לדלקת ריאות בחולים קשישים הם טכיפניאה, טכיקרדיה ובלבול (50-75% מהחולים).

צילום רנטגן של החזה הוא "תקן הזהב" לאבחון דלקת ריאות. תסמונת קונסולידציה אונית (חדירות הומוגניות צפופות) עם ברונכוגרמות אוויר אופיינית לדלקת ריאות הנגרמת על ידי חיידקים "טיפוסיים". חדירות אינטרסטיציאליות או רטיקולונודולאריות בסיסיות דו-צדדיות שכיחות יותר בדלקת ריאות הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים לא טיפוסיים. עם זאת, תמונת הרנטגן, כמו נתונים קליניים, אינה מאפשרת קביעה אמינה של האטיולוגיה של דלקת ריאות.

ללא קשר לסוג הפתוגן, התהליך הדלקתי משפיע לרוב על האונות התחתונות של הריאות. בדלקת ריאות פנאומוקוקלית המסובכת על ידי בקטרמיה, נצפית לרוב מעורבות של מספר אונות של הריאות ונוכחות של תפליט פלאורלי. ממצאים רדיולוגיים אופייניים בדלקת ריאות סטפילוקוקלית הם נגעים רב-אונתיים, היווצרות מורסה, פנאומטוצלה, פנאומוטורקס ספונטני. בדלקת ריאות הנגרמת על ידי K. pneumoniae, מעורבות של האונות העליונות (בדרך כלל מימין) והרס של פרנכימת הריאה עם היווצרות מורסות אופייניים יותר. היווצרות מורסות נצפית גם בדלקות ריאות הנגרמות על ידי אנאירוביים, פטריות, מיקובקטריה, וכמעט ואינה נתקלת בדלקות ריאות הנגרמות על ידי S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

נדיר למדי שצילומי רנטגן של החזה יניבו תוצאות שליליות שגויות בחולים עם דלקת ריאות:

• במקרה של התייבשות של חולים,
• במקרה של נויטרופניה,
• בדלקת ריאות פנאומוציסטיס,
• בשלבים המוקדמים של המחלה (עד 24 שעות ממועד התפתחות המחלה).

במקרים מורכבים, ניתן לבצע סריקת CT של החזה, שכן שיטה זו רגישה יותר.

שיטות מחקר מעבדתיות

בדיקות מעבדה ביחידה לטיפול נמרץ צריכות לכלול ניתוח גזים בדם עורקי ופרמטרים בסיסיים של הדם. ספירת דם מלאה היא בדיקה אבחנתית שגרתית בחולים עם דלקת ריאות. ספירת תאי דם לבנים של יותר מ-15x10 ⁹ /l היא טיעון חזק לטובת מקור חיידקי של דלקת ריאות (בדרך כלל פנאומוקוקלית), אם כי ערכים נמוכים יותר אינם שוללים מקור חיידקי. בדיקות ביוכימיות מסוימות (אוריאה, גלוקוז, אלקטרוליטים, סמני תפקודי כבד) מבוצעות בדרך כלל כדי להעריך את חומרת המחלה ולזהות פתולוגיה נלווית (אי ספיקת כליות או כבד).

לא ניתן להשתמש בחלבון C-ריאקטיבי באבחון דיפרנציאלי של דלקת ריאות חיידקית ולא חיידקית. רמתו מתואמת חלשה עם חומרתה. אך המהלך הקליני של דלקת ריאות תואם היטב לשינויים בריכוז חלבון C-ריאקטיבי. לחלבון C-ריאקטיבי, IL-6 ופרוקלציטונין יש ערך פרוגנוסטי עצמאי.

