אבחון אוסטאופורוזיס אצל ילדים

אבחון מעבדתי של אוסטאופורוזיס בילדים

קיימות שיטות המחקר הבאות להערכה ביוכימית של צפיפות מינרלים בעצם:

• מאפייני מטבוליזם של זרחן-סידן;
• קביעת סמנים ביוכימיים של שיפוץ עצם.

בעת הערכת פרמטרים ביוכימיים, שיטות מחקר שגרתיות הן חובה - קביעת תכולת הסידן (חלק מיונן) והזרחן בדם, הפרשה יומית של סידן וזרחן בשתן, וכן הפרשה של סידן בשתן על קיבה ריקה ביחס לריכוז הקריאטינין באותו חלק של שתן.

מספר רב של מחקרים המוקדשים לאוסטאופורוזיס בילדות מוכיחים כי לרוב פרמטרים ביוכימיים שגרתיים של מטבוליזם זרחן-סידן אינם משתנים או משתנים באופן לא משמעותי ולזמן קצר, אפילו במקרים של אוסטאופורוזיס חמור עם שבר.

שיטות ספציפיות ורגישות ביותר לאבחון אוסטאופורוזיס כוללות קביעת רמת הורמון הפרתירואיד, קלציטונין ומטבוליטים פעילים של ויטמין D בדם. לשיטות אלו יש אינדיקציות מחמירות לשימושן ועדיין לא הפכו נפוצות ברפואה המעשית. הורמון הפרתירואיד נקבע כאשר יש חשד להיפר-פרתירואידיזם (ראשוני או משני) כגורם לאוסטאופורוזיס; מטבוליטים פעילים של ויטמין D משמשים לאבחון אוסטאומלציה גנטית ורככת תלוית ויטמין D.

כדי לקבוע את מצב שיפוץ העצם, נחקרים סמנים ביוכימיים רגישים ביותר של מטבוליזם העצם בדם ובשתן. במצב פתולוגי, הם משקפים את שכיחות היווצרות העצם הלקויה או ספיגת העצם. סמני היווצרות העצם כוללים פוספטאז אלקליין כולל (בעיקר איזואנזים העצם שלו), פרופפטיד של קולגן אנושי מסוג I, אוסטאוקלצין. המדד האחרון נחשב לאינפורמטיבי ביותר. סמני ספיגת העצם הם פוספטאז חומצי עמיד לטרטרט בדם, אוקסיפרולין, קשרי קולגן צולבים : פירידינולין ודהוקספירידינולין בשתן בצום; טלופפטיד H-טרמינלי של שתן. הסמנים המדויקים והחשובים ביותר של ספיגת עצם הם פירידינולין ודהוקספירידינולין בשתן.

סמנים ביוכימיים של שיפוץ עצם

מדדי פעילות יצירת עצם	אינדיקטורים של פעילות ספיגת עצם
פעילות פוספטאז אלקלי (דם): פוספטאז אלקלי כולל, פוספטאז אלקלי בעצם	אוקסיפרולין (שתן)
	קשרי קולגן צולבים: פירידינולין (שתן); דאוקסיפירידינולין (שתן)
אוסטאוקלצין (דם)	טלופפטיד H-טרמינלי (שתן)
	עמיד לטרטרטים
פרופפטיד קולגן אנושי מסוג I (דם)	חומצה פוספטאזית (דם)

קביעת סמנים ביוכימיים של מטבוליזם של עצם חשובה לא רק לאפיון מטבוליזם של עצם, אלא גם לבחירת תרופה המגבירה את צפיפות המינרלים בעצם, לניטור יעילות הטיפול ולמניעה אופטימלית של אוסטאופורוזיס.

אבחון אינסטרומנטלי של אוסטאופורוזיס בילדים

השיטה הנגישה ביותר לאבחון אינסטרומנטלי של אוסטאופורוזיס היא הערכה ויזואלית של צילומי רנטגן של העצם (במקרה של אוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואיד - עצמות עמוד השדרה).

סימנים רדיולוגיים אופייניים לירידה בצפיפות המינרלים בעצם:

• "שקיפות" מוגברת, שינוי בתבנית הטרבקולרית (היעלמות טרבקולות רוחביות, פסים טרבקולריים אנכיים גסים);
• דילול וניגודיות מוגברת של לוחות הקצה;
• ירידה בגובה גופי החוליות, דפורמציה שלהם בצורת טריז או "דג" (בצורות חמורות של אוסטאופורוזיס).

