אבחון צניחת מסתם מיטרלי

אבחון צניחת מסתם מיטרלי מתבצע על סמך בדיקה קלינית ואינסטרומנטלית מקיפה, הכוללת ניתוח של ביטויים סובייקטיביים, נתונים אוסקולטוריים אופייניים וסימנים אקו-קרדיוגרפיים.

סימן אוסקולטורי אופייני לצניחת מסתם מיטרלי הוא קליק סיסטולי, הנגרם על ידי מתח פתאומי של חוטי המסתם או הגיד הפגוע ברגע הצניחה החדה שלו לתוך העלייה. זה קורה בתנאים של התכווצות מקסימלית של החדר השמאלי וירידה בחלל שלו. עם MVP, נשמע קליק סיסטולי מזוסיסטולי או מאוחר באזור קודקוד הלב. ניתן לראות הופעה מוקדמת יותר של קליק בסיסטולה במהלך תמרון Valsalva, מעבר חד של הגוף למצב אנכי. נשיפה, בדיקה עם הרמת הרגליים מעל הרמה האופקית תורמים להופעה מאוחרת יותר של קליק ולירידה בעוצמתו. עם התפתחות של רגורגיטציה מיטרלית, מצטרף לחליק הסיסטולי אוושה סיסטולי מאוחר.

האנומליות האלקטרוקרדיוגרפיות העיקריות בצניחת מסתם מיטרלי אינן ספציפיות וכוללות שינויים בחלק הטרמינלי של קומפלקס החדרים - היפוך מבודד של גלי T בלידים II, III, AVF ללא תזוזת מקטע. היפוך גלי T בלידים בגפיים ובלידים בחזה השמאלי (V5-V6) בשילוב עם תזוזה קלה של ST מתחת לקו הבידוד מצביע על נוכחות של תפקוד לקוי סמוי של שריר הלב, ששכיחותו עולה פי 2 בעת רישום א.ק.ג. סטנדרטי במצב אנכי. הופעת השינויים הנ"ל במצב האורתוסטטי קשורה למתח של שרירי הפפילריה עקב טכיקרדיה כתוצאה מכך, ירידה בנפח החדר השמאלי ועלייה בעומק צניחת הקוספס. הפרעות רה-פולריזציה בצניחת מסתם מיטרלי הן משתנות ונעלמות במהלך מבחן מאמץ תרופתי עם חוסם בטא-אדרנרגי, דבר המצביע על המקור הסימפתוטי של השינויים המתוארים. הפרעות קצב לב כוללות רישום של אקסטרסיסטולה סופרנטריקולרית, חדרית והפרעות קצב, הפרעות הולכה - הארכת מרווח QT, חסימה לא שלמה של ענף הצרור הימני של His.

שיטת האבחון העיקרית לצניחת מסתם מיטרלי היא אקו לב טרנס-תורקי במצבי M ו-B. תמונה אקו לב אופיינית כוללת תזוזה של עלעל מסתם מיטרלי אחד או שניהם כלפי מעלה ואחורה מעל מישור הטבעת שלו במהלך סיסטולה לתוך העלייה השמאלית ביותר מ-2 מ"מ. צניחת עלעלים נצפית לרוב באמצע הסיסטולה. אין לאבחן צניחת מסתם מיטרלי בהיעדר תמונה אוסקולטורית אופיינית ועיבוי של העלעלים במקרה של צניחה רדודה כאשר קו הסגירה ממוקם בצד החדרי של מישור הטבעת המיטרלית.

על פי המלצות איגוד הלב האמריקאי (2006), קיימות האינדיקציות הבאות לשימוש באקו לב:

• נוכחות של סימנים אוסקולטוריים של צניחת מסתם מיטרלי;
• ריבוד סיכונים בחולים עם אבחנה מבוססת של צניחת מסתם מיטרלי:
• שלילת צניחת מסתם מיטרלי אצל אנשים עם ביטויים קליניים לא טיפוסיים;
• בדיקת קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם שינויים מיקסומטיים מזוהים במנגנון השסתומים.