מחקר מיקרוביולוגי

מחקרים מיקרוביולוגיים יכולים לסייע בהנחיית החלטות טיפול, במיוחד בחולים הקשים ביותר. מחקרים מיקרוביולוגיים הבאים מומלצים לכל החולים עם דלקת ריאות קשה המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ:

• בדיקת דם,
• צביעת גראם ותרבית של כיח או חומר מדרכי הנשימה התחתונות,
• ניתוח נוזל פלאורלי (אם קיים),
• מחקר של אנטיגנים של מיני לגיונלה ו-S. pneumoniae בשתן,
• מחקר של חומר מדרכי הנשימה התחתונות באמצעות שיטת אימונופלואורסצנציה ישירה לגילוי נגיף שפעת ונגיף RS בתקופת החורף,
• בדיקת חומר מדרכי הנשימה התחתונות באמצעות PCR או תרבית לגילוי מיקופלזמה פנאומיונה, כלמידיה פנאומיונה ולגיונלה spp. אם קיימות בדיקות אמינות,
• מחקרים סרולוגיים עבור מיני לגיונלה ופתוגנים לא טיפוסיים בתחילה ודינמית בהיעדר אבחון PCR.

יש לבצע בדיקות מיקרוביולוגיות של דם (דם נאסף משני אתרים) לפני כל טיפול אנטיבקטריאלי ובהקדם האפשרי. בסך הכל, תרבית דם חיובית נמצאת ב-4-18% מהמקרים, כאשר S. pneumoniae הוא הפתוגן העיקרי.

דגימת כיח המתקבלת באמצעות שיעול עמוק נחשבת מתאימה לניתוח. בחולים המאווררים מכניים, משתמשים בשאיבה טרכאוברונכיאלית לבדיקה בקטריולוגית. תוצאות תרבית שליליות בשיטות אלו מתקבלות ב-30-65% מכלל המקרים. בעיות מסוימות קשורות לעובדה ש-10-30% מהחולים עם דלקת ריאות אינם סובלים מכיח, ועד 15-30% מהחולים כבר קיבלו אנטיביוטיקה לפני איסוף כיח לניתוח.

שיטות אקספרס לאבחון מיקרוביולוגי משתמשות בשיטות לגילוי אנטיגנים של מיקרואורגניזמים בשתן. כיום, קיימות בדיקות לגילוי אנטיגנים של S. pneumoniae ו-Legionella pneumophila serogroup 1 (האחראים ל-80% מכלל מקרי זיהום הלגיונלה), רגישות השיטות היא 50-84%, והספציפיות היא יותר מ-90%.

PCR יכול לשמש כשיטה מהירה לבידוד מיקרואורגניזמים מסוימים (כלמידופילה, מיקופלזמה ולגיונלה) מליחה ומשאיבה. עם זאת, שיטה זו אינה סטנדרטית מספיק ופענוח התוצאות יכול להיות קשה.

בדיקות סרולוגיות אינן מסייעות בהערכה הראשונית של הגורם האטיולוגי לדלקת ריאות ואינן מומלצות בדרך כלל לשימוש שגרתי. הן עשויות להיות בעלות ערך רב לניתוח רטרוספקטיבי. בדיקות סרולוגיות מבוצעות בדרך כלל לגילוי חיידקים אטיפוסיים וכוללות הערכת רמות נוגדני IgG בסרום מזווג (בהפרש של 2-4 שבועות). עלייה בטיטר ההמגלוטינין הקר של יותר מ-1:64 נצפית ב-30-60% מהמקרים בחולים עם זיהום ב-M. pneumoniae. עם זאת, בדיקה זו הופכת חיובית רק לאחר שבוע מתחילת המחלה. נדרש גם כשבוע כדי להשיג טיטר IgM אבחנתי ל-M pneumoniae, וכשלושה שבועות כדי להשיג טיטר IgM אבחנתי ל-C. pneumoniae. גילוי של טיטר IgG בודד ל-Legionella spp. יותר מ-1:256 נחשב מספיק כדי לזהות זיהום חריף בלגיונלה, אך רגישות השיטה היא רק 15%.