עם זאת, בעת ניתוח תמונות רנטגן בעין בלתי מזוינת, כמעט בלתי אפשרי להעריך כמותית את צפיפות המינרלים של רקמת העצם. ניתן לזהות דה-מינרליזציה של העצם באמצעות צילום רנטגן אם הצפיפות יורדת בלפחות 30%. לבדיקות רנטגן יש חשיבות רבה בהערכת עיוותים ושינויי דחיסה בחוליות.

מדויקות יותר הן שיטות כמותיות להערכת מסת עצם (דנסיטומטריה, מהמילה האנגלית density ). דנסיטומטריה מאפשרת זיהוי אובדן עצם בשלבים מוקדמים בדיוק של 2-5%. ישנן שיטות אולטרסאונד, כמו גם שיטות רנטגן ואיזוטופיות (דנסיטומטריה מונו- ודו-אנרגיה, ספיגת פוטונים מונו- ודו-פוטונים, CT כמותי).

שיטות רנטגן של צפיפות עצם מבוססות על העברת קרני רנטגן ממקור חיצוני דרך העצם לגלאי. קרן רנטגן צרה מופנית אל אזור העצם הנמדד. עוצמת הקרן המועברת דרך העצם נרשמת על ידי מערכת גלאים.

האינדיקטורים העיקריים הקובעים את צפיפות המינרלים של רקמת העצם:

• תכולת מינרלים בעצם, מבוטאת בגרמים של מינרל באזור הנבדק;
• צפיפות המינרלים בעצם, המחושבת על סמך קוטר העצם ומבוטאת בגרם/ ^סמ"ר;
• קריטריון Z מבוטא כאחוז מהנורמה הגיל-מין ובערכי סטיית תקן מהנורמה התאורטית הממוצעת (סטיית תקן, או סיגמא).

שני הקריטריונים הראשונים הם אינדיקטורים מוחלטים של צפיפות העצם של האזור הנבדק, קריטריון Z הוא ערך יחסי. אצל ילדים ובני נוער, נעשה שימוש רק במדד יחסי זה של צפיפות העצם.

בחולים בוגרים, בנוסף לקריטריון Z, מחושב קריטריון T, המתבטא באחוזים ממסת העצם השיאית אצל אנשים מהמין והגזע המתאימים בגיל 40 (כאשר הרכב המינרלים של העצם נחשב אופטימלי), וכן בערכי סטיית תקן. מדד זה הוא העיקרי להערכת מידת דה-מינרליזציה של העצם לפי קריטריוני ארגון הבריאות העולמי במבוגרים.

שני הקריטריונים (Z- ו-T-) מבוטאים במספרים עם סימנים (+) או (-). ערך הסיגמא מ-1- עד 2.5- מתפרש כאוסטאופניה, הדורשת טיפול מונע ומעקב חובה, שכן קיים סיכון ממשי לשברים.

כאשר צפיפות העצם יורדת לערכים העולים על סטיית התקן ביותר מ-2.5, הסיכון לשברים עולה - המצב מתפרש כאוסטאופורוזיס. בנוכחות שבר (שברים) ושינוי בקריטריון Z העולה על סטיית התקן ביותר מ-2.5 (לדוגמה, -2.6; -3.1 וכו'), מאובחנת אוסטאופורוזיס חמורה.

קטגוריות "אינסטרומנטליות" אבחנתיות של הפחתת צפיפות המינרלים בעצם

ציון T או קריטריון T	אִבחוּן	סיכון לשברים
מ-+2.0 עד -0.9	צפיפות המינרלים הרגילה	קָצָר
מ-1.0- עד 2.49-	אוסטאופניה	לְמַתֵן
מ-2.5- או פחות ללא שברים	אוסטאופורוזיס	גָבוֹהַ
מ-2.5- או פחות עם שברים	אוסטאופורוזיס קשה	גבוה מאוד

כל המכשירים מחשבים את קריטריוני Z וה-T כאחוזים וערכי סטיית תקן מערכי הסיגמא הסטנדרטיים.

על פי מחקרים עדכניים יותר של צפיפות עצם (BMD) בילדים (2003), הוצעו קריטריונים דנסיטומטריים אחרים להערכת צפיפות עצם. יש צורך לציין "צפיפות עצם נמוכה בהתאם לגיל" או "מתחת לערכים הצפויים לקבוצת הגיל" אם ציון ה-Z נמוך מ-2.0 סטיית תקן (למשל, 2.1-; 2.6- סטיית תקן וכו').

