אנדוקרדיטיס זיהומית בהריון

אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון היא מחלה דלקתית הנגרמת על ידי גורמים זיהומיים שונים, המאופיינת בנזק למסתמי הלב ו/או לאנדוקרד הקודקודי ובקטרימיה. הגורמים לאנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון, הממוקמים על מתלי המסתם ו/או האנדוקרד הקודקודי, גורמים להופעת גידולים (צמחייה) המורכבים מפיברין, טסיות דם, לויקוציטים, גורמים דלקתיים אחרים, קומפלקסים חיסוניים, ההופכים למקור לתסחיף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לאנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון?

אטיולוגיה. הגורמים הסיבתיים הנפוצים ביותר לאנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון הם סטרפטוקוקוס וירידנס (עד 70%), סטפילוקוקוס אפידרמידיס או סטפילוקוקוס אאורוס, אנטרוקוקים; פחות שכיחים, המחלה נגרמת על ידי חיידקים גרם-שליליים (סלמונלה, אשריכיה קולי, פסאודומונס אירוגינוזה, קלבסיאלה), פלורה ופטריות מיקרוביאליות אחרות (קנדידה, היסטופלזמה, אספרגילוס, בלסטומצס).

בפתוגנזה של אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון, חיידקים חולפים הם בעלי חשיבות עליונה, המתרחשים במהלך כל ניתוח ברקמות נגועות, התערבויות שיניים, אנדוסקופיה עם ביופסיה, גרידה של חלל הרחם, התערבויות מיילדותיות (ניתוח קיסרי, מלקחיים, החדרה ידנית לחלל הרחם וכו'), מניפולציות אורולוגיות. מקור החיידקים יכול להיות גם מוקדי זיהום אנדוגניים, כולל רקמות משתנות של המסתמים ואנדוקרדיום הקודקודי.

זיהום המתפתח על המסתמים ועל הרקמות שניזוקות ממנו גורם להפרעות חיסוניות בגוף, וכתוצאה מכך מושפעים איברים ומערכות רבים (נפריטיס, דלקת פרקים, דלקת כלי דם, דלקת כבד וכו'). מנגנון נוסף של נזק לאיברים רבים הוא תסחיף עם התפתחות של אוטמים (כליות, טחול, ריאות, מוח).

תסמינים של אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון

ישנן שתי צורות קליניות של אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון: סאב-אקוטי (ממושך) ואקוטי. אנדוקרדיטיס סאב-אקוטי שכיחה הרבה יותר.

אנדוקרדיטיס זיהומית אצל נשים בהריון היא חמורה מאוד ויכולה להוביל למוות האם. אפילו עם טיפול הולם ובזמן, אנדוקרדיטיס זיהומית מלווה לעיתים קרובות בסיבוכים חמורים (אי ספיקת לב, תסחיף עם אוטמים באיברים שונים, דלקת קרום הלב מוגלתית, מורסות תוך-לבביות, מפרצות ספטיות של עורקי המוח, אבי העורקים הבטני וכו'); בהיעדר טיפול באנדוקרדיטיס זיהומית, היא מובילה בדרך כלל למוות. ב-10-15% מהחולות, אנדוקרדיטיס זיהומית חוזרת במהלך ההריון.

תסמינים של אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון מגוונים. הם כוללים חום גבוה עם צמרמורות; הזעה, במיוחד בלילה; אנורקסיה; כאבי מפרקים; תופעות עוריות (דימומים, פריחה פטכיאלית, בלוטות אוסלר); פטכיות על הלחמית (תסמין ליבמן), רירית הפה והחך; טחול מוגדל; נזק לכליות (גלומרולונפריטיס מוקדית או מפושטת); ריאות (אוטם, דלקת ריאות, דלקת כלי דם ריאתית); מערכת העצבים המרכזית (תסחיף כלי דם מוחי, מורסה מוחית, מפרצות ספטיות, דלקת קרום המוח, דלקת המוח וכו'); עלייה משמעותית ב-ESR ואנמיה היפוכרומית.

התסמין העיקרי של אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון הוא נזק ללב בצורה של הופעה או שינוי באופי האוושות, בהתאם למיקום האנדוקרדיטיס ולנוכחות פגם קודם, ביטויים של דלקת שריר הלב, דלקת קרום הלב, אי ספיקת לב.

מִיוּן

• פעילות תהליך: פעיל, לא פעיל.
• אנדוקרדיטיס של מסתמים טבעיים:
  • ראשוני, הנובע כמחלה ראשונית של מסתמים שהיו שלמים בעבר (נמצאת לעתים קרובות אצל מכורים לסמים באמצעות הזרקה);
  • משני, המתפתח על רקע פתולוגיה לבבית קודמת (מומי לב נרכשים, מומי לב מולדים, לאחר ניתוח לב, קרדיומיופתיה, טראומה, גופים זרים).
• אנדוקרדיטיס של המסתם התותב.
• לוקליזציה: מסתם אבי העורקים, מסתם מיטרלי, מסתם טריקוספידלי, מסתם ריאתי, אנדוקרדיום של הפרוזדורים או החדרים.
• מרגש.
• שלב של מחלת המסתם; שלב של אי ספיקת לב.
• סיבוכים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

רשימת בדיקות אבחון

• ספירת דם מלאה (עלייה ב-ESR, אנמיה, לויקוציטוזה) ובדיקת שתן (המטוריה):
  • תרבית דם לבדיקת סטריליות (תרבית דם חיובית);
• א.ק.ג. (הפרעות קצב והולכה);
• אקוקרדיוגרפיה (נוכחות צמחייה, הופעת אי ספיקה של המסתם, סימנים של תפקוד לקוי סיסטולי);
• צילום רנטגן של החזה (הגדלה של החלקים המתאימים בלב);
• התייעצות עם כירורג לב.