קריטריונים לאבחון צניחת מסתם מיטרלי מבוססים על נתונים אוסקולטוריים ובדיקה אקו לב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

קריטריונים לאבחון צניחת מסתם מיטרלי

סוגי קריטריונים	שיטות מחקר	תוֹפָעָה
קריטריונים גדולים	הַאֲזָנָה	קליק סיסטולי אמצעי ו/או אוושה סיסטולית מאוחרת
	אקו לב דו-ממדי	צניחה סיסטולית של אחד הקוספס ביותר מ-2 מ"מ לתוך חלל העלייה השמאלית. תזוזה בינונית של אחד הקוספס במהלך סיסטולה בשילוב עם קרע באקורד; רגורגיטציה מיטרלית; התרחבות טבעת המיטרל.
	האזנה ואקו לב	תזוזה מתונה של אחד המסתמים במהלך סיסטולה בשילוב עם: קליק סיסטולי אמצעי או מאוחר בולט בקודקס; עם אוושה סיסטולית מאוחרת או הולוסיסטולית הנשמעת בקודקס הלב אצל מטופל צעיר.
קריטריונים משניים	הַאֲזָנָה	טון ראשון חזק עם אוושה הולוסיפטית בקודקוד הלב
	אקו לב דו-ממדי	תזוזה בינונית מבודדת של העלעל האחורי במהלך סיסטולה תזוזה בינונית של שני העלעלים במהלך סיסטולה
	אקו לב ונתוני אנמנסטיקה	תזוזה סיסטולית בינונית של המסתמים במהלך סיסטולה בשילוב עם אירוע של התקף איסכמי חולף ו/או עיוורון אצל מטופל צעיר עם קרובי משפחה מדרגה ראשונה העומדים בקריטריונים העיקריים

בנוכחות קריטריון עיקרי אחד או שניים, שילוב של סימנים אוסקולטוריים ואקו-קרדיוגרפיים מאפשר אבחון צניחת מסתם מיטרלי. במקרה של קריטריונים משניים בלבד, מניחים סבירה צניחת מסתם מיטרלי.

צניחת מסתם מיטרלי ראשונית עשויה להיות משולבת עם סימנים פנוטיפיים של דיספלזיה של רקמת חיבור, ובקשר אליהם מבחינים וריאנט של CTD לא מובחן - MASS-פנוטיפ (מסתם מיטרלי, אבי העורקים, עור, שלד) עם נזק לאבי העורקים, לעור ולמערכת השרירים והשלד. תדירות הגילוי של סימנים פנוטיפיים חיצוניים ופנימיים של דיספלזיה של רקמת חיבור תלויה ביסודיות ובמיקוד הבדיקה. כיום, המונח המאוחד לדיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת הוא "תסמונת היפרמוביליות", המבוססת על אבחנה של היפרמוביליות במפרקים (סולם בייטון) כסימן האופייני ביותר לכשל כללי של רקמת חיבור ומכלול של סמנים פנוטיפיים של CTD, כולל צניחת מסתם מיטרלי.

קריטריוני ברייטון לתסמונת היפרמוביליות כפי ששונתו על ידי AG Belenky (2004)

קריטריונים עיקריים:

• ציון בסולם בייטון של 4 מתוך 9 ומעלה (בזמן הבחינה או בעבר);
• ארתרלגיה במשך יותר מ-3 חודשים בארבעה מפרקים או יותר.

קריטריונים מינוריים:

• ציון בסולם בייטון 1-3 מתוך 9 (0-2 לאנשים מעל גיל 50);
• ארתרלגיה ב-1-3 מפרקים או כאב גב תחתון במשך יותר מ-3 חודשים, נוכחות של ספונדילוליזה, ספונדילוליסטזיס;
• פריקות או תת-פריקה ביותר ממפרק אחד או פריקה חוזרת במפרק אחד;
• נגעים פריארטיקולריים ביותר משתי מיקומים (אפיקונדיליטיס, טפוסינוביטיס, בורסיטיס וכו');
• מרפנואיד (קומה גבוהה, רזון, יחס מוטת זרועות/גובה גדול מ-1.03, יחס פלג גוף עליון/תחתון קטן מ-0.83, ארכנודקטיליה);
• צניחת מסתם מיטרלי;
• סימני עיניים: עפעפיים צנוחים או קוצר ראייה;
• דליות ורידים, או בקעים, או צניחת הרחם או הרקטום;
• סימני עור: רזון, גמישות יתר, סימני כתמים, צלקות ניוון;
• כף רגל חלולה, ברכיודקטיליה, עיוות חזה, כף רגל שסועה בסנדל;
• עַקמֶמֶת;
• בוהן ולגוס.

תסמונת היפרמוביליות מאובחנת בנוכחות שני קריטריונים עיקריים, או קריטריון עיקרי אחד ושני קריטריונים משניים, או ארבעה קריטריונים משניים. שני קריטריונים משניים מספיקים אם לקרוב משפחה מדרגה ראשונה יש סימנים של TSD. אבחנה של תסמונת היפרמוביליות נשללת בנוכחות סימנים של TSD מובחן.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]