החיסרון של ניתוח כיח ואספירציה הוא זיהום הדגימה עם מיקרופלורה אורופרינגיאלית. שיטות כגון שאיבה טרנס-קנית, שאיבה טרנס-טוראקלית במחט דקה וברונכוסקופיה עם ביופסיה מוגנת של מברשת ו-BAL יכולות להתגבר על חיסרון זה. שתי השיטות הראשונות כמעט ולא משמשות בפועל, מכיוון שהן טראומטיות למדי ומלוות בהתפתחות תופעות לוואי. שיטות ברונכוסקופיות משמשות בעיקר בחולים עם דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים, ובדלקת ריאות שנרכשה בקהילה הן משמשות רק בחולים קשים. בעת ביצוע ביופסיה מוגנת של מברשת, טיטר החיידקים המשמעותי מבחינה אבחנתית לאבחון דלקת ריאות נחשב למספר היחידות היוצרות מושבות ב-1 מ"ל גדול מ-103 ^, ובביצוע BAL - גדול מ ^-104.

מיקרוביולוגיה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

זיהוי מיקרוביולוגי של הפתוגן אפשרי רק ב-40-60% מכלל מקרי דלקת הריאות. להלן מוצג מבנה הפתוגנים של CAP, בהתבסס על תוצאות מחקרים פרוספקטיביים שנערכו באירופה.

אטיולוגיה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

דלקות ריאות שאינן דורשות אשפוז	דלקת ריאות המצריכה אשפוז	דלקת ריאות המצריכה אשפוז בטיפול נמרץ
סטרפטוקוקוס דלקת ריאות	סטרפטוקוקוס דלקת ריאות	סטרפטוקוקוס דלקת ריאות
מיקופלזמה דלקת ריאות	מיקופלזמה דלקת ריאות	סטפילוקוקוס אאורוס
המופילוס אינפלואנזה	כלמידופילה פנאומיונה	מיני לגיונלה
כלמידופילה פנאומיונה	המופילוס אינפלואנזה	חיידקים גראם-שליליים
וירוסים (א)	מיני לגיונלה
	אנאזרובס (לשאיבה)
	וירוסים (א)

הערה א' - נגיפי שפעת A ו-B, אדנווירוסים, נגיף סינסיטיאלי נשימתי, נגיף פארא-אינפלואנזה.

סטרפטוקוקוס פנאומיונה הוא הגורם העיקרי לדלקת ריאות קשה הנרכשת בקהילה (כ-22%), והוא מהווה עד שני שלישים מכלל הסיבות לדלקת ריאות עם בקטרמיה. סטפילוקוקוס אאורוס, לגיונלה פנאומופילה וחיידקים גרם-שליליים (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa וכו') ממלאים גם הם תפקיד משמעותי בהתפתחות דלקת ריאות קשה הנרכשת בקהילה. זיהומים של מיני לגיונלה נמצאים בעיקר באזורים עם אקלים חם (מדינות ים תיכוני) ולעיתים רחוקות למדי במדינות צפון אירופה. תפקידם של מיקרואורגניזמים אנאירוביים בהתפתחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הוא קטן, אך עולה משמעותית בדלקת ריאות שאיפה - עד 50% מכלל הסיבות. זיהומים ויראליים גורמים לכ-5% מכלל דלקות הריאות הקשות הנרכשות בקהילה. נגיף השפעת הוא בעל חשיבות עליונה, בעוד שנגיפי פארא-אינפלואנזה, אדנווירוסים ונגיף סינסיטיאלי נשימתי הם בעלי חשיבות פחותה. דלקות ריאות ויראליות מאופיינות בעונתיות של הופעה, בעיקר בסתיו ובחורף.

ידע על גורמים אפידמיולוגיים והמיקום הגיאוגרפי יכול לסייע בהצעת הגורם האטיולוגי לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

