^

בריאות

A
A
A

דלקת הצפק - טיפול

 
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

באשר לדלקת הצפק המפושטת, מיד עם קבלת אבחנה זו, יש להתחיל בהכנה לניתוח באופן מיידי. יש צורך בהכנה מאולצת דחופה, אשר יש לבצע תוך 1.5-2 שעות. ההכנה כוללת ניקוב וצנתור של הווריד התת-בריחי, וכן טיפול עירוי מלא תחת שליטה של לחץ ורידי מרכזי ודיאורזה.

טיפול ראשוני לשיקום ה-BCC מתבצע באמצעות קולואידים (בעיקר תמיסות של עמילן הידרוקסיאתיל - פלסמסטריל, HAES-סטריל 6 ו-10%, כמו גם תמיסות של פלזמה ואלבומין); לא מומלץ לתת קריסטלואידים, שכן כדי להגדיל את ה-BCC, הם נדרשים בנפח גדול פי 3 מקולואידים.

בסך הכל, מטופל עם דלקת הצפק צריך לקבל לפחות 1200 מ"ל של נוזלים במהלך התקופה שלפני הניתוח, כולל 400 מ"ל של קולואידים, 400 מ"ל של פלזמה או אלבומין קפואים טריים, ו-400 מ"ל של תמיסת מלח מורכבת. יש להמשיך את טיפול עירוי הדם במהלך ההרדמה והטיפול הנמרץ בתקופה שלאחר הניתוח.

מאפיינים טכניים של ביצוע ניתוחים בחולים עם דלקת הצפק.

