אבחון אוסטאופורוזיס בילדים

אבחון מעבדה של אוסטאופורוזיס בילדים

לצורך הערכה ביוכימית של צפיפות מינרלים עצם, שיטות המחקר הבאות זמינים:

• מאפיין של מטבוליזם סידן זרחן;
• ההגדרה של סמנים ביוכימיים של שיפוץ עצם.

בבואו לבחון את הפרמטרים הביוכימיים הדרושים שיטות שיגרתיות של חקירה - קביעת תכולת הסידן (שבריר מיונן) וזרחן בדם ההפרשה יומית של סידן וזרחן בשתן ביחס הפרשת סידן בשתן לריכוז הצום של קריאטינין באותה דגימת שתן.

מספר גדול של מחקרים על אוסטאופורוזיס בילדות להוכיח כי רוב המדדים הביוכימיים שגרתית של מטבוליזם זרחן סידן אינם משתנים או לשנות רק מעט בקצרה אפילו עם אוסטאופורוזיס חמור עם שבר.

שיטות ספציפיות, רגישות במיוחד לאבחון אוסטאופורוזיס הן קביעת רמת ההורמון הפרתאירואיד, calcitonin, מטבוליטים פעילים של ויטמין D בדם. שיטות אלה יש אינדיקציות קפדניות לשימוש שלהם ברפואה מעשית הם עדיין לא בשימוש נרחב. הורמון פרהתירואיד מאובחן עם חשד hyperparthyroidism (ראשוני או משני) כמו הגורם אוסטאופורוזיס; מטבוליטים פעילים של ויטמין D - לאבחון אוסטאומלציה גנטית של ויטמין D.

כדי לקבוע את מצב שיפוץ העצם בדם ובשתן, לחקור סמנים ביוכימיים רגישים מאוד של חילוף החומרים העצם. במצב פתולוגי, הם משקפים את הדומיננטיות של היווצרות עצם פגומה או ספיגת עצם. סמני K של היווצרות עצם כוללים phosphatase אלקליין הכולל (במידה עצם isoenzyme שלה גדולה) propeptide מסוג האדם שאני קולגן, osteocalcin. המדד האחרון נחשב האינפורמטיבי ביותר. סמנים של ספיגת עצם - טרטרט עמיד דם phosphatase החומצה, hydroxyproline, קולגן-קבוצה מרובה {צולבים קישורים): pyridinoline ו deoxypyridinoline בשתן של בטן ריקה; H-Termopeptide של שתן. הסמנים המדויקים והחשובים ביותר של ספיגת העצם הם pyridinoline ו deoxypyridinoline שתן.

סמנים ביוכימיים של שיפוץ עצם

אינדיקטורים להיווצרות עצם	אינדיקטורים לפעילות ריתור עצם
פעילות של phosphatase אלקליין (דם): סך phosphatase אלקליין, phosphatase אלקליין עצם	Oxiproline (שתן)
	קולגן חתכים: פירידינולין (שתן); deoxypyridinoline (שתן)
Osteocalcin (דם)	H-Termopeptide הטרמינל (שתן)
	עמידים טרטר
Propeptide של סוג האדם אני קולגן (דם)	חומצה phosphatase (דם)

קביעת סמנים ביוכימיים של מטבוליזם העצם חשובה לא רק לאפיון מטבוליזם של העצם, אלא גם לבחירת תרופה שמגבירה את צפיפות המינרלים העצמית, מעקב אחר יעילות הטיפול, מניעה אופטימלית של אוסטאופורוזיס.

דיאגנוזה של אוסטאופורוזיס בילדים

השיטה הכי נגישה של אבחון אינסטרומנטלי של אוסטאופורוזיס היא הערכה ויזואלית של צילומי העצמות (עם אוסטיאופורוזיס גלוקוקורטיקואידית - עצמות עמוד השדרה).

סימנים רדיוגרפיים אופייניים לירידה בצפיפות המינרלים בעצם:

• הגדלת "שקיפות", שינוי דפוס trabecular (היעלמות של trabeculae רוחבי, גס trabecular אנכי);
• דילול והגברת הניגוד של לוחות סוף;
• ירידה בגובה של גופים חוליים, דפורמציה שלהם כמו בצורת טריז או "דגים" (עם צורות חמורות של אוסטאופורוזיס).

