המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
אבחון אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה הלומבוסקרלי
סקירה אחרונה: 06.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
שינויים ניווניים-דיסטרופיים בדיסקים הבין-חולייתיים באוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה הלומבוסקרלי, המלווים בסימפטומטולוגיה נוירולוגית כזו או אחרת, כמעט תמיד מלווים בהפרעות בסטטיקה ובביומכניקה הרגילות של עמוד השדרה, דבר הבולט במיוחד בעמוד השדרה הלומבוסקרלי.
בדיקה קלינית של המטופל מתבצעת בעמידה:
- כאשר בוחנים מהצד, נקבעת מידת השינוי בעקמומיות האזור המותני (השטחת הלורדוזיס או נוכחות קיפוזיס);
- תוצאות התצפית החזותית מאושרות על ידי מישוש של הזחלים הקוציים (בדומה לאזור בית החזה);
- בבדיקה מאחור נקבע סוג העקמת ודרגתה;
- נקבעים נוכחות, מידה וצד המתח של השרירים הארוכים של הגב והגפיים;
- טווח התנועה (אקטיבי ופסיבי) נבדק;
- נוכחות של כאב נצפית במישוש של הזחלים הקוציים והחללים הבין-קוציים, כמו גם כאב בנקודות הפרה-ורטברליות המתאימות לחללים הבין-קוציים;
- נקודות כאב מיופאציאליות (MPP) מזוהות.
חקר מערכת השרירים
[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
שרירי השוק והכף הרגל
תנועות במפרקי כף הרגל מבוצעות בעזרת שרירים הממוקמים בחלק התחתון של הרגל בשלוש קבוצות: קדמי, אחורי וצידי.
קבוצת השרירים האחורית חזקה פי 4 מזו הקדמית. זה מוסבר על ידי העובדה שכף הרגל היא מנוף מסוג 1 ו-2, בהתאם למיקום ולתפקוד המבוצע.
- במנוחה, כף הרגל היא מנוף מסוג ראשון, שבו נקודת המשען נמצאת בין נקודות הפעלת הכוח וההתנגדות;
- כאשר קמים על קצות האצבעות, כף הרגל פועלת כמנוף סוג ב', שבו נקודת ההתנגדות נמצאת בין נקודות הפעלת הכוח לנקודות התמיכה.
תפקוד שרירי כף הרגל:
- כיפוף כף הרגל של מפרק הקרסול נוצר על ידי שרירים שונים בהתאם לשאלה האם כף הרגל עמוסה או לא.
כאשר כף הרגל לא פעילה (המצב ההתחלתי של המטופל הוא שכיבה על בטנו, כאשר כפות רגליו מורדות מעבר לקצה הספה), כיפוף כף הרגל מתבצע על ידי שריר השוקתי האחורי (mm. tibialis posterior), שריר הפרונאוס הארוך (peroneus longus), ובמידה פחותה על ידי שריר הפרונאוס הבריטי (m. peroneus brevis).
שים לב! שריר הגסטרוקנמיוס אינו מתכווץ.
- כפיפת גב של כף הרגל התלויה בחופשיות במפרק הקרסול מבוצעת על ידי שריר ה-mm. tibialis anterior, peroneus tertius. בשל העובדה ש-m. tibialis anterior מניח את כף הרגל על הגב בעת התכווצותה, שריר ה-m. peroneus brevis מתכווץ כסינרגיסט כדי להשיג כפיפת גב מבודדת. שריר המיישר הארוך של הבוהן הגדולה והמיישר הארוך המשותף של האצבעות, המשתתף גם הוא בפרונציה של כף הרגל, משתתפים בכפיפת גב.
- סופינציה - סיבוב כף הרגל עם הסוליה פנימה תוך הבאת החלק הקדמי למישור האמצעי של הגוף - מתרחשת במפרק הטלוקאלקנונוביקולרי. במפרק ה-SP של המטופל השוכב על צידו, תנועה זו מיוצרת רק על ידי שריר השוקה האחורי (m. tibialis posterior). אך אם מוסיפים התנגדות, אזי גם סופינטורים אחרים נכנסים לפעולה (שריר השוקה האחורי והטריספס סורא בו זמנית), מכיוון שעליהם לנטרל את פעולת הכיפוף-הפשיטה שלהם על מפרק הקרסול ולסכם את הסופינציה.
שים לב! אין שריר שמייצר אדוקציה מבודדת של כף הרגל.
- פרונציה היא תנועה הפוכה מסופינציה, המאופיינת בסיבוב כף הרגל כאשר הסוליה כלפי חוץ, תוך כדי חטיפה בו זמנית של קדמת כף הרגל ממישור האמצע של הגוף. הפרונציה מתחילה על ידי ה-peroneus brevis, אשר מייצר רק את החטיפה של קדמת כף הרגל. ה-peroneus longus מייצר את סיבוב כף הרגל כלפי חוץ, חטיפה וכיפוף כף הרגל. בנוסף, ה-extensor הארוך המשותף של האצבעות לוקח חלק בפרונציה של כף הרגל.
[ 12 ]
חקר תפקודם של שרירים בודדים
- אקסטנסור פוליסיס הארוך.
תפקיד השריר הוא כיפוף גב של האצבע הראשונה וכף הרגל.
השרירים נבדקים בכף הרגל של המטופל בשכיבה, כף הרגל בזווית ישרה לשוק. המטופל מתבקש לכופף את הבוהן הגדולה (התנועה מתבצעת באופן אקטיבי תוך התנגדות ליד הרופא). כאשר השריר מתכווץ, הגיד מוחש בקלות מעל עצם המטאטרסל הראשונה.
- אקסטנסור ארוך של האצבעות.