  1. השיטה המועדפת היא לפרוטומיה בקו האמצע התחתון, המספקת לא רק גישה נאותה לתיקון והתערבות כירורגית, אלא גם את היכולת להמשיך בחופשיות את החתך במידת הצורך.
  2. שאיבת תפליט פתולוגי מחלל הבטן.
  3. שחזור היחסים האנטומיים התקינים בין איברי חלל הבטן והאגן עם הפרדה חדה של הידבקויות.
  4. ניתוח חוזר חובה של איברי הבטן, כולל התוספתן, לולאות המעי, חללים תת-כבדיים ותת-סרעפתיים, אפילו עם מוקד "גינקולוגי" ברור (רחם, תוספים) כדי לזהות ולחסל שינויים משניים. בהיעדר מוקד מוגלתי-הרסני בחלל הבטן, פתיחת בורסה אומנטלית וניתוח חוזר של הלבלב מסומנים כדי לשלול דלקת לבלב הרסנית.
  5. ביצוע שלב או נפח "גינקולוגי" - הוצאת הרחם או הסרת נספחים. העיקרון העיקרי הוא הסרה מלאה וחובה של המוקד ההרסני.
  6. ביצוע שלב "המעיים":
    • הפרדת הידבקויות בין לולאות המעי הדק (באופן חריף), תיקון מדוקדק של דפנות חלל המורסה, כלומר קביעת מידת השינויים ההרסניים בדופן המעי ובמזנטריום שלו והסרתם (פגמים קטנים בשכבה הסרוזית והשרירית של המעי מסולקים על ידי יישום תפרים סרוזיים-סרוזיים או סרוזיים-שריריים מתכנסים בכיוון הרוחבי עם ויקריל מס' 000 על מחט מעיים אטראומטית). כדי למנוע חסימת מעיים, לשפר את תנאי הפינוי והתיקון, וכן במקרה של תהליך הידבקות נרחב בין לולאות המעי הדק, יש לבצע אינטובציה טרנסנאלית של המעי הדק באמצעות גשש בסוף הניתוח.
    • ביצוע ניתוח כריתת התוספתן בנוכחות שינויים מוגלתיים-חודרניים משניים בתוספתן.
  7. חיטוי יסודי של חלל הבטן באמצעות תמיסה פיזיולוגית (5 ליטר) בתוספת תמיסת דיאוקסידין (10 מ"ל של תמיסה 10% לכל 400 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית). בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב בתמיסות מאוזונות למטרה זו: לאחר שטיפת חלל הבטן, מוחדרים לחלל הבטן 3 ליטר של תמיסה איזוטונית מאוזונת (ריכוז אוזון 6 מ"ג/ליטר), מקוררת לטמפרטורה של 10-12 מעלות צלזיוס, למשך 10-15 דקות. לאחר החיטוי, מומלץ להסרה מוחלטת (שאיבה) של כל תמיסת חיטוי. אם מסיבה כלשהי לא משתמשים בהרדמה אפידורלית ארוכת טווח או שאינה מתוכננת, מומלץ להחדיר תמיסה של 0.5% של נובוקאין (200 מ"ל) לפדר של המעי הדק.
  8. ניקוז בטני צריך להיות מספק כדי להבטיח הסרה מלאה של המצע הפתולוגי מחלל הבטן לאורך כל תקופת החלמת התהליך הדלקתי. בדלקת הצפק, מומלץ להשתמש רק בניקוז אקטיבי באמצעות שאיבה ושטיפה. משך הניקוז הממוצע בחולים עם דלקת הצפק הוא 4 ימים. הקריטריונים להפסקת הניקוז הם שיפור במצבו של המטופל, שיקום תפקוד המעיים והקלה על התהליך הדלקתי בחלל הבטן. ניקוז שאיבה ושטיפה שבוצע כהלכה (מיקום הצינורות, ניטור קפדני של תפקודם), כלומר הסרה מלאה של הפרשות פתולוגיות מכל חלקי חלל הבטן למשך 4 ימים, משחרר אותנו משימוש בלפרוטומיה מתוכנתת בתקופה שלאחר הניתוח. לעתים קרובות נעשה שימוש בשיטות הבאות להחדרת צינורות ניקוז:
    • הנקזים העיקריים מוכנסים תמיד דרך הנרתיק (דרך כיפת הנרתיק הפתוחה לאחר הוצאת הרחם או באמצעות קולפוטומיה אחורית כאשר הרחם נשמר) - מומלץ להשתמש בשני נקזים בקוטר 11 מ"מ;
    • בנוסף לניקוז טרנס-ווגינלי, דרך פתחים נגדיים באזורים המזוגיים והאפיגסטריים, מוחדרים 2-3 ניקוזים נוספים בקוטר 8 מ"מ לאתרי ההרס הגדולים ביותר (מצב הוואקום האופטימלי במנגנון לניקוז חלל הבטן הוא 30-40 ס"מ H2O).
  9. למניעה אמינה של אירונטרציה ובקע לאחר ניתוח, מומלץ לתפור את דופן הבטן הקדמית בתפרים נפרדים עשויים ניילון או קפרוג דרך כל השכבות בשתי רמות (פריטוניאום - אפונאורוזיס ורקמה תת עורית - עור).
  10. כדי למנוע הלם חיידקי-רעיל במהלך הניתוח וסיבוכים מוגלתיים-ספטיים לאחר הניתוח (זיהום פצע, טרומבופלביטיס ספטית, אלח דם), כל החולים מקבלים מתן אנטיביוטיקה בשלב אחד בזמן חתך העור, הפועל על הפתוגנים העיקריים, עם המשך טיפול אנטיבקטריאלי בתקופה שלאחר הניתוח. אנו משתמשים באנטיביוטיקה הבאה:
  • שילובים של פניצילין עם מעכבי בטא-לקטמאז, לדוגמה, טיקרצילין/חומצה קלוולנית (טימנטין) 3.1 גרם;

אוֹ

  • צפלוספורינים מדור שלישי, לדוגמה, צפוטקסים (קלפורן) 2 גרם או צפטזידים (פורטום) 2 גרם בשילוב עם ניטרואימידאזולים (קליון, מטרוגיל) 0.5 גרם;