גורמי סיכון להתפתחות דלקת ריאות נרכשת בקהילה בעלת אטיולוגיה ידועה

גורמי סיכון	פתוגנים
COPD ו/או ברונכיט	המופילוס אינפלואנזה, אנטרובקטריה גרם-שלילית, פסאודומונס אירוגינוזה
אשפוז אחרון	חיידקי אנטרובקטריה גראם-שליליים, פסאודומונס אירוגינוזה
טיפול אנטיביוטי אחרון	חיידקי אנטרובקטריה גראם-שליליים, פסאודומונס אירוגינוזה
שאיפה מינורית	זיהום מעורב, אנאסרובס
שאיפה אדירה	חיידקי אנטרובקטריה גראם-שליליים, פסאודומונס אירוגינוזה, אנאירוביים
שַׁפַעַת	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
מגע עם בקר	קוקיאלה בורנטי
מגע עם ציפורים	כלמידיה פסיטאצ'י
שימוש בסמים תוך ורידי	סטפילוקוקוס אאורוס (רגיש למתיצילין או עמיד למתיצילין)
טיולים אחרונים לחוף הים התיכון	מיני לגיונלה
טיול אחרון למזרח התיכון או לדרום ארה"ב	היסטופלזמה cAPSulatum
טיפול ארוך טווח עם גלוקוקורטיקואידים	פסאודומונס אירוגינוזה, אספרגילוס spp

שיעור זני S. pneumoniae העמידים לפניצילין עולה על 60% בחלק מהמדינות. על פי מחקרים רוסיים, שכיחות זני פנאומוקוקלים עמידים לפניצילין אינה עולה על 10%. עמידות פנאומוקוקלים למקרולידים ברוסיה גם היא נמוכה (6-9%), אך יחד עם זאת, העמידות לטטרציקלינים ולקו-טרימוקסאזול גבוהה מאוד (30% ו-41%, בהתאמה).

גורמי סיכון להתפתחות עמידות פנאומוקוקלית לאנטיביוטיקה:

• גיל החולים מעל 65 שנים,
• לשהות בבתי אבות,
• טיפול באנטיביוטיקה מסוג β-lactam בשלושת החודשים האחרונים,
• כָּהֳלִיוּת,
• מחלות רקע מרובות.

רמת העמידות של Haemophilus influenzae לאמינופניצילינים בארצנו גם היא נמוכה ואינה עולה על 5%, אולם כ-30% מכלל זני H. influenzae אינם רגישים לקו-טרימוקסאזול.

טיפול בדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה

מטרות הטיפול

מיגור הפתוגן, פתרון התמונה הקלינית של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה, הבטחת חילוף גזים נאות, טיפול ומניעת סיבוכים.

טיפול אנטיבקטריאלי

הטיפול הראשוני צריך להיות אמפירי. התחלה מהירה של טיפול אנטיבקטריאלי הולם היא הערובה החשובה ביותר להצלחה בטיפול. יש להתחיל את הטיפול תוך 2-4 השעות הראשונות לאחר הקבלה לבית החולים ובתוך שעה מהקבלה ליחידה לטיפול נמרץ.

הבחירה הראשונית של תרופה אנטי-מיקרוביאלית נעשית באופן אמפירי (כלומר, לפני קבלת תוצאות הבדיקה המיקרוביולוגית), מכיוון ש:

• לפחות במחצית מהמקרים, לא ניתן לזהות את המיקרואורגניזם האחראי אפילו באמצעות שיטות המחקר המודרניות החדישות ביותר, ושיטות המיקרוביולוגיות הקיימות אינן ספציפיות ולא רגישות למדי,
• כל עיכוב בטיפול אתיוטרופי בדלקת ריאות מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים ותמותה מדלקת ריאות, בעוד שטיפול אמפירי בזמן שנבחר נכון יכול לשפר את תוצאות המחלה,
• הערכת התמונה הקלינית, שינויים רדיולוגיים, מחלות נלוות, גורמי סיכון וחומרת דלקת ריאות ברוב המקרים מאפשרת לקבל את ההחלטה הנכונה לגבי בחירת טיפול הולם.

טיפול אנטיבקטריאלי ראשוני מתאים הוא חובה, משום שתוצאות שליליות קשורות לעיתים קרובות לשימוש לא מתאים באנטיביוטיקה. טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי ראשוני צריך לקחת בחשבון:

• הספקטרום הסביר ביותר של פתוגנים בהתאם לחומרת דלקת הריאות וגורמי סיכון נוספים,
• מאפיינים מקומיים של עמידות אנטיבקטריאלית,
• סבילות ורעילות של אנטיביוטיקה עבור מטופל ספציפי.