תפקיד השריר הוא כיפוף גב של כף הרגל והבהונות (II-III-IV-V), וכן פרונציה של כף הרגל.
שים לב! האפקט המתגמל מתעצם בתנוחת כיפוף גב.
כאשר בוחנים את עוצמת השרירים של הגיד הארוך של האצבעות, מתבקש מהמטופל למקם את כף הרגל במצב של כיפוף גב מקסימלי עם אצבעות ישרות. במקרה אחר, הרופא מנטרל תנועה זו ביד אחת, וביד השנייה ממשש את גיד השריר.
- שריר השוקה הקדמי.
התפקיד העיקרי של השריר הוא הגבי
כיפוף וספינציה של הקרסול. השריר גם מסייע בשמירה על הקשת האורכית של כף הרגל.
כדי לקבוע את תפקודי שריר זה, כף הרגל מונחת, במידת האפשר, במצב של כיפוף ואבדוקציה קלים של הכף הרגל והמטופל מתבקש לבצע כיפוף גב תחתון תוך הרמת הקצה הפנימי של כף הרגל, אותה תנועה, אך הרופא מתנגד לתנועה ביד אחת, וביד השנייה ממשש את הגיד שמתחת לעור של גב כף הרגל.
- שריר הפרונאוס הארוך.
השריר מבצע מגוון פונקציות:
- מייצר כיפוף כף הרגל (plantar flexion) של כף הרגל,
- מייצר פרונציה (הרמת הקצה החיצוני של כף הרגל),
- שומר על קשת מקסימלית של כף הרגל.
תפקוד השרירים נקבע כאשר הרגל כפופה במפרק הברך, כף הרגל מונחת על משטח הספה כשקצהה הפנימי. המטופל מתבקש להרים את החלק הדיסטלי של כף הרגל מעל משטח הספה (אותה תנועה, אך הרופא מתנגד לתנועה זו ביד אחת). מתח השריר נקבע ביד השנייה בראש הפיבולה.
שים לב! לא ניתן לקבוע את מתח הגיד, מכיוון שבתוך כף הרגל לפני המעבר למשטח הפלנטרי הוא עובר ליד גיד שריר ה-peroneus brevis.
- שריר הפרונאוס הברוויס.
תפקיד השריר הוא לייצר כיפוף כף הרגל, חטיפה והרמה של הקצה החיצוני של כף הרגל.
שים לב! ה-peroneus brevis הוא השריר היחיד שמספק חטיפה טהורה של כף הרגל.
כדי לקבוע את תפקוד השריר, המטופל מתבקש להזיז את כף הרגל החוצה (אותה תנועה, אך עם התנגדות מצד הרופא). מתח הגיד נקבע מאחורי הזיז הסטילואידי של עצם המטאטרסל החמישית.
- שריר התלת-ראשי הוא השריר החזק ביותר בשוק. השריר מורכב מ-3 ראשים - שניים שטחיים ואחד עמוק. שני הראשים השטחיים יוצרים את שריר הגסטרוקנמיוס, והראש העמוק יוצר את שריר הסוליאוס.
שריר זה הוא כופף כף הרגל החזק של כף הרגל. המתח שלו שומר על הגוף במצב זקוף.
כדי לקבוע את תפקוד השרירים, מוצע למטופל:
- בעמידה הראשונית, קומו על קצות האצבעות;
- בתנוחת ההתחלה, בעמידה, שבו על קצות האצבעות. הרופא מודד את המרחק (בס"מ) בין העקבים לרצפה;
- במצב ההתחלתי - שכיבה על הגב, הרגל כפופה במפרק הירך והברך;
- ביצוע כיפוף כף הרגל בכף הרגל, בעוד הרופא מתנגד לתנועה;
- המטופל מבצע את אותה תנועה ללא התנגדות.
- שריר השוקה האחורי.
תפקיד השריר הוא לייצר כיפוף כף הרגל (plantar flexion) וכיוונון גב תחתון (supination). בנוסף, הוא משתתף בשמירה על הקשת האורכית של כף הרגל ומונע תזוזת הטאלוס לצד המדיאלי.
תפקוד השרירים נבדק כאשר הרגל כפופה במפרקי הירך והברך, כף הרגל מונחת על משטח המיטה עם הקצה החיצוני. המטופל מתבקש להרים את החלק הדיסטלי של כף הרגל, הרופא מספק התנגדות מדודה לתנועה ביד אחת; ביד השנייה הוא מישש את גיד השריר שבין הממליאולוס הפנימי לבין טוברוזיס של עצם הנביקולרית (אותה תנועה מבוצעת ללא התנגדות).
- כופף ארוך של האצבעות.
השריר מייצר כיפוף כף רגל (plantar flexion) של הפלנגות הסופיות של אצבעות כף הרגל II-V וכף הרגל, בנוסף, הוא מרים את הקצה הפנימי של כף הרגל.
תפקוד השרירים נבדק כאשר כף הרגל נמצאת בזווית ישרה לשוק. המטופל מתבקש לכופף את האצבעות, הרופא מתנגד לתנועה ביד אחת, וביד השנייה ממשש את גיד השריר שמאחורי הקרסול הפנימי (אותה תנועה, אך ללא התנגדות).
- כופף השריר הארוך.
תפקיד השריר הוא לייצר כיפוף כף הרגל של הבוהן הראשונה ולהרים את הקצה הפנימי של כף הרגל.
תפקוד השרירים נבדק כאשר כף הרגל נמצאת בזווית ישרה לשוק. המטופל מתבקש לכופף את הבוהן הגדולה, הרופא מתנגד לתנועה ביד אחת, וביד השנייה ממשש את הגיד הממוקם מאחורי הקרסול הפנימי (אותה תנועה, אך ללא התנגדות).
