דלקת פרקים בברך: גורמים, תסמינים וטיפול

דלקת מפרקים בברך היא דלקת של מבני הברך, הגורמת לכאב, נפיחות, ירידה בניידות ופגיעה בתפקוד. המונח הכללי "דלקת מפרקים" מקיף מגוון מצבים, כולל דלקת מפרקים ניוונית עם ניוון סחוס דומיננטי ודלקת משנית, דלקת מפרקים חיסונית דלקתית כגון דלקת מפרקים שגרונית, צורות של גאוט ופסאודוגאוט הנגרמות על ידי גבישים, ודלקת מפרקים זיהומית. אבחון, טיפול ופרוגנוזה תלויים בזיהוי נכון של סוג דלקת המפרקים. [1]

גישה מודרנית לטיפול בחולים עם כאבי ברכיים ונפיחות כרוכה בריבוד מוקדם של סימני סכנה, הערכת דפוסי כאב, משך נוקשות הבוקר וגורמי סיכון, וכן בחירה רציונלית של בדיקות הדמיה ומעבדה. שילוב של נתונים קליניים ורדיוגרפיה נותר האסטרטגיה הראשונית, כאשר שיטות מתקדמות משמשות באופן ממוקד. [2]

עבור דלקת מפרקים ניוונית בברך, התערבויות באורח החיים ושיקום נותרות המפתח, בעוד שתרופות לשליטה בכאב ובדלקת נבחרות באופן פרטני. עבור דלקת מפרקים שגרונית, תרופות אנטי-ראומטיות משנות מחלה (DMARDs) הן עמוד התווך של הטיפול, שמטרתן להשיג הפוגה. עבור דלקת מפרקים זיהומית, נדרש ניקוז מוגלה דחוף, הסרת מפרקים כירורגית ואנטיביוטיקה. [3]

מטופלים נהנים מתוכניות חינוכיות וקבלת החלטות משותפת, מה שמגביר את ההיענות לטיפול ומשפר את התוצאות ארוכות הטווח, כולל הפחתת כאב ותחזוקת פעילות גופנית. [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת מפרקים ניוונית נותרה הצורה הנפוצה ביותר של דלקת מפרקים ניוונית בברך ומקור מוביל לכאב כרוני ומוגבלות בקרב מבוגרים. מחקרי נטל מחלות עולמיים מעריכים כי מספר המבוגרים הסובלים מאוסטאוארתריטיס כבר מגיע למאות מיליונים וממשיך לגדול על רקע העלייה בתוחלת החיים ושכיחות ההשמנה. [5]

בשנים האחרונות, דיווחים על טיפול ושיקום של דלקת מפרקים ניוונית ציינו עניין מתמשך בתוכניות שאינן תרופתיות, שכן הן מפגינות את הסבילות והישימות הגבוהות ביותר באוכלוסייה. הדבר משתקף בסקירות שנתיות ובהמלצות מעשיות. [6]

דלקת פרקים זיהומית של מפרק הברך שכיחה משמעותית פחות, אך נושאת סיכון גבוה להרס סחוס ולנכות. אצל מבוגרים, מקרים קשורים לרוב לפלורה סטפילוקוקלית ודורשים טיפול כירורגי ואנטיבקטריאלי דחוף. [7]

דלקת פרקים אימונו-דלקתית, כגון שגרונית ופסוריאטית, שכיחה פחות מאוסטאוארתריטיס, אך גורמת לחלק משמעותי של מגבלות מתמשכות ללא טיפול בזמן, מה שמכתיב טקטיקות ניהול אקטיביות וניטור. [8]

סיבות

דלקת מפרקים ניוונית בברך נגרמת על ידי אובדן ועיצוב מחדש של סחוס היאליני, עם שינויים בעצם התת-סחוסית ובסינוביום. דלקת בדרגה נמוכה מקדמת כאב ויצירת אוסטאופיטים, בעוד שעומס מכני מאיץ שינויים מבניים. [9]

גורמים אימונו-דלקתיים כוללים דלקת מפרקים שגרונית, שבה תהליכים אוטואימוניים מובילים לדלקת סינוביטיס כרונית, נגעים ארוזיביים ועיוותים. ללא טיפול בסיסי, ההתקדמות מהירה, ולכן טיפול מוקדם הוא קריטי. [10]