בדלקת ריאות קשה, נקבע שילוב של צפלוספורינים מדור שלישי (או אמוקסיצילין בשילוב עם חומצה קלוולנית) ומקרולידים כטיפול ראשוני. על פי מספר מחקרים רטרוספקטיביים, משטר טיפול כזה עשוי להיות מלווה בירידה בתמותה, דבר המוסבר לא רק על ידי פעילות שילוב התרופות כנגד מיקרואורגניזמים אופייניים ולא טיפוסיים, אלא גם על ידי יכולתם של מקרולידים להפחית את ההשפעה הפרו-דלקתית של תוצרים חיידקיים. משטר טיפול חלופי הוא שילוב של צפלוספורינים מדור שלישי ופלואורוקינולונים נשימתיים. אם יש חשד לזיהום בלגיונלה spp., מוסיפים ריפמפיצין פרנטרלי לתרופות אלו.

בחולים עם דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, זיהוי גורמי סיכון לחיידקי אנטרובקטריה גראם-שליליים ו/או P. aeruginosa חיוני משום שהוא מכתיב טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירי ראשוני שונה. במחקר אחד, נוכחותם של שלושה מתוך ארבעה גורמי סיכון (COPD/ברונכיאקטזיות, אשפוז לאחרונה, טיפול אנטי-מיקרוביאלי לאחרונה וחשד לשאיפה) התורגמה לסיכון של 50% להידבקות ב-אנטרובקטריה גראם-שליליים או P. aeruginosa. יש לשקול זיהום ב-P. aeruginosa בחולים המקבלים טיפול כרוני בגלוקוקורטיקואידים (>10 מ"ג פרדניזולון מדי יום) ובכל חולה עם דלקת ריאות המתקדמת במהירות שמעשן.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירי לחולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה בסיכון גבוה ל-P. aeruginosa צריך לכלול צפלוספורינים מדור שלישי עם פעילות אנטי-פסאודומונאלית (צפטזידים, צפפים) או קרבפנמים (אימיפנם, מרופנם) בשילוב עם ציפרופלוקסצין או אמינוגליקוזידים.

משטרי טיפול מומלצים לחולים עם דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה

אין גורמי סיכון לזיהום P. Aeruginosa.	צפוטקסים תוך ורידי או צפטריאקסון תוך ורידי או אמוקסיצילין תוך ורידי עם חומצה קלוולנית ומקרוליד תוך ורידי (אזיתרומיצין או קלריתרומיצין) צפוטקסים תוך ורידי או צפטריאקסון תוך ורידי או אמוקסיצילין תוך ורידי עם חומצה קלוולנית ופלואורוקינולון נשימתי תוך ורידי (מוקסיפלוקסצין או לבופלוקסאצין)
גורמי סיכון לזיהום P Aeruginosa	בטא-לקטם אנטי-פסאודומונל תוך ורידי (צפטזידים או צפפים או פיפרצילין/טזובקטם או אימיפנם או מרופנם) ופלואורוקינולון תוך ורידי (ציפרופלוקסצין או לבופלוקססצין) בטא-לקטם אנטי-פסאודומונל תוך ורידי (ראה לעיל) ואמינוגליקוזיד תוך ורידי עם אזיתרומיצין בטא-לקטם אנטי-פסאודומונל תוך ורידי (ראה לעיל) ואמינוגליקוזיד תוך ורידי עם פלואורוקינולון נשימתי תוך ורידי (מוקסיפלוקסצין או לבופלוקססצין)

אם יש חשד לדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה כתוצאה מאספירציה, נקבעים אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית, צפופרזון עם סולבקטם, טיקרצילין עם חומצה קלוולנית, פיפרצילין/טזובקטם, קרבפנמים (מרופנם, אימיפנם). שילובים של פתוגנים שונים ניתן למצוא ב-5-38% מהחולים, אך השפעתם על תוצאת המחלה טרם נקבעה.