אבחון אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון

האבחון מבוסס בעיקר על נתונים קליניים אופייניים, גילוי הפתוגן בדם וצמחייה על המסתמים (באמצעות אקו לב קונבנציונלי או טרנס-ושט). דגימות דם לזריעה יש לבצע שלוש פעמים במהלך היום ומורידים שונים. תוצאת הזריעה עשויה להיות שלילית במקרה של אנדוקרדיטיס פטרייתי, וכן לאחר 1-2 שבועות (לפעמים 2-3 ימים) של טיפול אנטיבקטריאלי.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טקטיקות לניהול הריון

נוכחות של אנדוקרדיטיס זיהומית היא אינדיקציה להפסקת הריון ללא קשר למועד. עם זאת, הפסקת הריון לעולם לא צריכה להיות מצב חירום. הן הפלה מלאכותית והן כל התערבות במועד מאוחר (הזרקה תוך-מי שפיר, ניתוח קיסרי) ניתנות לביצוע רק על רקע טיפול אנטיבקטריאלי הולם ורק לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף (במקרים נדירים לאחר ירידה משמעותית בחום) ושיפור יציב במצבה של המטופלת.

לידה של חולות עם אנדוקרדיטיס זיהומית צריכה להתבצע דרך תעלת הלידה הטבעית, וכלה בשימוש במלקחיים מיילדותיים. טיפול אנטיבקטריאלי נמשך במהלך הלידה. אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון היא אחת מאותן מחלות הנחשבות להתווית נגד לניתוח קיסרי. לכן, יש לפנות ללידה בטנית רק במקרים של אינדיקציות מוחלטות (חיוניות) מצד האם (שליה מרכזית, איום של קרע ברחם וכו').

טיפול באנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון כרוך בשימוש ממושך במינונים גבוהים של אנטיביוטיקה; נוגדי קרישה, חומרים מרעלים וסימפטומטיים, ולעיתים גם גלוקוקורטיקואידים.

טיפול כירורגי מתבצע:

• במקרה של חוסר יעילות של טיפול תרופתי, במקרה של אנדוקרדיטיס של מסתמים מלאכותיים, במקרה של הישנות המחלה;
• בסיבוכים של IE (הרס, ניקוב, קרע בקצוות המסתם, קרעי מיתר, מורסות תוך-לבביות, מפרצת ספטי של סינוס ולסלבה, תסחיפים חוזרים, דלקת קרום הלב מוגלתית, חסימת המסתם על ידי צמחייה גדולה).

עקרונות הטיפול האנטיביוטי באנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון

יש להתחיל את הטיפול מוקדם ככל האפשר (מיד עם האבחון), בתחילה על ידי מרשם תרופות באופן אמפירי. השילוב האופטימלי לטיפול אמפירי הוא אנטיביוטיקה פניצילין + גנטמינין או צפלוספורין. לאחר קבלת תוצאות תרבית הדם, ניתן להחליף את האנטיביוטיקה שנקבעה.

הטיפול הראשוני צריך להיות תוך ורידי ומסיבי (מינונים גבוהים של אנטיביוטיקה).

טיפול אנטיבקטריאלי צריך להיות ארוך טווח - לפחות 4 שבועות עם השפעה טובה. במקרים מסוימים (נזק למסתם המלאכותי, למסתם המיטרלי, לשני מסתמים או יותר, מהלך ממושך של המחלה בתחילת הטיפול) יש להמשיך את השימוש באנטיביוטיקה עד 6 שבועות או אף יותר.

אם אין שיפור קליני ניכר תוך 3 ימים, יש להחליף את האנטיביוטיקה. בטיפול יעיל, יש להחליף את האנטיביוטיקה כל 3 שבועות.

כיצד למנוע אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך ההריון?

יש לבצע מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית במהלך הלידה (ללא קשר לשיטה ולסיבוכים) או הפסקת הריון מלאכותית אצל חולות עם מסתמי לב מלאכותיים, לידה מסובכת או ניתוח קיסרי אצל חולות עם מומי לב נרכשים ומולדים, קרדיומיופתיה, תסמונת מרפן, ניוון מיקסומטי של המסתם המיטרלי.

למניעה, יש להשתמש ב: אמפיצילין 2 גרם + גנטמיצין 1.5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד או תוך שריר 30-60 דקות לפני הלידה או הפסקת ההריון ו-8 שעות לאחר מכן.