אוֹ

  • מרופנם (מרונם) במינון של 1 גרם או טיאנם במינון של 1 גרם. מאפייני הטיפול לאחר הניתוח בחולים עם דלקת הצפק.
  1. שימוש בהקלה מספקת על כאבים בתקופה שלאחר הניתוח. לעתים קרובות משתמשים בהרדמה אפידורלית ארוכת טווח בכל החולים שאין להם התוויות נגד מוחלטות לשיטה זו של הקלה על כאבים. ידוע כי חסימה אפידורלית אינה רק שיטת הרדמה, אלא גם שיטה טיפולית. חסימה אפידורלית מאפשרת שמירה על נשימה עצמאית בתקופה שלאחר הניתוח באופן מלא. בשל היעדר כאב בפצע ובחלל הבטן, החולים מתהפכים באופן פעיל במיטה, מתיישבים מוקדם, נושמים עמוק, משתעלים באופן פעיל עם כיח, בעוד שהכנסת משככי כאבים נרקוטיים, במיוחד במרווחים של 3-4 שעות, בחולים מוחלשים עלולה לגרום לדיכוי נשימתי וסיבוכים בצורת דלקת ריאות היפוסטטית או שאיפה:
    • מבוצע עם השפעה רפואית מינימלית;
    • מפחית עוויתות של כלי דם היקפיים;
    • משפר את זרימת הדם בכליות, מגרה דיאורזה;
    • משפר משמעותית את תפקוד הפינוי המוטורי של מערכת העיכול;
    • יש לו השפעה אנטי-אריתמית;
    • משפר את המצב הפסיכו-רגשי;
    • השפעה סלקטיבית על זרימת הדם, הרדמה אפידורלית ארוכת טווח, כאשר משתמשים בה במשך מספר ימים לאחר ניתוחים גדולים, היא אמצעי מניעה נגד פקקת של כלי הדם של האגן והגפיים התחתונות וסיבוכים תרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הניתוח;
    • יתרון כלכלי, וזה חשוב בתנאים מודרניים.

אם ישנן התוויות נגד לשימוש בשיטת ההרדמה האפידורלית הממושכת, יש לבצע הקלה בכאב באמצעות משככי כאבים נרקוטיים במהלך שלושת הימים הראשונים, תוך מתן במרווחים שונים (4-6-8-12 שעות). כדי להגביר את ההשפעה ולהפחית את הצורך בתרופות נרקוטיות, יש לשלב אותן עם אנטי-היסטמינים ותרופות הרגעה. יש לזכור כי מתן משולב של משככי כאבים נרקוטיים ולא נרקוטיים אינו מתאים. עובדה ידועה היא שההשפעה המשככת כאבים של תרופות נרקוטיות על רקע השימוש באנליג'ין ונגזרותיו מצטמצמת בחדות עקב מנגנוני פעולה מנוגדים.

  1. טיפול אנטיבקטריאלי ממלא תפקיד מוביל בתוצאות המחלה. אם ידוע הגורם למחלה, מתבצע טיפול ממוקד. עם זאת, ברוב המקרים, משתמשים באופן אמפירי באנטיביוטיקה רחבת טווח, הפועלת על הפתוגנים העיקריים (אנאירוביים, חיידקים גראם-שליליים ומיקרואורגניזמים גראם-חיוביים). הטיפול מתבצע במינונים מקסימליים בודדים ויומיים, משך הטיפול הוא 7-8 ימים.