יחד עם זאת, בחולים עם דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, יש צורך לחפש הבהרה של האבחנה האטיולוגית, שכן גישה כזו יכולה להשפיע על תוצאות המחלה. יתרונות הטיפול ה"ממוקד" הם הפחתה במספר התרופות הניתנות, הפחתה בעלות הטיפול, הפחתה במספר תופעות הלוואי של הטיפול והפחתה בפוטנציאל לבחירת זנים עמידים של מיקרואורגניזמים. כאשר מבודדים פתוגנים ספציפיים, מתבצע טיפול מתאים.

טיפול מומלץ כאשר מזוהים פתוגנים ספציפיים

מעורר	טיפול מומלץ
סטרפטוקוקוס פנאומיונה עמיד במידה בינונית <2 מ"ג/ד"ל	מינונים גבוהים של אמוקסיצילין, צפלוספורינים מהדור השלישי, פלואורוקינולונים נשימתיים
סטרפטוקוקוס פנאומיונה עמיד מאוד >2 מ"ג/ד"ל	פלואורוקינולונים נשימתיים, ונקומיצין, לינזוליד
סטפילוקוקוס אאורוס רגיש למתיצילין	צפלוספורינים דור שני, קלינדמיצין, פלואורוקינולונים נשימתיים
סטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין	ונקומיצין, אולי ריפמפיצין, לינזוליד
האמופילוס אינפלואנזה עמיד לאמפיצילין	אמוקסיצילין/קלוולנט ואמוקסיצילין/סולבקטם, פלואורוקינולונים נשימתיים
מיקופלזמה דלקת ריאות	מקרולידים, פלואורוקינולונים נשימתיים, דוקסיציקלין
כלמידיה דלקת ריאות	מקרולידים, פלואורוקינולונים נשימתיים, דוקסיציקלין
מיני לגיונלה	פלואורוקינולונים נשימתיים, מקרולידים, אולי ריפאמפין, אזיתרומיצין
קוקיאלה בורנטי	מקרולידים, פלואורוקינולונים נשימתיים
אנטרובקטניים	צפלוספורינים מדור שלישי, קרבפנמים (תרופות מועדפות במקרה של יצרני בטא-לקטמאז בעלי ספקטרום רחב), בטא-לקטמים המוגנים על ידי מעכבי תרופות, פלואורוקינולונים
פסאודומונס אירוגינוזה	בטא-לקטם אנטי-פסאודומונל וציפרופלוקסצין או לפופלוקססין
אקמטובקטר באומנו	צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים מדור שלישי
בורקהולדריה פסאודומאליי	קרבפנמים, צפטזידים, פלואורוקינולונים, קו-טרימקסאזול
אנאירובים (בשאיבה)	בטא-לקטמים מוגנים על ידי מעכבים, קלינדמיצין, קרבפנמים

התגובה לטיפול אנטי-מיקרוביאלי תלויה בתגובתיות החיסונית של הגוף, בחומרת המחלה, בגורם המחלה ובהיקף דלקת הריאות בהתאם לתמונה הרדיולוגית. התגובה הסובייקטיבית לטיפול אנטיביוטי נצפית בדרך כלל תוך 1-3 ימים מתחילת הטיפול. התגובה האובייקטיבית כוללת הערכת חום, תסמינים קליניים, פרמטרים מעבדתיים ושינויים רדיולוגיים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

קריטריונים לייצוב של חולה עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

• טמפרטורת גוף <37.8 מעלות צלזיוס,
• דופק <100 לדקה,
• קצב נשימה <24 לדקה,
• לחץ דם סיסטולי >90 מ"מ כספית,
• SaO2 >90% או _pa02 >90 מ"מ כספית,
• יכולת לקחת נוזלים ומזון באופן אוטומטי,
• מצב נפשי תקין

כאשר המצב הקליני מתייצב, ניתן לעבור מתרופות אנטי-מיקרוביאליות תוך ורידיות לטיפול פומי. גישה זו מוגדרת כטיפול "מדורג" אם משתמשים באותה אנטיביוטיקה, או כטיפול "רציף" אם אנטיביוטיקה תוך ורידית אחת מוחלפת בתרופה פומית אחרת. השימוש בטיפול מדורג או רציף יכול להפחית משמעותית את עלויות הטיפול ולקצר את משך האשפוז. האנטיביוטיקה הפומית בטיפול רציף חייבת להיות בעלת זמינות ביולוגית גבוהה.