עם זאת, כאשר מנתחים תמונות רדיוגרפיות בעין בלתי מזוינת, זה כמעט בלתי אפשרי לכמת את צפיפות המינרלים של רקמת העצם. Demineralization של עצם יכול להיות מזוהה על ידי רדיוגרפיה במקרה של ירידה בצפיפות של לא פחות מ -30%. מחקרים רדיוגרפיים הם בעלי חשיבות רבה בהערכת עיוותים ושינויים דחיסה בחוליות.

שיטות כמותיות של הערכת מסת העצם מדויקות יותר (densitometry, מתוך צפיפות המלים באנגלית - "צפיפות"). Densitometry יכול לזהות אובדן העצם בשלבים המוקדמים עם דיוק של 2-5%. יש אולטראסוניות, כמו גם רנטגן ושיטות איזוטופ (מונו ו כפול אנרגיה densitometry, מונו ושני פוטון absorptiometry, CT כמותי).

שיטות רנטגן של צפיפות העצם מבוססות על העברת צילומי רנטגן ממקור חיצוני דרך העצם אל הגלאי. קרן צר של צילומי רנטגן נשלחת לאזור הנמדד של העצם. עוצמת הקורה המועברת דרך העצם נרשמת על ידי מערכת הגלאי.

המדדים העיקריים הקובעים את צפיפות המינרלים בעצם:

• תכולת המינרלים של העצם, המתבטאת בגורמי מינרלים באזור המחקר;
• צפיפות עצם העצם, אשר מחושב על קוטר העצם לידי ביטוי g / cm ²;
• מבחן Z, מבוטא כאחוז של גיל ומין רגיל, ואת סטיית התקן (סטיית התקן) של התקשורת הלא-תיאורטי סטנדרטים (SD, או סיגמא).

שני הקריטריונים הראשונים הם ערכים מוחלטים של צפיפות העצם של השטח הנחקר, הקריטריון Z הוא הערך היחסי. ילדים ומתבגרים משתמשים רק באינדיקטור יחסי זה של צפיפות.

בחולים מבוגרים, בנוסף Z-ספירה קריטריון T-ציון, אשר באה לידי ביטוי כאחוז שיא מסת העצם אצל אנשים של מגדר וגזע המתאים בגיל 40 שנים (כאשר תכולת המינרלים של העצמות נחשב אופטימלי), כמו גם את ערכי סטיית התקן. אינדיקטור זה הוא המדד העיקרי להערכת מידת הדמינרליזציה של העצם על פי קריטריונים של ארגון הבריאות העולמי במבוגרים.

שני הקריטריונים (Z ו- T-) באים לידי ביטוי במספרים עם השלטים (+) או (-). הערך של סיגמא מ -1 עד -2.5 מתפרש כאוסטאופניה, הדורשת טיפול מניעתי וניטור חובה, שכן קיים סיכון ממשי לשברים.

עם ירידה בצפיפות העצם לערכים העולים על סטיית התקן ביותר מ -2.5, הסיכון לשברים גדל - המצב מטופל כאוסטיאופורוזיס. אם יש שבר (שבר) ו- Z-test עולה על סטיית התקן ביותר מ -2.5 (לדוגמה, -2.6, -3.1 וכו '), יש לציין אוסטאופורוזיס חמור.

קטגוריות אבחון "אינסטרומנטליות" לצמצום צפיפות המינרלים

T- ציון או מבחן T	אבחון	סיכון לשברים
מ -2.0 ל -0.9	BMD רגיל	נמוך
מ -1.0 ל -2.49	אוסטאופניה	מתון
-2.5 או פחות ללא שברים	אוסטאופורוזיס	גבוהה
-2.5 או פחות עם שברים	אוסטאופורוזיס חמור	גבוה מאוד

כל המכשירים לחשב את הקריטריונים Z ו- T במונחים של אחוז וערכי סטיית תקן מן הפרמטרים סיגמא סטנדרטיים.

על פי מחקרים שנעשו לאחרונה ב- BMD בילדים (2003), הוצגו קריטריונים דנסיטומטריים אחרים להערכת צפיפות העצם. כדי לקבוע "צפיפות עצם נמוכה בהתאם לגיל" או "מתחת לפרמטרים הצפויים עבור קבוצת הגיל" צריך להיות בקריטריונים Z- פחות מ -2.0 SD (לדוגמה, -2.1, -2.6 SD וכו ').