לפיכך, לאחר שקבע את תפקודו של כל שריר בנפרד, לרופא יש תמונה מלאה של מצב שרירי השוק.
שרירי הירך
א. השרירים הבאים משתתפים בכיפוף הירך:
- שריר האיליופסואס;
- שריר הירך הישר;
- סרטוריוס;
- שריר פקטיניאלי;
- השריר שמותח את הפאשיה הרחבה של הירך.
כדי לקבוע את תפקוד השרירים המעורבים בכיפוף הירך, המטופל מתבקש לכופף את הרגל במפרקי הירך והברך. בעת ביצוע תנועה זו, אפשרויות הבדיקה הבאות אפשריות:
- הרופא אוחז בשוק של המטופל ביד אחת (בשליש התחתון של השוק או בעקב)! ביד השנייה הוא מישש את השרירים המתוחים;
- הרופא מונע מהירך להתכופף ביד אחת;
- המטופל מכופף באופן פעיל את הרגל במפרקי הירך והברך.
הקבוצה הקדמית של שרירי הירך כוללת את שריר הארבע ראשי, בעל ארבעה ראשים:
- שריר הירך הישר;
- רחב לרוחב;
- רחב ביניים;
- שריר מדיאלי רחב.
השרירים הרחבים של הירך מקורם במשטחים הקדמיים, הצידיים והאחוריים החלקיים של עצם הירך. בשליש התחתון של הירך, כל ארבעת הראשים מתאחדים לגיד משותף שמתחבר לגבעול השוקה.
הפיקה נמצאת בעובי הגיד.
תפקוד שרירים:
- מאריך את הרגל;
- שריר הרקטוס אבדומיניס מכופף את הירך.
מחקר המצב התפקודי של השריר מתבצע במצב ההתחלתי של המטופל - שוכב על גבו:
- תנועה אקטיבית - הארכת הרגל;
- תנועה עם התנגדות מצד ידי הרופא.
שים לב! אם יש קיצור של הקבוצה האחורית של שרירי הירך, לא ניתן לבצע כיווץ מלא של שריר הארבע ראשי. אם מזוהה קיצור של שריר מותח הפאשיה הלטאה, נצפית דיסוציאציה של החלק המדיאלי של שריר הארבע ראשי.
ב. הבאים מעורבים בהארכת מפרק הירך:
- שריר העכוז המקסימוס;
- שרירי הירך הדו-ראשי;
- שריר חצי-ממברנוזוס;
- שריר הסמיטינדינוסוס.
התכווצות שרירי הירך האחוריים מתרחשת:
- כאשר הגוף כופף קדימה;
- היפר-לורדוזיס;
- ספונדילוליסטזיס, כאשר הקצה האחורי של האגן עולה, וכתוצאה מכך, טוברוסיטי הסקוטי, שממנו מקורם של שרירים אלה.
כתוצאה מדחיסה של סיבי עצב הפרונאוס (כאשר הוא עדיין חלק מעצב הסיאטיקה) על ידי שריר הדו-ראשי, עלולה להתרחש תסמונת המנהרה של הנזק שלו עם תסמינים של צניחה עד שיתוק כף הרגל. שרירי הסמיטנדינוזוס והסמיממברנוסוס יכולים למלא את אותו תפקיד. זה נכון במיוחד עבור אנשים שעבודתם דורשת כריעה או כריעה.
מצבם התפקודי של השרירים נבדק במצב ההתחלתי של המטופל, בשכיבה על בטנו. כאשר השרירים נחלשים, המטופל אינו מסוגל להרים את רגלו מעל לגובה האופקי. בדרך כלל, על פי א. דוריאנובה, על המטופל להרים אותה 10-15° מעל לגובה האופקי. בדיקה מבודדת של קבוצת שרירי הישבן מבוצעת כאשר הרגל כפופה במפרק הברך (כדי למנוע לחץ חלופי בקבוצה האחורית של שרירי הירך).
ניתן לבצע את אותן התנועות עם התנגדות מדודה (על ידי ידו של הרופא).
ב. הדברים הבאים מעורבים באדוקציה של הירך:
- מגנוס אדוקטור;
- שרירי אדוקטור ארוכים וקצרים;
- שריר פקטיניאלי;
- שריר רך.
בדיקת שרירי האדוקטורים של הירך מתבצעת כאשר המטופל נמצא בתנוחה ההתחלתית שוכב על גבו וישב.
- תפקוד שרירי האדוקטור הקצרים של הירך נבדק כאשר הרגל כפופה במפרקי הירך והברך.
- מומלץ לקבוע את תפקוד שרירי האדוקטור הארוכים כאשר הרגליים ישרות.
תנועת הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות מצד ידי הרופא. בעת ניסיון להביא את הרגל, המטופל עלול לחוות כאב. במקרים אלה, מומלץ למשש את האזור המיאלגי. על פי ק. לויט (1993), האזור המיאלגי במקרים של נזק למפרק העצה והכסל ממוקם במקום החיבור של שרירי האדוקטור של הירך, על פני השטח המדיאליים שלה, ובמקרים של קוקסלגיה - בקצה האצטבולום באזור הרצועה האיליופמורלית.
ז. הבאים מעורבים באבדוקציה של הירך:
- שריר העכוז המדיום;
- שריר הגלוטוס המינימוס.
המחקר נערך כאשר המטופל נמצא במצב ההתחלתי, שוכב על גבו וישב. תנועת הבדיקה מבוצעת בהתנגדות ידיו של הרופא.