משך הטיפול האנטי-מיקרוביאלי לדלקת ריאות חמורה הנרכשת בקהילה הוא בדרך כלל לפחות 10 ימים. עבור דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים תוך-תאיים, כגון מיני לגיונלה, יש להמשיך את הטיפול לפחות 14 ימים. בנוסף, מומלץ משך טיפול אנטי-מיקרוביאלי ארוך יותר (14-21 ימים) לחולים עם דלקת ריאות כרונית חמורה הנרכשת בקהילה הנגרמת על ידי S. aureus וחיידקים גרם-שליליים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טיפול בהפרעות מערכתיות

תרופות אנטיבקטריאליות הן הבסיס לטיפול בחולים עם דלקת ריאות, אולם, במצב של ניהול חולים עם דלקת ריאות קשה, טיפול שמטרתו למנוע סיבוכים של דלקת ריאות (אי ספיקת נשימה, הלם ספטי וכו') הוא בעל חשיבות רבה.

במקרה של היפוקסמיה בינונית (SO2 _80-89 %), בתנאי שלמטופל יש מאמץ נשימתי מספיק, ההכרה נשמרת והתהליך הזיהומי מתהפך במהירות, ניתן לתקן היפוקסמיה על ידי שאיפת חמצן באמצעות מסכה פשוטה לאף (FiO2 _45-50 %) או מסכה עם שקית חד פעמית (FIO2 75-90%).

האינדיקציות והגישות להנשמה מכנית בדלקת ריאות קשה שנרכשה בקהילה ללא אסימטריה בולטת בין הריאות אינן שונות באופן משמעותי מטקטיקות הטיפול בחולים עם ARDS.

אלטרנטיבה לתמיכה נשימתית מסורתית היא הנשמה לא פולשנית (NIVL) באמצעות מסכות פנים. על פי מחקר אחד, NIVL משפר את חילוף הגזים ב-75% מהחולים ומונע אינטובציה לקנה הנשימה ב-60% מהחולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה. השפעה חיובית טובה של NIVL מושגת בחולים עם COPD הסובלים מדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה. הצורך להשתמש ב-NIVL בחולים עם פתולוגיות נלוות אחרות שנוי במחלוקת. עקרונות השימוש בהנשמה לא פולשנית זהים לאלו שבכל שאר המצבים.

אינדיקציות להנשמה לא פולשנית בדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה:

• קוצר נשימה חמור במנוחה, קצב נשימה >30 לדקה,
• PaO2 /FiO2 _< 250 מ"מ כספית _,
• PaCO2 >50 מ"מ כספית או pH <7.3 _.

השימוש ב-NIV בדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה מוצדק בחולים עם COPD בסיסי, בתנאי שיש ניקוז טוב של דרכי הנשימה ובשלבים המוקדמים של התפתחות ARF.

בעיית מתן סיוע בהנשמה לחולים עם דלקת ריאות כרונית (ARF) על רקע נזק ריאתי חד-צדדי (אסימטרי) היא קשה במיוחד. הוצעו מספר גישות לשיפור החמצון בחולה עם דלקת ריאות חד-צדדית:

• שימוש בתרופות פרמקולוגיות (אלמיטרין, תחמוצת חנקן בשאיפה),
• להניח את המטופל מעת לעת על הצד הבריא,
• אוורור נפרד של הריאות תוך התחשבות בהיענות השונה ובצרכים השונים של PEEP בריאות הבריאות וה"חולות".

אינדיקציות לאוורור עצמאי (נפרד) של הריאות:

• _{היפוקסמיה עמידה ל- FiO2} ו-PEEP גבוהים,
• הידרדרות בחמצון הנגרמת על ידי PEEP ועלייה בשבר זרימת השאנט,
• היפר-אינפלציה של הריאה הלא מושפעת והתפתחות קריסה של הריאה הפגועה,
• הידרדרות משמעותית במצב ההמודינמי בתגובה למתן PEEP.