דלקת פרקים הנגרמת על ידי גבישים נגרמת על ידי הצטברות של גבישי מונוסודיום אוראט בגאוט או גבישי סידן פירופוספט בפסאודוגאוט. גבישים אלה מפעילים את מערכת החיסון המולדת וגורמים להתקפי דלקת חריפים ותת-חריפים בברך. [11]

דלקת מפרקים זיהומית מתרחשת כאשר מיקרואורגניזמים חודרים לחלל המפרק דרך זרם הדם, טראומה או לאחר הליך. היא הורסת במהירות את הסחוס ודורשת פינוי מיידי, השקיה וטיפול אנטיבקטריאלי בהתאם לפרוטוקולים מודרניים. [12]

גורמי סיכון

גיל, משקל גוף עודף, חוסר פעילות גופנית, פציעות וניתוחים קודמים בברך ועיוותים ציריים של הגפה התחתונה הם גורמים משמעותיים באוסטאוארתריטיס של הברך. כל הגורמים הללו מגבירים את הלחץ המכני ותורמים לדלקת כרונית בדרגה נמוכה. [13]

עבור דלקת מפרקים שגרונית, הסיכון מושפע מנטייה גנטית, עישון, מיקרוביוטה וגורמים חיסוניים. מין נקבה וגיל העמידה קשורים גם הם להופעת המחלה, מה שמצריך תשומת לב קפדנית לתסמינים מוקדמים. [14]

הסיכון לדלקת מפרקים זיהומית עולה עם דיכוי חיסוני, הזרקות תוך-מפרקיות לא נכונות, זיהומי עור ודרכי כניסה מלאכותיות של פתוגנים. מחלות רקע מגבירות את הסבירות למהלך שלילי. [15]

דלקת פרקים הנגרמת על ידי גבישים מופיעה בתדירות גבוהה יותר במקרים של הפרעות מטבוליות, השמנת יתר והפרעות בהפרשת חומצת שתן, כמו גם אצל קשישים, שבהם חילוף החומרים של פירופוספט משתנה ומשקעים בסחוס היאליני וברקמה הסיבית הופכים שכיחים יותר. [16]

פתוגנזה

באוסטאוארתריטיס, לחץ מכני, שינויים במטריצת הסחוס ותגובת עצם תת-סחוסית ממלאים תפקיד מרכזי. דלקת בדרגה נמוכה נשמרת על ידי מתווכים ומיקרו-נזק, וחוסר איזון באיתות בין גורם גדילה מתמיר-בטא לבין חלבוני מורפוגנזה של העצם מקדם שיפוץ שולי המפרק וצמיחת אוסטאופיטים. [17]

דלקת מפרקים שגרונית מאופיינת בסינוביטיס אוטואימונית עם היווצרות פאנוס וייצור ציטוקינים ואנזימים, מה שמוביל לשחיקת עצם והרס מבני מפרקים. הטיפול מכוון לדיכוי פעילות חיסונית עד להשגת רמיסיה קלינית. [18]

בגאוט ובפסאודוגאוט, גבישים מפעילים מסלולים דלקתיים של מערכת החיסון המולדת ומפעילים מפל של מתווכים מעודדי דלקת. זה מסביר את ההתקפים החריפים ואת השינויים הדלקתיים התת-קליניים הבין-ריקטליים במפרק הברך. [19]

דלקת מפרקים זיהומית היא תגובה דלקתית אלימה לפתוגן תוך-מפרקי, המלווה בהרס מהיר של סחוס עקב פרוטאזות ולחץ תוך-מפרקי מוגבר. לכן, נדרשת התייבשות דחופה וטיפול אנטיבקטריאלי מוקדם המבוסס על נתונים מיקרוביולוגיים. [20]

תסמינים

תסמינים נפוצים עבור צורות שונות כוללים כאבי ברכיים המתגברים עם התנועה, טווח תנועה מוגבל, נפיחות, רגישות מקומית במישוש, תחושה של חוסר יציבות, ולפעמים צליל ריסוק. דלקת מפרקים ניוונית מאופיינת בכאב מכני ונוקשות בוקר קצרה. [21]