צפיפות מונו-פוטונית ומונונרגטית נוחה ללימודי סקר, שליטה על הטיפול, אך הם יכולים לקבוע את צפיפות עצם המינרלים רק בחלקים היקפיים של השלד (למשל, ברדיוס העצם). בעזרת שיטה זו, לא ניתן להעריך מסת העצם בחלק הפרוקסימלי של עצם הירך, חוליות. האפשרויות של צפיפות העצם של שני פוטונים ודלקי אנרגיה הן הרבה יותר רחבות.

לצפיפות מונו ואנרגיה כפולה (רנטגן) יש יתרון על פני פוטוניים, שכן הם אינם דורשים החלפת מקור האיזוטופים, בעלי הספק גבוה בפתרון, ובעלי עומס קרינה נמוך יותר.

CT כמותי מאפשר לנו לקבוע ולמדוד את השכבות קליפת המוח וספוגי של העצם, כדי להציג את צפיפות העצם האמיתית. הדיוק של השיטה הוא גבוה, אבל עומס רדיאלי עולה במידה ניכרת על זה של השיטות לעיל.

צפיפות העצם Ultrasonic מבוססת על מדידת המהירות של התפשטות גל קולי ב העצם. בעיקרון היא משמשת שיטת ההקרנה.

איזה סוג של אזור העצם צריך רופא ילדים לבחור עבור המחקר densitometric אינפורמטיבי ביותר? המלצות קפדניות אינן קיימות. הבחירה של אתר המדידה תלויה במספר גורמים. אובדן מסת העצם מתרחש בכל חלקי השלד, אך הוא אינו אחיד. מומלץ לבדוק את העצמות שיש להן סיכון גבוה יותר לשבר. לעתים קרובות יותר בצפיפות רנטגן מבוצעת באזור החלקים הפרוקסימליים של עצם הירך ואת עמוד השדרה המותני. זאת בשל העובדה כי אובדן העצם הוא הטרוגני ויש הבדלים בין שתי הנקודות של ההגדרה, הדורשים שני מחקרים באותו זמן.

מאז הטיפול glucocorticosteroid יש השפעה גדולה יותר על צפיפות העצם בעמוד השדרה מאשר הירך או הזרוע, לאבחון מוקדם של אוסטיאופורוזיס ולהערכת האפקטיביות של הטיפול שלה מומלץ להשתמש החוליות רנטגן צפיפות dvuhenerge-matic. למרות השימוש בפרקטיקה קלינית, צפיפות עצם האמה אינה נחשבת מקובלים שיטה, הנתונים די בהצהרה הסופית של האבחנה של אוסטאופורוזיס.

Densitometry מגלה את גורם הסיכון הכי אמין עבור שברים - מופחת BMD. לכן יש לכלול בהגדרתו את רשימת המחקרים האינסטרומנטליים בחשד לאוסטיאופורוזיס, ועדיף להשתמש בצפיפות אנרגיה דו-צידית של עצמות עמוד השדרה.

על פי הנחיות בינלאומיות, קביעת צפיפות עצם (עמוד שדרה, ירך הפרוקסימלי) באמצעות טכניקות של צפיפות עצם צריך להיות כל המטופלים המבוגרים שמתכננים טיפול HA במינון של 7.5 מ"ג / יום במשך יותר מ 6 חודשים. בחולים שאינם מקבלים טיפול באוסטיאופורוזיס, יש לחזור על צפיפות כל 6 חודשים, ולמטופלים שקיבלו טיפול זה - לפחות פעם בשנה. עם כמה שינויים, ניתן להעביר את ההמלצות הללו למילואים.

עם הצטברות של חומר מחקר על אוסטאופורוזיס, התברר כי ישנם מצבים בהם טיפול אוסטאופורוזיס גורם לעלייה BMD, אבל שכיחות של שברים נשאר זהה. לעומת זאת, BMD אינו עולה, למרות טיפול ספציפי, בעוד שכיחות השברים יורדת באופן משמעותי. ההנחה היא כי זה יכול להיות בגלל שינוי באיכות (microarchitectonics) של העצם, אשר לא ניתן לבדוק עם טכניקות מודרניות. לכן כמה מחברים קוראים densitometry שיטת "פונדקאית" לקביעת גורם הסיכון לשברים, למרות הספציפיות והרגישות של מחקר זה.