סוג זה של עזר אוורור מאפשר יישום סלקטיבי של PEEP בריאה הפגועה בלבד, ובכך מפחית את הסיכון לבארוטראומה והפרעות המודינמיות. בעת ביצוע אוורור עצמאי של הריאות, נעשה שימוש בצינורות אינטובציה עם שני ערוצים ושני שרוולים מתנפחים.

בחולים עם אלח דם חמור והלם ספטי, נקבעות בשלב הראשון של הטיפול תמיסות למילוי נפח הנוזל במחזור הדם (בדרך כלל קולואידים). במקרים מסוימים, מתן תמיסות עשוי להספיק לתיקון הפרעות במחזור הדם. אם הן אינן יעילות, נקבעים תרופות נגד כלי דם. יעילותם של גלוקוקורטיקואידים בדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה טרם הוכחה. בהלם ספטי "עמיד", עם חשד לאי ספיקת יותרת הכליה (חולים עם נטילת גלוקוקורטיקואידים בעבר), ניתן להשתמש במינונים נמוכים של גלוקוקורטיקואידים (הידרוקורטיזון 100 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 5-10 ימים).

המלצות חדשות לטיפול בחולים קשים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה עם הלם ספטי כוללות שימוש בחלבון פעיל C - דרוטרקוגין אלפא. התרופה מומלצת לחולים עם הלם ספטי עם ציון כולל בסולם APACHE II של יותר מ-25. הירידה הגדולה ביותר בתמותה בעת שימוש בדרוטרקוגין אלפא נצפית בחולים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה קשה הנגרמת על ידי S. pneumoniae. בנוסף לחומרת המטופל על פי APACHE II, אינדיקציה מספקת למתן דרוטרקוגין אלפא בחולים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה קשה והלם ספטי היא נוכחות של כשל של לפחות שתי מערכות איברים.

טיפול מונע בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (אנוקספרין נתרן 40 מ"ג/יום או נדרופרין סידן 0.4-0.6 מ"ל/יום) בחולים עם ARF מפחית את שכיחות התרומבואמבוליזם מ-15% ל-5.5% ומונע סיבוכים תרומבואמבוליים.

במקרה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה, אין צורך בתרופות כגון ניסטטין, NSAIDs ואנטי-היסטמינים.

מהי הפרוגנוזה לדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה?

התמותה בקרב חולים עם דלקת ריאות קשה שנרכשה בקהילה המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ היא גבוהה (22-54%). במחקרים פרוספקטיביים שהוקדשו לפרוגנוזה של חולים עם דלקת ריאות קשה שנרכשה בקהילה, הפרמטרים העיקריים הקשורים לפרוגנוזה שלילית היו:

• גיל מעל 70 שנה,
• ביצוע אוורור מלאכותי,
• לוקליזציה דו-צדדית של דלקת ריאות,
• בקטרימיה,
• אֶלַח הַדָם,
• צורך בתמיכה אינוטרופית,
• חוסר יעילות של טיפול אנטיביוטי ראשוני,
• זיהום P. aeruginosa.

מדדים מאומתים PSI, CURB-65 ו-CRB-65 הפכו לכלי טוב לחיזוי מהלך דלקת ריאות נרכשת בקהילה. בנוסף, אלגוריתמים פשוטים מאפשרים גם לזהות חולים עם דלקת ריאות חמורה נרכשת בקהילה הנמצאים בסיכון מוגבר למוות, לדוגמה, נוכחות של שניים מתוך שלושה אינדיקטורים (HR> 90 לדקה, לחץ דם _{סיסטולי} <80 מ"מ כספית ו-LDH> 260 יחידות/ליטר) מגדילה את הסיכון למוות של חולים פי שישה בהשוואה לחולים ללא סימנים אלה.

הגורם הסיבתי משפיע גם על הפרוגנוזה: שיעור התמותה של חולים עולה משמעותית כאשר מתגלים מיקרואורגניזמים כמו S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.