ד. השרירים הבאים מבצעים סיבוב פנימי של הירך:
- צרורות קדמיים של שריר ה-gluteus medius;
- צרורות קדמיים של שריר הגלוטאוס המינימוס.
בדיקת השרירים מתבצעת בתנוחת ההתחלה של המטופל בשכיבה על גבו. תנועת הבדיקה מתבצעת תוך התנגדות מצד ידי הרופא.
ה. השרירים הבאים מבצעים סיבוב חיצוני של הירך:
- שריר העכוז המקסימוס;
- החלקים האחוריים של שריר העכוז המדיוס והעכוז המינימוס;
- סרטוריוס;
- שרירי אטימה פנימיים וחיצוניים;
- שריר הירך הרבוע;
- שריר הפיריפורמיס.
נבדק מצבם התפקודי של השרירים במצב ההתחלתי של המטופל בשכיבה על גבו. תנועת הבדיקה מבוצעת תוך התנגדות ידיו של הרופא.
שרירי האגן
באזור האגן מבחינים בין שרירים פנימיים וחיצוניים.
א. שרירים פנימיים של האגן.
- שריר האיליופסואס.
פוּנקצִיָה:
- מכופף את הירך ומסובב אותה החוצה;
- עם גפה תחתונה קבועה, מטה את האגן והפלג הגוף העליון קדימה (כפיפה).
נבדק מצב התפקוד של השריר כאשר המטופל שוכב על גבו:
- תנועות אקטיביות של הרגליים, כפופות במפרקי הירך והברך. אותה תנועה מבוצעת בהתנגדות מצד הרופא;
- תנועות אקטיביות - כיפוף ירך, המבוצע עם רגליים ישרות (לסירוגין ובסימולטני). אותה תנועה מבוצעת עם התנגדות ידו של הרופא.
- תנועות אקטיביות - עם גפיים תחתונות קבועות - כיפוף הגוף קדימה. אותה תנועה מבוצעת בהתנגדות ידיו של הרופא או עם משקולות.
- שריר הפיריפורמיס.
- שריר האטם הפנימי.
פונקציה: סיבוב הירך החוצה.
ב. שרירי האגן החיצוניים.
- שריר העכוז המקסימוס.
תפקוד שרירים:
- מושך את הירך, מסובב אותה החוצה;
- עם גפיים קבועות, מאריך את תא המטען.
כדי לבחון את תפקוד שריר הישבן המקסימוס (gluteus maximus), יש צורך, ממצב ראשוני של המטופל בשכיבה על בטנו:
- כופף את הרגל במפרק הברך;
- כאשר הרגליים יציבות, יישרו את פלג הגוף העליון.
אותן תנועות מבוצעות בהתנגדות ידיו של הרופא.
- שריר העכוז המדיום.
תפקוד שרירים:
- חוטף את הירך;
- הצמות הקדמיות מסובבות את הירך פנימה;
- הצוללות האחוריות מסובבות את הירך כלפי חוץ.
- שריר העכוז המינימוס.
תפקיד השריר דומה לזה של שריר העכוז המדיוס.
נבדק מצבם התפקודי של שרירי העכוז המדיוס והעכוז המינימוס כאשר המטופל שוכב על צידו. המטופל מתבקש להזיז את רגלו הישרה הצידה. הזווית התקינה של הרגל לצד היא 45°. ניתן לבצע את התנועה תוך התנגדות ידיו של הרופא.
שים לב! אם, בעת חטיפה של רגל ישרה, כף הרגל מסתובבת החוצה, זה מצביע על מתח בסיבים של שריר העכוז המדיוס והמינימוס.
- שריר טנסור פאשיה לטה.
פונקציה - מותח את הפאשיה הרחבה.
- קוואדרוס עצם הירך.
פונקציה - מסובב את הירך כלפי חוץ.
- שריר האטימה החיצוני.
פונקציה - מסובב את הירך כלפי חוץ. מרכיב נוסף של תסמונת החוליות הוא מתח רפלקס של שרירי הפרה-ורטברליים, שמטרתו להגביל תנועות בחלק הפגוע של עמוד השדרה.
החוצפה נראית בבירור במהלך בדיקה פשוטה, לרוב היא אסימטרית ובולטת יותר בצד הפגוע. בתנועות עמוד השדרה, במיוחד כשמנסים לכופף את פלג הגוף העליון, התכווצות השרירים גוברת והופכת מורגשת יותר.
בדיקת שרירים פארא-ורטברליים
א. שרירים פארא-ורטברליים שטחיים:
- בתנוחתו ההתחלתית בעמידה. אם שריר הספינים הזוקפים מושפע, הוא יכול לכופף את פלג גופו העליון רק בכמה מעלות.
זהירות! בתנוחה זו, מישוש השרירים המתאימים אינו יעיל עקב מתח שרירים ביציבה והמעורבות המגנה של שרירים בריאים.
- להרפיית שרירים טובה יותר, יש להניח את המטופל על צידו כשרגליו משוכות לחזהו. תנוחה זו מאפשרת מישוש יעיל יותר של השריר.
ב. שרירים פארא-ורטברליים עמוקים:
- במצב ההתחלתי בעמידה, המטופל אינו יכול לבצע בחופשיות כיפופי פלג הגוף העליון, סיבוב והארכה של פלג הגוף העליון;
- בעת כיפוף הגוף, ניתן לזהות שקע או השטחה בין הזחלים הקוציים;
- נזק לשרירי המולטיפידוס או לשרירי המסובבים מלווה בכאב באזור הזחלים הקוציים הסמוכים.
שים לב! כיוון המישוש הוא לכיוון גוף החוליה, שם ממוקמת הכאב הגדול ביותר.