בפרקטיקה הקלינית, התרופות הבאות או שילוביהן משמשות בהצלחה לטיפול בדלקת הצפק:

  • מונותרפיה עם אנטיביוטיקה בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז - TIK/KK (טיימטין) במינון יחיד של 3.1, מינון יומי - 12.4 גרם;
  • צפלוספורינים מדור שלישי בשילוב עם ניטרואימידאזולים, לדוגמה, צפוטקסים (קלפורן) + מטרונידזול או צפטאזידים (פורטום) + מטרונידזול (צפוטקסים במינון יחיד של 2 גרם, יומי - 6 גרם, קורס - 48 גרם; צפטאזידים במינון יחיד של 2 גרם, יומי - 6 גרם, קורס - 48 גרם; מטרונידזול במינון יחיד של 0.5 גרם, יומי - 1.5 גרם, קורס - 4.5 גרם);
  • שילובים של לינקוזמינים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה, לינקומיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) או קלינדמיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) (לינקומיצין במינון יחיד של 0.9 גרם, יומי - 2.7 גרם, קורס - 18.9 גרם; קלינדמיצין במינון יחיד של 0.9 גרם, יומי - 2.7 גרם, קורס - 18.9 גרם; גנטמיצין במינון יומי של 0.24 גרם, קורס - 1.68 גרם; נטרומיצין במינון יומי של 0.4 גרם, קורס - 2 גרם דרך הווריד);
  • מונותרפיה עם מרונם, לדוגמה: מרונם במינון יחיד של 1 גרם, יומי - 3 גרם, קורס - 21 גרם; טיאנם במינון יחיד של 1 גרם, יומי - 3 גרם, קורס - 21 גרם.
  1. טיפול עירוי.

נפח העירוי הוא אינדיבידואלי ונקבע על פי אופי הלחץ הוורידי המרכזי וכמות הדיאורזה. הנתונים ממחקרינו מצביעים על כך שכמות הנוזלים הניתנת, בתנאי שתפקוד הכליות נשמר, צריכה להיות 35-40 מ"ל/ק"ג משקל גוף ליום. אם טמפרטורת הגוף עולה במעלה אחת, יש להגדיל את כמות הנוזלים הניתנת ליום ב-5 מ"ל/ק"ג משקל גוף. לפיכך, כמות הנוזלים הכוללת הניתנת ליום עם מתן שתן תקין של לפחות 50 מ"ל/שעה היא בממוצע 2.5-3 ליטר.

לתיקון תפקודים לקיים של איברים מרובים בתקופה שלאחר הניתוח, הן נפח העירוי והן איכות מדיית העירוי חשובים.

מומלץ להכניס קולואידים (400-1000 מ"ל/יום) - בעיקר תמיסות של עמילן אוקסיאתיל-פלסמסטריל, HAES-סטריל 6 ו-10%, תכשירי חלבון (תמיסות של פלזמה קפואה טרייה ואלבומין) בקצב של 1-1.5 גרם חלבון טבעי לכל 1 ק"ג משקל גוף (במקרים חמורים של התהליך, ניתן להגדיל את מינון החלבון ל-150-200 גרם/יבש); הנפח הנותר מוחלף בקריסטלואידים. במקרה של אנמיה חמורה (Hb 80-70 גרם/ליטר ומטה) משתמשים במסת כדוריות דם אדומות טרייה (לא יותר מיומיים של אחסון).

במקרים חמורים של המחלה, ניתן להגדיל את כמות הנוזלים הניתנת ל-4-6 ליטר (מצב היפרוולמיה) תוך ויסות מתן שתן (דיאורזה כפויה). האחרון מתבצע לפי שיטת VK Gostishcheva ואחרים (1992): אנו נותנים 1000 מ"ל של קריסטלואידים, 500 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 3% ו-400 מ"ל של ריאופוליגלוצין, לאחר מכן 40-60-80 מ"ג של לסיקס, ולאחר מכן 1000-1500 מ"ל של תכשירי חלבון (אלבומין, פלזמה, תמיסות חומצות אמינו) תוך ניטור משתן שעתי.

נתונים על מדיות העירוי העיקריות מוצגים בטבלה 9 של מונוגרפיה זו.

  1. גירוי של המעיים.

אם אין השפעה מספקת, מומלץ להשתמש בחומרים אחרים לשיפור תנועתיות (פרוסרין, קלימין, אוברטיד).