דלקת מפרקים שגרונית מאופיינת בדרך כלל בנוקשות בוקר ממושכת ודפוס נזק רב-ארתריטי, לרוב סימטרי, עם ביטויים מערכתיים. ללא טיפול, התסמינים מתקדמים, מה שמוביל לעיוותים ומגבלות תפקודיות. [22]

דלקת פרקים הנגרמת על ידי גבישים מתרחשת לעיתים קרובות בהתקפים עם כאב חמור, חום העור ונפיחות גוברת במהירות. בין התקפים, במקרים כרוניים, ייתכן שלב של תסמינים נמוכים או דלקת תת-אקוטית מתמשכת. [23]

דלקת מפרקים זיהומית מאופיינת בהופעה מהירה, כאב חמור, חום והידרדרות במצב הכללי. כל מקרה חשוד דורש ניקור מיידי של המפרק, פינוי התוכן והתערבות כירורגית. [24]

צורות ושלבים

בהתבסס על האטיולוגיה, דלקת מפרקים ניוונית מסווגת כדלקת מפרקים שגרונית, פסוריאטית, או דלקת מפרקים דלקתית אחרת בתיווך חיסוני, צורות המושרה על ידי גבישים, או דלקת מפרקים זיהומית. בפועל, נתקלים במקרים מעורבים, כגון דלקת מפרקים ניוונית עם התקפים המושרים על ידי גבישים. [25]

עבור דלקת מפרקים ניוונית, קביעת השלב הרדיולוגית מבוססת על שינויים מתקדמים בסחוס ובעצם, עם עלייה במספר ובגודל האוסטאופיטים, היצרות מרווח המפרקים וטרשת של העצם התת-סחוסית. חומרת המחלה הקלינית אינה תמיד תואמת באופן מדויק את דרגת ההדמיה. [26]

דלקת מפרקים שגרונית מחולקת בשלבים שונים על סמך פעילות המחלה והנזק, אשר קובעים את עוצמת הטיפול ותדירות הניטור. אסטרטגיה ממוקדת דורשת הערכה סדירה של מדדים קליניים והתאמות טיפול. [27]

דלקת מפרקים זיהומית אינה "מדורגת" באופן קלאסי, אך מבחינים בין צורות לא מסובכות וצורות מסובכות, תוך התחשבות בעיכוב בתברואה, נוכחות בקטרימיה, אוסטאומיאליטיס נלווית והצורך בהתערבויות חוזרות ונשנות. [28]

סיבוכים והשלכות

אם לא מטופלת, דלקת מפרקים ניוונית מובילה לכאב כרוני, ירידה בסיבולת, מגבלות בפעילויות היומיומיות וצורך מוגבר בניתוח. עם הזמן, העיוותים מחמירים, איכות החיים יורדת והסיכון לנפילות עולה עקב חולשה ואובדן שיווי משקל. [29]

ללא טיפול בסיסי, דלקת מפרקים שגרונית כרוכה בשחיקה, חוסר יציבות ועיוותים, כמו גם בסיבוכים מערכתיים. אסטרטגיה מוקדמת ואגרסיבית יכולה למנוע נזק ולשמור על פעילות חברתית. [30]

דלקת פרקים הנגרמת על ידי גבישים, עם תדירות התקפים גבוהה, גורמת לדלקת כרונית ונזק לסחוס, היווצרות גושים וירידה בתפקוד. שליטה בגורמים מטבוליים והפחתת רמות חומצת השתן מפחיתות את הסיכונים. [31]

דלקת פרקים זיהומית מסוכנת עקב הרס מהיר של הסחוס, סיבוכים של ספיגה ומוגבלות. עיכובים בטיפול ובמתן אנטיביוטיקה מחמירים את התוצאות, ולכן התערבויות מוקדמות ומכריעות הן חיוניות. [32]

אבחון

בדיקת ההדמיה הראשונית היא צילום רנטגן של הברך בהקרנות סטנדרטיות כדי לזהות אוסטאופיטים, היצרות מרווח המפרקים וטרשת עצם תת-סחובית. אם התמונה הקלינית וממצאי הרנטגן אינם עקביים, או אם יש חשד לנזק לרקמות רכות או למחלה גבישית, נעשה שימוש בהדמיית תהודה מגנטית. טומוגרפיה ממוחשבת נחוצה להערכה מדויקת של אנטומיה של העצם ולתכנון התערבות. [33]