צפיפות עצם מונופוטונית ומונואנרגטית נוחה לבדיקות סינון ובקרת טיפול, אך היא יכולה לקבוע את צפיפות המינרלים בעצם רק בחלקים ההיקפיים של השלד (לדוגמה, ברדיוס). בשיטה זו, לא ניתן להעריך את מסת העצם בעצם הירך הפרוקסימלית ובחוליות. היכולות של צפיפות עצם דו-פוטונית ודו-אנרגיה רחבות בהרבה.

לדנסיטומטרים חד-אנרגיה וכפולה (קרני רנטגן) יש יתרון על פני פוטונים, מכיוון שהם אינם דורשים החלפת מקור האיזוטופ, יש להם רזולוציה גבוהה ועומס קרינה נמוך יותר.

CT כמותי מאפשר לקבוע ולמדוד את השכבות הקורטיקליות והספוגיות של העצם, כדי לייצג את צפיפות העצם האמיתית. דיוק השיטה גבוה, אולם עומס הקרינה עולה משמעותית על זה של השיטות שתוארו לעיל.

צפיפות העצם באולטרסאונד מבוססת על מדידת מהירות התפשטות גלי האולטרסאונד בעצם. היא משמשת בעיקר כשיטת סינון.

איזה אזור עצם צריך רופא ילדים לבחור עבור בדיקה דנסיטומטרית אינפורמטיבית ביותר? אין המלצות מחמירות. בחירת אזור המדידה תלויה במספר גורמים. אובדן עצם מתרחש בכל אזורי השלד, אך באופן לא אחיד. מומלץ לבדוק את העצמות בעלות סיכון גבוה יותר לשבר. דנסיטומטריית רנטגן מבוצעת לרוב באזור עצם הירך הפרוקסימלית ועמוד השדרה המותני. זאת בשל העובדה שאובדן העצם הוא הטרוגני וישנם הבדלים בין שתי נקודות הקביעה, מה שמחייב ביצוע שני מחקרים בו זמנית.

מאחר שטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים משפיע יותר על צפיפות העצם של עמוד השדרה מאשר על עצם הירך או האמה, מומלץ להשתמש בצנסיטומטריה של חוליות המותניות באנרגיה כפולה לאבחון מוקדם של אוסטאופורוזיס ולהערכת יעילות הטיפול בה. למרות השימוש בה בפועל הקליני, צנסיטומטריה של עצמות האמה אינה נחשבת לשיטה מקובלת, שנתוניה מספיקים לאבחון סופי של אוסטאופורוזיס.

דנסיטומטריה מגלה את גורם הסיכון האמין ביותר לשברים - צפיפות עצם נמוכה יותר (BMD). לכן יש לכלול את קביעתה ברשימת המחקרים האינסטרומנטליים כאשר קיים חשד לאוסטאופורוזיס, ועדיף להשתמש בדנסיטומטריה דו-אנרגטית של עצמות עמוד השדרה.

על פי המלצות בינלאומיות, יש לבצע קביעת צפיפות עצם (BMD) (עמוד השדרה, ירך פרוקסימלית) באמצעות שיטות צפיפות עצם בכל החולים הבוגרים המתוכננים לקבל טיפול בגלוקוזיס במינון של יותר מ-7.5 מ"ג/יום למשך יותר מ-6 חודשים. חולים שאינם מקבלים טיפול באוסטאופורוזיס צריכים לעבור בדיקת צפיפות עצם חוזרת על עצמה כל 6 חודשים, ואלו המקבלים טיפול זה - לפחות פעם בשנה. ניתן להעביר המלצות אלו לצוות הפדיאטרי עם מספר שינויים.

ככל שהצטבר חומר מחקר בנושא אוסטאופורוזיס, התברר כי ייתכנו מצבים בהם, כתוצאה מטיפול באוסטאופורוזיס, צפיפות העצם (BMD) עולה, אך שיעור השברים נשאר גבוה באותה מידה. או, לחלופין, צפיפות העצם אינה עולה למרות טיפול ספציפי, בעוד ששיעור השברים יורד משמעותית. ההנחה היא שייתכן שזה נובע משינויים באיכות (מיקרו-ארכיטקטורה) של העצם, שלא ניתן לבדוק בשיטות מודרניות. זו הסיבה שחלק מהמחברים מכנים את הדנסיטומטריה שיטה "חלופית" לקביעת גורם הסיכון לשברים, למרות הספציפיות והרגישות הגבוהה של מחקר זה.