עם זאת, צפיפות העצם נותרה הכלי החשוב ביותר לאבחון אוסטאופורוזיס ומניעת שברים. הסיווג הנפוץ ביותר של אוסטאופורוזיס WHO, בהתבסס על הערכה של מבחן densitometric T (לילדים - Z- מבחן).

התוכנה של צפיפות העצם כוללת מדדים נורמטיביים של צפיפות רקמות העצם של חלקים שונים של השלד בהתאם למין וגיל, ואת הגזעים מחושב על בסיס של מחקרים באוכלוסייה גדולה. ברוסיה, תוכניות densitometric נועדו לבחון ילדים מגיל 5. לא ניתן לבצע צפיפות אצל ילד מתחת לגיל 5, ומגיל 5 מותר רק על מכשיר בעל תוכנית גיל זו.

במספר מחקרי ילדים הוקדשה תשומת לב מיוחדת לניתוח פרמטרים של BMD לגבי גיל העצם ושלב ההתבגרות לפי טאנר. עם הסקר הבא של תוצאות הסקר, תוך התחשבות באינדיקטורים הנ"ל, נעשו הבדלים משמעותיים. זאת בשל חוסר עקביות תכופות של גיל ביולוגי דרכון של ילד שיש לו אוסטאופורוזיס.

אין המלצות מאוחדות עבור מחקרים densitometric אצל ילדים.

אינדיקציות עבור רנטגן כפול אנרגיה קליטת densitometry בילדות יכול להיות:

• שבר (שבר), שהתרחש כאשר נופל מגובה ללא האצה;
• טיפול עם גלוקוקורטיקוסטרואידים עם תרופות יותר מ 2 חודשים;
• נוכחות של גורמי סיכון לאוסטיאופורוזיס;
• שליטה על הטיפול של אוסטאופורוזיס (לא מוקדם יותר מאשר 1 שנה מתחילת הטיפול).

אבחון דיפרנציאלי של אוסטאופורוזיס אצל ילדים

אבחון דיפרנציאלי של אוסטאופורוזיס אצל ילדים אינו קשה. בנוכחות סימפטומים קליניים (ראה לעיל), שיטות בדיקה אינסטרומנטליות (densitometry, במקרה הקיצוני - רדיוגרפיה של עצמות עמוד השדרה) נחוצות כדי לאשר אוסטיאופורוזיס, אחרת לא ניתן לאשר את האבחנה. עם זיהוי אינסטרומנטלי של BMD מופחת, האבחנה של אוסטאופורוזיס ברור, יש צורך רק להחליט אם אוסטאופורוזיס היא תסמונת או מחלה גדולה.

אצל ילדים צעירים יש להבחין בין אוסטאופורוזיס לבין אוסטאומלציה, המאופיינת רק על ידי דמינרליזציה וריכוך העצמות ללא שינויים מובהקים בסינתזת החלבון במטריצה. הבסיס של osteomalacia הוא כמות מוגברת של רקמת אוסטיאידים unmineralized.

רככת דוגמא קלסית - אובדן עצם על רככת mineralodefitsitnom (בשיא), הרבה פחות - עבור מחלות של רככת קבוצה גנטית. בשנת רככת ביטויים קליניים כוללים, בהתאם לגיל של שינוי הצורה של הגולגולת (craniotabes, משטחת של עצמות הגולגולת, בנוכחות התלוליות החזיתית הקודקודית), O בצורת עקמומיות של הרגליים, hypotonia השריר. בדיקות מעבדה שגרתיים חושפות ירידה ברמת הזרחן (לעתים קרובות פחות סידן), עלייה ברמת phosphatase אלקליין של הדם. עבור אוסטאופורוזיס, שינויים ביוכימיים כאלה אינם אופייניים.

עם ירידה משמעותית בצפיפות המינרלים העצמית ממקור לא ידוע, ביופסיה של רקמות עצם, מחקרים היסטולוגיים והיסטומורפומטריים הם בעלי חשיבות רבה באבחון דיפרנציאלי. עם זאת, השימוש בשיטה זו מוגבל (בעיקר בילדים ברוסיה) הן בגלל פולשנות ו טראומה, והן בשל מספר לא מספק של מעבדות pathomorphological עם ציוד מיוחד היסטומורפומטריה.

[1], [2]