מתודולוגיה לבדיקת שרירי הבטן
כאבי שרירים בטניים מתפתחים בדרך כלל בשרירים הנתונים למתיחת יתר חריפה או כרונית, או בשרירים הנמצאים באזור הכאב שמקורו באיברים פנימיים.
תשומת לב! מתח שרירי הבטן מאפשר לך להבחין בין כאב מיופאציאלי לכאב ויסצרלי.
מבחן ארוך:
- תנוחת המטופל הראשונית - שכיבה על הגב, רגליים ישרות;
- המטופל מרים את רגליו הישרות מהספה; הרופא מישש את השרירים המתוחים. אם הכאב אינו גובר עם תנועה זו, הדבר מצביע על מקורו השרירי; אם הכאב פוחת, ניתן לשפוט את מקורו הבטני.
בדיקת שרירי הרקטוס אבדומיניס:
- תנוחת המטופל הראשונית - שכיבה על גבו, רגליים כפופות בברכיים ובמפרקי הירך, ידיים מאחורי ראשו; לפי פקודה על המטופל לשבת לאט, ללא עוויתות;
- לפי פקודה מהרופא, המטופל מיישר באיטיות את רגליו, מרים את ראשו וכתפיו ומחזיק אותם למשך 5-7 שניות.
בדיקת שרירי הבטן האלכסוניים הפנימיים והחיצוניים:
- תנוחת המטופל הראשונית - שכיבה על גבו, רגליים כפופות בברכיים ובמפרקי הירך, ידיים מאחורי ראשו;
- בהוראת הרופא, המטופל מרים באיטיות את פלג הגוף העליון (לזווית של 45°) ומסובב אותו מעט (30°). מתבצעת השוואה בין תפקודם של שרירי הבטן האלכסוניים בצד הפגוע והבריא (י. דוריאנובה).
בדיקת טווח תנועה
א. חקר תנועות פעילות:
- כיפוף קדימה אצל חולים מוגבל בדרך כלל - הגב נשאר שטוח, אינו לובש צורה של קשת, והכיפוף עצמו מושג על ידי כיפוף במפרקי הירך, ובמידה מועטה, על ידי עמוד השדרה החזי.
שים לב! עבור חלק מהמטופלים, כיפוף קדימה של הגוף אפשרי רק ב-5-10 מעלות וניסיונות נוספים גורמים לכאב מוגבר.
- הטיה לאחור מוגבלת ב-90% מהמטופלים (תפקיד פיצוי ומגן של השטחת הלורדוזיס והקיפוזיס) - ככל שהלורדוזיס מיושרת יותר, כך מידת ההתיישרות לאחור קטנה יותר.
שים לב! במהלך החסימה התפקודית, המטופלים מנסים למתוח את עמוד השדרה החזי ואפילו הצווארי שלהם, תוך כיפוף רגליהם במפרקי הברך, מה שיוצר כלפי חוץ אשליה של תנועה זו.
- הטיות רוחביות מוגבלות לרוב ותלויות ב:
א) סוג של יישור עמוד שדרה סקוליוטי. אופייני הוא תמונה של בלוק חד או אפילו שלם של תנועות בכיוון הקמור של העקמומיות עם שמירה מספקת על תנועות בכיוון ההפוך.
שים לב! מנגנון זה תלוי לחלוטין בקשר בין השורש לפריצת הדיסק, שכן כל תנועה לכיוון הקמור של העקמת מובילה למתח מוגבר על השורש.
ב) חסימה תפקודית של ה-PDS (L3 L4) - טווח תנועה מוגבל מושג על ידי מקטעי עמוד השדרה שמעליהם.
- תנועות סיבוביות אינן מושפעות באופן משמעותי ומופחתות ב-5-15° (סיבוב פלג הגוף העליון עם רגליים קבועות ב-90° נחשב נורמלי).
ב. חקר תנועות פסיביות.
המאפיינים האנטומיים של מבנה המפרקים הבין-חולייתיים קובעים מראש את הניידות הגבוהה יחסית של מקטע זה במישור הסגיטלי, פחות משמעותית במישור הקדמי וחסרת משמעות (למעט מפרק הלומבוסקרלי) במישור האופקי.
כיפופי צד:
- תנוחת המטופל הראשונית - שכיבה על צידו כשרגליו כפופות בזווית ישרה (בברכיים ובמפרקי הירך);
- הרופא, אוחז בידיו ברגליו של המטופל באזור הקרסול, מרים את רגליו ואגן הירכיים, תוך ביצוע הטיה צידית פסיבית במקטעי המותניים.
הַרחָבָה:
- תנוחת המטופל הראשונית - שכיבה על הצד עם רגליים כפופות;
- ביד אחת, הרופא מיישר את רגלי המטופל באיטיות ובצורה חלקה, ושולט בתנועה זו בכל מקטע בעזרת האצבע המורה של היד השנייה, הממוקמת בין הזחלים הקוציים.
כְּפִיפָה:
- תנוחת המטופל הראשונית - שכיבה על הצד, רגליים כפופות;
- בעזרת ברכו, הרופא מכופף באיטיות ובחלקות את פלג גופו של המטופל, ושולט בתנועה בכל מקטע בעזרת ידיו הממוקמות על עמוד השדרה.
רוֹטַציָה:
- תנוחת המטופל הראשונית - ישיבה או שכיבה;
- הרופא מניח את אצבעות ידו על 2-3 תהליכים קוציים של חוליות סמוכות, ונעים ברצף בכיוון הגולגולת.
שים לב! מאחר והסיבוב במקטעים L4-5 אינו משמעותי, רק לחקר תזוזה של הזיז הקוצי של L5 ביחס ל-S1 יש ערך אבחוני.