אף על פי כן, צפיפות העצם נותרה השיטה האינסטרומנטלית החשובה ביותר לאבחון אוסטאופורוזיס ולמניעת שברים. הסיווג הנפוץ ביותר של אוסטאופורוזיס הוא הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, המבוסס על הערכת קריטריון T הדנסיטומטרי (עבור ילדים - קריטריון Z).

תוכנת מדי צפיפות העצם כוללת אינדיקטורים סטנדרטיים של צפיפות העצם באזורי שלד שונים בהתאם למין, גיל וגזע, המחושבים על סמך מחקרי אוכלוסייה גדולים. ברוסיה, תוכניות צפיפות עצם מיועדות לבדיקת ילדים מגיל 5 שנים. לא ניתן לבצע צפיפות עצם על ילד מתחת לגיל 5 שנים, ומגיל 5 שנים מותר לבצע אותה רק במכשיר שיש לו תוכנית גיל זו.

במספר מחקרים פדיאטריים, הוקדשה תשומת לב מיוחדת לניתוח מדדי צפיפות העצם (BMD) תוך התחשבות בגיל העצם ובשלב ההתבגרות על פי טאנר. כאשר תוצאות הבדיקה חושבו מחדש לאחר מכן תוך התחשבות במדדים הנ"ל, התקבלו הבדלים משמעותיים. זאת בשל הפער התכוף בין הגיל הביולוגי לגיל הדרכון של ילד עם אוסטאופורוזיס.

אין המלצות אחידות בנוגע לבדיקות דנסיטומטריה בילדים.

אינדיקציות לדנסיטומטריית ספיגת קרני רנטגן דו-אנרגטיות בילדות עשויות להיות:

• שבר/ים כתוצאה מנפילה מגובה עמידה ללא תאוצה;
• טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים במשך יותר מחודשיים;
• נוכחות גורמי סיכון להתפתחות אוסטאופורוזיס;
• ניטור טיפול באוסטאופורוזיס (לא לפני שנה מתחילת הטיפול).

אבחנה מבדלת של אוסטאופורוזיס בילדים

אבחון מבדל של אוסטאופורוזיס בילדים אינו מציג קשיים גדולים. בנוכחות תסמינים קליניים (ראה לעיל), יש צורך בשיטות בדיקה אינסטרומנטליות (צנסיטומטריה, במקרים קיצוניים - צילום רנטגן של עצמות עמוד השדרה) כדי לאשר אוסטאופורוזיס, אחרת לא ניתן לאשר את האבחנה. עם גילוי אינסטרומנטלי של צפיפות עצם מופחתת, האבחנה של אוסטאופורוזיס ברורה, יש רק להחליט האם אוסטאופורוזיס היא תסמונת או מחלה בסיסית.

אצל ילדים צעירים, יש להבדיל בין אוסטאופורוזיס לאוסטאומלציה, המאופיינת רק בדה-מינרליזציה וריכוך העצמות ללא שינוי בולט בסינתזת החלבון במטריצה. הבסיס לאוסטאומלציה הוא כמות מוגברת של רקמת אוסטאואידית לא מינרלית.

דוגמה קלאסית לאוסטאומלציה היא נזק למערכת העצם ברככת עקב מחסור במינרלים (בשיאה), הרבה פחות בתדירות במחלה מקבוצת האוסטאומלציה הגנטית. ברככת, הביטויים הקליניים כוללים, בהתאם לגיל, שינויים בצורת הגולגולת (קרניוטבות, השטחת עצמות הגולגולת, נוכחות של גושים קדמיים ופריאטליים), עקמומיות בצורת O של הרגליים, היפוטוניה שרירית. בדיקות מעבדה שגרתיות מגלות ירידה ברמת הזרחן (לפחות סידן), עלייה ברמת הפוספטאז הבסיסי בדם. שינויים ביוכימיים כאלה אינם אופייניים לאוסטאופורוזיס.

במקרה של ירידה משמעותית בצפיפות המינרלים בעצם ממקור לא ברור, ביופסיה של רקמת העצם, בדיקות היסטולוגיות והיסטומורפומטריות הן בעלות חשיבות רבה באבחון דיפרנציאלי. עם זאת, השימוש בשיטה זו מוגבל (במיוחד אצל ילדים ברוסיה) הן בשל פולשניותה ואופייה הטראומטי, והן בשל מספר לא מספיק של מעבדות פתומורפולוגיות עם ציוד מיוחד להיסטומורפומטריה.

[ 1 ], [ 2 ]