שלב אבחוני מרכזי בחשד לדלקת מפרקים זיהומית או הנגרמת על ידי גבישים הוא ניקור מפרק עם ניתוח נוזל סינוביאלי. נבדקים תאיות, גבישים, צביעה ותרבית, תוך זיהוי הפתוגן והרגישות, אשר מנחים את הטיפול. [34]

סמני מעבדה מסייעים בריבוד: רמות גבוהות של מגיבים בשלב החריף תומכות באופי הדלקתי של התהליך, בדיקות סרולוגיות מאשרות דלקת מפרקים שגרונית, ופאנלים מטבוליים מבהירים את הרקע לצורות גבישיות. חשוב לקשר נתוני מעבדה עם ההצגה הקלינית וההדמיה. [35]

להלן טבלת סיכום של השיטות.

טבלה 1. אבחון דלקת פרקים בברך: מה, מתי ומדוע

שִׁיטָה	מְשִׁימָה	מתי זה עדיף?
צילום רנטגן	חיפוש אחר אוסטאופיטים, צמצום הפער, טרשת נפוצה	התחלה בסיסית לפרופיל מכני
דימות תהודה מגנטית	רקמות רכות, נפיחות בעצמות, סיבות חלופיות לכאב	פער בין ממצאים קליניים לממצאים בצילום רנטגן, מקרים מורכבים
טומוגרפיה ממוחשבת	אנטומיה מדויקת של העצם	הכנת התערבויות, עיוותים מורכבים
ניקור מפרק	אבחון זיהום וקריסטלים, תרבית	כל חשד לזיהום או גבישים
סמני מעבדה	אישור דלקת מערכתית, סרולוגיה	צורות אימונודלקתיות חשודות

בהתבסס על הנחיות נאותות וסקירות עכשוויות.[36]

אבחנה מבדלת

יש להבחין בין דלקת מפרקים ניוונית לבין דלקת מפרקים שגרונית ופסוריאטית, וכן מדלקת מפרקים הנגרמת על ידי גבישים. דלקת מפרקים ניוונית מאופיינת בכאב מכני ונוקשות בוקר קצרה, בעוד שדלקת מפרקים שגרונית מאופיינת בנוקשות ממושכת, אופי רב-ארתריטי וסמנים סרולוגיים. דלקת מפרקים הנגרמת על ידי גבישים מאופיינת בהתקפים עם דלקת חמורה וגבישים בנוזל הניקוב. [37]

אי הכללת דלקת פרקים זיהומית היא בעדיפות עליונה בברכיים חמות וכואבות מאוד, במיוחד בנוכחות חום, דיכוי חיסוני והליכים פולשניים שבוצעו לאחרונה. במקרים כאלה, שאיבה מתבצעת ללא דיחוי, והטיפול הראשוני מתחיל עד לקבלת תוצאות התרבית [38].

יש לשקול סיבות נוספות לכאבי ברכיים, כולל פגיעות במניסקוס, קרעים ברצועות, פגמים בברך, כאבי גידים ותסמונות שימוש יתר. דימות תהודה מגנטית (MRI) יכול להיות מועיל אם צילומי רנטגן אינם מסבירים את התסמינים. [39]

טבלה 2. מהם קווי הדמיון וכיצד ניתן להבחין בין הווריאנטים העיקריים?