בטיפול בשיתוק מעיים, תיקון היפוקלמיה ממלא גם הוא תפקיד חשוב. ברצוננו להפנות תשומת לב מיוחדת לשמירה על הכללים הבאים בעת מתן תכשירי אשלגן:

  • ניתן לתת תכשירי אשלגן רק תחת שליטה על תכולתם בסרום הדם;
  • לא ניתן להשתמש בתכשירי אשלגן ללא דילול עקב הסיכון להתפתחות פרפור חדרי ודום לב (עקרון הדילול: אין להוסיף יותר מ-1.5-2 גרם אשלגן ל-500 מ"ל מהתמיסה העיקרית, ומיד לפני השימוש);
  • יש להשתמש בתכשירי אשלגן בזהירות רבה בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי, מכיוון שהתרופה אינה מופרשת על ידי כליות פגועות;
  • יש לקחת בחשבון את תכולת האשלגן בתכשירים אחרים המכילים אשלגן (לדוגמה, פלזמה קפואה טרייה, המודסיס וכו').

בדרך כלל, בשעה הראשונה אנו מכניסים 0.8-1 גרם של אשלגן, ולאחר מכן בהדרגה במינון של 0.4 גרם/שעה. המינון היומי הממוצע של תכשירי אשלגן בחולים עם דלקת הצפק, על פי הנתונים שלנו, הוא 6-8 גרם.

  1. שימוש במעכבי פרוטאז המשנים באופן משמעותי את הפעילות הפרוטאוליטית של הדם, מבטלים הפרעות קרישת דם ומגבירים את פעולת האנטיביוטיקה. מינונים יומיים של גורדוקס הם 300,000-500,000 יחידות, קונטריקל - 800,000-1,500,000 יחידות, וטרסילול 125,000-200,000 יחידות.
  2. טיפול בהפרין משמש בכל החולים בהיעדר התוויות נגד. המינון היומי הממוצע של הפרין הוא 10,000 יחידות ליום (2.5 אלף יחידות >4 פעמים תת עוריות) עם הפחתה הדרגתית והפסקה של התרופה כאשר מצבו של המטופל ופרמטרי הקרישה והאגרגוגרמה משתפרים. יעיל יותר הוא מתן ממושך של אנלוגים מולקולריים נמוכים של הפרין - פרקסיפרין במינון של 0.4 מ"ל פעם ביום או קלקסן במינון של 20 מ"ג (0.2 מ"ל) פעם ביום.
  3. טיפול בגלוקוקורטיקואידים. כיום ישנן דעות חלוקות לגבי הצורך בשימוש בהורמונים. ניסיון קליני מראה כי מתן פרדניזולון במינון יומי של 90-120 מ"ג עם הפחתה הדרגתית והפסקת התרופה לאחר 5-7 ימים משפר משמעותית את מהלך התקופה שלאחר הניתוח.
  4. כדי לנרמל את הצבירה, את המיקרו-סירקולציה ולהאיץ את תהליכי התיקון, לכל החולים מוצגת גם שימוש בחומרים מפרידים (נוגדי צבירה). ריאופוליגלוצין כלול בטיפול העירוי, וקורנטיל (טרנטל) משמש גם כן. האחרון כלול במדיום העירוי בממוצע של 100-200 מ"ג ליום, ובמידת הצורך (חוסר אפשרות להשתמש בנוגדי קרישה ישירים), ניתן להגדיל את המינון ל-500 מ"ג ליום עם מתן הדרגתי של התרופה.
  5. אנו משתמשים בטיפול להפרעות כבד (Essentiale, Karsil, נוגדי עוויתות) ולב (גליקוזידים לבביים; תרופות המשפרות את קצב הגדילה של שריר הלב). נוטרופיל או צ'רברוליסין משמשים לשיפור תפקוד המוח.
  6. טיפול סימפטומטי כולל מתן ויטמינים, תרופות המשפרות תהליכים מטבוליים בתאים וברקמות ומווסתות תהליכי חמצון-חיזור.
  7. שיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות משמשות לפי האינדיקציות.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.