מישוש ישיר של תצורות חגורת האגן אפשרי באזורים מוגבלים יחסית. הבסיס הגרמי של האגן ממוקם עמוק בעובי הרקמות הרכות ובמקרים מסוימים אינו נגיש למישוש ישיר. כתוצאה מכך, מישוש ישיר של האגן מאפשר ברוב המקרים לזהות באופן חלקי בלבד את מיקום הנגע. נגעים בחלקים עמוקים של האגן נקבעים על ידי הטכניקות המתודולוגיות הבאות:
- סימפטום של דחיסה קונצנטרית רוחבית של האגן. הרופא מניח את ידיו על המשטחים הצדדיים של אגן המטופל (sp - שוכב על גבו), מקבע את שרירי הכסל ולאחר מכן דוחס את האגן בכיוון הרוחבי. כאב מופיע באזור הפגוע.
- סימפטום של דחיסה אקסצנטרית רוחבית של האגן:
- תנוחת המטופל הראשונית - שכיבה על גבו;
- הרופא, אוחז בקצות הכסל (ליד עמוד השדרה העליון הקדמי של הכסל), מנסה "לפרוש" (לפרוש) את קצוות האגן, ומושך את החלקים הקדמיים של הקצות הרחק מקו האמצע של הגוף. כאשר הם ניזוקים, מופיע כאב.
- הסימפטום של לחץ אנכי של ידי הרופא בכיוון מעצם הישבן (2) ועד לראש הכסל (I) משלים את הנתונים על לוקליזציה של נגעים עמוקים בעצמות האגן.
במקרה של תזוזה של ציר חגורת האגן עקב מחלות בעמוד השדרה, בגפיים התחתונות, עיוות מפרקים וכו', מומלץ לקבוע את גודל התזוזה של כנפי האגן לפי מרחק עמוד השדרה העליון הקדמי של עצם הכסל מקו האמצע של הגוף (ייתכן לפי המרחק מקצה תהליך הצ'יפואיד של עצם החזה) לעמוד השדרה העליון הקדמי של עצם האגן מלפנים ומהזיז הקוצי של אחת החוליות לעמוד השדרה העליון האחורי (במקרה של פריקות, תת-פריקה של עצם הכסל במפרק העצה והכסל).
שים לב! במקרים של נזק למפרק העצה והכסל, בעת ביצוע טכניקות מובחנות, יש להימנע מכל תנועה בעמוד השדרה המותני שיכולה לחקות את מראה הניידות במפרק, וכתוצאה מכך, את הופעת הכאב.
טכניקות אלה כוללות את הדברים הבאים:
- תמרון VV קרניג. המטופל נמצא בתנוחה ההתחלתית שוכב על גבו. הרופא מניח יד אחת מתחת לגבו באזור החוליות המותניות התחתונות. ביד זו יש צורך למשש את הזחלים הקוציים של חוליות L5 ו-S1. ביד השנייה, הרופא, אוחז ברגלו הישרה של המטופל, מכופף אותה באיטיות במפרק הירך. על מנת לקבוע איזה מהמפרקים מושפע - העצה והכסל או הלומבוסקרלי, חשוב לקבוע במדויק את זמן הופעת הכאב. אם הכאב מופיע לפני תחילת התנועות של חוליות המותניות (הם מורגשים על ידי ידו של הרופא המונחת מתחת לגב המטופל), אז זה מצביע על מחלה של מפרק העצה והכסל; אם הכאב מופיע מרגע תחילת התנועות של עמוד השדרה, אז זה מצביע על מחלה של מפרק הלומבוסקרלי.
שים לב! בעת ביצוע ההליך, זכרו שהתנועה מתרחשת תחילה במפרק העצה והכסל. הבדיקה מבוצעת משני הצדדים.
הופעת הכאב אצל מטופלים במהלך טכניקה זו מוסברת על ידי תנועות קלות במפרקי העצה והכסל-מותני, המתרחשות עקב מתיחה של השרירים המחוברים לגבעול הזרוע (שריר הדו-ראשי, שריר הגידים והמחצית).
- טכניקת הפעלת לחץ על סימפיזיס הערווה. תנוחת המטופל הראשונית היא שכיבה על גבו. בעת ביצוע טכניקה זו, עלולה להתרחש תנועה במפרק העצה והכסל, וכתגובה, עלול להופיע כאב בצד הפגוע.
- תמרון היפר-אקסטנשן של הרגל. התסמין מבוסס על כאב במפרק העצה והכסל הנגרם מתנועה פסיבית במפרק הנבדק. הוא נבדק משני הצדדים. המטופל מונח על קצה השולחן כך שהרגל בצד המפרק הנבדק תלויה בחופשיות. הרגל השנייה כפופה בעזרת זרועות המטופל ונמשכת כלפי מעלה אל הבטן על מנת לקבע את האגן. הרופא מותח בזהירות היפר-אקסטנשן של הירך התלויה בחופשיות, תוך הגברת המאמץ בהדרגה. היפר-אקסטנשן מוביל לתנועה סיבובית במפרק העצה והכסל עקב מתיחה של הרצועה האיליופמורלית והשרירים המחוברים לעמודי הכסל הקדמיים (העליון והתחתון). כתוצאה מהתנועות, מופיע כאב מקומי מקרין במפרק הנבדק.
- תסמין קמפבל. המטופל יושב על כיסא. כאשר מפרק העצה והכסל מושפע, האגן נשאר מקובע ואין כאב כאשר פלג הגוף העליון כפוף קדימה. כאשר פלג הגוף העליון מיושר, מופיע כאב באזור המפרק הפגוע.