אוֹפְּצִיָה	כאב ונוקשות	סימני מעבדה	המפתח לאישור
דלקת מפרקים ניוונית	כאב מכני, נוקשות לטווח קצר	פרמטרי השלב החריף הם בדרך כלל נורמליים	סימני רדיוגרפיה של ניוון
דלקת מפרקים שגרונית	נוקשות בוקר ארוכת טווח, פוליארתריטיס	סמנים סרולוגיים חיוביים	מדדי פעילות, תגובה לטיפול בסיסי
דלקת פרקים הנגרמת על ידי קריסטלים	התקפים עם דלקת קשה	אינדיקטורים של השלב החריף לעיתים קרובות מוגברים	גבישים נקבים
דלקת פרקים זיהומית	מפרק חד, חם וכואב מאוד	דלקת חמורה, בקטרימיה אפשרית	ניקוב, תרבית, תברואה דחופה

סיכום מהמלצות וסקירות. [40]

יַחַס

טיפול באוסטאוארתריטיס של הברך מתבצע בגישה הדרגתית. הבסיס הוא תוכניות חינוכיות, תרגילי כוח קבועים לשרירי הארבע ראשי והישבן, אימוני שיווי משקל וגמישות, וניהול משקל. אמצעים אלה מפחיתים משמעותית את הכאב ומשפרים את התפקוד, ויוצרים את הבסיס לטיפול ארוך טווח. [41]

מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות דלקת מקומיות כטיפול קו ראשון לשליטה בתסמינים. אם אלה אינם מספיקים, שימוש קצר טווח בתרופות נוגדות דלקת דרך הפה עשוי להיות אפשרי, תוך התחשבות בסיכון לקיבה, ללב ולכליות. גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיים מספקים הקלה לטווח קצר במהלך התפרצויות. חומצה היאלורונית היא החלטה מותאמת אישית עקב בסיס ראיות לא עקבי. [42]

דלקת מפרקים שגרונית דורשת התחלה מוקדמת של תרופות אנטי-ראומטיות משנות מחלה (DMARDs) כדי להשיג הפוגה. בחירת השילובים וההסלמה נקבעות על פי פעילות המחלה וסבילותה. ניטור קבוע ואסטרטגיית טיפול ממוקדת משפרים את התוצאות ארוכות הטווח ומפחיתים את הסיכון לעיוותים. [43]

דלקת מפרקים זיהומית היא מצב חירום. יש צורך בפינוי דחוף של תוכן תוך-מפרקי, הסרת זיהום ארתרוסקופי וטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי מוקדם, ולאחר מכן התאמות המבוססות על תוצאות התרבית. משך הטיפול האנטיבקטריאלי הכולל הוא בדרך כלל ארבעה עד שישה שבועות, בהתאם לתגובה הקלינית ולגורם הפתוגן. [44]

טבלה 3. טקטיקות טיפול בהתאם לסוג דלקת הפרקים

אוֹפְּצִיָה	בָּסִיס	בקרה סימפטומטית	אמצעים ספציפיים
דלקת מפרקים ניוונית	אימון, פעילות גופנית, ניהול משקל	תרופות נוגדות דלקת מקומיות ופומיות, זריקות גלוקוקורטיקוסטרואיד לטווח קצר	אורתוזות ומקלות הליכה לפי הצורך, ניתוח להפרעות מכניות קשות
דלקת מפרקים שגרונית	טיפול בסיסי מוקדם	תרופות אנטי דלקתיות לטווח קצר	הסלמה לתרופות ממוקדות במקרה של פעילות גבוהה
דלקת פרקים הנגרמת על ידי קריסטלים	בקרת גורמי סיכון	קולכיצין, תרופות נוגדות דלקת, גלוקוקורטיקוסטרואידים במהלך התקף	ירידה ברמות חומצת השתן במהלך התקופה הבין-איקטלית
דלקת פרקים זיהומית	שיקום חירום	טיפול אנטיבקטריאלי לפתוגן	השקיה ארתרוסקופית, שליטה במקור הזיהום

בהתבסס על הנחיות והמלצות קליניות.[45]

מְנִיעָה

עבור דלקת מפרקים ניוונית, מטרות המניעה המובילות נותרות ניהול משקל, פעילות גופנית סדירה ומדודה ומניעת פציעות. תוכניות אימונים מותאמות אישית מחזקות את מחוך השרירים ומשפרות את תזונת הסחוס. [46]

עבור דלקת מפרקים שגרונית, מניעת הופעה ראשונית מוגבלת, אך זיהוי מוקדם והתחלה מהירה של טיפול בסיסי מונעים הצטברות של נזק ומוגבלות. תוכניות חינוך וגישה לראומטולוג חשובות במיוחד כאן. [47]

מניעת דלקת פרקים זיהומית כוללת שמירה על טכניקה אספטית במהלך פרוצדורות תוך-מפרקיות, שליטה בזיהומי עור וזהירות בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת. אבחון מוקדם וטיפול מהיר מונעים הרס מפרקים. [48]

עבור צורות גבישיות, מניעה כוללת שינוי תזונתי, ירידה במשקל, שליטה בהפרעות מטבוליות ושמירה על רמות חומצת שתן, מה שמפחית את תדירות וחומרת התקפי הברך. [49]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לאוסטאוארתריטיס תלויה בגיל, משקל גוף, רמת פעילות גופנית והיענות לתוכנית ללא תרופות. בעזרת שיקום שיטתי ושליטה רציונלית בכאב, ניתן לשמור על תפקוד מספק למשך זמן רב ללא ניתוח. [50]

דלקת מפרקים שגרונית, עם טיפול מוקדם וממוקד, מציעה סיכויים חיוביים לשליטה בפעילות ולמניעת עיוותים. עיכוב הטיפול מחמיר את התוצאות ומגביר את הסיכון לנכות. [51]

דלקת פרקים הנגרמת על ידי גבישים נשלטת היטב כאשר מטרות מטבוליות מושגות והתקפי המחלה מנוהלים כראוי, אך ללא מניעה, דלקת כרונית ושינויים מבניים אפשריים. [52]

דלקת מפרקים זיהומית טומנת בחובה את הסיכון החמור ביותר לסיבוכים, אך טיפול מוקדם וטיפול אנטיבקטריאלי הולם משפרים משמעותית את התוצאות ומפחיתים את הסבירות להרס מפרק הברך. [53]

חופשת מחלה

אישור מחלה עקב דלקת פרקים בברך מונפק על ידי ראומטולוג או אורתופד אם מצבו של המטופל דורש נכות זמנית עקב כאב, דלקת ותנועתיות מוגבלת במפרקים. ברוב המקרים, דלקת פרקים בברך יכולה להיות כואבת מאוד ולהגביל פעילויות גופניות רגילות.

כדי לקבל אישור מחלה, עליך להתייעץ עם רופא ולדון במצבך. אם הרופא שלך קובע כי אינך מסוגל באופן זמני לבצע את מטלות עבודתך הרגילות עקב דלקת פרקים בברך, הוא עשוי להנפיק לך אישור מחלה. משך ותקופות אישור המחלה שלך יהיו תלויים בחומרת מחלתך ובאחריות התפקיד שלך.

חשוב לפעול לפי כל המלצות הרופא, ליטול תרופות שנקבעו לך ולבצע אמצעי שיקום כדי להחלים מהר ככל האפשר ולחזור לפעילות הרגילה שלך.

דלקת פרקים בברך והצבא

זכאות לשירות צבאי עקב דלקת פרקים בברך עשויה להיות תלויה במספר גורמים, כולל חומרת המצב, הטיפול, המלצות הרופאים ומדיניות השירות הצבאי במדינה מסוימת. בריאות וכושר גופני הם קריטריונים חשובים לקביעת זכאות לשירות צבאי.

למדינות צבאיות רבות יש סטנדרטים רפואיים ספציפיים הקובעים האם אדם יכול להתגייס או להישאר בצבא על סמך מצבו הפיזי. אם יש לך דלקת פרקים בברך, סביר להניח שתצטרך הערכה רפואית כדי לקבוע עד כמה מצב זה משפיע על יכולתך לבצע תפקידים צבאיים.

בדרך כלל, ההחלטה האם ניתן לשרת בצבא עם דלקת פרקים בברך מתקבלת על ידי רופאים ואנשי צבא על סמך רשומות רפואיות ותוצאות בדיקות. אם דלקת הפרקים שלך מגבילה באופן משמעותי את ניידותך או דורשת טיפול ומעקב קבועים, הדבר עלול להשפיע על כשירותך לשירות צבאי.

סִפְרוּת

• קוטלניקוב, רופא משפחה טראומטולוגיה / עורך. קוטלניקובה רופא משפחה, מירונובה SP - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2018.
• פאבל אודוקימנקו: דלקת פרקים. להיפטר מכאבי מפרקים, שלום וחינוך, 2017