- בדיקת ברך-עקב (טכניקת חטיפה של מפרק הירך). תנוחת המטופל הראשונית היא שכיבה על גבו, האגן מקובע על ידי יד הרופא. חטיפה קיצונית של הירך, כפופה במפרקי הירך והברך ומסובבת החוצה (העקב נוגע בירך של הרגל השנייה הישרה), גורמת לכאב במפרק העצה והכסל בעל אותו שם ומגבילה את טווח התנועה של הירך. במקרה זה, יש למדוד את המרחק (בס"מ) בין הברך לספה ולהשוות את התוצאה לתוצאות מחקרים שנערכו בצד השני. בדרך כלל, הברך של הרגל הכפופה צריכה לשכב על פני הספה.
תסמין זה בוחן כיפוף (flexio), חטיפה (abductio), סיבוב חיצוני (rotatio) ויישור (extensio). הוא נקרא גם סימן פאבר, על שם האותיות הראשונות של כל תנועה. במהדורות מאוחרות יותר, תסמין זה נקרא תופעת פטריק.
להלן בדיקות אינדיקטיביות לבדיקת מפרק העצה והכסל, המבוססות על הופעת כאב במפרק במהלך תנועות מסוימות:
- הופעת כאב כאשר המטופל מתיישב במהירות (מבחן לארי);
- הופעת כאב בעמידה על כיסא, תחילה עם הרגל הבריאה, אחר כך עם הרגל הכואבת, וכאשר מורידים את הרגל הכואבת, אחר כך עם הרגל הבריאה, מהכיסא (מבחן פרגוסון);
- הופעת כאב בעת מיקום - רגל אחת מונחת על השנייה; המטופל יושב על כיסא (מבחן Soobraze);
- כאב בעת לחיצה עם היד על עצם העצה החציונית; תנוחת המטופל - שכיבה על הבטן (מבחן פולקמן-ארנסן);
- כאב בעת סיבוב הירך פנימה כאשר הרגל כפופה במפרק הברך; תנוחת המטופל - שכיבה על הגב (מבחן Bonnet);
- כאב באזור מפרק העצה והכסל הנגרם מגירוי של שורשי העצבים באזור המותני ניתן להבחין באמצעות מבחן שטיינדלר; הזרקת תמיסת נובוקאין לאזור הכואב ביותר בעמוד השדרה המותני אינה מקלה על כאב באזור מפרק העצה והכסל.
הפרות סטטיות
א. השטחת הלורדוזיס המותני היא אחד ממנגנוני הפיצוי המבטיחים הפחתה בנפח פריצת הדיסק, מה שבתורו מפחית את הלחץ על הרצועה האורכית האחורית והשורש הסמוך.
שים לב! שינוי בסטטיקה בצורה של השטחה או היעלמות של הלורדוזיס המותני באוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה הוא תנוחת הגנה של פלג הגוף העליון.
ב. קיפוזיס מותני. מנגנון ההגנה של קיפוזיס קבוע מורכב ממתיחת חצי טבעת הסיבית האחורית, שאיבדה את גמישותה וחוסנה.
שים לב! במצב קיפוזיס של עמוד השדרה המותני, צניחת שברי הטבעת הסיבית יחד עם גרעין הפולפוסוס לתוך לומן תעלת השדרה פוחתת, מה שמוביל לירידה או הפסקה של הפרעות נוירולוגיות לזמן מסוים.
ב. היפרלורדוזיס מתרחשת כתגובה מגנה ופיצוי של הגוף בתגובה להזזה קדימה של מרכז הכובד של הגוף (לדוגמה, במהלך הריון, השמנת יתר, התכווצות כיפוף של מפרק הירך וכו').
עם היפרלורדוזיס, קוטר הפתח הבין-חולייתי יורד, הלחץ על החלקים האחוריים של הדיסק הבין-חולייתי גובר, מתרחשת מתיחת יתר של הרצועה האורכית הקדמית, דחיסה של הרצועות הבין-ספינליות בין הזחלים הספינליות המתכנסות, ומתיחה יתר של הקפסולות של המפרקים הבין-חולייתיים. מתיחה קשה, מכיוון שהיא תורמת לירידה במרחב התוך-חולייתי.
ז. מיקום סקוליוטי של עמוד השדרה נגרם על ידי תגובה רפלקסית של מערכת השרירים, אשר מבטיחה שעמוד השדרה יקבל מיקום המאפשר את תזוזת השורש מגודלו המקסימלי של בליטה הרניאלית לצד (לימין או לשמאל), ובכך מפחית את מידת המתח של השורש ומגביל את זרימת דחפי הכאב.
שים לב! ציד העקמת יהיה תלוי במיקום הבקע (לרוחב או פרמדיאני), בגודלו, בניידות השורש, כמו גם במאפיינים המבניים של תעלת השדרה ובאופי החללים השמורים.
- בעקמת הומו-צדדית, השורש מוזז לרוחב ולעתים קרובות לחוץ בחוזקה כנגד המשטח הפנימי של הרצועה הצהובה. מיקום הבקע הוא פארא-מדיאני.
- בעקמת הטרו-לטרלית, נצפה הקשר ההפוך - פריצת הדיסק ממוקמת יותר לרוחב, והשורש נוטה לזוז מדיאלית.
בנוסף להפרעות סטטיות, חולים חווים גם פגיעה משמעותית בביומכניקה של עמוד השדרה, בעיקר עקב ניידות האזור המותני.
- כיפוף פלג הגוף העליון קדימה מוגבל בדרך כלל, הגב נשאר שטוח, אינו לובש צורת קשת, כרגיל, והכיפוף עצמו מתבצע על ידי כיפוף במפרקי הירך ובמידה מועטה על ידי עמוד השדרה החזי. אצל חלק מהמטופלים, כיפוף פלג הגוף העליון קדימה אפשרי רק ב-5-10 כיפופים, וניסיונות נוספים גורמים לעלייה חדה בכאב. רק מטופלים עם קיפוזיס נוצרת של עמוד השדרה המותני יכולים בדרך כלל להתכופף קדימה במלוא המידה.
- הטיה לאחור של הגוף מוגבלת לרוב על ידי כך שככל שהלורדוזיס מיושר יותר, כך מידת ההתיישרות לאחור קטנה יותר. היעדר מוחלט של תנועות של עמוד השדרה המותני בכיוון זה או אחר נקרא "חסימה". כאשר עמוד השדרה המותני חסום לאחור, מטופלים מנסים לבצע התיישרות על חשבון עמוד השדרה החזי ואפילו הצווארי, תוך כיפוף רגליהם במפרקי הברך, מה שיוצר חיצונית את האשליה של תנועה זו.
- בדרך כלל, טווח תנועות הגוף לצדדים נפגע, דבר התלוי בסוג העקמת. תמונה אופיינית היא הגבלה חדה או אפילו חסימה מלאה של תנועות בכיוון קמור העקמת עם שמירה מספקת על התנועות בכיוון ההפוך. מנגנון זה תלוי ביחס השורש לפריצת הדיסק, שכן כל תנועה בכיוון קמור העקמת מובילה למתח מוגבר של השורש. יחד עם זאת, לעתים קרובות יש צורך לצפות בחסימת תנועות באזור המותני בשני הכיוונים, בעוד שחוליות המותני III-V, ולפעמים II, מודרות לחלוטין מתנועות. טווח התנועות המוגבל מתבצע עקב מקטעי עמוד השדרה שמעליהם. אצל חלק מהמטופלים מתרחשת חסימה של כל סוגי התנועה באזור המותני, הנגרמת על ידי התכווצות רפלקס של כל קבוצות השרירים המקיעות את החלק הפגוע של עמוד השדרה במצב המועיל ביותר.
- תנועות סיבוביות של עמוד השדרה אינן מושפעות באופן משמעותי ומופחתות ב-5-15 מעלות (סיבוב פלג הגוף העליון עם רגליים קבועות ב-90 מעלות נחשב לנורמלי).
צומת הלומבוסקרל ואגן עצמות חגורת האגן מחוברות זו לזו מלפנים על ידי מפרק החיק החצי-כסלי, ומאחור הן יוצרות את מפרקי העצה והכסל עם העצה. כתוצאה מכך, נוצר האגן.
מפרק העצה והכסל נוצר על ידי המשטחים האוריקולריים של עצם העצה והכסל והוא מפרק שטוח. קפסולת המפרק מחוזקת על ידי רצועות קצרות וחזקות מלפנים ומאחור. הרצועה הבין-גרסיאלית העצה והכסל, הנמתחת בין טוברוסיטי הכסל לבין טוברוסיטי העצה, ממלאת תפקיד מרכזי בחיזוק המפרק.
הסימפיזה הפובית (pubic symphysis) נוצרת על ידי עצמות הערווה (pubic), אשר מחוברות היטב לדיסק הבין-ערווה הסחוסי הממוקם ביניהן. בעובי הדיסק יש חלל דמוי חריץ. הסימפיזה הפובית מחוזקת מלמעלה על ידי רצועת הערווה העליונה, ומלמטה על ידי רצועת הערווה הקשתית.
האגן הוא בדרך כלל טבעת סגורה עם חוליות ניידות מעט. מיקום האגן והטיה תלויים במיקום עמוד השדרה המותני, במצב מפרקי הירך ושרירי הבטן, כמו גם בשרירים הנועלים את הפתח התחתון של האגן. קיים קשר ישיר בין האגן למיקום הגפיים התחתונות. עם פריקה מולדת, קוקסיטיס, אנקילוזיס, התכווצות במפרק הירך, מיקום האגן משתנה באופן ניכר. חלקים ניידים הדדית של האגן הם עצמות הכסל והסקרום בצד אחד, ועצם החיקו בצד השני. בין הכסל לעצה יש מפרק (art. sacroiliaса), אשר משלים באופן בלתי מורגש את התנועה במפרק העצה והכסל ובמפרק הירך.
עבור מיקום אנכי של הגוף בחלל, יש למקם את האגן בצורה אופקית לחלוטין. עם מיקום אסימטרי של האגן, תפקודם התקין של מערכות הווסטיבולוצרבלריות, הסטריופלידליות והאנטי-גרביטציה של גוף האדם נפגע.
שינויים בעמוד השדרה (יישור סקוליוטי) מובילים לפגמים יציבתיים ולמיקום שגוי של הרגליים. השפעות ביומכניות מעוותות אלו מועברות דרך מפרקי האגן, שיכולות להוות מקור לכאב פסאודו-רדיקולרי המקרין לאזור המפשעה, הישבן, השוק והמשטח האחורי-צדדי של הירך. על פי קלוויט (1993), כאב ממפרק העצה והכסל לעולם אינו מקרין לאורך קו האמצע של הגוף. זהו מאפיין חשוב המבדיל כאב במפרק העצה והכסל.
במהלך בדיקה ויזואלית, עליך לשים לב ל:
- עיוות אפשרי של מעוין מיכאליס הסקרלי;
- אסימטריה של קפלי הישבן;
- תזוזה אפשרית כלפי מטה של ישבן אחד;
- אסימטריה של קו חגורת האגן.
מישוש הוא חובה:
- ציצית הכסל;
- תהליכים קוציים;
- עֶצֶם הָעֹקֶץ.